NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của INTERFERON GAMMA, TNF á, IL 1, IL 2 TRONG DỊCH CHỌC dò MÀNG PHỔI góp PHẦN CHẨN đoán LAO MÀNG PHỔI tại BỆNH VIỆN LAO ở hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THU HÀ NGHI£N CøU GIá TRị CủA INTERFERON-GAMMA, TNF-á, IL-1, IL-2 TRONG DịCH CHọC Dò MàNG PHổI GóP PHầN CHẩN ĐOáN LAO MàNG PHổI TạI BệNH VIệN LAO Hà NộI Chuyờn ngnh : Hóa sinh Mã số : CK62.72.04.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần Huy Thịnh PGS.TS.Đào Quang Minh HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .4 1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi: 1.1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi giới 1.1.2 Tình hình bệnh lao màng phổi Việt Nam .4 1.2 Bệnh lao màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi 1.2.2 Sinh lý học màng phổi .6 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi: .7 1.2.4 Đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 1.2.5 Chẩn đoán bệnh lao màng phổi .12 1.3 Giá trị IL-1, IL-2, TNF-α, Interferon-ɣ chẩn đoán bệnh lao phổi 12 1.3.1 IL-1: 13 1.3.2 IL-2: 14 1.3.3 Interferon-Ƴ: 14 1.3.4 TNF-α: .15 1.3 Các nghiên cứu interferon gamma, IL-1, IL-2, TNF-α bệnh lao màng phổi 17 1.3.1 Nghiên cứu nước ngoài: 17 1.3.2 Nghiên cứu nước 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu .19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2 Cỡ mẫu 20 2.3.3 Kỹ thuật thực 21 2.4 Các biến số nghiên cứu: 21 2.5 Xử lý số liệu: 21 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ .23 3.1 Mô tả quần thể nghiên cứu: 23 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .23 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 23 3.2 Kết nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 IL-2 dịch màng phổi nhóm nghiên cứu .23 3.2.1 Nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 IL-2 dịch màng phổi nhóm nghiên cứu 23 3.2.2 Phân bố nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 IL-2 dịch màng phổi nhóm nghiên cứu 23 3.2.3 Giá trị TNF-α, Interferon-γ, IL-1 IL-2 chẩn đoán lao màng phổi 23 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 4.1.1 Đặc điểm tuổi,giới đối tượng nghiên cứu 24 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 24 4.2 Nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 IL-2 dịch màng phổi bệnh nhân lao màng phổi 24 4.3 Giá trị TNF-α, Interferon-γ, IL-1 IL-2 chẩn đoán lao màng phổi 24 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao (nhiễm Mycobacterium) nguyên nhân thứ hai gây tử vong bệnh truyền nhiễm giới Theo TCYT giới công bố năm 2000 tồn cầu có 1/3 dân số giới bị nhiễm lao (1,9 tỷ người), hàng năm có 8-9 triệu người mắc lao tử vong lao chiếm 25% tổng số chết nguyên nhân, 98% số nước phát triển[1], [2] Đại dịch vi rút suy giảm miễn dịch người (HIV) làm tăng gấp đôi tỷ lệ mắc bệnh lao phổi, đặc biệt lao màng phổi chí nước phát triển Ước tính năm 2016 có từ đến tỷ người bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis (MT) tồn giới, 515% phát triển bệnh lao Trong năm 2014, có 9,6 triệu ca lao mới, 12% HIV dương tính với suy giảm miễn dịch Gánh nặng bệnh tật đặc biệt cao khu vực Đông Nam Á khu vực Tây Thái Bình Dương (58% trường hợp) Trên tồn cầu, ước tính khoảng 3,3% trường hợp 20% trường hợp điều trị trước kháng đa kháng sinh [3] Theo đánh giá WHO, Việt Nam quốc gia phát triển có tỉ lệ nhiễm lao đứng thứ 12 số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao giới nằm nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao toàn cầu (WHO 2013) Tính riêng khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3, sau Trung Quốc Philipine [4] Lao màng phổi thể bệnh gặp phổ biến lâm sàng, đứng hàng đầu thể lao phổi Theo tác giả Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi thể lao phổi 25 - 27% Theo WHO lao màng phổi xảy 4% trường hợp chẩn đốn bệnh lao tần số khác nước [5] Tại Hà Nội theo báo cáo bệnh viện Phổi viện có 2023 trường hợp lao phổi 822 trường hợp lao phổi chiếm tỷ lệ 28,9% (có 421 trường hợp lao màng phổi, 17 trường hợp lao màng bụng, 31 trường hợp lao màng não, lại lao khác) Năm 2017 tổng số điều trị lao nói chung 2950, lao phổi 2163, lao ngồi phổi 787 trường hợp, tỷ lệ lao màng phổi cao 331 ca ( chiếm 11,2% tổng số ca mắc lao) sau đến loại lao khác Hà Nội, năm 2016 có 2845 trường hợp mắc lao điều trị bệnh Trước diễn biến nghiêm trọng đó, tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi quốc gia giới quan tâm đặc biệt đến phịng chống kiểm sốt bệnh lao Bệnh lao ngày trở nên nguy hiểm hơn, đặc biệt lao kháng đa thuốc gây tử vong lớn, cần thiết việc phát điều trị sớm Việc kiểm soát bệnh lao phụ thuộc vào việc chẩn đốn nhanh xác, nhiên việc chẩn đốn cịn gặp nhiều khó khăn nhiều lý Có nhiều phương pháp chẩn đốn lao Theo ước tính tỷ lệ phát bệnh đạt 37% Như số bệnh nhân mắc lao không phát chữa trị kịp thời chiếm đến 63%, nguồn lây nhiễm khó kiểm sốt Mặc dù năm gần y học có nhiều tiến bộ, chẩn đốn xác lao ngồi phổi khó Phát Mycobacterium tuberculosis tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhuộm trực tiếp AFB dương tính 30–50% đờm, 4% dịch màng phổi địi hỏi có 10.000 vi khuẩn/1ml dịch Trong trường hợp lao ngồi phổi khơng kết hợp với lao phổi tỷ lệ AFB thấp Ni cấy dịch màng phổi tỷ lệ dương tính 10–35%, cấy mẫu sinh thiết 39–65% mặt khác nuối cấy cho kết muộn (từ 4-6 tuần) [6], dịch chọc dò màng bụng, màng não tỷ lệ cịn thấp Vì lý kỹ thuật xét nghiệm mới, xâm lấn, chẩn đốn sớm, đơn giản, rẻ tiền góp phần hữu ích chẩn đoán, điều trị Gần nhiều nghiên cứu giới chứng minh ADA, IL-1, IL-2, IL-6, TNFα có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đốn lao ngồi phổi coi xét nghiệm hữu hiệu phát lao dịch khác dịch màng phổi, màng bụng, màng tim, màng não…[7],[8], tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị interferon gamma, TNF-α, IL-1, IL-2 dịch chọc dị màng phổi góp phần chẩn đốn lao màng phổi bệnh viện lao Hà Nội với mục tiêu: Xác định giá trị IL-1, IL-2, TNF-α Interferon-gama dịch chọc dị góp phần chẩn đốn số lao phổi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi: 1.1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi giới Bệnh lao (nhiễm Mycobacterium) nguyên nhân thứ hai gây tử vong bệnh truyền nhiễm giới Theo TCYT giới cơng bố năm 2000 tồn cầu có 1/3 dân số giới bị nhiễm lao (1,9 tỷ người), hàng năm có 8-9 triệu người mắc lao tử vong lao chiếm 25% tổng số chết nguyên nhân, 98% số nước phát triển[1], [2] Đại dịch vi rút suy giảm miễn dịch người (HIV) làm tăng gấp đơi tỷ lệ mắc bệnh lao ngồi phổi, đặc biệt lao màng phổi chí nước phát triển Ước tính năm 2016 có từ đến tỷ người bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis (MT) toàn giới, 515% phát triển bệnh lao Trong năm 2014, có 9,6 triệu ca lao mới, 12% HIV dương tính với suy giảm miễn dịch Gánh nặng bệnh tật đặc biệt cao khu vực Đơng Nam Á khu vực Tây Thái Bình Dương (58% trường hợp) Trên tồn cầu, ước tính khoảng 3,3% trường hợp 20% trường hợp điều trị trước kháng đa kháng sinh [3] Lao màng phổi thể bệnh gặp phổ biến lâm sàng, đứng hàng đầu thể lao phổi Theo WHO lao màng phổi xảy 4% trường hợp chẩn đoán bệnh lao tần số khác nước [5] 1.1.2 Tình hình bệnh lao màng phổi Việt Nam Theo đánh giá WHO, Việt Nam quốc gia phát triển có tỉ lệ nhiễm lao đứng thứ 12 số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao giới nằm nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao tồn cầu (WHO 2013) Tính riêng khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3, sau Trung Quốc Philipine [4] Theo tác giả Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi thể lao phổi 25 - 27% Tại Hà Nội theo báo cáo bệnh viện Phổi Hà Nội, năm 2016 có 2845 trường hợp mắc lao điều trị bệnh viện có 2023 trường hợp lao phổi 822 trường hợp lao ngồi phổi chiếm tỷ lệ 28,9% (có 421 trường hợp lao màng phổi, 17 trường hợp lao màng bụng, 31 trường hợp lao màng não, lại lao khác) Năm 2017 tổng số điều trị lao nói chung 2950, lao phổi 2163, lao ngồi phổi 787 trường hợp, tỷ lệ lao màng phổi cao 331 ca ( chiếm 11,2% tổng số ca mắc lao) sau đến loại lao khác 1.2 Bệnh lao màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi − Cấu tạo màng phổi gồm lá: thành tạng Lá tạng: bao bọc sát vào nhu mô phổi, lách vào khe thùy phổi Lá thành: lót mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi Túi màng phổi: góc tạo hai phần màng phổi thành, tạo nên túi màng phổi: sườn vòm hoành; sườn trung thất trước; sườn trung thất sau; hoànhtrung thất Khoang màng phổi: khoang ảo nằm màng phổi thành màng phổi tạng Bình thường áp lực màng phổi âm tính (-4 đến -7mmHg) Mỗi bên phổi có khoang màng phổi hai khoang không thông với − Cấu trúc màng phổi màng liên kết mỏng gồm lớp: lớp biểu mơ, cịn gọi lớp trung biểu mơ nguồn gốc trung bì Lớp biểu mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi liên võng sợi chun mảnh khơng có tế bào mạch máu Lớp xơ chun dày lớp biểu mơ, phía tiếp giáp với mơ liên kết biệt hóa nhiều mạch máu mơ bào − Mạch máu, thần kinh hệ thống bạch huyết: Màng phổi ni dưỡng hai hệ thống tuần hồn Lá thành nuôi dưỡng nhánh động mạch tách từ động mạch liên sườn, vú động mạch hồnh Lá tạng màng phổi ni dưỡng hệ thống mao mạch động mạch phổi 1.2.2 Sinh lý học màng phổi − Màng phổi bình thường dày khoảng 10- 20 micromet, đóng vai trị quan trọng sinh lý hô hấp, nơi trao đổi vận chuyển dịch với tế bào, phân bố lực học bề mặt phổi, góp phần phân bố áp lực âm tính khoang màng phổi − Khoang màng phổi: khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính (-4 đến -7 mmHg) Áp lực màng phổi bao quanh phổi định thể tích phổi Bình thường khoang màng phổi khơng có khơng khí mà có vài ml dịch để giúp cho thành tạng trượt lên cách dễ dàng động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml 0,1-0,2ml/1kg cân nặng thể) Lượng protein dịch màng phổi khoảng 1g/dl Sự tạo tái hấp thu dịch bình thường cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần dịch màng phổi Dịch tiết từ màng phổi thành, hấp thu hệ thống mạch bạch huyết màng phổi tạng (một phần nhỏ hấp thu mao mạch thành) Ở người bình thường tiết dịch hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi thành tạng Sự cân yếu tố nguyên nhân khác dẫn tới rối loạn lưu thông dịch màng phổi gây tràn dịch màng phổi 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi: − Bình thường: lượng dịch khoang màng phổi có khoảng 1015ml Dịch chuyển dời từ màng phổi thành tới màng phổi tạng theo định luật Starling (màng phổi thành hệ thống động mạch gian sườn tưới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 30 cm nước Màng phổi tạng nhánh động mạch phổi tưới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 11 cm nước) Sự chuyển dịch bình thường dịch màng phổi kết cân lực thấm, lực thẩm thấu áp lực keo, áp lực thủy tĩnh, mao mạch màng phổi Bình thường 80% dịch tái hấp thu màng phổi tạng − Trong tình trạng bệnh lý dịch màng phổi tăng lên do: + Do tăng áp lực thủy tĩnh: Nếu có tăng chênh lệch áp lực lòng mạch áp lực khoang màng phổi dẫn đến tăng tốc độ hình thành dịch khoang màng phổi thơng qua luật Starling Thường gặp suy tim, tràn dịch màng tim… + Do giảm áp lực keo thẩm thấu mao quản, giảm albumin máu, gặp xơ gan, hội chứng thận hư… + Do tăng tính thấm mao mạch viêm, nhiễm khuẩn lao, ung thư… + Do giảm tái hấp thu dịch màng phổi: nguyên nhân hay gặp tràn dịch màng phổi giảm tái hấp thu dịch màng phổi tắc hệ thống dẫn lưu bạch huyết khoang màng phổi, hệ thống bạch huyết vùng trung thất bị tắc u chèn ép, xơ Bình thường dịng bạch huyết khỏi khoang màng phổi với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/h 15ml/ngày, khả dẫn lưu hệ thống bạch huyết màng phổi bệnh lý ác tính đại đa số bị tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu + Do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm dẫn đến giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, gây TDMP + Tăng áp lực khoang màng phổi, xép phổi giai đoạn đầu dẫn tới tràn dịch màng phổi − Cơ chế TDMP dịch thấm: 17 1.3 Các nghiên cứu interferon gamma, IL-1, IL-2, TNF-α bệnh lao màng phổi 1.3.1 Nghiên cứu nước ngoài: − Theo Nato T cộng nồng độ IL-1β dịch màng phổi lao (265.2 +/- 379.2 pg/ml) cao so với tràn dịch nguyên nhân khác Với cut-off 5,5pg/ml IL-1 có độ nhạy, độ đặc hiệu 19,1 74,1% [14] − Shimokata cộng cho thấy nồng độ IL-2 mức phát 25% tràn dịch màng phổi tuberculous 75% tràn dịch màng phổi ung thư, mức độ IL-2 dịch màng phổi mức thấp thấy 44% bệnh nhân, mức IL-2 56% lại đánh giá 176,6 ± 33,4 pg / mL [16] − Klimu K nghiên cứu 203 bệnh nhân có tràn dịch màng phổi lao không lao chứng minh ADA, IFN-γ, IL-2 marker có giá trị dự đốn lao cao có độ nhạy 95% [17] 1.3.2 Nghiên cứu nước − Theo Nguyễn Xuân Bích Huyền cộng Interferron gamma có độ xác cao chẩn đoán nguyên nhân lao tràn dịch màng phổi dịch tiết nghiên cứu, đặc biệt bệnh nhân lympho ưu thế, trẻ tuổi[23] − Theo nghiên cứu Trần Văn Ngọc (2011) interferon gamma dịch màng phổi lao 616,76 ± 507,7 pg/ml so với 18,44 ± 61,28 pg/ml nhóm K màng phổi (p=0,00) Với giá trị ngưỡng 58pg/ml, độ nhạy interferon gamma dịch màng phổi 94%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 94,4%, giá trị tiên đoán âm 97% Khi kết hợp ADA với IFN-γ độ nhạy 87,9%, độ đặc hiệu 100% [6] 18 − Nguyễn Thị Bích Ngọc thử nghiệm 38 bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao 26 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ung thư, kết cho thấy nồng độ TNF-α hai nhóm khác biệt khơng ý nghĩa Có khác biệt đáng kể nồng độ IFN-γ hai nhóm (1060,61±1216,04 so với 26,89±98,52) với p