Đang tải... (xem toàn văn)
Xuất huyết tiêu hoá cao là máu chảy từ các phần ống tiêu hoá trên góc Treitz ngoại trừ chảy máu từ lợi răng. Bệnh có thể biểu hiện các dấu chứng như nôn ra máu hay đại tiện phân đen hoặc cả hai. Chảy máu tiêu hoá cao có thể rất nhẹ nhàng nhưng cũng có thể rất nặng. Do đó khi đã chẩn đoán chảy máu tiêu hoá hoặc nghi ngờ bệnh nhân cũng phải được đặt trong tình trạng cấp cứu và theo dõi sát, tốt nhất là bệnh nhân được nhập viện ở nơi có đủ phương tiện cấp cứu và phẫu thuật. Bài giảng này giúp người học có thể trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, và chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa.
Xuất huyết tiêu hố cao XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ CAO I.MỞ ĐẦU Xuất huyết tiêu hoá cao máu chảy từ phần ống tiêu hố góc Treitz ngoại trừ chảy máu từ lợi Bệnh biểu dấu chứng nôn máu hay đại tiện phân đen hai Chảy máu tiêu hoá cao nhẹ nhàng nặng Do chẩn đốn chảy máu tiêu hoá nghi ngờ bệnh nhân phải đặt tình trạng cấp cứu theo dõi sát, tốt bệnh nhân nhập viện nơi có đủ phương tiện cấp cứu phẫu thuật Đánh giá mức độ máu việc làm cần thiết định thái độ xử trí thầy thuốc -Những yếu tố nguy +Nguy ký chủ: Bệnh loét, xơ gan, ung thư dày +Nguy tiếp xúc: uống rượu, viêm gan siêu vi, dùng thuốc kháng viêm II.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.Những nguyên nhân từ thực quản 1.1.Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản Thường gặp xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa phần Viêm tắc tĩnh mạch gan, dãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh Cơ chế: áp lực hệ cửa tăng mức làm tăng áp lực búi tĩnh mạch dãn Có thể gặp dạng loét rạng gây chảy máu từ từ thường vỡ đột ngột bệnh nhân chảy máu dội 1.2.Ung thư thực quản Trong khối u thường có mạch tăng sinh khối ung thư lại thường viêm loét hoại tử nên dễ chảy máu từ mạch 1.3.Hội chứng Mallory - Weiss Thường gặp người uống rượu, vị hồnh, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, người hay nôn , người có hội chứng traof ngược dày - thực quản (Dypepsia) Tổn thương thường vết nứt dọc chảy máu thường nhẹ 1.4.Viêm loét thực quản Thường gặp nhiễm trùng, bỏng nặng kiềm acide mạnh 1.5 Polype thực quản Tổ chức polype thường tăng sinh mạch máu dễ chảy máu làm dễ viêm nhiễm 2.Những nguyên nhân từ dày, tá tràng Chảy máu từ dày, tá tràng nguyên nhân hay gặp chảy máu tiêu hoá 2.1.Loét dày - tá tràng Chảy máu ổ loét làm thương tổn mạch máu, mức độ chảy máu tuỳ thuộc vào tính chất ổ loét, loét non hay loét xơ chai, loét nông hay loét sâu 2.2.Ung thư dày Xuất huyết tiêu hoá cao Gây chảy máu mạch máu tân sinh hoại tử 2.3.Viêm dày cấp Viêm dày cấp khác nhiều nguyên nhân -Viêm dày cấp thuốc: hay gặp Aspirine, thuốc kháng viêm không Steroides, thuốc corticoide, thuốc chống đông, Reserpin -Viêm dày cấp rượu: thương tổn rượu tác động lên niêm mạc dày làm phù nề xuất tiết xuất huyết -Viêm loét cấp dày Stress: Stress gây xuất huyết dày qua chế tăng tiết HCL giảm yếu tố bảo vệ -Viêm dày hội chứng Uree máu cao: Do nhiễm độc nội sinh tăng tính thấm mao mạch -Viêm dày cấp siêu vi: thường gặp cúm ác tính -Viêm dày hội chứng Scholein - Henoch: viêm mao mạch dị ứng 2.2.4.Vỡ tĩnh mạch trướng dày tăng áp lực tĩnh m ạch cửa Cơ chế chảy máu giống vỡ tĩnhmạch trướng thực quản 2.2.5.Polype dày tá tràng 2.3.Chảy máu từ đường gan mật Gặp sỏi mật, giun chui đường mật, viêm đường mật số trường hợp chảy máu đường mật mà khơng tìm ngun nhân 2.4.Ngồi cịn gặp số ngun nhân gặp Như chảy máu từ tụy, từ bệnh máu, sốt xuất huyết, suy gan nặng III.TRIỆU CHỨNG 1.Triệu chứng lâm sàng 1.1.Cơ -Lợm giọng buồn nôn, nôn -Khó chịu cồn cào vùng thượng vị -Đau thượng vị chảy máu loét dày, tá tràng -Bệnh nhân thường cảm thấy hoa mắt, chóng mặt có có ngất xỉu có máu cấp, nặng -Đau quặn bụng muốn đại tiện -Nôn máu: thường lẫn với thức ăn dịch vị Số lượng máu nơn hay đại tiện nhiều hay số lượng khơng nói lên độ trầm trọng xuất huyết, có tính chất tham khảo Màu sắc máu nơn đại tiện giúp xác định vị trí nới xuất huyết Tuy nhiên phụ thuộc vào thời gian máu nằm lại ruột Thông thường vị trí xuất huyết cao nơn máu tươi ngược lại xuất huyết cao đại tiện phân thường đen trừ xuất huyết ạt đại tiện phân máu bầm Đại tiện phân máu đỏ tươi chứng tỏ vị trí xuất huyết thấp 1.2.Triệu chứng thực thể Xuất huyết tiêu hoá cao -Mạch nhanh dấu chứng trung thực thường tỷ lệ với lượng máu mất, mạch nhanh chứng tỏ lượng máu nhiều Chỉ có vài trường hợp ngoại lệ Bloc thất mạch nhânh bệnh nhân có bệnh cường giáp kèm -Huyết áp hạ: huyết áp hạ bệnh nặng lưu ý trường hợp HA hạ kẹp (độ chênh hiệu áp thấp) Huyết áp không tỷ lệ với độ trầm trọng bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp Khi huyết áp tụt q thấp bệnh nhân thường tình trạng chống -Toàn thân: * Màu sắc da: bệnh nhân xanh xao máu nặng máu cấp thiếu máu mạn *Vả mồ hôi, tay chân lạnh: gặp máu nặng bệnh nhân choáng *Dấu hiệu thiếu máu não : gặp máu nặng bệnh nhân vật vả kích thích, trường hợp chống nặng hôn mê *Nước tiểu: máu nhẹ chưa ảnh hưởng đến lượng nước tiểu Khi máu mức độ vừa nặng thiểu niệu vơ niệu 2.Cận lâm sàng *Công thức máu: giảm nhiều tuỳ mức độ máu tình trạng thiếu máu mạn kèm theo CTM thường phản ảnh xác tình trạng máu xét nghiệm thường chậm *Hematocrite: (HCT) dung tích hay thể tích huyết cầu phản ảnh tình trạng thiếu máu *Hemoglobine (Hb) Ngồi nhiều xét nghiệm thăm dò khác tùy nguyên nhân Siêu âm, Nội soi dày tá tràng, Xquang IV.CHẨN ĐỐN 1.Chẩn đốn xác định Khơng khó dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng, đặc biết tình trạng mạch huyết áp bệnh nhân Tuy nhiên vấn đề quan đánh giá mức độ máu Các dấu hiệu quan trọng để đánh giá mạch, huyết áp, số lượng HC, HCT, tình trạng tồn thân dấu hiệu chống Mạch khơng nhanh bệnh nhân có biểu chống nặng, ngược lại bệnh nhân khơng có dấu hiệu choáng mạch nhanh nặng 2.Chẩn đoán nguyên nhân 2.1.Loét dày tá tràng Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dựa vào hội chứng loét điển hình khơng điển hình, tiền sử lt, tiền sử dùng loại thuốc kháng viêm dựa vào thăm dò cận lâm sàng Xquang, nội soi 2.2.Viêm dày chảy máu Đau, nóng rát vùng thượng vị, dùng loại thuốc Aspirine, kháng viêm không Steroides số loại thuốc khác 2.3.Ung thư dày Xuất huyết tiêu hoá cao Bệnh nhân thường mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, chán thuốc lá, thiếu máu, đau vùng thượng vị khơng có chu kỳ, da vàng rơm, sờ thấy khối u vùng thượng vị hay biểu hẹp môn vị Nội soi sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp xác định chẩn đoán 2.4.Polype khối u Hiếm gặp, chẩn đoán nhờ vào nội soi 2.5.Hội chứng Mallory - weiss Xảy bệnh nhân nôn mửa nhiều, bệnh nhân xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh uống rượu Bệnh nhân thường có triệu chứng nóng rát sau xương ức Chẩn đoán nhờ vào nội soi 2.6.Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản Xảy bệnh nhân xơn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có hay chưa có cổ trướng Biểu chảy máu thường đột ngột tiền triệu, có ộc số lượng máu lớn bệnh nhân hôn mê tử vong Chẩn đoán dự vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa xác định nội soi 2.7.Chảy máu đường mật Bệnh nhân có tiền sử sỏi giun chui đường mật Biểu lâm sàng với đau quặn gan, sốt, vàng da vàng mắt, hội chứng nhiễm trùng, máu nơn có hình thỏi bút chì Khám thấy đau vùng gan mất, gan to Chẩn đốn xác dịnh nhờ vào siêu âm nội soi thấy máu chảy từ vòng Oddi 2.8.Chảy máu từ túi thừa tá tràng phình mạch tá tràng Rất khó chẩn đốn phải nhờ vào nội soi dày tá tràng ống soi mềm 3.Chẩn đoán phân biệt 3.1.Ho máu Xảy bệnh nhân có bệnh hơ hấp lao phổi, dãn phế quản Bệnh nhân có tiền triệu ngứa cổ, nóng sau xương ức ho máu Máu có màu đỏ tươi, lẩn bọt, khơng có thức ăn thường có khái huyết Khám phổi phát dấu hiệu lao phổi hay dãn phế quản 3.2.Chảy máu từ xoang mũi Gặp người hay chảy máu cam, cao huyết áp Phát bệnh dựa vào khám mũi họng Tài liệu tham khảo 1.Bài giảng bệnh học Nội khoa tập II, trường Đại học Y Khoa Hà Nội NXB Y Học Hà Nội 2003 2.Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học Học viện Quân Y NXB Quân Đội nhân dân 2003 3.Các nguyên lý Y học Nội khoa Harrison tập NXB Y học Hà Nội 2000 4.Essentiel de Poche NXB Ellipses 1993 Xuất huyết tiêu hoá cao 5.Macdermott RP; Stenson WF Alteration of the ummune system in ulcerative colitis and crohn diseare, advence in ummunology, 1998,42, 285- 328 6.PGS.Ts Hồng Trọng Thảng Bệnh tiêu hố gan mật NXB Y Học Hà Nội 2002 7.The American Journal of Gastroenterlogy NXB Esevier vol 95 No 11.2000 ... lại xuất huyết cao đại tiện phân thường đen trừ xuất huyết ạt đại tiện phân máu bầm Đại tiện phân máu đỏ tươi chứng tỏ vị trí xuất huyết thấp 1 .2. Triệu chứng thực thể Xuất huyết tiêu hoá cao -Mạch... bệnh học Nội khoa tập II, trường Đại học Y Khoa Hà Nội NXB Y Học Hà Nội 20 03 2 .Bài giảng bệnh học Nội khoa sau đại học Học viện Quân Y NXB Quân Đội nhân dân 20 03 3.Các nguyên lý Y học Nội khoa... in ummunology, 1998, 42, 28 5- 328 6.PGS.Ts Hoàng Trọng Thảng Bệnh tiêu hoá gan mật NXB Y Học Hà Nội 20 02 7.The American Journal of Gastroenterlogy NXB Esevier vol 95 No 11 .20 00