6: Điều trị tràn khí màng phổi

1. 1: Giải phẫu, mô học và sinh lý màng phổi

1.2.6: Điều trị tràn khí màng phổi

Mục tiêu điều trị đầu tiên của TKMP là hút khí ra khái khoang màng phổi và phòng ngừa tái phát TKMP trong tương lai. Để đạt mục tiêu này có thể thực hiện việc lựa chọn phương pháp điều trị từ phương pháp điều trị không xâm lấn theo dõi và thở oxy tới phương pháp xâm lấn nhiều nhất cắt bỏ xương ức qua đường giữa với phương pháp phẫu thuật hai bên [36].

Hiện nay việc lựa chọn phương pháp điều trị TKMP phụ thuộc vào tình trạng của BN, mức độ tràn khí TKMP lần đầu hay tái phát, có hay không có bóng khí và/hoặc kén khí và phạm vi của chúng. Hiệp hội lồng ngực Anh BTS-2003 đưa ra sơ đồ khuyến cáo phương pháp điều trị TKMP như sau [36].

TKMP tù ph¸t nguyªn ph¸t Hót khÝ ……… Thµnh c«ng Xem xÐt hót khÝ nh¾c l¹i ... Thµnh c«ng DÉn l-u khÝ ……….. Thµnh c«ng Khã thë vµ hoÆc liÒm kh«ng khÝ > 2cm trªn phim phæi

Rót èng dÉn l-u 24h sau khi phæi në hoµn toµn/kiÓm tra rß khÝ khi kh«ng cÆp èng dÉn l-u

Héi chÈn thÇy thuèc chuyªn khoa h« hÊp trong kho¶ng 48h ? Hót khÝ

Héi chÈn phÉu thuËt viªn LN 5 ngµy sau. Xem xÐt cho ra viÖn

cã kh«ng kh«ng kh«ng kh«ng cã cã cã

* Sơ đồ 1.1. Sơ đồkhuyến cáo điều trị TKMP tự phát nguyên phát

* Sơ đồ 1.2.Sơ đồ khuyến cáo điều trị TKMP tự phát thứ phát

1.2.6.1. Điều trị bảo tồn (theo dõi và thở oxy) a) Chỉ định

TKMP tự phát nguyên phát, xảy ra lần đầu, lượng khí < 15% thể tích nửa ngực, không khó thở, không có rối loạn huyết động kèm theo [22,36].

c) Điều trị

BN phải nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy liều cao 4-6 lít/phút trong nhiều ngày (có thể tới 10 lít/phút).

Thở oxy nồng độ cao có thể làm giảm áp lực toàn phần khí trong mao mạch MP bằng cách làm giảm áp lực riêng phần của nitrogen. Do đó tạo nên sự chênh áp suất giữa mao mạch của MP với khoang màng phổi và dẫn đến làm tăng hấp thu khí trong khoang màng phổi. Thở oxy liều cao làm tăng tốc độ tái hấp thu khí lên 4 lần, thời gian điều trị được rút ngắn. Với BN COPD thở oxy liều cao phải rất thận trọng vì BN COPD rất nhậy cảm với oxy liều

TKMP tù ph¸t thø ph¸t

DÉn l-u khÝ ...

? Thµnh c«ng

Héi chÈn thÇy thuèc chuyªn khoa h« hÊp 48h sau: ? Thµnh c«ng ? Thµnh c«ng

Héi chÈn sím víi phÉu thuËt viªn sau 3 ngµy Khã thë + tuæi >50 + liÒm kh«ng

khÝ > 2cm trªn phim phæi

Rót èng dÉn l-u 24h sau khi phæi në

hoµn toµn/kiÓm tra rß khÝ Xem xÐt cho ra viÖn Hót khÝ ... ? Thµnh c«ng NhËn vµo bÖnh viÖn 24h cã kh«ng kh«ng kh«ng cã cã kh«ng

cao gây tăng CO2 máu, ức chế hô hấp 36.

Thời gian theo dõi và thở oxy tùy thuộc vào tốc độ phân tán, khả năng tái hấp thu khí của khoang màng phổi và độ nở lại của nhu mô phổi. Thông thường khoảng 8-12 ngày hoặc hơn thì khoang màng phổi mới hết khí.

Là phương pháp điều trị không xâm lấn nên không gây tổn thương

ngực nhưng sự tái hấp thu khí khá chậm (1,25% thể tích nửa ngực được tái hấp thu mỗi 24 giờ), hiệu quả thấp và không phòng ngừa được tái phát TKMP trong tương lai 36.

1.2.6.2.Chọc hút khí màng phổi đơn thuần

a) Chỉ định

- TKMP tự phát nguyên phát thể tích khí > 15% thể tích nửa phổi bị tràn khí và không có rối loạn huyết động kèm theo.

- TKMP tự phát thứ phát lượng khí < 15% thể tích nửa phổi bị tràn khí

và không có khó thở, không có rối loạn huyết động, ở BN < 50 tuổi 22. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

b) Điều trị

Sử dụng bơm tiêm 50ml, kim nhá (16F) có catheter nhựa đưa vào trong khoang màng phổi. Sau khi đưa kim vào nòng sắt được rót ra để lại đầu vỏ nhựa catheter trong khoang màng phổi. Lắp khoá ba chạc và hút khí ra bằng bơm tiêm 60ml. Khí được hút ra dần cho đÕn khi không hút ra được nữa. Catheter được bịt lại trong 12 giờ. Nếu chụp XQ phổi không có tái phát TKMP thì catheter được rót ra, BN có thể ra viện hoặc để theo dõi qua đêm. Nếu hút ra được > 4lít khí mà không thấy có cảm giác sắp hết khí thì cần xét chỉ định điều trị phương pháp khác.

Hút khí bằng bơm tiêm có gắn khoá ba chạc là phương pháp khuyến cáo sử dụng đầu tiên cho tất cả TKMP tự phát nguyên phát bởi tỷ lệ thành công cao 59-83% với TKMP tự phát thứ phát thành công thấp hơn 33-67%.

Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi: trên 50 là 70-81%, dưới 50 là 19%-31% và thể tích tràn khí dưới 3 lít là 89%, trên 3 lít không thành công.

Ưu điểm của phương pháp là Ýt đau, chi phí thấp nhưng dễ bị tắc kim, có thể làm tổn thương nhu mô phổi và không phòng ngừa được tái phát TKMP.

1.2.6.3. Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi

a) Chỉ định

Các trường hợp chọc hút khí MP đơn thuần không kết quả.

b) Điều trị

Sử dụng ống dẫn lưu 12F-16F đặt vào khoang màng phổi, hút liên tục

áp lực -20cmH2O cho đến khi hết khí, sau đó kẹp dẫn lưu 24 giờ. Rút dẫn lưu

nếu lâm sàng phổi thông khí tốt, XQ phổi không thấy tái phát TKMP sau 24 giê.

Sau kẹp dẫn lưu nếu thấy BN khó thở tăng và/hoặc TKDD cần mở kẹp và hút khí lại ngay. Nếu phổi vẫn chưa nở thì xem xét chỉ định NSMP hoặc phẫu thuật mở ngực 20.

1.2.6.4. Mở màng phổi dẫn lưu hút khí

a) Chỉ định

- TKMP thất bại với các phương pháp chọc hút khí MP đơn thuần hoặc dẫn lưu hút khí bằng catheter.

- TKMP lượng khí nhiều, TKMP áp lực dương, TKMP kèm TDMP (dịch máu hoặc dịch mủ), có tổn thương nhu mô phổi dưới chỗ tràn khí [36].

b) Chống chỉ định

Rối loạn đông máu, cầm máu nặng tỷ lệ prothrombin <50% và/hoặc tiểu cầu < 50giga/lit.

c) Điều trị

ống dẫn lưu 24F-28F nếu TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu MP. Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu khí nhiều ngày.

Hót áp lực -20cmH2O liên tục cho đến khi hết khí, sau đó kẹp dẫn lưu ≥

24giê, sau đó khám lâm sàng và chụp XQ phổi nếu khoang màng phổi hết khí tiếp tục kẹp dẫn lưu và theo dõi 24 giê. Sau 24 giờ chụp XQ phổi không thấy tràn khí tái phát rút dẫn lưu. Nếu khoang màng phổi còn khí phải mở kẹp và tiến hành hút khí dẫn lưu tiếp tục cho đến khi hết khí.

Sau khi kẹp dẫn lưu nếu BN khó thở tăng và/hoặc TKDD cần mở kẹp và hút khí lại ngay. Phương pháp không thành công khi khí vẫn tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục.

Kỹ thuật thành công trong khoảng 70% các trường hợp. Can thiệp phẫu thuật Ýt khi cần thiết ở BN TKMP tự phát nguyên phát, trừ khi TKMP tồn tại kéo dài 5-7 ngày. Tuy nhiên mở MP dẫn lưu hút khí có thể làm tổn thương các cơ quan tổ chức kế cận như: phổi, lách, gan, tim, mạch máu lớn, TKDD, TDMP, mủ màng phổi hoặc nhiễm khuẩn toàn thân. Mở MP dẫn lưu đơn thuần tỷ lệ tái phát cao 35% so với 9% gây dính bằng tetracyclin [36,63].

1.2.6.5. Gây dính màng phổi bằng chất hoá học

a) Chỉ định

- TKMP mở MP dẫn lưu hút khí không có kết quả. - TKMP tái phát 26,43,57.

b) Chống chỉ định

- TKMP toàn bộ lượng khí nhiều nhu mô phổi co nhỏ về phía rốn phổi đã nhiều ngày, mở MP dẫn lưu hút khí, nhu mô phổi không giãn nở. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

- Dị ứng với chất hoá học hoặc với 1 trong các thành phần chất hoá học. - Rối loạn đông máu, cầm máu nặng tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc

tiểu cầu < 50giga/lit 57. c) Điều trị

Chất hoá học có thể đưa vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu ngực

hoặc trong NSMP với sự trợ giúp của màn hình vô tuyến 36.

Bét talc tinh khiết là chất hoá học được sử dụng gây dính MP từ những năm 1935 [24]. Cho đến nay bét talc là chất hoá học được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng bởi tỷ lệ thành công cao 85-92%, tương đương gây dính bằng ngoại khoa. Tuy vậy gây dính bột talc có thể gặp một số tai biến sớm như: đau ngực, sốt, hội chứng ARDS, viêm mủ MP, rối loạn huyết động và lâu dài có thể gặp hạn chế chức năng hô hấp, đau ngực mạn tính, dầy MP, talcome và có thể có nguy cơ ác tính [36,57].

Tetracyclin được sử dụng từ năm 1980, gía thành rẻ, tỷ lệ thành công trung bình là 77%. Tai biến đau ngực là 40%, sốt 16%-69%, tỷ lệ tái phát sớm

giảm nhưng tỷ lệ tái phát muộn còn cao 10%-20% 37.

Bleomycin tỷ lệ thành công 61%, tai biến có thể gặp đau ngực 28%,

buồn nôn, nổi mẩn và gía thành cao hơn chất hoá học khác 57.

1.2.6.6. Nội soi màng phổi

a) Chỉ định

- TKMP tái phát, tiền sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP mở MP dẫn lưu hút khí không kết quả, TKMP kèm theo tràn máu MP.

- TKMP ở BN có yếu tố nguy cơ về nghề nghiệp như: phi công, thợ lặn. TKMP có bóng khí, kén khí dưới MP lá tạng trên phim chụp CLVT phổi lớp

mỏng độ phân giải cao 56,63,67.

b) Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu, cầm máu nặng tỷ lệ prothrombin < 60% và/hoặc tiểu cầu < 60giga/lít.

- Chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên. BN ho nhiều không kiềm chế được 36. c) Nội soi màng phổi chẩn đoán

Quan sát, đánh giá tổn thương của MP, phát hiện bóng khí, kén khí, lỗ dò khí, chảy máu của MP, trung thất và cơ hoành. Khi phát hiện tổn thương nghi ngờ có thể tiến hành sinh thiết MP và nhu mô phổi, lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán bệnh nguyên nhân như: ung thư, lao, nấm

phổi, bệnh phổi kẽ 45,54,63. Theo Patrick Chan và cs (2001) NSMP được

chỉ định rộng rãi khi sinh thiết MP bằng kim không đạt hiệu quả [52]. d) Nội soi màng phổi điều trị

NSMP điều trị có sự hỗ trợ của video, nã cho phép cắt bóng khí, kén khí và cả gây dính MP hoặc bằng chà xát cơ học MP lá thành hoặc gây dính

bằng chất hoá học 35,63. NSMP có sự hỗ trợ của video cho phép thực hiện

nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị hiệu quả tương đương phẫu thuật mở ngực 30. Tỷ lệ thành công của NSMP kết hợp gây dính bột talc khoảng 97%, tỷ lệ tái phát 2-14%. So với phẫu thuật mở lồng ngực thì tỷ lệ tái phát trong phẫu thuật NSMP cao hơn, có thể là do khả năng phát hiện, xử trí bóng khí và kén khí ở đỉnh phổi khi NSMP không thuận lợi như khi phẫu thuật mở

lồng ngực 46. Theo Tschopp và cs (1997) NSMP kết hợp gây dính MP bằng

chất hoá học có tỷ lệ tái phát 5-9% thấp hơn so với bơm qua ODLMP 8-20%

62.

Theo các tác giả NSMP có ưu điểm là thời gian nằm viện Ýt hơn, BN đỡ đau đớn hơn và Ýt tốn kém hơn phẫu thuật mở ngực. Các tai biến đau

ngực, chảy máu, nhiễm trùng cũng Ýt hơn phẫu thuật mở lồng ngực 45,63.

Ở Việt Nam, Nguyễn Việt Cồ và cs (1985) thực hiện NSMP lần đầu tiên vào năm 1985 [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) đánh giá giá trị của NSMP trong chẩn đoán và điều trị TKMP tự phát ở 30 BN điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho biết NSMP chẩn đoán phát

hiện 70% có bóng khí, 6,7% có lỗ dò khí, sinh thiết 7% và tiến hành thắt bóng khí 10%, đốt bóng khí 37%, bơm bột talc gây dính tỷ lệ thành công 80% [5]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

1.2.6.7. Phẫu thuật mở lồng ngực

a) Chỉ định

TKMP thất bại trong điều trị phẫu thuật NSMP, TKMP tái phát, tiền sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả, TKMP kèm theo tràn máu MP [36,63].

b) Chống chỉ định

TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật. c) Điều trị

Cắt thùy phổi có bóng khí, đốt thắt bóng khí, kén khí hoặc kết hợp chà

xước MP để gây dính. Phẫu thuật mở ngực là phương pháp điều trị phòng

ngừa tái phát TKMP tốt nhất, nhưng đây là một phẫu thuật đặc biệt chỉ thực hiện ở Bệnh viện chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực [63].

1.3. Tổng quan về phương pháp gây dính MP bằng iodopovidone 10%

1.3.1. Lịch sử của phương pháp

Gây dính MP bằng chất hoá học là phương pháp được lựa chọn điều trị phòng ngừa tái phát TKMP trong các trường hợp TKMP tái phát, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả. TKMP ở BN mà tình trạng bệnh lý không cho phép phẫu thuật NSMP hoặc phẫu thuật mở ngực để phòng ngừa tái phát TKMP trong tương lai 23,26,36.

Các chất hoá học đã được nghiên cứu, sử dụng để gây dính MP từ rất lâu. Đầu tiên là cho những BN TDMP ác tính tái phát dịch nhiều, sau đó người

ta thấy thích hợp cho cả BN TKMP 43,57.

Bethune N và cs (1935) lần đầu tiên sử dụng bột talc bơm vào khoang màng phổi để gây dính sau cắt thuỳ phổi [24]. Morales-Gómez J và cs (1993) sau khi NSMP cho 39 BN TDMP ác tính tái phát dịch nhiều đã sử dụng dung

dịch iodopovidone 10% để gây dính MP, tỷ lệ thành công 91,6% và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào [50].

Kelly-Garcia J và cs (1997) nghiên cứu so sánh kết quả gây dính MP giữa iodopovidone 10% và bleomycin cho 22 BN qua ODLMP. Kết quả gây dính MP bằng iodopovidone tỷ lệ thành công là 64,2% không có tai biến nguy hiểm nào, gây dính MP bằng bleomycin tỷ lệ thành công là 87,5% và gặp một số tai biến như buồn nôn, nổi mẩn mặt khác giá thành lại đắt hơn [40].

Nghiên cứu của Lee YCG (2001), Yoosef Aelony và cs (2003) gây dính MP cho BN TDMP ác tính ở 5 quốc gia nói tiếng anh kết luận: bột talc là

chất dùng phổ biến tiếp theo là tetracyclin và bleomycin [41,69.

Nghiên cứu thuần tập của Carlos A và cs (2002) trên 52 BN TDMP đã được xác định là TDMP tái phát nhiều (≥ 1000ml) sau mở MP dẫn lưu, trong đó 85% có căn nguyên ác tính. Chỉ định gây dính MP bằng bơm iodopovidone 10% qua ODLMP cho 12 BN và NSMP 40 BN. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,61,84 tuổi và nam chiếm tỷ lệ là 40,3% (loại trừ BN nhạy cảm với iod, BN cường giáp, BN có cuộc sống còn lại < 30 ngày). Tỷ lệ thành công chung cho cả 2 phương pháp sau bơm lần đầu là 96,1%, qua ODLMP là 100%, qua NSMP là 95%. Hai BN không hết khí sau bơm lần đầu bơm bổ sung khoang màng phổi hết khí. Tai biến chỉ gặp ở nhóm BN NSMP là đau ngực và hạ huyết áp tỷ lệ 5,8%. Đau ngực ở hai mức độ: đau Ýt và đau nhiều, đau kéo dài khoảng 45 phút và chỉ cần dùng thuốc giảm đau thông thường cũng kiểm soát được đau. Tai biến hạ huyết áp xử trí bằng truyền dung dịch natriclorua 0,9%, huyết áp nhanh chóng trở về chỉ số bình thường [26].

Sáu nghiên cứu hồi cứu của Agarwal R và cs (2006) gây dính MP bằng bơm iodopovidone 10% qua ODLMP và NSMP cho 157 BN TDMP và 108 BN TKMP. Bơm qua ODLMP là 144 BN và bơm sau khi NSMP là 121 BN.

Liều lượng bơm lần đầu là: 20ml pha với 80ml natriclorua 0,9%. Tỷ lệ thành công có khác nhau từ 64,2%-100%. Tỷ lệ thành công chung là 90,6% qua ODLMP là 87,5% và NSMP là BN 94,2%. Tỷ lệ thành công với TDMP là 139/157 BN (88,5%) và với TKMP là 101/108 BN (93,5%). Tai biến đau ngực gặp ở 100% BN, hạ huyết áp là 2,4%, không có tử vong nào liên quan đến gây dính MP bằng iodopovidone 10% [16].