Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn khí màng phổi bằng gây dính màng phổi với iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Lê Văn Trúc NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG GÂY DÍNH MÀNG PHỔI VỚI IODOPOVIDONE QUA ỐNG DẪN LƯU MÀNG PH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lê Văn Trúc

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG GÂY DÍNH MÀNG PHỔI VỚI IODOPOVIDONE QUA ỐNG DẪN LƯU MÀNG

PHỔI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội - 2009

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN TRÚC

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG GÂY DÍNH MÀNG PHỔI VỚI IODOPOVIDONE QUA ỐNG DẪN

LƯU MÀNG PHỔI

Chuyên ngành: Nội - Hô hấp

Mã số : CK 62.72.20.05

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện 71 Trung Ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi, động viên tôi trong những ngày tháng qua

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Quý Châu Chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc - Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và là người thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Quý Thầy, Cô, Các Anh Chị Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS.PGS.TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội ngày 10 tháng 10 năm 2009

Lê Văn Trúc

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BANC : Bênh án nghiên cứu

MP : Màng phổi NSMP : Nội soi màng phổi ODLMP : Èng dẫn lưu màng phổi

TKDD : Tràn khí dưới da TKMP : Tràn khí màng phổi VAS : Visual Analogue Scale

XQ : Xquang

MỤC LỤC

Đặt vấn đề : 1

Chương 1 : Tổng quan tài liệu 3

1.1 : Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi 3

1.1.1 : Giải phẫu màng phổi 3

1.1.2 : Mô học màng phổi 5

1.1.3 : Sinh lý màng phổi 5

1.2 : Tổng quan về tràn khí màng phổi 6

1.2.1 : Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi 6

1.2.2 : Tràn khí màng phổi tự phát 6

1.2.3 : Tràn khí màng phổi do chấn thương 10

1.2.4 : Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi 11

1.2.5 : Chẩn đoán tràn khí màng phổi 13

1.2.6 : Điều trị tràn khí màng phổi 16

1.3 : Tổng quan về gây dính màng phổi bằng iodopovidone 10% 23

1.3.2 : Thành phần, tính chất và công dụng của iodopovidone 10% 25

1.3.3 : Cơ chế gây dính màng phổi của iodopovidone 10% 26

1.3.4 : Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp 26

1.3.5 : Kỹ thuật gây dính màng phổi 27

1.3.6 : Tai biến, biến chứng thường gặp của phương pháp 28

Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31

2.1 : Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 : Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn TKMP 31

2.1.2 : Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 32

2.1.3 : Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 32

2.1.4 : Dung dịch iodopovidone 10% 32

2.2 : Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 : Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 : Đánh giá bệnh nhân trước khi gây dính 33

2.2.3 : Kỹ thuật gây dính màng phổi 34

2.2.4 : Theo dõi sau gây dính 36

2.2.5 : Đánh giá kết quả gây dính màng phổi 37

2.3 : Xử lý số liệu 37

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 38

3.1 : Đặc điểm chung 38

3.1.1 : Phân bố bệnh theo tuổi…… 38

3.1.2 : Phân bố bệnh theo giới 39

3.1.3 : Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 39

3.1.4 : Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 40

3.1.5 : Tiền sử bệnh tật 40

3.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 41

3.2.1 : Phân loại tràn khí màng phổi 41

3.2.2 : Lý do vào viện 41

3.2.3 : Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 42

3.2.4 : Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi 42

3.2.5 : Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 43

3.2.6 : Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi chuẩn khi vào viện 44

3.2.7 : Hình ảnh tổn thương trên CLVT phổi lớp mỏng 45

3.2.8 : Xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn AFB 45

3.2.9 : Nguyên nhân tràn khí màng phổi 46

3.2.10 : Xử lý ban đầu trước khi nhập viện 46

3.3.2 : Thời gian lưu ống dẫn lưu màng

phổi 47

3.3.3 : Thời gian nằm viện 48

3.3.4 : Tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện 48

3.3.5 : Tình trạng bệnh nhân đến khám lại 49

3.4 : Tai biến, biến chứng thường gặp của phương pháp

50 3.4.1 : Tai biến, biến chứng mở MP dẫn lưu hút khí 50

3.4.2 : Tai biến gây dính MP bằng dung dịch iodopovidone 10% 51

Chương 4 : Bàn luận 55

4.1 : Đặc điểm chung 55

4.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 58

4.3 : Kết quả điều trị của phương pháp 63

4.4 : Tai biến, biến chứng thường gặp của phương pháp 68

Kết luận 73 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi (TKMP) được định nghĩa là sự xuất hiện khí trong

khoang màng phổi Khái niệm này được Itard đề cập đến đầu tiên từ năm

1803, sau đó các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm 1819 [70] Đây là một bệnh xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải xử trí nhanh để loại bỏ khí trong khoang màng phổi trong trường hợp TKMP cấp lượng khí nhiều nếu không có thể dẫn đến suy hô hấp, nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [36]

Ở Anh tỷ lệ nhập viện mỗi năm do TKMP tự phát là 16,7/100.000 dân với nam và 5,8/100.000 dân với nữ Tỷ lệ tử vong trong những năm 1991-

1995 là 1,26/1 triệu dân với nam và 0,62/1 triệu dân với nữ Tỷ lệ tái phát TKMP tự phát ước tính khoảng 23-50% sau lần TKMP đầu tiên và cao hơn ở những lần tái phát sau Ở Mỹ mỗi năm có trên 9.000 trường hợp mắc TKMP

tự phát nguyên phát, tiêu tốn hơn 130 triệu dollars/năm 36,63

Ở nước ta TKMP là một cấp cứu thường gặp cả trong nội khoa và ngoại khoa Theo Hoàng Minh tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương trong 5 năm 1990-1994, bệnh nhân (BN) TKMP tự phát vào điều trị chiếm tỷ lệ 4,02% đứng thứ 3 sau cấp cứu ho ra máu và tràn dịch màng phổi (TDMP) 8 Theo Hoàng Long Phát và cs (1978) lứa tuổi gặp TKMP nhiều nhất là từ 21-30 tuổi và 41-50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 8,5/1, tỷ lệ tái phát từ 15,7%-18% 9 Theo Ngô Quý Châu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000 BN TKMP tự phát vào điều trị chiếm tỷ lệ 3,58% [2]

Mục tiêu đầu tiên của điều trị TKMP là hút hết khí ra khái khoang màng phổi làm cho phổi nở lại hoàn toàn và phòng ngừa tái phát trong tương lai Để đạt mục tiêu này có thể thực hiện việc lựa chọn phương pháp điều trị thay đổi từ phương pháp điều trị không xâm lấn như theo dõi và thở oxy tới phương pháp xâm lấn nhiều nhất như cắt bỏ xương ức qua đường giữa với

phương pháp phẫu thuật 2 bên [36,63] Đối với những trường hợp TKMP tái phát, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả, TKMP ở BN mà tình trạng bệnh

lý không cho phép phẫu thuật nội soi màng phổi (NSMP) hoặc phẫu thuật mở lồng ngực thì gây dính màng phổi bằng chất hóa học là phương pháp được lựa chọn Khi chưa sử dụng phương pháp này thì không Ýt BN phải lưu ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP) dài ngày, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện qua dẫn lưu là rất lớn, điều trị khó khăn, tốn kém, thậm chí tử vong [36]

Gây dính màng phổi bằng iodopovidone 10% đã được nghiên cứu, sử dụng ở nhiều nước trên thế giới Ở Mehico iodopovidone đã được sử dụng gây dính màng phổi hơn 10 năm nay, tỷ lệ thành công cao, không gây tai biến, biến chứng nguy hiểm nào [68] Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai phương pháp này đang được nghiên cứu, sử dụng bước đầu cho thấy đây là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TKMP

2 Đánh giá kết quả điều trị TKMP bằng gây dính màng phổi với iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu màng phổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

* Màng phổi (MP) là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có MP lá

thành và MP lá tạng Giữa hai lá MP là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Tổng diện tích hai lá của MP ở mỗi bên là 1m2 10,13

- MP lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong của lá tạng dính chặt vào phổi, mặt ngoài của lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành

- MP lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới

cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

* Khoang màng phổi là mét khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và

MP lá tạng Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm tính từ -3mmHg đến -5mmHg, không có khí, chỉ có một vài ml thanh dịch giúp cho MP lá thành và

MP lá tạng trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra 10,13

* Phân bố mạch máu

- Tưới máu MP lá tạng do các nhánh của động mạch phổi Các mao tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế quản

- Tưới máu MP lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn, động mạch hoành Các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong Tĩnh mạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch

* Phân bố thần kinh

Lá thành được phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại lá tạng được phân bố rất Ýt thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ) 10,13

1.1.2 Mô học màng phổi

Cấu trúc của MP là màng liên kết từ trong ra ngoài gồm 5 líp 10

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung bì) lớp này gồm: các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstrom, phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3àm

- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu Trường hợp bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu

- Lớp sợi chun nông gồm: những sợi chun khoẻ, sợi lưới và bó tạo keo

- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các

cơ quan kế bên là phổi và thành ngực Phía trong tiếp giáp mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào

1.1.3 Sinh lý màng phổi

MP bình thường dày khoảng 10-20m giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào MP tham gia vào phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong Thể tích dịch MP sinh lý khoảng 2-10ml, nồng độ protein khoảng 1g/dl

Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành

Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ yếu do

MP lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP

Hệ thống bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu dịch MP, các hạt có kích thước bằng hồng cầu có thể đi qua MP vào hệ tuần hoàn Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết của MP thay đổi từ 20ml-500ml/24h Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch MP, sự cản trở lưu thông hệ bạch huyết của MP sẽ gây TDMP [4,11]

1.2 Tổng quan về tràn khí màng phổi

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi

* Định nghĩa: TKMP là sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi [36]

* Phân loại: TKMP được phân loại thành:

- TKMP tự phát là tràn khí xảy ra không do chấn thương hoặc nguyên nhân nào khác trước đó TKMP tự phát được phân thành 2 loại:

+ TKMP tự phát nguyên phát xảy ra ở những người khoẻ không có bệnh lý phổi rõ ràng trên lâm sàng

+ TKMP tự phát thứ phát xảy ra ở người có bệnh lý phổi Bệnh phổi

hay gặp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phổi do Pneumocystis carinii [36,38,53

- TKMP do chấn thương có thể là kết quả của một chấn thương ngực hoặc không phải chấn thương ngực bao gồm cả TKMP do các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị [12,36]

1.2.2 Tràn khí màng phổi tự phát

1.2.2.1 Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Theo Melton LJ và cs (1979) hàng năm tỷ lệ mắc TKMP tự phát nguyên phát ước tính khoảng 7,4-18 ca/100.000 dân với nam và 1,2-6 ca/100.000 dân với nữ, tỷ lệ nam/nữ là 6,2/1 Thường xảy ra ở người cao và gầy, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 20-30 tuổi, hiếm gặp ở những người trên 40 tuổi [49] Hàng năm ở Mỹ có xấp xỉ 9000 BN bị TKMP tự phát tiên phát BN TKMP tự phát nguyên phát thì có nguy cơ bị TKMP bên đối diện nhiều hơn

36

Tỷ lệ tái phát ước khoảng 23-50% phần lớn xảy ra trong 2 năm sau lần tràn khí đầu tiên và tăng cao hơn trong các lần tái phát sau 36 BN đã bị TKMP tái phát 1 lần thì nguy cơ bị tái phát tiếp theo tăng hơn 50% Nguy cơ tái phát đặc biệt trong những tháng đầu tiên Các yếu tố dự đoán nguy cơ bị TKMP tái phát bao gồm: cao, gầy, tiếp tục hút thuốc lá 54 Theo Melton LJ

và cs (1979) cho biết không có sự liên quan giữa số lượng kén khí hoặc kích thước kén khí trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phổi với nguy cơ tái phát của TKMP 49

Sadikot RT và cs (1997) nhận xét tỷ lệ tái phát TKMP tự phát nguyên phát là 54% Tỷ lệ tái phát không liên quan đến chiều cao, cân nặng, điều trị ban đầu cũng nh- thể tích khí trong khoang màng phổi 56 Theo Schramen

và cs (1997) diễn biến tự nhiên tái phát TKMP tự phát nguyên phát khoảng 30% 55 Gobbel và cs (1963) tỷ lệ tái phát lần 2 là 60% và lần 3 là 83%, hơn

70% tái phát cùng bên TKMP 2 bên cùng lúc gặp khoảng 5-10% 31

TKMP tự phát nguyên phát được cho là hậu quả của sự vỡ kén khí dưới

MP, nó thường nằm ở đỉnh phổi Mặc dù TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở người không có tiền sử bệnh lý phổi rõ ràng trên lâm sàng Tuy nhiên các kén khí này có thể tìm thấy ở hơn 75% BN được NSMP, gần 100% BN khi phẫu thuật mở lồng ngực và 89% BN phát hiện được qua chụp CLVT phổi lớp mỏng Ngay cả những BN không có tiền sử hút thuốc lá cũng phát hiện được hơn 81% có kén khí 36 Bệnh sinh của vỡ kén khí này chưa rõ ràng Những kén này do bất thường bẩm sinh, do sự căng phồng của tiểu phế quản và phụ thêm vào quá trình hô hấp Yếu tố tạo thuận lợi cho kén khí dễ

vỡ là nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus) gây viêm phế nang hay do một gắng sức thể lực [36,56,63

Có sự liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá và TKMP tù phát nguyên phát Đồng thời TKMP tự phát nguyên phát còn liên quan đến mức độ hút thuốc: hút nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắc gấp 7 lần, hút trung bình (13-

22 điếu/ngày) gấp 21 lần và gấp 101 lần ở người hút thuốc lá nặng (> 22 điếu/ngày) Có lẽ hút thuốc lá gây ra tổn thương ở những đường khí nhỏ và tạo ra các kén khí dưới MP 20,34,36] Tỷ lệ mắc ở người hút thuốc lá là 12%

so với người không hút thuốc lá là 0,1% Ngừng hút thuốc lá tỷ lệ tái phát TKMP giảm xuống rõ rệt 63

TKMP tự phát nguyên phát thường gặp ở người cao và gầy Có lẽ là do

áp lực khoang màng phổi giảm khoảng 0,2cmH2O với mỗi cm chiều cao, áp lực khoang màng phổi sẽ âm hơn ở đỉnh phổi của người cao so với người thấp, do đó các phế nang ở đỉnh phổi sẽ căng to hơn do chịu áp lực lớn hơn trong giai đoạn giãn ra dễ dẫn đến hình thành kén khí dưới MP Ở những người cao bị kén khí dưới MP thì khuynh hướng phát triển thành TKMP tự phát nguyên phát có thể là do di truyền [36]

Phần lớn các BN TKMP không có TDMP trên phim xquang (XQ) phổi chuẩn Lý do là TKMP làm tăng áp lực trong khoang màng phổi ngăn cản dịch từ mô kẽ di chuyÓn vào khoang màng phổi [36]

TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra khi nghỉ ngơi là chủ yếu (> 90%), hiếm khi các triệu chứng ban đầu xảy ra khi vận động mạnh

Đau ngực, khó thở là hai triệu chứng chính, thường là đau đột ngột bên

bị tràn khí hiếm khi đau cả 2 bên [36,63]

1.2.2.2 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

TKMP tự phát thứ phát thường nặng hơn TKMP tự phát nguyên phát

do TKMP xảy ra trên nền bệnh phổi có chức năng hô hấp đã bị ảnh hưởng làm khó khăn cho việc khống chế TKMP 36

Tỷ lệ mắc chung hàng năm của TKMP tự phát thứ phát khoảng 6,3 ca/100.000 dân với nam và 2,0 ca/100.000 dân với nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1

Tỷ lệ tái phát ước khoảng 25-54% và tăng cao hơn trong các lần tái phát sau

ở BN TKMP tự phát thứ phát, tái phát TKMP thường xảy ra cùng bên với lần tràn khí trước, khoảng 5% xảy ra đối bên Nguy cơ tái phát là: tuổi cao, xơ phổi và khí phế thủng 36,57]

Bệnh COPD là bệnh hay gặp nhất ở BN TKMP tự phát thứ phát Các bệnh lý khác bao gồm: lao phổi, giãn phế nang, sarcoidosis, viêm phổi do Pneumocystis carinii, hen phế quản, ung thư phổi, ung thư di căn MP 36,57]

Theo Pyng Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tự phát thứ phát, tỷ lệ mắc 26 ca/100.000 dân, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi) 53 TKMP ở BN COPD tiên lượng nặng dễ có suy hô hấp

và hay tái phát Tỷ lệ tái phát khoảng 40-50%, sau khi bị tái phát lần đầu có thể bị tái phát lần 2 và lần 3, tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơn lần trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [63]

Nghiên cứu của Chan TB và cs (1985) TKMP do COPD là 43%, còn

lao phổi, hen phế quản và ung thư phổi là 57% [25] Harun MH và cs (1993) cho biết TKMP do COPD là 13%, giãn phế nang 3,3% và viêm phổi là 24% [33]

TKMP do lao phổi có thể là một lao mới hoặc lao đang tiến triển, tổn thương loét, nhuyễn hoá hoặc rò phế quản, hang lao vỡ vào khoang màng phổi gây TKMP toàn bộ hoặc tràn khí-tràn mủ MP Các tổn thương lao cũ với các biến chứng xơ, dính, sẹo giãn phế nang hay gây TKMP cục bộ 11,12 Theo Taylor JL (1990) và Sahn SA (2000) Lymphangioleiomyomatosis (LAM) là một bệnh phổi gặp ở phụ nữ Tổn thương phổi chủ yếu là ở mô liên kết, nhu mô phổi giãn nở kém, điều trị khó khăn Trên 80% BN (LAM) bị TKMP và TKMP có thể là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên của bệnh LAM 61

1.2.2.3 TKMP tự phát thứ phát do Pneumocystis carrinii ở BN AIDS

BN bị AIDS có nhiễm trùng Pneumocystis carrinii có tỷ lệ mắc TKMP

tự phát thứ phát cao 2%-6% Nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi do Pneumocystis carrinii Do phổi bị hoại tử xung quanh hang đã vỡ nên việc điều trị TKMP ở BN AIDS rất khó khăn, lỗ rò khí dai dẳng, khó liền Thời gian nằm viện trung bình cho mở thông MP là 20 ngày Cơ chế gây ra TKMP

là do vì kén khí dưới màng phổi và hoại tử tổ chức dưới MP Ở BN AIDS tái phát TKMP cùng bên hoặc đối bên rất thường gặp [38]

1.2.2.4 TKMP trong chu kỳ kinh nguyệt

TKMP trong chu kỳ kinh nguyệt là TKMP liên quan đến chu kỳ kinh, gặp ở phụ nữ độ tuổi 30-40, thường xảy ra trong vòng 72 giê sau khi có kinh, hầu hết là ở bên phải (90%) và hay tái phát nếu không được can thiệp điều trị

Tỷ lệ mắc 3%-6%, tỷ lệ tái phát khoảng 50% trong 1 năm ở phụ nữ được điều trị liệu pháp hormon [29]

Bệnh sinh của TKMP trong chu kỳ kinh nguyệt do nhiều yếu tố phần

lớn là có tiền sử lạc nội mạc tử cung tại phổi, MP và cơ hoành Do vì các bóng khí hoặc phế nang dưới tác động của Prostaglandin F2 tăng cao trong thời kỳ có kinh Cơ hoành có lỗ thủng bẩm sinh, trong thời gian có kinh nút nhầy cổ tử cung bong ra, không khí vào tử cung rồi qua ống dẫn trứng vào ổ bụng, sau đó qua lỗ thủng cơ hoành gây TKMP [28,65]

TKMP do tai biến của các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị là một týp của TKMP do chấn thương Với việc tăng sử dụng các kỹ thuật xâm lấn trong chẩn đoán hoặc điều trị, TKMP loại này ngày càng tăng

Các nguyên nhân hay gặp TKMP do tai biến của các kỹ thuật trong chẩn đoán hoặc điều trị là: thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra, sinh thiết qua nội soi phế quản, chọc hút dịch MP, sinh thiết MP, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết gan, châm cứu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, tĩnh mạch

cảnh và tĩnh mạch dưới đòn [29]

1.2.4 Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi

Khoang màng phổi bình thường không có khí, có khí trong khoang màng phổi là hiện tượng bất thường và có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan

khác nhau trong cơ thể, trước hết là hô hấp và tuần hoàn [4]

* Ảnh hưởng đến hô hấp

Không khí lọt vào khoang màng phổi gây xẹp phổi Khi hít vào khí không thể vào được các phÕ nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không

có sự trao đổi khí Nếu toàn bộ phổi bên tràn khí bị xẹp thì khả năng hô hấp của phổi bên đó bị mất hoàn toàn Nếu phổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng

hô hấp bị mất đi một phần, phần đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị ảnh hưởng Máu chứa nhiều CO2 trong tuần hoàn phổi tới phổi không thể thải được CO2 ra và các phế nang cũng không nhận được oxy Do vậy có tưới máu mà không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như giảm áp lực oxy máu động mạch

Phổi bên đối diện không có tràn khí cũng giảm hoạt động do áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí đẩy trung thất sang bên phổi lành và khuynh hướng tù co lại của phổi bên lành kéo trung thất sang bên đã [4]

Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế Ở BN TKMP tự phát nguyên phát thì có thể chịu đựng được, ở những BN mà có chức năng phổi bất thường trước đó thì có thể dẫn đến suy hô hấp với giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hô hấp Sau khi không khí được lấy ra khái khoang màng phổi thì các rối loạn về hô hấp được cải thiện [11]

* Ảnh hưởng đến tuần hoàn

Áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máu tĩnh mạch trở về tim được thuận lợi, tuần hoàn của hệ bạch huyết về các tĩnh mạch azygos dễ dàng Trong TKMP, áp lực âm này mất đi, tuần hoàn bị trở ngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính

Các yếu tố khác như trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng này càng nặng nề hơn [4]

* Ảnh hưởng toàn thân

Tuỳ theo mức độ TKMP nhiều hay Ýt và tổn thương phổi kèm theo nặng hay nhẹ mà toàn thân có thể sẽ bị ảnh hưởng với mức độ khác nhau [12]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) trên 129 BN TKMP tự phát điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hai Bà Trưng

Hà Nội trong giai đoạn 1993-1998 cho biết nguyên nhân TKMP do COPD, hen phế quản, giãn phế nang, viêm phổi màng phổi chiếm tỷ lệ 34-39%, do

lao phổi 19-22% và không rõ nguyên nhân là 35-43% [1]

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Vũ (2003) trên 55 BN TKMP tự phát điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 12/2002-6/2003 cho thấy nguyên nhân TKMP do COPD là 46,2%, hen phế quản là 11,5% và lao phổi là 42,3% Nam có tiền sử hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 75,5% Tỷ lệ nam/nữ với TKMP tự phát nguyên phát là 5/1 với TKMP tự phát thứ phát 25/1 [14]

1.2.5 Chẩn đoán tràn khí màng phổi

1.2.5.1 Chẩn đoán xác định

a) Lâm sàng

* Cơ năng

- Đau ngực: thường là đau đột ngột bên bị tràn khí, Ýt khi đau cả hai bên Đau dữ dội trong TKMP cấp tính lượng khí nhiều Đau tăng khi ho hoặc hít vào sâu Đau có thể lan lên vai, lên cổ, có khi không đau

- Khó thở: TKMP tự phát thứ phát thường khó thở hơn TKMP tự phát nguyên phát với cùng mức độ tràn khí và có thể có suy hô hấp

- Ho: thường ho khan, TKMP nhiều có ho nhưng rất khó khăn [36]

- Tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí

Biểu hiện lâm sàng đột ngột, rầm rộ tương ứng với TKMP cấp tính lượng khí nhiều Khám lâm sàng thường không xác định được lượng khí trong khoang màng phổi [36]

Theo Hoàng Long Phát và cs (1978) đau ngực chiếm tỷ lệ 21%, khó thở 78,9% [9] Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) đau ngực là 78% và khó thở là

80% [1] Theo Nguyễn Thế Vũ (2003) với TKMP tự phát nguyên phát đau

Có một liềm không khí trên phim chụp XQ phổi thẳng hoặc chỉ thấy trên phim phổi nghiêng chẩn đoán xác định TKMP Chụp XQ phổi nghiêng sẽ giúp phát hiện thêm 14% TKMP mà XQ phổi thẳng không phát hiện được

Trường hợp TKMP toàn bộ lượng khí nhiều, trên phim XQ phổi chuẩn thấy được năm triệu chứng điển hình của TKMP

- Phổi sáng ở vùng có tràn khí

- Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

- Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

- Khoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang

- Vòm hoành bên tràn khí bị đẩy xuống thấp

Các tổn thương thâm nhiễm ở bên phổi xẹp khó xác định TKMP bên phổi phải và phổi trái có tỷ lệ gần ngang nhau TKMP toàn bộ gặp nhiều hơn TKMP khu trú (80% so với 20%) 36

* Chụp CLVT phổi lớp mỏng 1mm độ phân giải cao

- Chẩn đoán xác định TKMP, vị trí và mức độ TKMP trong trường hợp khó, XQ phổi chưa rõ ràng và giúp chẩn đoán nguyên nhân TKMP

- Phát hiện thêm các tổn thương mà phim chụp XQ phổi không phát hiện được như: bóng khí, kén khí, dày dính màng phổi, tổn thương nhu mô, tổn thương tổ chức kẽ, giãn phế quản và giãn phế nang

- Phân biệt các bóng khí lớn, giãn phế nang nặng với TKMP và hình ảnh giả tràn khí 36

1.2.5.2 Chẩn đoán mức độ

Chẩn đoán mức độ TKMP có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp

điều trị phù hợp với từng loại tràn khí

* Hiệp hội lồng ngực Anh 1993 phân chia TKMP làm 3 mức độ:

- TKMP Ýt: có một lớp khí mỏng bao quanh nhu mô phổi

- TKMP trung bình: hơn một nửa nhu mô phổi bị xẹp do khí trong khoang màng phổi

- TKMP toàn bộ: nhu mô phổi bị xẹp hoàn toàn MP lá tạng tách rời khỏi cơ hoành và lồng ngực

* Hiệp hội lồng ngực Anh 2003 phân chia TKMP làm 2 mức độ:

- TKMP Ýt: khoảng cách từ màng phổi lá tạng đến bờ trong của thành ngực < 2cm

- TKMP nhiều: khoảng cách từ màng phổi lá tạng đến bờ trong của thành ngực ≥ 2cm 36

* Berk JL (1997) đưa ra cách tính % thể tích TKMP dựa trên kích thước TKMP trên phim chụp XQ phổi thẳng chuẩn 22

- Phần % thể tích TKMP = [1-a3/b3] x 100

+ a: đường kính nhu mô phổi tính từ bờ MP tạng đến rốn phổi

+ b: đường kính nửa lồng ngực TB 12-14cm, tuỳ theo thể trạng

- Số ngày khí được hấp thu hết = % thể tích TKMP/1,25%

Cách phân loại TKMP theo BTS-2003 hiện đang được áp dụng rộng rãi bởi ưu điểm thụân tiện, đưa ra hướng điều trị hợp lý với từng mức độ TKMP

1.2.5.3 Chẩn đoán phân biệt

TKMP khu trú với kén khí: kén khí có từ trước, không có triệu chứng lâm sàng, thành mỏng, phát hiện được thường là do tình cờ

TKMP với bóng khí lớn: các bóng khí bờ mỏng, hay gặp ở vùng đỉnh phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa và vùng rìa phổi

TKMP với giãn phế nang nặng: giãn phế nang có biểu hiện suy hô hấp mạn, XQ phổi trường phổi hai bên sáng, còn thấy nhu mô phổi sát thành ngực

Hình ảnh giả TKMP của nếp da cơ lưng hoặc bóng vú [36]

1.2.6 Điều trị tràn khí màng phổi

Mục tiêu điều trị đầu tiên của TKMP là hút khí ra khái khoang màng phổi và phòng ngừa tái phát TKMP trong tương lai Để đạt mục tiêu này có thể thực hiện việc lựa chọn phương pháp điều trị từ phương pháp điều trị không xâm lấn theo dõi và thở oxy tới phương pháp xâm lấn nhiều nhất cắt bỏ xương ức qua đường giữa với phương pháp phẫu thuật hai bên [36]

Hiện nay việc lựa chọn phương pháp điều trị TKMP phụ thuộc vào tình trạng của BN, mức độ tràn khí TKMP lần đầu hay tái phát, có hay không có bóng khí và/hoặc kén khí và phạm vi của chúng Hiệp hội lồng ngực Anh BTS-2003 đưa ra sơ đồ khuyến cáo phương pháp điều trị TKMP như sau [36]

Hót khÝ

………

Thµnh c«ng

Xem xÐt hót khÝ nh¾c l¹i

Rót èng dÉn l-u 24h sau khi phæi

në hoµn toµn/kiÓm tra rß khÝ khi kh«ng cÆp èng dÉn l-u

Héi chÈn thÇy thuèc chuyªn khoa h« hÊp trong kho¶ng 48h ? Hót khÝ Héi chÈn phÉu thuËt viªn LN 5 ngµy sau Xem xÐt cho ra viÖn

* Sơ đồ 1.1 Sơ đồ khuyến cáo điều trị TKMP tự phát nguyên phát

* Sơ đồ 1.2 Sơ đồ khuyến cáo điều trị TKMP tự phát thứ phát

1.2.6.1 Điều trị bảo tồn (theo dõi và thở oxy)

a) Chỉ định

TKMP tự phát nguyên phát, xảy ra lần đầu, lượng khí < 15% thể tích

nửa ngực, không khó thở, không có rối loạn huyết động kèm theo [22,36]

c) Điều trị

BN phải nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy liều cao 4-6 lít/phút trong nhiều

ngày (có thể tới 10 lít/phút)

Thở oxy nồng độ cao có thể làm giảm áp lực toàn phần khí trong mao

mạch MP bằng cách làm giảm áp lực riêng phần của nitrogen Do đó tạo nên

sự chênh áp suất giữa mao mạch của MP với khoang màng phổi và dẫn đến

làm tăng hấp thu khí trong khoang màng phổi Thở oxy liều cao làm tăng tốc

độ tái hấp thu khí lên 4 lần, thời gian điều trị được rút ngắn Với BN COPD

thở oxy liều cao phải rất thận trọng vì BN COPD rất nhậy cảm với oxy liều

TKMP tù ph¸t thø ph¸t

DÉn l-u khÝ

Khã thë + tuæi >50 + liÒm kh«ng

khÝ > 2cm trªn phim phæi

Rót èng dÉn l-u 24h sau khi phæi në hoµn toµn/kiÓm tra

rß khÝ

Xem xÐt cho

ra viÖn

Hót khÝ

cao gây tăng CO2 máu, ức chế hô hấp 36

Thời gian theo dõi và thở oxy tùy thuộc vào tốc độ phân tán, khả năng tái hấp thu khí của khoang màng phổi và độ nở lại của nhu mô phổi Thông thường khoảng 8-12 ngày hoặc hơn thì khoang màng phổi mới hết khí

Là phương pháp điều trị không xâm lấn nên không gây tổn thương

ngực nhưng sự tái hấp thu khí khá chậm (1,25% thể tích nửa ngực được tái hấp thu mỗi 24 giờ), hiệu quả thấp và không phòng ngừa được tái phát TKMP trong tương lai 36

1.2.6.2 Chọc hút khí màng phổi đơn thuần

a) Chỉ định

- TKMP tự phát nguyên phát thể tích khí > 15% thể tích nửa phổi bị tràn khí và không có rối loạn huyết động kèm theo

- TKMP tự phát thứ phát lượng khí < 15% thể tích nửa phổi bị tràn khí

và không có khó thở, không có rối loạn huyết động, ở BN < 50 tuổi 22

b) Điều trị

Sử dụng bơm tiêm 50ml, kim nhá (16F) có catheter nhựa đưa vào trong khoang màng phổi Sau khi đưa kim vào nòng sắt được rót ra để lại đầu vỏ nhựa catheter trong khoang màng phổi Lắp khoá ba chạc và hút khí ra bằng bơm tiêm 60ml Khí được hút ra dần cho đÕn khi không hút ra được nữa Catheter được bịt lại trong 12 giờ Nếu chụp XQ phổi không có tái phát TKMP thì catheter được rót ra, BN có thể ra viện hoặc để theo dõi qua đêm Nếu hút ra được > 4lít khí mà không thấy có cảm giác sắp hết khí thì cần xét chỉ định điều trị phương pháp khác

Hút khí bằng bơm tiêm có gắn khoá ba chạc là phương pháp khuyến cáo sử dụng đầu tiên cho tất cả TKMP tự phát nguyên phát bởi tỷ lệ thành công cao 59-83% với TKMP tự phát thứ phát thành công thấp hơn 33-67%

Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi: trên 50 là 70-81%, dưới 50 là 19%-31% và thể tích tràn khí dưới 3 lít là 89%, trên 3 lít không thành công

Ưu điểm của phương pháp là Ýt đau, chi phí thấp nhưng dễ bị tắc kim,

có thể làm tổn thương nhu mô phổi và không phòng ngừa được tái phát TKMP

1.2.6.3 Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi

a) Chỉ định

Các trường hợp chọc hút khí MP đơn thuần không kết quả

b) Điều trị

Sử dụng ống dẫn lưu 12F-16F đặt vào khoang màng phổi, hút liên tục

áp lực -20cmH2O cho đến khi hết khí, sau đó kẹp dẫn lưu 24 giờ Rút dẫn lưu nếu lâm sàng phổi thông khí tốt, XQ phổi không thấy tái phát TKMP sau 24 giê

Sau kẹp dẫn lưu nếu thấy BN khó thở tăng và/hoặc TKDD cần mở kẹp

và hút khí lại ngay Nếu phổi vẫn chưa nở thì xem xét chỉ định NSMP hoặc phẫu thuật mở ngực 20

ống dẫn lưu 24F-28F nếu TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu MP Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy

cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu khí nhiều ngày

Hót áp lực -20cmH2O liên tục cho đến khi hết khí, sau đó kẹp dẫn lưu ≥ 24giê, sau đó khám lâm sàng và chụp XQ phổi nếu khoang màng phổi hết khí tiếp tục kẹp dẫn lưu và theo dõi 24 giê Sau 24 giờ chụp XQ phổi không thấy tràn khí tái phát rút dẫn lưu Nếu khoang màng phổi còn khí phải mở kẹp và tiến hành hút khí dẫn lưu tiếp tục cho đến khi hết khí

Sau khi kẹp dẫn lưu nếu BN khó thở tăng và/hoặc TKDD cần mở kẹp

và hút khí lại ngay Phương pháp không thành công khi khí vẫn tiếp tục ra sau

5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục

Kỹ thuật thành công trong khoảng 70% các trường hợp Can thiệp phẫu thuật Ýt khi cần thiết ở BN TKMP tự phát nguyên phát, trừ khi TKMP tồn tại kéo dài 5-7 ngày Tuy nhiên mở MP dẫn lưu hút khí có thể làm tổn thương các cơ quan tổ chức kế cận như: phổi, lách, gan, tim, mạch máu lớn, TKDD, TDMP, mủ màng phổi hoặc nhiễm khuẩn toàn thân Mở MP dẫn lưu đơn thuần tỷ lệ tái phát cao 35% so với 9% gây dính bằng tetracyclin [36,63]

1.2.6.5 Gây dính màng phổi bằng chất hoá học

a) Chỉ định

- TKMP mở MP dẫn lưu hút khí không có kết quả

- TKMP tái phát 26,43,57

b) Chống chỉ định

- TKMP toàn bộ lượng khí nhiều nhu mô phổi co nhỏ về phía rốn phổi

đã nhiều ngày, mở MP dẫn lưu hút khí, nhu mô phổi không giãn nở

- Dị ứng với chất hoá học hoặc với 1 trong các thành phần chất hoá học

- Rối loạn đông máu, cầm máu nặng tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc

tiểu cầu < 50giga/lit 57

có thể gặp hạn chế chức năng hô hấp, đau ngực mạn tính, dầy MP, talcome và

có thể có nguy cơ ác tính [36,57]

Tetracyclin được sử dụng từ năm 1980, gía thành rẻ, tỷ lệ thành công trung bình là 77% Tai biến đau ngực là 40%, sốt 16%-69%, tỷ lệ tái phát sớm giảm nhưng tỷ lệ tái phát muộn còn cao 10%-20% 37

Bleomycin tỷ lệ thành công 61%, tai biến có thể gặp đau ngực 28%, buồn nôn, nổi mẩn và gía thành cao hơn chất hoá học khác 57

1.2.6.6 Nội soi màng phổi

- Chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên BN ho nhiều không kiềm chế được 36

c) Nội soi màng phổi chẩn đoán

Quan sát, đánh giá tổn thương của MP, phát hiện bóng khí, kén khí, lỗ

dò khí, chảy máu của MP, trung thất và cơ hoành Khi phát hiện tổn thương nghi ngờ có thể tiến hành sinh thiết MP và nhu mô phổi, lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán bệnh nguyên nhân như: ung thư, lao, nấm phổi, bệnh phổi kẽ 45,54,63 Theo Patrick Chan và cs (2001) NSMP được chỉ định rộng rãi khi sinh thiết MP bằng kim không đạt hiệu quả [52]

d) Nội soi màng phổi điều trị

NSMP điều trị có sự hỗ trợ của video, nã cho phép cắt bóng khí, kén khí và cả gây dính MP hoặc bằng chà xát cơ học MP lá thành hoặc gây dính bằng chất hoá học 35,63 NSMP có sự hỗ trợ của video cho phép thực hiện nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị hiệu quả tương đương phẫu thuật mở ngực 30 Tỷ lệ thành công của NSMP kết hợp gây dính bột talc khoảng 97%, tỷ lệ tái phát 2-14% So với phẫu thuật mở lồng ngực thì tỷ lệ tái phát trong phẫu thuật NSMP cao hơn, có thể là do khả năng phát hiện, xử trí bóng khí và kén khí ở đỉnh phổi khi NSMP không thuận lợi như khi phẫu thuật mở lồng ngực 46 Theo Tschopp và cs (1997) NSMP kết hợp gây dính MP bằng chất hoá học có tỷ lệ tái phát 5-9% thấp hơn so với bơm qua ODLMP 8-20%

62

Theo các tác giả NSMP có ưu điểm là thời gian nằm viện Ýt hơn, BN

đỡ đau đớn hơn và Ýt tốn kém hơn phẫu thuật mở ngực Các tai biến đau ngực, chảy máu, nhiễm trùng cũng Ýt hơn phẫu thuật mở lồng ngực 45,63

Ở Việt Nam, Nguyễn Việt Cồ và cs (1985) thực hiện NSMP lần đầu tiên vào năm 1985 [3] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) đánh giá giá trị của NSMP trong chẩn đoán và điều trị TKMP tự phát ở 30 BN điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho biết NSMP chẩn đoán phát

hiện 70% có bóng khí, 6,7% có lỗ dò khí, sinh thiết 7% và tiến hành thắt bóng khí 10%, đốt bóng khí 37%, bơm bột talc gây dính tỷ lệ thành công 80% [5]

1.2.6.7 Phẫu thuật mở lồng ngực

a) Chỉ định

TKMP thất bại trong điều trị phẫu thuật NSMP, TKMP tái phát, tiền sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả, TKMP kèm theo tràn máu MP [36,63]

b) Chống chỉ định

TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật

c) Điều trị

Cắt thùy phổi có bóng khí, đốt thắt bóng khí, kén khí hoặc kết hợp chà

xước MP để gây dính Phẫu thuật mở ngực là phương pháp điều trị phòng

ngừa tái phát TKMP tốt nhất, nhưng đây là một phẫu thuật đặc biệt chỉ thực hiện ở Bệnh viện chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực [63]

1.3 Tổng quan về phương pháp gây dính MP bằng iodopovidone 10%

1.3.1 Lịch sử của phương pháp

Gây dính MP bằng chất hoá học là phương pháp được lựa chọn điều trị phòng ngừa tái phát TKMP trong các trường hợp TKMP tái phát, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật NSMP hoặc phẫu thuật mở ngực để phòng ngừa tái phát TKMP trong tương lai 23,26,36

Các chất hoá học đã được nghiên cứu, sử dụng để gây dính MP từ rất lâu Đầu tiên là cho những BN TDMP ác tính tái phát dịch nhiều, sau đó người

ta thấy thích hợp cho cả BN TKMP 43,57

Bethune N và cs (1935) lần đầu tiên sử dụng bột talc bơm vào khoang màng phổi để gây dính sau cắt thuỳ phổi [24] Morales-Gómez J và cs (1993) sau khi NSMP cho 39 BN TDMP ác tính tái phát dịch nhiều đã sử dụng dung

dịch iodopovidone 10% để gây dính MP, tỷ lệ thành công 91,6% và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào [50]

Kelly-Garcia J và cs (1997) nghiên cứu so sánh kết quả gây dính MP giữa iodopovidone 10% và bleomycin cho 22 BN qua ODLMP Kết quả gây dính MP bằng iodopovidone tỷ lệ thành công là 64,2% không có tai biến nguy hiểm nào, gây dính MP bằng bleomycin tỷ lệ thành công là 87,5% và gặp một

số tai biến như buồn nôn, nổi mẩn mặt khác giá thành lại đắt hơn [40]

Nghiên cứu của Lee YCG (2001), Yoosef Aelony và cs (2003) gây dính MP cho BN TDMP ác tính ở 5 quốc gia nói tiếng anh kết luận: bột talc là chất dùng phổ biến tiếp theo là tetracyclin và bleomycin [41,69

Nghiên cứu thuần tập của Carlos A và cs (2002) trên 52 BN TDMP đã được xác định là TDMP tái phát nhiều (≥ 1000ml) sau mở MP dẫn lưu, trong

đó 85% có căn nguyên ác tính Chỉ định gây dính MP bằng bơm iodopovidone 10% qua ODLMP cho 12 BN và NSMP 40 BN Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,61,84 tuổi và nam chiếm tỷ lệ là 40,3% (loại trừ BN nhạy cảm với iod, BN cường giáp, BN có cuộc sống còn lại < 30 ngày) Tỷ lệ thành công chung cho cả 2 phương pháp sau bơm lần đầu là 96,1%, qua ODLMP là 100%, qua NSMP là 95% Hai BN không hết khí sau bơm lần đầu bơm bổ sung khoang màng phổi hết khí Tai biến chỉ gặp ở nhóm BN NSMP là đau ngực và hạ huyết áp tỷ lệ 5,8% Đau ngực ở hai mức độ: đau Ýt và đau nhiều, đau kéo dài khoảng 45 phút và chỉ cần dùng thuốc giảm đau thông thường cũng kiểm soát được đau Tai biến hạ huyết áp xử trí bằng truyền dung dịch natriclorua 0,9%, huyết áp nhanh chóng trở về chỉ số bình thường [26]

Sáu nghiên cứu hồi cứu của Agarwal R và cs (2006) gây dính MP bằng bơm iodopovidone 10% qua ODLMP và NSMP cho 157 BN TDMP và 108

BN TKMP Bơm qua ODLMP là 144 BN và bơm sau khi NSMP là 121 BN

Liều lượng bơm lần đầu là: 20ml pha với 80ml natriclorua 0,9% Tỷ lệ thành công có khác nhau từ 64,2%-100% Tỷ lệ thành công chung là 90,6% qua ODLMP là 87,5% và NSMP là BN 94,2% Tỷ lệ thành công với TDMP là 139/157 BN (88,5%) và với TKMP là 101/108 BN (93,5%) Tai biến đau ngực gặp ở 100% BN, hạ huyết áp là 2,4%, không có tử vong nào liên quan đến gây dính MP bằng iodopovidone 10% [16]

Một nghiên cứu tiến cứu khác của Agarwal R và cs (2006), gây dính

MP bằng iodopovidone 10% qua ODLMP cho 64 BN trong đó có 37 BN TDMP và 27 BN TKMP Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 47,1±15,4 tuổi, nam chiếm tỷ lệ 53,1% Sau khi bơm vào khoang màng phổi, ODL được kẹp lại trong thời gian 4 giê, sau đó mở kẹp và hút liên tục áp lực -20cmH2O cho đến khi hết khí Kết quả là với TDMP đáp ứng hoàn toàn không có tái tạo dịch là 86,5% và với TKMP không có tái phát TKMP là 92,6% Tai biến đau ngực là 100% BN, sốt 10,1% và viêm mủ MP chỉ gặp ở BN suy giảm miễn dịch là 3,7% Về tái phát TKMP với nhóm TDMP không có tái phát dịch trung bình là 5 tháng (3-15 tháng), nhóm TKMP không có tái phát khí trung bình là 13 tháng (6-24 tháng) [17]

Nghiên cứu hồi cứu của Yeginsu A và cs (2007), gây dính MP bằng bơm iodopovidone 10% qua ODLMP cho 20 BN với mục đích xác định ảnh hưởng iodopovidone lên chức năng tuyến giáp ở người bình thường Thyroid hormone (TSH, TT4, TT3, FT4, FT3) được đo trước và sau khi bơm 24 giê,

72 giờ Kết quả thyroid hormon có sự thay đổi trước và sau gây dính nhưng không có ý nghĩa thống kê về chức năng tuyến giáp (P> 0,05) và lâm sàng không có BN nào có biểu hiện cường giáp Tỷ lệ gây dính thành công 75%, tai biến duy nhất là đau ngực tỷ lệ 5% [68]

Theo Trần Thanh Vỹ (2004) tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định gây dính MP bằng iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu ngực cho 11 BN TKMP tự

phát cho biết tỷ lệ thành công là 100% Tai biến đau ngực Ýt 84,6%, không

có trường hợp nào bị shock và ARDS Thời gian theo dõi trung bình là 5,85 tháng (1-9 tháng) không có BN nào có hội chứng cường giáp và tái phát TKMP [15]

1.3.2 Thành phần, tính chất và công dụng của iodopovidone 10%

c) Công dông

Dung dịch iodopovidone 10% là chất chống nhiễm trùng cục bộ được

sử dụng để sát khuẩn vết thương, sát trùng da, niêm mạc trước khi phẫu thuật

và tiêm chích, sát trùng trong nhiễm trùng sản phụ khoa

Pha với dung dịch natriclorua 0,9% để bơm rửa ổ bụng, bơm rửa MP

và gây dính MP trong điều trị TDMP tái phát nhiều dịch và TKMP [12]

d) Chống chỉ định: dị ứng với iod, phụ nữ có thai và cho con bó [64] 1.3.3 Cơ chế gây dính màng phổi của iodopovidone

Theo Sahn SA và cs (2000) cơ chế tác dụng của iodopovidone như sau: khi iodopovidone tiếp xúc với tế bào trung biểu mô của MP sẽ kéo theo bạch cầu đa nhân trung tính vào khoang màng phổi và bài tiết ra interleukin 8 (IL-8) Đồng thời iodopovidone cũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang màng phổi và kích thích đại thực bào giải phóng ra (IL-8), thêm vào

đó đại thực bào sẽ gây hoá ứng động đối với protein 1 Hiện tượng bám dính của các phân tử này lên trên tế bào trung biểu mô MP sẽ khuếch đại phản ứng

viêm và cuối cùng sẽ dính chặt lá thành vào lá tạng làm mất khoang màng phổi [57]

1.3.4 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp

a) Chỉ định

- TKMP tái phát

- TKMP mở MP dẫn lưu hút khí không kết quả

- TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật NSMP hoặc phẫu thuật mở lồng ngực [16,17,68]

b) Chống chỉ định

- TKMP ở BN cường giáp

- TKMP lượng khí nhiều nhu mô phổi co nhỏ về phía rốn phổi đã nhiều

ngày, mở MP dẫn lưu hút khí, nhu mô phổi không giãn nở

- BN dị ứng với iodopovidone hoặc với một trong số các thành phần của chất hóa học 15,16,59

- Rối loạn đông máu, cầm máu nặng: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc tiểu cầu < 50giga/lít

1.3.5 Kỹ thuật gây dính màng phổi

1.3.5.1 Kỹ thuật mở màng phổi dẫn lưu hút khí

- Chọn ống dẫn lưu màng phổi: theo BTS-2003 ống dẫn lưu tiêu chuẩn

là ống dẫn lưu có kích cỡ 16F-28F hoặc nhỏ hơn tuỳ mức độ tràn khí và tổn thương phối hợp Có thể dùng ống dẫn lưu cỡ 24F-28F nếu TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi 36

- Chọn vị trí dẫn lưu: khoang liên sườn II, III đường giữa đòn TKMP Ýt

và khoang liên sườn III, IV đường nách trước TKMP toàn bộ lượng khí nhiều

- Vô cảm: gây tê tại chỗ bằng xylocain 2%

- Mở MP đặt và cố định ống dẫn lưu, nối ống dẫn lưu với bộ hút dẫn lưu khí kín một chiều và hút áp lực -20cmH2O (sử dụng van Heimlich hoặc van

nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu khí nhiều ngày) [16,17,68]

1.3.5.2 Kỹ thuật gây dính màng phổi

- Khi dẫn lưu không ra khí hoặc ra Ýt khí, khám lâm sàng phổi thông khí tốt, chụp XQ phổi, CLVT phổi khoang màng phổi hết khí hoặc còn Ýt khí

- Bơm vào khoang màng phổi 20ml iodopovidone 10% pha với 80ml natriclorua 0,9% qua ODLMP, rồi kẹp ống dẫn lưu trong thời gian 4 giê

- Sau đó bỏ kẹp, hút liên tục áp lực -20cmH2O cho đến khí không ra qua dẫn lưu trong thời gian ≥ 24 giờ Khám lâm sàng và chụp XQ phổi:

+ Nếu khoang màng phổi hết khí tiếp tục kẹp dẫn lưu và theo dõi 24 giờ nữa Sau 24 giờ chụp XQ phổi nếu không thấy tái phát TKMP rút dẫn lưu + Nếu có tái phát TKMP phải bơm bổ sung liều iodopovidone 10% như lần đầu hoặc tuỳ trường hợp

- Sau khi kẹp dẫn lưu nếu BN khó thở tăng và/hoặc TKDD cần mở kẹp

và hút khí lại ngay [12]

Phương pháp không thành công nếu sau các lần bơm hút dẫn lưu khí, khoang màng phổi còn khí [16,17,68]

1.3.6 Tai biến, biến chứng thường gặp của phương pháp

1.3.6.1 Tai biến, biến chứng của mở màng phổi dẫn lưu hút khí

Theo BTS-2003 mở MP đặt ống dẫn lưu hút khí có thể gây ra một số tai biến, biến chứng như: làm tổn thương các tổ chức cơ qua kế cận phổi, lách, gan, tim, mạch máu lớn, TKDD, TDMP, nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ, phù phổi cấp do hút khí áp lực cao [36]

1.3.6.2 Tai biến gây dính MP bằng iodopovidone 10% qua ODLMP

a) Đau ngực

Đau ngực là tai biến thường gặp nhất, đau có thể xuất hiện ngay khi

iodopovidone tiếp xúc với khoang màng phổi, đau ngực kiểu đau viêm màng phổi Nguyên nhân gây đau có thể là do iodopovidone làm tổn thương MP, gây phản ứng viêm cấp vô khuẩn và đau do phản xạ kích thích dây thần kinh phế vị trong khi tiến hành phương pháp Đau ngực có thể ở các mức độ khác nhau từ không đau đến rất đau Đau ngực được đánh gía bằng thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale) [16,17,36,68]

* Hình 1.2: Thước đo thang điểm đau VAS

Hai nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu của Agarwal R và cs (2006) cho thấy đau ngực là tai biến hay gặp nhất và với tỷ lệ cao nhất 100% [17] Theo nghiên cứu của Yeginsu A và cs (2007) thì đau ngực chiếm tỷ lệ là 5% 68 b) Sốt

Theo các tác giả sốt là tai biến Ýt gặp hơn, sốt thường xảy ra sau gây dính MP một vài ngày Theo Agarwal R và cs (2006) sốt sau gây dính chiếm

tỷ lệ 10,9% [16]

c) Nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ

Tai biến nhiễm khuẩn có thể là do mở MP đặt dẫn lưu hút khí và cũng

có thể là do chất gây dính Theo các nghiên cứu chưa thấy tác giả nào thông báo về tai biến nhiễm khuẩn do gây dính MP bằng iodopovidone gây ra

Agarwal R và cs (2006) trên 64 BN gây dính MP bằng iodopovidone 10% qua ODLMP, chỉ gặp 1 trường hợp viêm mủ MP (3,7%) ở BN bị suy giảm miễn dịch [17]

d) Biến chứng tim mạch

Theo các tác giả tai biến tim mạch sau gây dính MP bằng iodopovidone 10% hay gặp nhất là tụt huyết áp và chỉ gặp ở BN gây dính qua NSMP Agarwal R và cs (2006) gặp 2,4% BN tụt huyết áp sau gây dính MP bằng iodopovidone 10% qua NSMP 16

Nghiên cứu của Carlos A và cs (2002), Yeginsu A và cs (2007) gây dính MP bằng dung dịch iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu MP Thyroid hormon được đo trước và sau gây dính MP 24 giê Thyroid hormon có sự thay đổi, nhưng không có ý nghĩa thống kê (P> 0,05) và không gây ra bất cứ một thay đổi nào về chức năng tuyến giáp ở người bình thường 26,68

h) Hội chứng ARDS

Theo nghiên cứu của các tác giả cho thấy không có BN nào bị hội

chứng ARDS hoặc tử vong do gây dính MP bằng dung dịch iodopovidone 10% qua ODLMP hoặc trong NSMP 16,17,26, 68

i) Tràn khí màng phổi tái phát

Nghiên cứu tiến cứu của Agarwal R và cs (2006) trên 27 BN TKMP

gây dính MP bằng iodopovidone 10% qua ODLMP cho biết khoảng thời gian không có TKMP tái phát trung bình là 13 tháng (6-24 tháng) [17]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 32 bệnh nhân chẩn đoán xác định TKMP có chỉ định gây dính màng phổi bằng dung dịch iodopovidone 10% qua ống dẫn lưu màng phổi, điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian từ 01/09/2008 đến 31/07/2009