nghiên cứu giá trị phác đồ 0 1h của HS TROPONIN t trong chuẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HC Y H NI V TH MAI Nghiên cứu giá trị phác đồ 0-1h hs- Troponin T chẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên Chuyờn ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm luận văn tơi nhận quan tâm giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện gia đình Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc! Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Tim Mạch - Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Với tất kính trọng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu.Thầy người tận tâm truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức chuyên môn, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, tận tình giúp đỡ, động viên khuyến khích tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng … công tác Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đặc biệt Trung tâm tim mạch; Viện tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trình học tập làm luận văn Tôi xin bày tỏ lòng cám ơn tới Giáo sư, Tiến sĩ hội đồng đánh giá đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dành nhiều thời gian quý báu để kiểm tra, góp ý, hướng dẫn nghiên cứu, giúp sửa chữa thiếu sót luận văn Tơi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Với tất lịng kính u biết ơn vơ hạn gửi tới cha mẹ,và anh chị em, người thân yêu gia đình chịu nhiều hy sinh, tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu, hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2019 Vũ Thị Mai LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Mai, học viên Nội trú khóa 41 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2019 Tác giả Vũ Thị Mai DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC : American College Of Cardiology AHA : American Heart Association CRP-hs : Protein phản ứng C siêu nhạy cTn : Cardiac Troponin - Troponin tim ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ ĐTNKƠĐ : Đau thắt ngực khơng ổn định EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu GTDBÂT : Giá trị dự báo âm tính GTDBDT : Giá trị dự báo dương tính HCVC : Hội chứng vành cấp HCVCKCSTCL :Hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên LAD : Left Anterial Descending - Động mạch liên thất trước LCX : Left Circumflex - Động mạch mũ LDH : Lactat dehydrogenase LM : Left Main – Thân chung (Động mạch vành) NMCT : Nhồi máu tim RCA : Right Coronary Artery - Động mạch vành phải RLVĐV : Rối loạn vận động vùng THA : Tăng huyết áp YTNC : Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương hội chứng vành cấp 1.1.1 Định nghĩa NMCT 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2 Tình hình mắc NMCT cấp 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.3 Chẩn đoán NMCT cấp 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Điện tâm đồ 1.3.3 Các maker sinh học huyết bệnh nhân 1.3.4 Siêu âm tim 11 1.3.5 Chụp động mạch vành qua đường ống thông 13 1.4 Phân tầng nguy bệnh nhân HCVC không ST chênh lên 15 1.5 Troponin hội chứng vành cấp 16 1.5.1 Đại cương 16 1.5.2 Phác đồ 0-1h hs - Troponin T chẩn đoán HCVC 18 1.5.3 Cơ chế tăng hs-cTnT bệnh nhân khơng có HCVC 21 1.5.4 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng, địa bàn, thời gian nghiên cứu 25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2 Địa bàn nghiên cứu 25 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.3 Cỡ mẫu 26 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu biện pháp hạn chế sai số 26 2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 27 2.2.6 Biến số số nghiên cứu 29 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 30 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới, yếu tố nguy kèm theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.2 Đặc điểm chung lâm sàng lúc nhập viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.3 Đặc điểm chung xét nghiệm máu lúc nhập viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 3.1.4 Đặc điểm nồng độ hs - Troponin T máu lúc nhập viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.5 Đặc điểm siêu âm tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.6 Đặc điểm biến đổi đoạn ST, sóng T nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 3.3 Đặc điểm biến cố tim mạch giai đoạn 30 ngày sau nhập viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42 3.4 Giá trị chẩn đoán HCVC hs-TroponinT 42 3.4.1 Giá trị chẩn đoán HCVC hs-TroponinT lúc vào viện (0h) 42 3.4.2 Giá trị chẩn đoán HCVC Δhs-TroponinT (1h-0h) 44 3.5 Giá trị tiên lượng 30 ngày sau can thiệp bệnh nhân HCVC hs-TroponinT 45 3.5.1 Giá trị tiên lượng biến cố tái nhập viện 30 ngày sau can thiệp bệnh nhân HCVC hs-TroponinT lúc vào viện (0h) (n=99) 45 3.5.2 Giá trị tiên lượng 30 ngày sau can thiệp bệnh nhân HCVC biến thiên động học hs-TroponinT (1h-0h) (n=99) 47 3.5.3 Giá trị tiên lượng 30 ngày sau can thiệp bệnh nhân HCVC biến thiên động học hs-TroponinT (1h-0h) 49 3.5.4 Mỗi liên quan giá trị hs- Troponin T biến thiên động học hs-TroponinT (1h-0h) suy tim EF thấp (EF< 40%) 50 3.6 Phân bố bệnh nhân dựa phác đồ hs-Troponin T 0-1h ESC 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Về đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.2 Về đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 54 4.3 Vai trò Troponin T chẩn đoán HCVC 55 4.4 Về đặc điểm siêu âm tim 56 4.5 Về tổn thương động mạch vành 58 4.5.1 Về động mạch vành thủ phạm: 58 4.6 Về biến cố sau viện 59 4.7 Nồng độ hs - Troponin T chẩn đoán HCVC 59 4.8 Nồng độ hs - Troponin T với biến cố HCVC 64 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988 14 Bảng 1.2 Điểm nguy TIMI cho HCVC không ST chênh lên 16 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2019 27 Bảng 3.1 Đặc điểm chung tuổi, giới, yếu tố nguy kèm theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Đặc điểm chung lâm sàng lúc nhập viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.3 Đặc điểm kết xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện 35 Bảng 3.4 Đặc điểm kết xét nghiệm công thức máu lúc nhập viện 36 Bảng 3.5 Đặc điểm nồng độ hs - Troponin T máu lúc nhập viện 37 Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.7 Đặc điểm chung biến đổi ST-T 40 Bảng 3.8 Đặc điểm ĐMV thủ phạm nhóm BN có NMCT 41 Bảng 3.9 Đặc điểm biến cố tim mạch 42 Bảng 3.10 Một số giá trị cut-off hs-TroponinT 0h khả chẩn đoán tương ứng 43 Bảng 3.11 Một số giá trị cut-off Δhs-TroponinT 1h-0h khả chẩn đoán tương ứng 44 Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đa biến đánh giá ảnh hưởng yếu tố nguy lên biến cố tái nhập viện 49 Bảng 3.13 Phân tích hồi quy Cox đa biến đánh giá liên quan giá trị hsTroponin T biến thiên động học hs-TroponinT suy tim EF thấp 50 Bảng 4.1 So sánh nguy tim mạch nhóm NC chúng tơi với tác giả khác 54 Bảng 4.2 So sánh ĐMV thủ phạm nghiên cứu với nhgiên cứu khác 59 Bảng 4.3 So sánh độ nhạy độ đặc hiệu hs-Troponin T chẩn đoán HCVC nghiên cứu 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố yếu tố nguy tim mạch nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.3 hs-TroponinT máu bệnh nhân lúc nhập viện 38 Biểu đồ 3.4 hs-TroponinT máu bệnh nhân sau 38 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ mức EF siêu âm tim 40 Biểu đồ 3.6 Phân bố động mạch vành thủ phạm nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC thể khả dự đoán hs-TroponinT 0h với HCVC 42 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC thể khả dự đoán Δhs-TroponinT 1h-0h với HCVC 44 Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC thể khả tiên lượng biến cố tái nhập viện hs-TroponinT 0h 45 Biểu đồ 3.10 Đường cong Kaplan-Meier thể liên quan biến cố tái nhập viện giá trị hs-TroponinT 0h 46 Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC thể khả tiên lượng biến cố tái nhập viện động học hs-TroponinT 1h-0h 47 Biểu đồ 3.12 Đường cong Kaplan-Meier thể liên quan biến cố tái nhập viện giá trị hs-TroponinT 0h 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hội chứng mạch vành cấp Hình 1.2 Phân chia 16 vùng thành tim mặt cắt 12 Hình 1.3 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ phạm vi tưới máu nhánh động mạch 12 Hình 1.4 Hình ảnh chụp động mạch vành ĐM vành trái (A) ĐM vành phải (B) 13 Hình 1.5 Phác đồ 0-1h hs- Troponin T chẩn đốn HCVC 21 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 26 63 Nghiên cứu Ru-Yi Xu cộng sử dụng điểm cắt 14 ng/L cho thấy độ nhạy 95% độ đặc hiệu 80%, diện tích đường cong ROC 0,96 (95% KTC: 0,94 - 0,98) [11] Bảng 4.3 So sánh độ nhạy độ đặc hiệu hs-Troponin T chẩn đoán HCVC nghiên cứu Tác giả Chúng Giá trị (ng/L) Độ nhạy Độ đặc (%) hiệu (%) 16,5 83 81 14 86 75 16,5 84,3 87,8 14 84,62 85,37 Nguyễn Vũ Phòng 16 93,55 81,08 Tobias Reichlin 2012 14 88 76 Tobias Reichlin 2015 14 92,1 79,4 Bahrmann 14 97 39 32 82 69 63 58 93 Mueller C 14 88,7 81,5 Rebeca Hoeller 14 89 77,7 Maria Rubini Gimenez 94,4 40,7 Ru-Yi Xu 14 95 Mihir D Mehta 14 Manal Mohsen Phạm Quang Tuấn AUC 95% KTC 0,86 0,90 0,86 - 0,94 0,92 0,89 - 0,99 0,91 0,88 - 0,93 80 0,96 0,94 - 0,98 95,6 61,3 0,797 0,71 - 0,86 48 96 100 0,966 137 97 88,2 0,954 64 Trong nghiên cứu chúng tôi, thực xét nghiệm hs - Troponin T lần hai sau lần nhập viện để làm tăng khả chẩn đoán xác định HCVC Khả dự đoán nhồi máu tim ΔTroponinT-hs 1h-0h mức tốt với AUC = 0.87 Mức cutoff tối ưu động học Δ hs - Troponin T 1h-0h tìm ng/L, giá trị độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán 84% 89% Nghiên cứu Tobias Reichlincho cộng kết tương tự, khả chẩn đoán xác định HCVC Δ hs - Troponin T 1h-0h với AUC =0,93 Mức cutoff tối ưu động học Δ hs - Troponin T 1h-0h tìm ng/L, giá trị độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán 84% 93% [26] Cũng ngiên cứu này, giá trị tương đối Δhs - TroponinT 1h-0h 17% có độ nhạy độ đặc hiệu 57% 74%, Tuy nhiên khả chẩn đoán mức AUC= 0,66 Khi áp dụng phác đồ hs-Troponin T ESC vào chẩn đoán HCVC cho phép chẩn đoán 77,78% số bệnh nhân , tương tự nghiên cứu Reichlin [52] 77%; độ nhạy 87,3%, độ đặc hiệu 88,9%, GTDBAT 80% GTDBDA 93,2% Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi độ nhạy nhóm loại trừ 73,1% thấp so với nghiên cứu Reichlin (100%) đối tượng nghiên cứu bệnh nhân HCVC cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Độ đặc hiệu nhóm chẩn đốn qua nghiên cứu chúng tơi (98,3%) tương đương với nghiên cứu Reichlin 4.8 Nồng độ hs - Troponin T với biến cố HCVC Trong nghiên cứu cho thấy nồng độ hs-Troponin T lúc nhập viện có khả tiên lượng biến cố tái nhập viện với AUC 0,81 Tại điểm cắt hs-Troponin T 658 ng/L cho thấy hs - Troponin T có giá trị tiên lượng dự báo biến cố tái nhập viện với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 65 78% 85% Nhóm bệnh nhân nhồi máu tim có giá trị hs - Troponin T 0h > 658 ng/L có nguy xảy biến cố tái nhập viện 30 ngày đầu sau can thiệp cao nhóm có hs - Troponin T 0h < 658 ng/L gấp 14,4 lần (HR =14,4 khoảng tin cậy 95%: 3,0 - 69,5) với p=0,001 Nghiên cứu Tom Kai Ming Wang cộng cho thấy điểm cắt 225 ng/L có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch 30 ngày với OR 5,16, 95% KTC: 2,25 - 11,9, p < 0,001 không tương quan với tử vong r = 0,134, p = 0,069 [58] Khả tiên lượng biến cố tái nhập viện bệnh lý tim mạch Δ hs-TroponinT 1h-0h mức trung bình với AUC = 0.60 Sử dụng phân tích AUC chúng tơi tìm điểm cutoff tối ưu 97 ng/L với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 76% 72% Nồng độ Δ hs-Troponin T > 97 ng/L có nguy xảy biến cố tái nhập viện 30 ngày đầu sau can thiệp cao nhóm có Δhs - TroponinT 1h-0h < 97 ng/L gấp 5,1 lần (HR =5,1 khoảng tin cậy 95% : 1,3 - 20,4) với p=0,022 Theo nghiên cứu Phạm Quang Tuấn, Δ hs-Troponin T > ng/L có khả dự báo biến cố suy tim nhóm Δ hs - Troponin T < ng/L Nghiên cứu cho thấy nồng độ hs - Troponin T lần sau tăng cao so với lần đầu nhập viện nguy bệnh nhân xuất biến chứng tim mạch tử vong cao 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 bệnh nhân HCVC không ST chênh lên Trung tâm tim mạch- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 09/2019, rút số kết luận sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân HCVCKSTCL Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 69  10, độ tuổi 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao 62%, chủ yếu giới nam, tỷ lệ nam/nữ=1,67/1 Trong yếu tố nguy cơ: THA có tỷ lệ cao 72,7%, rối loạn lipid máu 51,5% hút thuốc 42,4% Nồng độ hs-Troponin T máu lúc nhập viện bệnh nhân nghiên cứu có trung vị 33,3 ng/L Nhóm có tổn thương ĐMV có hs - Troponin T (trung vị 94,9) cao nhóm khơng có tổn thương (trung vị 8,2) (p