KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) qui trình theo dõi chăm sóc và rút ống cho bệnh nhân mở khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SĨC VÀ RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SĨC VÀ RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn KH: LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành chuyên đề Đặc biệt xin chân thành cảm ơn đến Tiến sĩ, Bác sỹ Quách Thị Cần Phó viện trưởng Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, bận rộn với công việc giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, bảo, cung cấp tài liệu kiến thức quý báu, giúp thực chuyên đề Với tất lòng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ biết ơn sâu sắc đến giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng thông qua chuyên đề hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt chuyên đề Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y bác sỹ nhân viên khoa cấp cứu B7 bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, môn Tai Mũi Họng trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ trình nghiên cứu thực chun đề Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp bè bạn cổ vũ, động viên ủng hộ tơi q trình thực chuyên đề Cuối xin bày tỏ lịng biết ơn, kính u đến cha mẹ, chồng người thân gia đình giành cho tơi tình thương u vơ bờ để tơi có điều kiện học tập trưởng thành ngày hôm ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản phẫu thuật phổ biến chuyên khoa Tai Mũi Họng, gần thiếu thực hành lâm sàng tai mũi họng Tuy nhiên mở khí quản bước đầu việc điều trị, có mở khí quản mà cần phải q trình theo dõi, chăm sóc rút ống tỉ mỉ, chí nghiêm ngặt bảo đảm kết điều trị, chí nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Nhằm tìm hiểu giải phẫu, sinh lý khí phế quản, triệu chứng lâm sàng định, biến chứng mở khí quản Cách theo dõi, chăm sóc hàng ngày quy trình rút ống, thực khoa cấp cứu B7 Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương Từ rút kinh nghiệm, đề xuất ý kiến giúp cho cơng tác chăm sóc ngày tốt Chúng tơi thực chuyên đề nhằm mục tiêu sau: Mô tả định, triệu chứng lâm sàng biến chứng mở khí quản Qui trình theo dõi, chăm sóc rút ống cho bệnh nhân mở khí quản NỘI DUNG NHẮC LẠI SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THANH KHÍ QUẢN 1.1 Giải phẫu khí quản [10] Khí quản ống dẫn nằm cổ ngực, bao gồm 16 - 20 sụn hình chữ C nối loạt dây chằng vịng, đóng kín phía sau lớp trơn tạo nên thành màng Khí quản chia đơi thành phế quản gốc phải trái ngang tầm xương ức Lịng khí quản trải kín lớp niêm mạc bao gồm tế bào biểu mô, tế bào giả trụ Xen tế bào giả trụ tế bào niêm mạc hình chén tế bào tuyến a Vị trí Khí quản nằm đường giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống sau theo đường cong cột sống, lệch phải (do cung động mạch chủ đẩy) b Liên quan - Liên quan cổ: Phía trước, eo tuyến giáp dính vào khí quản vịng sụn 2, 3, Ở nông cơ, mạc vùng cổ Ở tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp cùng, trẻ em tuyến ức Phía sau khí quản thực quản (hơi lệch trái) Hai bên mạch máu, thần kinh cổ Thần kinh quặt ngược nằm vách thực quản khí quản Hình 1: Hình khí quản nhìn từ phía sau [10] * Giải phẫu khí quản - Liên quan ngực: Khí quản nằm trung thất cố định vào trung tâm gần hồnh dải xơ Phía trước thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, tĩnh mạch tay đầu trái tuyến ức Thực quản nằm sau khí quản lệch trái c Mạch máu thần kinh Động mạch: Khí quản nhận máu từ nhánh khí quản động mạch giáp dưới, thân giáp cổ thuộc động mạch địn Khí quản cịn nhận máu từ động mạch giáp động mạch phế quản Tĩnh mạch: Các cuống tĩnh mạch khí quản đổ vào tĩnh mạch hai bên khí quản, dẫn đám rối tĩnh mạch kế cận, tĩnh mạch tuyến giáp Thần kinh: Nhận chi phối từ hạch giao cảm cổ thần kinh quặt ngược 1.2 Giải phẫu quản [10] - Cấu trúc xương – sụn: Các sụn quản bao gồm: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thiệt, sụn phễu Được phát triển từ yếu tố tạo sụn cung mang 4,5 - Các hệ thống tiếp nối (các khớp màng) + Màng nhẫn – khí quản: nằm thấp liên kết với bờ sụn nhẫn với khí quản + Màng giáp móng : nối thân sừng lớn xương móng phía trên, bờ cánh nếp sụn giáp phía + Màng móng - thiệt: nối mặt trước thiệt bờ sau xương móng + Các dây chằng thiệt + Các dây chằng nối quản - Các cơ: + Cơ nhẫn - giáp + Cơ nhẫn - phễu sau + Các nhẫn - phễu bên + Các liên phễu (hay phễu chéo ngang) + Cơ giáp - phễu Sụn nắp thiệt Xương móng Sụn giáp Mấu quản Sụn nhẫn Sụn giáp Hình 2: Hình ảnh cắt đứng ngang qua quản nhìn từ phía sau - Chi phối thần kinh tưới máu + Chi phối thần kinh: Thần kinh quản (nhánh dây X) chi phối + Động mạch: Gồm nhánh Động mạch quản xuất phát từ động mạch cảnh qua trung gian động mạch giáp trạng Động mạch quản sau tách từ động mạch đòn qua trung gian thân giáp Cổ - vai sau động mạch giáp + Tĩnh mạch: đường tĩnh mạch song song với đường động mạch + Hệ thống bạch huyết: mạng lưới bạch huyết niêm mạc phát triển tầng môn, chúng không tồn dây 1.3 Sinh lý - khí quản [11] 1.3.1 Chức hơ hấp Thể qua dẫn khơng khí từ họng xuống phổi ngược lại, quản có khác hai động tác thở, thở vào mơn mở tối đa, trái lại hít vào mơn mở vừa phải Bất kì bất thường vùng thanh-khí quản liệt mở co thắt khép, phù nề niêm mạc hay u lịng - khí quản hẹp lại gây khó thở - Đánh giá chủ quan, theo đa số tác giả: + Tốt: Khi bệnh nhân thở bình thường + Khá: Khi bệnh nhân khó thở gắng sức + Kém: Khi bệnh nhân rút ống đeo Canule - Để đánh giá khách quan chức thơng khí phổi, tổ chức y tế giới đưa 18 thơng số có số là: + Dung tích sống - FVC, VC + Thể tích thở gắng sức giây - FEV1 + Từ FEV1 VC tính số Tifenneau tỉ lệ (FEV1/FVC)X100 số quan trọng xác định hội chứng tắc nghẽn 1.3.2 Chức bảo vệ đường hô hấp Nhờ có phản xạ đóng mơn ho có dị vật cay nóng, khó chịu vào đến quản Phản xạ nhạy, kích thích cần chạm vào đường niêm mạc đường hô hấp đủ gây nghẹt thở gây sặc sụa Phản xạ bắt nguồn từ cảm giác niêm mạc họng Nếu niêm mạc cảm giác phản xạ bị giảm Sự đóng mơn đảm bảo co thắt thành phần: Thanh thiệt nẹp phễu - thiệt, dây giả thứ dây Đa số tác giả thống thiệt nẹp phễu - thiệt đóng vai trị bảo vệ đường thở, dây đóng vai trị chủ yếu 1.3.3 Chức nói Thể qua phát âm nhờ rung động dây Đây chức quan trọng để tiếp xúc giao lưu truyền đạt thơng tin đóng vai trò quan trọng phát triển xã hội MƠ TẢ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHĨ THỞ THANH QUẢN, CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ KHÍ QUẢN 2.1 Định nghĩa mở khí quản Mở khí quản tạo khí quản đường tắt cho khơng khí vào phổi mà khơng phải qua đường hô hấp (tức quản họng mũi) 2.2 Nguyên nhân gây khó thở quản [5] 2.2.1 Khó thở quản viêm nhiễm - Viêm quản phù nề hạ môn: thường gặp trẻ nhỏ, bắt đầu triệu chứng viêm long đường hô hấp (mũi, họng), trẻ sốt, ho, chảy mũi bắt đầu xuất khó thở ngày tăng, có diễn biến nhanh Do cần phát kịp thời, theo dõi sát điều trị tích cực Giải cấp cứu tiêm tĩnh mạch chậm Solu Medrol 40mg, kết hợp cho thở oxy kháng sinh Nếu khơng đỡ khó thở, phải mở khí quản - Viêm quản cấp cúm: bệnh nhân có triệu chứng cúm đau đầu, đau người, sốt nóng, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng khó thở quản xuất diễn biến nhanh - Viêm quản rít: thường gặp trẻ em từ 2-6 tuổi, bệnh xuất đêm đứa trẻ buổi chiều ăn chơi bình thường Trẻ ngủ, đột ngột tỉnh dậy, ho sặc sụa, giẫy dụa, khó thở quản kịch phát, ngạt thở, kèm theo có tiếng rít quản, mặt tím tái Cơn khó thở kéo dài vịng vài phút qua, trẻ ngủ trở lại Ngày hôm sau trẻ ăn chơi bình thường Đêm lại xuất tương tự Để đề phòng tái phát nên nạo VA cho trẻ - Viêm quản sởi: Có thể xuất sởi mọc, xuất sởi bay Thể sau sởi thường nặng nguy hiểm Ngoài triệu chứng sởi bệnh nhân có khó thở quản, khàn tiếng, ho ơng - Viêm quản bạch hầu: Thường thứ phát sau bạch hầu họng, cịn hay gặp Khó thở quản từ từ, tăng dần - Viêm quản lao: Gặp người lớn, thường thứ phát sau lao phổi Trên bệnh nhân lao phổi xuất khàn tiếng, ho khan, khó nuốt khó thở Soi họng, quản thấy niêm mạc bẩn, nhợt nhạt; tổn thương quản tuỳ giai đoạn thấy quản dầy xù xì, sùi loét hoại tử Điều trị lao quản phải kết hợp với điều trị lao phổi - Viêm khí phế quản ngạt thở: virút hợp bào đường thở có bội nhiễm vi khuẩn Q trình phù nề hạ mơn nhanh chóng lan xuống khí phế quản, phù nề kèm theo tăng tiết nhầy quánh làm bít tắc khí phế quản Bệnh thường gặp trẻ nhỏ với triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, khó thở hỗn hợp, thở ậm ạch, khị khè, khơng có tiếng rít Diễn biến nhanh, tử vong sau vài điều trị Điều trị phải kết hợp chống khỏ thở (mở khí quản, thở oxy, nhỏ Alphachymotrypsin làm tan khuôn tơ huyết), chống nhiễm độc, nhiễm trùng 2.2.2 Khó thở quản dị vật đường thở Chú ý khai thác hội chứng xâm nhập triệu chứng sau hội chứng xâm nhập 2.2.3 Khó thở quản khối u a Các khối u lành tính - Papilom quản: loại u sùi lành tính, lan rộng, dễ tái phát Thường gặp trẻ em Bệnh nhân khàn tiếng, tiếng, khó thở quản điển hình, có ngạt thở co thắt quản bội nhiễm - Polyp quản: loại u lành tính quản, hay gặp người lớn Triệu chứng khàn tiếng, có nói giọng đơi, khơng nói to, khó thở b Khối u ác tính: - Ung thư quản: Thường gặp nam giới, 40 - 60 tuổi Là loại ung thư xuất phát từ lịng quản, sau thời gian lan ranh giới quản Triệu chứng bắt đầu khàn tiếng, ngày tăng, tiếng nói to cứng Khó thở quản lúc đầu nhẹ, gắng sức, sau khó thở ngày tăng cách tháng Sau phẫu thuật bệnh nhân xuất khó thở gắng sức, khó thở tăng dần, khó thở liên tục, co tiếng rít Vào viện chẩn đoán liệt mở hai bên mở khí quản cấp cứu, sau phẫu thuật cắt sụn phễu dây cách 03 tháng Hiện tình trạng bệnh nhân ổn định, khơng khó thở Vào viện rút ống thở III Tiền sử: * Bản thân: Khỏe mạnh bình thường, khơng có tiền sử dị ứng thuốc * Gia đình: Gia đình khơng bị mắc bệnh truyền nhiễm, lao, nhiễm nấm, kí sinh trùng IV Chẩn đoán y khoa: Liệt mở sau mổ K tuyến giáp bệnh nhân mở khí quản/ cắt dây sụn phễu bên (P) V Quy trình điều dưỡng Nhận định: lúc 30 ngày 09/01/2012 Ngày nằm viện thứ: * Toàn trạng: - Tri giác : Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, nói khàn, tập rút ống cách 01 tháng - Tổng quát da, niêm mạc: Da, niêm mạc bình thường, mơi hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/phút; To: 36,5oC; HA: 110/70 mmHg; Nhịp thở: 17 l/ph - Thể trạng, cân nặng: Thể trạng trung bình, Cân nặng: 48 kg - Tâm lý : + Lo lắng bệnh tật thân - Tai biến điều trị thuốc: không * Các hệ thống quan: - Tuần hoàn - Máu: Tim nhịp đều, rõ, 82 lần/phút - Hơ hấp: - Rì rào phế nang rõ - Bệnh nhân bịt ống tự thở theo đường thở tự nhiên, nhịp thở 17 l/ph - Tiêu hóa: - Bụng mềm, ngồi bình thường khơng táo bón 28 - Ăn uống bình thường - Tiết niệu: Bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu trong, khoảng 2.000 ml/ngày - Sinh dục: - Bình thường - Nội tiết: Sau mổ K tuyến giáp - Cơ xương khớp: Vận động bình thường - Hệ da: Khơng có xuất huyết da, khơng vàng da - Thần kinh, tâm thần: Bình thường - Tai mũi họng: Tai khơ, mũi có dịch xuất tiết, họng cịn dịch ứ đọng * Các vấn đề khác: - Vệ sinh: Sạch - Sự hiểu biết bệnh tật: Chưa có hiểu biết bệnh tật * Tham khảo hồ sơ bệnh án: Các xét nghiệm giới hạn bình thường Người bệnh soi khí phế quản ống mềm có định rút ống thở Chẩn đoán điều dưỡng: - Khàn tiếng liên quan đến sau phẫu thuật cắt dây - Nguy khó thở liên quan đến viêm nhiễm đường hơ hấp viêm quản cấp - Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết bệnh tật - Thở không hiệu liên quan đến lỗ mở khí quản Lập kế hoạch chăm sóc: - Theo dõi: + Theo dõi khó thở + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày lần 8h 15h + Theo dõi toàn trạng biến chứng Kết mong đợi: Người bệnh tự thở đường tự nhiên, dấu hiệu sinh tồn ổn định - Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh: + Thuốc: 29 Aymen tin 1g x lọ 8h 15h Solu Medrol mg x lọ (TM) 8h sau ăn no Anpha choay 21 UI x viên chia lần 8h 15h Nexium 40 mg x viên 21h ACC x gói chia lần 8h 15h Seduxen mg x viên 22h + Thay băng ngày lần 8h 15h Kết mong đợi: Người bệnh dùng thuốc, đủ, an tồn, q trình can thiệp khơng xảy tai biến - Phục hồi chức nói hạn chế tai biến, hướng dẫn cách tập phát âm - Chăm sóc cho bệnh nhân rút ống thở: + Đảm bảo chăm sóc đường hơ hấp, tránh nhiễm trùng + Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ rút ống thở + Đảm bảo thay băng quy trình + Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh + Chăm sóc tiêu hóa, tiết liệu, chăm sóc da, chăm sóc mặt Kết mong đợi: Người bệnh cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp - Giáo dục sức khỏe: + Điều dưỡng giải thích cho người nhà người bệnh nguyên nhân gây bệnh, yếu tố, nguy dẫn đến biến chứng bệnh + Giữ ấm cổ ngực cho bệnh nhân + Dặn dò người bệnh ăn uống, lại giường ngày đầu sau rút ống Kết mong đợi: Người bệnh người nhà có kiến thức bệnh, biết nguyên nhân, cách đề phòng biến chứng - Vệ sinh cá nhân ngày: + Vệ sinh cá nhân phải có người nhà hỗ trợ + Vệ sinh miệng ngày hai lần + Vệ sinh thân thể cà vệ sinh phận sinh dục ngày lần + Đôn đốc bệnh nhân người nhà giữ vệ sinh buồng bệnhn giường bệnh, bàn đêm vệ sinh chung 30 Thực kế hoạch chăm sóc: - : Bệnh nhân vệ sinh cá nhân, miệng - 15: Người bệnh ăn hết ½ bát phở bị - giờ: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ( Ghi bảng theo dõi) - 8h15: Người bệnh rút ống thở an tồn, khơng khó thở - 30: Can thiệp thuốc theo y lệnh - giờ: Người bệnh uống hết cốc sữa 200 ml - 10 giờ: Người bệnh tự lại phòng - 10 30: Người bệnh vệ sinh cá nhân, thay quần áo, chăn, ga vệ sinh bàn đêm, phòng bệnh - 11 giờ: Người bệnh ăn hết xuất cơm bệnh viện - 11 45 - 14h: Người bệnh ngủ trưa - 14 15: Người bệnh uống hết cốc nước cam 200 ml - 14 30: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ( Ghi bảng theo dõi) - 15 giờ: Can thiệp thuốc theo y lệnh - 15 30: cung cấp số thông tin liên quan đến bệnh để người nhà người bệnh yên tâm điều trị - 16 30: Bàn giao kíp trực Lượng giá: - 10 h 30 bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không khó thở, khàn tiếng - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Gia đình bớt lo lắng, yên tâm điều trị - Người bệnh sử dụng thuốc đúng, an tồn, ngày khơng có biến chứng 31 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu viết chuyên đề “ Quy trình theo dõi, chăm sóc rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản” Tơi có đưa kết luận sau: Các biến chứng thường gặp: - Chảy máu sau mở khí quản - Tụt ống buộc dây canule lỏng - Tắc ống người bệnh xuất tiết nhiều đờm dãi tạo thành màng nhầy - Nhiễm khuẩn chân canule người bệnh thay băng nhà chưa quy trình - Tràn khí da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi - Chảy máu gây tắc khí phế quản - Tổn thương cuff canule Chăm sóc: - Theo dõi chảy máu, khó thở, dấu hiệu sinh tồn, xuất tiết đờm dãi, tình trạng thơng khí, biến chứng bất thường khác - Can thiệp y lệnh: Thuốc tiêm, thuốc uống, truyền dịch, nhỏ thuốc loãng đờm vào ống thở Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật - Can thiệp điều dưỡng: Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn thay băng, hút cho người bệnh tránh nhiễm trùng - Chăm sóc da, chăm sóc mắt, chăm sóc tiêu hóa, chăm sóc tiết niệu, đảm bảo dinh dưỡng, phòng tránh ứ đọng đờm dãi gây viêm phổi - Hướng dẫn người bệnh người nhà cách chăm sóc canule, ống thở - Phục hồi chức nói cho người bệnh Người bệnh mở khí quản nhiều ngun nhân, người bệnh khơng giao tiếp lời làm ảnh hưởng lớn đến sống hàng ngày khả tái hội nhập cộng đồng họ Vì vai trị người điều dưỡng việc chăm sóc phục hồi chức từ giai đoạn sớm người bệnh giảm tối đa biến chứng, giảm thời gian đeo ống nằm viện, giảm kinh phí sớm đưa người bệnh trở lại sống độc lập họ 32 MỘT SỐ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Bảng 1:KỸ THUẬT HÚT ĐỜM DÃI QUA MỞ KHÍ QUẢN, NỘI KHÍ QUẢN STT Nội dung Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị dụng cụ: ống hút đờm dãi cỡ số thích hợp, máy hút, găng vô khuẩn, gạc miếng, dung dịch làm loãng đờm (NaCl 0,9% NaHCO3 1,4%) bơm kim tiêm, kim lấy thuốc, xô đựng dung dịch khử khuẩn, khăn nhỏ, lọ dung dịch tráng ống hút Đối chiếu, giải thích cho người bệnh gia đình thủ thuật làm Hướng dẫn bệnh nhân ho, thở sâu, vỗ rung cho người bệnh (nếu cần) Để bệnh nhân tư thích hợp Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực Đặt khăn trước ngực người bệnh Tăng ôxy 100% (nếu người bệnh thở máy), tăng liều ôxy (nếu người bệnh thở ôxy) phút Mở túi hộp ống hút, găng, nối ống hút với hệ thống hút Bật máy mở cửa sổ ống hút Đưa ống hút vào ống nội khí quản, ống mở khí quản Bịt cửa sổ ống hút, đưa ống hút từ lên đồng thời xoay nhẹ ống hút Nếu đờm đặc bơm rửa NaCl NaHCO3 khoảng 2ml lần Lặp lại động tác động tác đến (sau lần hút cho người bệnh thở lại máy ôxy) Nếu hút đờm qua nội khí quản phải hút tư 10 Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống vào dung dịch khử nhiễm 11 Tháo bỏ găng, để người bệnh tư thoải mái 12 Thu dọn dụng cụ rửa, rửa tay – Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng 33 Bảng 2: KỸ THUẬT HÚT ĐỜM DÃI ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN STT Nội dung Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị dụng cụ: ống hút đờm dãi cỡ số thích hợp, máy hút, găng vơ khuẩn, gạc miếng, dung dịch làm loãng đờm (NaCl 0,9% NaHCO3 1,4%), bơm kim tiêm, kim lấy thuốc, chậu đựng dung dịch khử khuẩn, khăn bơng nhỏ Đối chiếu, giải thích cho người bệnh gia đình (nếu cần) thủ thuật làm Hướng dẫn bệnh nhân ho, thở sâu, vỗ rung cho người bệnh (nếu cần) Để bệnh nhân tư thích hợp Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực, đặt khăn trước ngực người bệnh Mở túi hộp ống hút, găng, nối ống hút với hệ thống hút Bật máy mở cửa sổ ống hút Đưa ống hút vào mũi, miệng người bệnh Bịt cửa sổ ống hút, đưa ống hút từ lên đồng thời xoay nhẹ ống hút Nếu đờm đặc bơm rửa NaCl NaHCO3 để làm loãng đờm Lặp lại động tác động tác đến 10 Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống vào dung dịch khử nhiễm 11 Tháo bỏ găng, để người bệnh tư thoải mái 12 Thu dọn dụng cụ rửa, rửa tay – Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng 34 Bảng 3: KỸ THUẬT THỞ ÔXY BẰNG GỌNG KÍNH MŨI STT Nội dung Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ Kiểm tra hoạt động tồn hệ thống ơxy Đánh giá tình trạng bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) thủ thuật làm Đặt người bệnh tư thích hợp Hút đờm dãi cần Vệ sinh mũi miệng Lắp ống thông ôxy gọng kính vào hệ thống ôxy mở van điều chỉnh, kiểm tra hoạt động toàn hệ thống Đưa ống thơng ơxy gọng kính vào hai lỗ mũi bệnh nhân kỹ thuật Cố định đầu ống thông cách đeo hai dây dẫn ôxy vào hai bên vành tai cột hai dây vào cằm bệnh nhân 10 Điều chỉnh lại lưu lượng ơxy quy định 11 Theo dõi tình trạng bệnh nhân 12 Thu dọn dụng cụ 13 Ghi nhép vào hồ sơ nội dung cần thiết 35 Bảng 4: KỸ THUẬT CHĂM SĨC ỐNG MỞ KHÍ QUẢN STT Nội dung Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị dụng cụ: Máy hút, hệ thống ôxy, ống hút, khăn vải mềm vô khuẩn (khăn con), bơm tiêm 5ml, khay chữ nhật, khay hạt đậu Kéo, băng dính, ơxy già 12 thể tích, nước muối sinh lý, betadin, băng cuộn, dây buộc canule Vô khuẩn: găng tay, bông, gạc củ ấu, gạc miếng, kẹp phẫu tích, kose, kéo, bát vơ khuẩn, băng dính trong, ống hút nhiều cỡ, cốc đựng dung dịch Đối chiếu, giải thích cho người nhà bệnh nhân thủ thuật làm Để người bệnh nằm ngửa, buộc tay vừa đủ để tránh bất ngờ rút ống Quan sát vết thương: cho bệnh nhân thở ôxy 100%/1 phút qua máy thở bóng ambu, hút đờm Tháo bỏ băng cũ, đổ ôxy già vào bát Dùng gạc tẩm ôxy già để nước, lau vết mổ phần thân ống mở khí quản, tiếp tục lặp lại động tác lau rửa vết mở khí quản đến Cắt nửa phần miếng gạc mới, cài vào ống, xếp gạc xen kẽ chèn - lớp Thay dây buộc canule khí quản (chú ý tháo phải dùng tay giữ canule, dặn bệnh nhân nín ho để tránh bật canule bệnh nhân tỉnh) Buộc lại dây ống mở khí quản quanh cổ bệnh nhân cho vừa chặt không để tĩnh mạch cổ Thay băng sau gạc thấm dịch, máu định kỳ thay lần/ngày Chăm sóc bóng chèn: Tháo bóng chèn, bơm lại theo PP sau: + Dùng áp kế bơm áp lực kế 20 – 25 Cm nước + Dùng ống nghe đặt khí quản bơm dần khí lên đến tiếng rít, hạ dần áp lực bóng xuống để nghe thấy tiếng rít nhỏ 10 Tháo bóng chèn: Phải hút đờm phía bóng chèn trước tháo bóng, tháo bóng định thay ống mở khí quản trước rút ống 11 Kiểm tra vị trí ống mở khí quản sau thay băng mở khí quản Nghe thấy tiếng rít nhỏ ống nghe, bóp bóng ambu nối với máy thở, nghe phổi để kiểm tra xem khí có vào hai bên không 12 Kiểm tra tắc ống: Đờm đặc quánh, tắc phải nhỏ nước muối sinh lý – 10 ml qua ống hút áp lực lớn bình thường giai đoạn nghi tắc (khơng đưa ống vào sâu) 36 Bảng 5: KỸ THUẬT THAY BĂNG MỞ KHÍ QUẢN STT Nội dung Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Chuẩn bị dụng cụ: Hộp dụng cụ thay băng, kẹp Kose, ống cắm kẹp, gạc củ ấu, gạc miếng, găng sạch, găng vô khuẩn Khay hạt đậu túi nilon, dây cố định, kéo Dung dịch: Betadine cồn iôd, ôxy già, nước muối NaCl 0,9% Đối chiếu, giải thích cho người bệnh gia đình (nếu cần) nhân thủ thuật làm Để người bệnh tư thích hợp Lật nắp hộp đặt xuống dùng hộp đựng gạc, cắt gạc miếng gạc củ ấu bỏ vào hộp, Đặt túi nilon nhỏ nơi thuận tiện Hút đờm dãi (nếu cần) - Tháo bỏ băng bẩn găng kẹp Quan sát đánh giá tình trạng vết mở khí quản Điều dưỡng sát khuẩn tay, găng Rửa vết mở khí quản từ ngồi, mặt mặt ống mở khí quản nước muối sinh lý thấm khơ (nếu có nhiễm trùng, rửa vết mở khí quản ơxy già sau rửa lại nước muối, thấm khơ) Sát khuẩn vết mở khí quản betadine cồn iơd từ ngồi, thấm khơ 10 Cắt gạc hình chữ Y đặt gạc lên vết mở khí quản 11 Kiểm tra bóng chèn, cắt dây cũ thay dây mới, thay gạc phủ (nếu có) 12 Đặt người bệnh tư thoải mái, dặn người bệnh điều cần thiết 13 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay – ghi phiếu theo dõi điều dưỡng 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Huỳnh Anh (2006), “Nghiên cứu biến chứng Mở khí quản Bệnh viện Tai mũi họng TƯ”, Luận văn chuyên khoa II tr15-20 Bộ Y Tế - Học viện Y dược cổ truyền Việt Nam (2010), “Điều dưỡng 2”, tr55-59 Quách Thị Cần (2001), “Tìm hiểu nguyên nhân đánh giá kết điều trị sẹo hẹp khí quản gặp Viện Tai Mũi Họng” Luận văn tốt nghiệp BSCK cấp II, Trường ĐH Y Hà Nội tr15-30 Phạm Khánh Hồ (2004), “Chăm sóc người bệnh cấp cứu tai mũi họng”, Bộ Y Tế - Bệnh viện Bạch Mai tr15-25 Ngô Ngọc Liễn (2000), “Ung Thư Thanh Quản”, Giản yếu tai mũi họng, Tập III, NXB Y học Hà Nội tr85-89 Lê Văn Lợi (2006), “Khó thở trẻ lớn người lớn”, Cấp cứu Tai mũi họng, Nhà xuât Y học tr25-29 Lê Văn Lợi (2008), “Mở khí quản”, Các phẫu thuật thông thường Tai mũi họng, tập 2, Nhà xuất Y học, tr85-95 Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc (1999), Giải phẫu người, NXB Y học Hà Nội tr270-290 Nguyễn Quang Quyền (1997), “Giải phẫu quản”, Giải phẫu người, NXB Y học tr185-200 10 Võ Tấn (1993), “Sinh lý quản”, Tai mũi họng thực hành tập III; Nhà xuất Y học 11 Lê Thanh Thái, từ 10/1988 đến 10/1998, “Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản Viện TMH” Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa Trường Đại học Y Hà Nội tr42-50 12 Phạm Thắng (1987), “Khó rút ống thở sau MKQ trẻ em”, Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội tr25-31 38 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 13 Anil K Lawalni (2007), “Current diagnosis and treatment – Otolaryngology Head and neck Surgery”, Chapter 37: Airway management and Tracheotomy, Mac Grow Hill 14 Ballenger J.J Trauma of the larynx Diseases of the nose throat, ear, head and neck, 13, 422, 1985 15 Byron J Bailey (2006), “Head and neck surgery – Otolaryngology 4th ed”, Chapter 56: Tracheotomy and Intubation, Lippincot and Williams and Wilkins 16 Robin T Cotton, Fach; Steven D Gray; Robert P Miller: November 1989 Update of the cincinnati experience in pediatric laryngotracheal reconstruction Laryngoscope 99: 1111-1116 39 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG NHẮC LẠI SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THANH KHÍ QUẢN 1.1 Giải phẫu khí quản 1.2 Giải phẫu quản 1.3 Sinh lý - khí quản 1.3.1 Chức hô hấp 1.3.2 Chức bảo vệ đường hô hấp 1.3.3 Chức nói MƠ TẢ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHĨ THỞ THANH QUẢN, CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ KHÍ QUẢN 2.1 Định nghĩa mở khí quản 2.2 Nguyên nhân gây khó thở quản 2.2.1 Khó thở quản viêm nhiễm 2.2.2 Khó thở quản dị vật đường thở 2.2.3 Khó thở quản khối u 2.2.4 Khó thở quản dị tật bẩm sinh 2.2.5 Khó thở quản chấn thương 2.2.6 Khó thở quản liệt mở quản 2.3 Đánh giá tình trạng khó thở 2.3.1 Triệu chứng khó thở quản 2.3.2 Các giai đoạn khó thở 2.4 Chăm sóc bệnh nhân khó thở 10 2.5 Chỉ định 10 2.5.1 Những định cổ điển 10 2.5.2 Những định 10 2.6 Các biến chứng mở khí quản 11 2.6.1 Biến chứng phẫu thuật 11 2.6.2 Biến chứng sớm sau mổ 11 40 2.6.3 Biến chứng muộn sau mổ 11 THEO DÕI CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG THỞ CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN 12 3.1 Vai trò theo dõi chăm sóc rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản: 12 3.2 Quy trình điều dưỡng 12 3.2.1 Nhận định 12 3.2.2 Chẩn đốn điều dưỡng: số chẩn đốn gặp bệnh nhân mở khí quản 14 3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 15 3.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc 16 3.2.5 Đánh giá 25 3.3 Quy trình rút ống thở 26 3.4 Bệnh án chăm sóc bệnh nhân rút ống thở khoa cấp cứu B7 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 27 3.4.1 Chỉ dịnh rút ống 27 3.4.2 Theo dõi sau rút ống 27 3.4.3 Bệnh án chăm sóc 27 KẾT LUẬN 32 MỘT SỐ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Hình khí quản nhìn từ phía sau Hình 2: Hình ảnh cắt đứng ngang qua quản nhìn từ phía sau Hình 3: K quản giai đoạn Hình 4: Liệt dây bên Hình 5: Khối u sùi quản gây bịt kín lịng quản gây khó thở 10 Hình 6: Biến chứng sẹo hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản 12 Hình 7: Hình ảnh minh họa chăm sóc ống thở hàng ngày cho bệnh nhân mở khí quản 17 Hình 8: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản 18 Hình 9: Hút đờm mủ cho bệnh nhân mở khí quản 19 Hình 10 Thay băng cho bệnh nhân mở khí quản 20 Hình 11: Canule ống thở 22 Hình 12 Bơm ăn cho bệnh nhân mở khí quản 24 Hình 13 Dụng cụ dành cho bệnh nhân rút ống thở 26 42 ... rị khí quản Hình 6: Biến chứng sẹo hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản THEO DÕI CHĂM SĨC VÀ RÚT ỐNG THỞ CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN [4] 3.1 Vai trị theo dõi chăm sóc rút ống thở cho bệnh nhân. .. minh họa chăm sóc ống thở hàng ngày cho bệnh nhân mở khí quản  Theo dõi * Theo dõi trước mở khí quản - Theo dõi khó thở xem độ 1, hay Nếu độ báo bác sĩ để mở khí quản kịp thời - Cho bệnh nhân thở... nhân mở khí quản: Việc theo dõi chăm sóc rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản cần tiết tỷ mỉ thường xuyên thành quy trình chuẩn Cần phải có đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa để theo dõi chăm sóc bệnh