Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01 HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HỊA NĂM 2014 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Thị Hoàng Lan TS Nguyễn Khánh Phương HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới: PGS TS Vũ Thị Hoàng Lan TS Nguyễn Khánh Phương, hai giáo viên hướng dẫn tận tình dạy dỗ tơi q trình học tập nghiên cứu, trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Ban Giám hiệu trường Đại học Y tế cơng cộng, Phịng Đào tạo Sau đại học, cán bộ, giảng viên nhà trường quan tâm, giúp đỡ trình học tập trường Lãnh đạo Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch tài chính, Viện Chiến lược Chính sách y tế tạo điều kiện giúp tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành cơng trình Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội hai tỉnh Khánh Hịa Bình Định giúp đỡ tơi trình thu thập số liệu nghiên cứu; Ban Giám đốc, cán bộ, nhân viên bệnh viện (Diên Khánh, Khánh Vĩnh, Phù Cát, Vân Canh) người dân nhiệt tình giúp đỡ tơi, tham gia nghiên cứu tích cực có trách nhiệm Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tinh thần để tơi hồn thành luận án Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2019 Bùi Huy Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Bùi Huy Tùng i MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm định nghĩa 1.2 Phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.2.1 Vai trò phương thức toán 1.2.2 Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu nhược điểm 1.2.3 Thanh tốn theo phí dịch vụ theo nhóm chẩn đốn 13 1.3 Kinh nghiệm quốc tế toán theo định suất thực tế áp dụng Việt Nam .17 1.3.1 Kinh nghiệm quốc tế toán theo định suất 17 1.3.2 Thực tế áp dụng toán theo định suất Việt Nam 22 1.4 Thí điểm sửa đổi tốn theo định suất Khánh Hịa 30 1.5 Sơ lược địa bàn nghiên cứu 32 1.6 Khung lý thuyết nghiên cứu 34 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 37 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính .37 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .37 2.2.1 Thời gian nghiên cứu .37 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Thiết kế nghiên cứu 38 2.4 Mẫu chọn mẫu nghiên cứu .40 2.4.1 Mẫu chọn mẫu định lượng 40 ii 2.4.2 Mẫu chọn mẫu định tính .42 2.5 Phương pháp thu thập số liệu .43 2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 43 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính 44 2.6 Biến số nội dung nghiên cứu 44 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 45 2.8 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Một số thông tin chung 47 3.2 So sánh thay đổi số số KCB BHYT hài lòng người bệnh trước sau thực thí điểm sửa đổi phương thức toán theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hòa 56 3.2.1 So sánh thay đổi số số KCB BHYT 56 3.2.2 So sánh thay đổi hài lòng người bệnh BHYT .67 3.3 Đánh giá thay đổi chi phí KCB BHYT thực thí điểm sửa đổi phương thức toán theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hòa 74 3.3.1 Chi phí KCB trung bình đầu thẻ 74 3.3.2 Chi phí KCB trung bình lượt 77 3.3.3 Chi phí KCB trung bình theo khoản mục 81 3.3.4 Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất 87 CHƯƠNG BÀN LUẬN .92 4.1 Một số thông tin chung 92 4.2 So sánh thay đổi số số KCB BHYT hài lòng người bệnh trước sau thực thí điểm sửa đổi phương thức tốn theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hòa 97 4.2.1 So sánh thay đổi số số KCB BHYT 98 4.2.2 So sánh thay đổi hài lòng người bệnh BHYT 108 iii 4.3 Đánh giá thay đổi chi phí KCB BHYT thực thí điểm sửa đổi phương thức toán theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hòa 111 4.3.1 Chi phí KCB trung bình đầu thẻ 111 4.3.2 Chi phí KCB trung bình lượt 113 4.3.3 Chi phí KCB trung bình theo khoản mục 115 4.3.4 Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất 119 4.4 Những hạn chế giá trị nghiên cứu .122 KẾT LUẬN 126 KHUYẾN NGHỊ 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Nội dung thí điểm sửa đổi tốn theo định suất Khánh Hòa 14 PHỤ LỤC Biến số nội dung nghiên cứu 22 PHỤ LỤC Phiếu vấn người bệnh nội trú 28 PHỤ LỤC Hướng dẫn vấn sâu thảo luận nhóm 31 PHỤ LỤC Một số kết nghiên cứu phân bổ sử dụng quỹ định suất 32 PHỤ LỤC Một số kết nghiên cứu hài lòng người bệnh nội trú phương diện 38 iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ Tài BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CBYT Cán y tế CMKT Chuyên mơn kỹ thuật CP Chính phủ CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSVC Cơ sở vật chất CSYT Cơ sở y tế DRG Diagnostic Related Groups – Nhóm chẩn đoán tương đồng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế ĐS Định suất ĐTNT Điều trị nội trú FFS Fee for service - Phí dịch vụ GDP Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội HĐBT Hội đồng trưởng HSPI Health Strategy and Policy Institute – Viện Chiến lược Chính sách Y tế HTYT Hệ thống y tế KCB Khám chữa bệnh KCBBĐ Khám chữa bệnh ban đầu KTXH Kinh tế xã hội v LĐ-TBXH Lao động – Thương binh xã hội NĐ Nghị định NQ Nghị NSNN Ngân sách nhà nước NVYT Nhân viên y tế PKĐK Phòng khám đa khoa PTTT Phương thức toán PVS Phỏng vấn sâu QĐ Quyết định SD Standard Deviation – Độ lệch chuẩn SKCĐ Sức khỏe cộng đồng SYT Sở Y tế TLN Thảo luận nhóm TT Thơng tư TTB Trang thiết bị TTg Thủ tướng TTLB Thông tư liên TTLT Thông tư liên tịch TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế TW Trung ương UBND Ủy ban nhân dân VNĐ Việt Nam đồng VTYT Vật tư y tế YTCC Y tế cơng cộng YTDP Y tế dự phịng WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế giới vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Cơ sở KCB thực toán theo định suất năm 2011 [2] 23 Bảng 1.2 Tóm tắt nội dung thí điểm .30 Bảng 2.1 Quy ước nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS .43 Bảng 3.1 Tổng quỹ định suất tổng số thẻ BHYT 47 Bảng 3.2 Suất phí trung bình theo nhóm thẻ .49 Bảng 3.3 Quỹ định suất sở KCB BHYT Khánh Hòa 50 Bảng 3.4 Quỹ định suất sở KCB BHYT Bình Định 50 Bảng 3.5 Tần suất KCB BHYT chỗ tỉnh Khánh Hòa 52 Bảng 3.6 Tần suất KCB BHYT chỗ tỉnh Bình Định 52 Bảng 3.7 Tổng chi khám chữa bệnh BHYT chỗ 53 Bảng 3.8 Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng .57 Bảng 3.9 Tỷ lệ chuyển tuyến – BV miền núi 57 Bảng 3.10 Tỷ lệ nhập viện – BV đồng 58 Bảng 3.11 Tỷ lệ nhập viện – BV miền núi 58 Bảng 3.12 Số xét nghiệm trung bình – BV đồng 60 Bảng 3.13 Số xét nghiệm trung bình – BV miền núi 60 Bảng 3.14 Số chẩn đốn hình ảnh trung bình – BV đồng 60 Bảng 3.15 Số chẩn đốn hình ảnh trung bình – BV miền núi 61 Bảng 3.16 Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV đồng .61 Bảng 3.17 Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi 62 Bảng 3.18 Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV đồng 62 Bảng 3.19 Số đầu thuốc ngoại trú trung bình – BV miền núi 62 Bảng 3.20 Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng .65 Bảng 3.21 Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV miền núi 65 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV đồng 66 Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi .66 Bảng 3.24 Sự hài lòng người bệnh – BV đồng 68 Bảng 3.25 Sự hài lòng người bệnh – BV miền núi .69 ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI HUY TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT... Organization – WHO) hình thức bảo hiểm theo người mua bảo hiểm quan bảo hiểm trả thay phần toàn chi phí khám chữa bệnh chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế dựa nguyên tắc chia sẻ rủi ro,... thay đổi hài lòng người bệnh BHYT 108 iii 4.3 Đánh giá thay đổi chi phí KCB BHYT thực thí điểm sửa đổi phương thức tốn theo định suất bệnh viện tuyến huyện Khánh Hòa 111 4.3.1 Chi