Do là chấn thương gây tổn thương vào cơ quan duy trì chức năng sống của bệnh nhân (hô hấp tuần hoàn), nên TM – TKMP là một cấp cứu hàng đầu trong ngoại khoa. Thái độ xử trí tùy thuộc mức độ thương tổn nặng hay nhẹ và các tổn thương phối hợp ở lồng ngực kèm theo.
1.5.1. Sơ cứu sau khi bị thương:
1.5.1.1. Nguyên tắc sơ cứu chung:
- Làm thông thoáng đường hô hấp, thở Oxy (nếu có). - Hồi sức, truyền dịch nếu có biểu hiện sốc mất máu.
- Cho thuốc kháng sinh, giảm đau (họ paracetamol) tốt nhất là dạng tiêm tĩnh mạch. Như Perfalgan, Prodafalgan.
- Tiêm phòng uốn ván nếu có xây xát da.
- Nhanh chóng chuyển đến các cơ sở ngoại khoa có khả năng điều trị CTN.
1.5.1.2. Sơ cứu các thể lâm sàng nặng: [10], [20].
- Thể TKMP dưới áp lực: Dùng vài kim tiêm to (kim Petrov) chọc vào khoang màng phổi để giảm áp lực. Nếu có điều kiện DLMP ngay.
- Mảng sườn di động: Cố định tạm thời mảng sườn bằng những cách sau: + Dùng tay áp nên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn.
đè lên vùng mảng sườn – nếu là mảng sườn bên hoặc nằm ngửa – nếu là mảng sườn sau.
+ Độn một đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt vào ngực bằng băng cuộn hoặc băng dính.
+ Dùng một kẹp có mấu dài ( Pince de Museux) kẹp vào da ở giữa vùng MSDĐ sau khi gây tê để kéo, giữ cố định mảng sườn ra ngoài ( bằng tay hoặc bằng hệ thống ròng rọc).
1.5.2. Điều trị thực thụ:
Nguyên tắc cơ bản trong điều trị CTNK “ phục hồi sinh lý hô hấp là chính – xử lý thương tổn giải phẫu là phụ”, nên đối với đa số các thể của bệnh CTNK thì can thiệp phẫu thuật chủ yếu là DLMP. Ngoài ra, tùy theo thể bệnh và diễn biến sau DLMP, sẽ đòi hỏi một số can thiệp phối hợp khác ( mở ngực giải quyết thương tổn, cố định MSDĐ, cố định cột sống…).
1.5.2.1. Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi:
- Vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Xyclocain 1%.
- Đặt một DLMP qua khoang liên sườn 4 – 6, đường nách giữa. Đối với thể tràn khí là chính (TKMP nhiều), thì cần đặt thêm một DLMP thứ hai qua khoang liên sườn 2, đường giữa xương đòn. Đối với TM – TKMP hai bên thì tiến hành dẫn lưu ở cả hai khoang MP.
1.5.2.2. Mở ngực cấp cứu: [18].
- Có thể xét chỉ định mở ngực phối hợp sau DLMP khi thấy:
+ DLMP ra ngay > 1500ml máu, với thời gian từ khi bị thương đến khi dẫn lưu < 6 giờ, tình trạng huyết động không ổn định.
+ Sau khi DLMP máu đỏ - nóng tiếp tục chảy ra qua dẫn lưu với lưu lượng > 200ml/giờ x 3giờ liên tục.
+ DLMP ra khí liên tục, số lượng nhiều, lâm sàng phổi không nở, tình trạng huyết động không cải thiện ( Sp02 thấp).
- Mục đích mở ngực: Để cầm chảy máu từ các mạch máu lớn ( động mạch liên sườn, động mạch phổi – phế quản…) hoặc để khâu các chỗ rách nhu mô phổi – phế quản quá rộng. Thường đường mở ngực đi qua khoang liên sườn 5 đường bên. Mở ngực còn được áp dụng khi có các tổn thương khác như chấn thương tim, vỡ cơ hoành, thực quản.
1.5.2.3. Cố định MSDĐ: [20]
Đây là can thiệp phối hợp bắt buộc sau DLMP trong điều trị phẫu thuật MSDĐ được chỉ định chủ yếu cho các thể mảng sườn trước, trước bên và bên. Có những cách khác nhau, được chia làm 2 nhóm chính là cố định trong và cố định ngoài.
- Cố định ngoài: Kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc bằng khung kéo hình móng ngựa hoặc bằng cách khâu vòng quanh xương ức hay xương sườn. Phương pháp này thường được sử dụng hiện nay [20]. Hoặc nẹp cố định các ổ gãy xương sườn bằng Agraff Judet (không phổ biến). Ngoài ra còn có các phương pháp khác như kết hợp xương sườn bằng đinh Kirchner, khâu cố định màng sườn, khâu cố định xương sườn vào nhau… (rất ít áp dụng).
- Cố định trong:
Bản chất là cố định bằng thở máy và dùng thuốc dãn cơ, nên mảng sườn được cố định rất tốt. Tuy nhiên, chỉ định rất hạn chế do phải thở máy dài ngày, nên hầu như chỉ áp dụng cho những trường hợp nặng, cần hồi sức hoặc cần can thiệp phẫu thuật trên cơ quan khác.
1.5.3. Điều trị sau mổ:
Sau mổ CTNK bên cạnh những vấn đề chung sau mổ như những loại phẫu thuật khác thì có những rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh mang tính đặc thù của phẫu thuật lồng ngực như: Máu khí còn tồn lưu trong khoang MP, xẹp phổi, mất áp lực âm tính trong khoang MP … Chính vì vậy, các biện pháp can thiệp để giải quyết các rối loạn nêu trên là mục tiêu chính của điều trị sau mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CTNK, trong đó quan trọng nhất là công tác chăm sóc DLMP và lý liệu pháp hô hấp được gắn kết chặt chẽ và tác động tương hỗ với nhau
1.5.3.1. Chăm sóc DLMP: [15]
- Ý nghĩa: Để dẫn lưu hết máu – khí ra khỏi khoang màng phổi, góp phần giúp phổi nở ra - trả lại khoang màng phổi áp lực âm. Việc dẫn lưu chỉ có hiệu quả khi ống dẫn lưu được đặt đúng vị trí, không bị tắc – hở, được hút liên tục với áp lực âm và một điều rất quan trọng là phổi phải nở tốt ra sát thành ngực.
- Các biện pháp chăm sóc: Vuốt dẫn lưu, chống tắc – hở dẫn lưu, xoay dẫn lưu đảm bảo hệ thống hút, công tác vô trùng khi di chuyển bệnh nhân.
- Khi nào rút dẫn lưu: Phải dựa vào các tiêu chuẩn rút DLMP ( lâm sàng tốt, dẫn lưu không ra thêm X quang ngực kiểm tra tốt).Thời gian hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc sau mổ. Nhìn chung khoảng 2 -3 ngày hoặc lâu hơn [21].
1.5.3.2. Lí liệu pháp hô hấp: [15]
- Ý nghĩa: Để nhanh chóng đẩy hết đờm dãi, máu ra khỏi đường hô hấp, chống xẹp phổi, giúp phổi nở ra tới sát thành ngực và góp phần đẩy hết máu - khí ra khỏi khoang MP.
- Thời gian thực hiện: Bắt đầu làm ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân tỉnh lại và tự thở ( nếu mổ có gây mê nội khí quản). Kết thúc tùy từng thể bệnh, song thường kéo dài từ vài tuần đến vài tháng sau mổ.
- Các biện pháp thông thường: Gồm nhiều biện pháp từ nhẹ đến nặng, tùy theo thời gian và sức khỏe của người bệnh sau mổ, trên nguyên tắc là mạnh và tích cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm cả biện pháp trước. Do hầu hết các biện pháp đều làm tăng cảm giác đau của bệnh nhân, nên cần giải thích thật kỹ cho người bệnh và gia đình, đồng thời dùng phối hợp các thuốc giảm đau – long đờm. Cụ thể gồm các biện pháp sau: Hít sâu,
thở chậm, ho khạc đờm dãi, ngồi dậy tập ho, thở, ngồi tập thở tư thế. vỗ rung, kích thích ho, Thổi bình áp lực hay thổi bóng (không áp dụng trong TKMP nhiều), tập đi lại sớm. Nếu bệnh nhân phải thở máy dài ngày, cũng cần làm lý liệu pháp hô hấp, gồm nhiều biện pháp như hút ống nội khí quản, rửa phế quản, nằm tư thế, vỗ rung….
1.5.3.3. Các điều trị khác:
- Thay băng, chăm sóc vết thương , vết mổ, chân dẫn lưu vết mổ. Cắt chỉ vết mổ sau 7 - 10 ngày. Thuốc giảm đau, thuốc kháng sinh. Bồi phụ máu nước, điện giải. Chế độ ăn uống nâng cao thể trạng. Các thuốc khác như an thần, giảm viêm – phù nề tổ chức.
1.5.3.4. Theo dõi xử lý các biến chứng:
Các biến chứng thường gặp nhất sau mổ CTNK là:
- Nhiễm trùng vết mổ ( nếu có mở ngực), chân dẫn lưu. Cần cắt chỉ sớm, cấy vi trùng dịch mủ, thay băng, dùng kháng sinh liều cao – phổ rộng, theo kháng sinh đồ.
- Xẹp phổi tăng cường các biện pháp lí liệu hô hấp.
- Ổ cặn MP: thường gặp khi các biện pháp săn sóc sau mổ chưa tốt, đặc biệt khi bị xẹp phổi + tắc ống dẫn lưu. Cần phẫu thuật (nội soi hoặc mở ngực) phá ổ cặn, lấy fibrin, làm sạch khoang MP và phồng phổi.
- Dày dính MP: là biến chứng xa thường gặp trong trường hợp ổ cặn MP không được phẫu thuật hoặc phẫu thuật chưa tốt. Xử lý bằng mổ bóc màng phổi, thời điểm phẫu thuật tốt nhất là sau chấn thường > 3 tháng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu:
- Lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân có CTN điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Đức Giang. + Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
+ Chấn thương ngực là thương tổn chính
- Loại trừ bệnh nhân: + Chấn thương cột sống ngực đơn thuần + Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án
2.2.Địa điểm nghiên cứu:
Tiến hành khảo sát về chấn thương ngực kín được chẩn đoán và điều trị
tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa Đức Giang.
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu, tiến cứu
2.4. Thời gian nghiên cứu: Thời gian từ tháng 1/2011 – 06/2014 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu:
2.5.1. Thu thập thông tin về bệnh nhân: 2.5.1.1.Thiết kế phiếu thu thập số liệu
2.5.1.2. Thu thập số liệu theo phiếu: hồi cứu hồ sơ bệnh án điều trị trong thời gian từ tháng 1 năm 2011- tháng 06 năm 2014.
2.5.2. Các số liệu chung về chấn thương lấy từ số liệu tổng kết hàng năm tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.
2.5.3. Thu thập thông tin về một số trang thiết bị sử dụng trong chẩn đoán và điều trị.
2.6.1. Thông tin về bệnh nhân:
- Thông tin cá nhân: tuổi, giới,nghề nghiệp,địa chỉ sinh sống... - Loại hình tai nạn
- Phương tiện vận chuyển - Tình trạng lâm sàng - Loại thương tổn
- Xử trí cấp cứu thì đầu
- Phương tiện chẩn đoán được áp dụng
-Thủ thuật, phẫu thuật can thiệp
- Kết quả điều trị, tai biến và biến chứng
2.6.2. Cơ sở trang thiết bị trong điều trị CTN:
- Phương tiện chẩn đoán và điều trị: chụp x-quang, cắt lớp vi tính, siêu
âm, máy thử khí máu, máy đo chức năng hô hấp...
- Hệ thống dẫn lưu kín
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU