NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM cồn TUYỆT đối một lần TRONG điều TRỊ NANG TUYẾN vú LÀNH TÍNH

Đánh giá hiệu quả, sự an toàn và tỷ lệ tái phát của phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị nang tuyến vú lành tính...21 4.4.1... Trước đây có nh

DƯƠNG HƯƠNG LAN

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA PH¦¥NG PH¸P TI£M CåN TUYÖT §èI MéT LÇN TRONG §IÒU TRÞ NANG TUYÕN Vó LµNH TÝNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA PH¦¥NG PH¸P TI£M CåN TUYÖT §èI MéT LÇN TRONG §IÒU TRÞ NANG TUYÕN Vó LµNH TÝNH

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Phạm Minh Thông

2 TS Nguyễn Thu Hương

HÀ NỘI – 2019

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 3

1.1.1 Sơ lược giải phẫu 3

1.1.2 Cấu tạo 3

1.1.3 Mô học của vú 4

1.2 Chẩn đoán và điều trị nang tuyến vú lành tính 6

1.2.1 Siêu âm 2D tuyến vú 7

1.2.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: 9

1.2.3 Các phương pháp điều trị nang tuyến vú lành tính 9

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tương nghiên cứu 11

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 11

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 12

2.2 Phương pháp nghiên cứu 12

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 12

2.2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 13

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 13

2.2.5 Qui trình nghiên cứu 13

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 14

2.2.7 Các biến số nghiên cứu 15

2.2.8 Phân tích và xử lý số liệu 15

2.2.9 Sai số và cách khắc phục 16

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 16

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 17

3.2 Đặc điểm siêu âm của tổn thương nang tuyến vú 18

3.2.1 Về thể tích nang tuyến vú 18

3.2.2 Về tính chất nang tuyến vú 18

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 19

3.4 Các biến chứng trong và sau khi làm thủ thuật, biến chứng sau theo dõi .19 3.5 Tiến triển của các nang sau diệt theo thời gian theo dõi 19

3.6 Tiến triển của các nang thuộc nhóm chứng 1 20

3.7 Tiến triển của các nang thuộc nhóm chứng 2 20

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 21

4.1 Đặc điểm chung 21

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và tiền sử đặc biệt của nhóm nghiên cứu 21

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 21

4.2 Đặc điểm về siêu âm 21

4.2.1 Đặc điểm về thể tích nang 21

4.2.2 Đặc điểm về tính chất nang 21

4.4 Đánh giá hiệu quả, sự an toàn và tỷ lệ tái phát của phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị nang tuyến vú lành tính 21

4.4.1 Các biến chứng trong và sau khi làm thủ thuật, biến chứng sau theo dõi 21

4.4.2 Tiến triển của các nang sau diệt theo thời gian theo dõi 21

4.4.3 Tiến triển của các nang thuộc nhóm chứng 1 21

4.4.4 Tiến triển của các nang thuộc nhóm chứng 2 21

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 21

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú ngày càng phổ biến và được quan tâm nhiều trong lĩnh vựcnghiên cứu Tuy nhiên, các tổn thương vú lành tính thường gặp hơn so với cáctổn thương ác tính [1] Hằng năm tại Mỹ có khoảng một triệu phụ nữ đượcchẩn đoán có bệnh tuyến vú lành tính bao gồm có các tổn thương biến đổi xơnang, nang tuyến vú, viêm xơ tuyến vú và u xơ tuyến vú… [2][3] Trong cáctổn thương vú lành tính, nang tuyến vú là tổn thương rất hay gặp và được pháthiện nhiều trên siêu âm Việc chẩn đoán nang tuyến vú thường không phứctạp, bệnh nhân có thể sờ thấy khối hoặc nhìn rõ khối nổi trên mặt da hoặc pháthiện tình cờ khi siêu âm Siêu âm là phương pháp thuận tiện, dễ sử dụng,không xâm phạm, không có tia X và được phổ cập rộng rãi Các tổn thươngnang điển hình không có yếu tố nguy cơ gây ác tính nên được theo dõi vàkhông có chỉ định can thiệp Mặc dù, nang tuyến vú là tổn thương lành tínhnhưng cũng gây khó chịu, đau, mất thẩm mỹ, lo lắng làm giảm chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân[4] Do vậy việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệuquả và đơn giản là thực sự cần thiết Trước đây có nhiều phương pháp điều trịtổn thương nang lành tính như mổ bóc bỏ nang, chọc hút nang đơn thuần…,Tuy nhiên các phương pháp đó gây xâm phạm nhiều nhu mô vú và tỷ lệ táiphát cao chiếm tới trên 80%[5][6] Điều trị nang vú bằng các phương phápcan thiệp tối thiểu như tiêm cồn hoặc các chất gây xơ hóa sau chọc hút nang

đã được triển khai và có bằng chứng khoa học cho thấy nhiều hiệu quả Trênthế giới, kỹ thuật tiêm cồn tuyệt đối được áp dụng trong điều trị diệt nangtuyến vú và đạt hiệu quả cao, tuy nhiên việc nghiên cứu thực hiện trên sốlượng bệnh nhân chưa nhiều, chưa có nhóm chứng và chưa được theo dõi đầy

đủ [5][7]

Ở Việt Nam, việc sử dụng phương pháp tiêm cồn trong điều trị nangtuyến vú còn chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có qui trình cụ thể cũng như

chưa có nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương pháp này Một số các cơ

sở vẫn có thực hiện chọc hút dịch nang vú đơn thuần, theo báo cáo khoa họctrên thế giới thì phương pháp này có tỷ lệ tái phát cao và gây một số biếnchứng cho người bệnh Hơn nữa nhu cầu diệt nang ngày càng tăng do bệnhnhân thường lo lắng và không có điều kiện theo dõi Căn cứ vào tình hình

thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của

phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị nang tuyến vú lành tính” với mục tiêu sau:

Đánh giá hiệu quả, sự an toàn của phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị nang tuyến vú lành tính và đánh giá tỷ lệ tái phát của phương pháp này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

1.1.1 Sơ lược giải phẫu

Tuyến vú là tạng nông, nằm ngay trước thành ngực, phía trên cơngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡ mỏng, phía trước tuyến

vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper Trung bình,đường kính vú đo được là 10-12cm, và dày 5-7cm ở vùng trung tâm.Hình dạng và kích thước của vú rất thay đổi giữa các cá thể, khi mangthai và cho con bú, thường có hình nón với phụ nữ chưa sinh

Núm vú là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống dẫn sữa Quầng vú cóhình tròn, màu sẫm, cũng giống như núm vú, kích thước có thể thayđổi, trung bình đường kính từ 1,5-2,5 cm Các củ Morgani nằm ở quanhquầng vú, được nhô cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery (hạtMontgomery) Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, là dạngtrung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa

1.1.2 Cấu tạo

Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó

mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm

- Phần mô tuyến được chia thành 15-20 thùy không đều, liên kết vớinhau tạo thành, giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùychia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứngthành đám hoặc riêng rẽ, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuốicùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểuthùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống của mọi tiểu thùyđều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa[8] Khi có hiện tượng tiết sữa, sữa từ các

tiểu thùy sẽ được đổ vào các ống góp ở mỗi thùy, rồi tới các xoang chứa sữadưới quầng vú Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú Chính

sự tắc nghẽn ở các vị trí ống tuyến là nguyên nhân dẫn đến tổn thương nang.Nếu tắc ở vị trí ống dẫn của các nang tuyến gây ứ đọng dịch, các nang tuyếngiãn dần ra hình thành nên nang điển hình Nếu tắc ở vị trí ống chính tiểu thùydẫn đến các nang tuyến đều giãn dần ra hình thành phức hợp các nang hay làchùm nang

- Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mô mỡ, các mô liên kết,mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấutrúc giống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh cácống dẫn Trong thời kỳ không mang thai và không cho con bú, số lượng mô đệmnâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích thước và độ chắc của vú

- Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi.Núm vú và quầng vú có một cấu trúc chung là cơ và da, hai loại cơ chạyvòng và lan tỏa đan chéo vòng quanh để tạo nên cơ quầng vú, một mặtchúng tạo nên sườn núm vú, mặt khác chúng tỏa vào sâu bao lấy các ốngdẫn sữa chính

1.1.3 Mô học của vú

- Cấu trúc mô học: tuyến vú là tuyến chế tiết đơn bào Các ống dẫn lớnđược lót bởi các tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào này nối tiếp với các tế bàohình trụ của các ống nhỏ hơn Phần ngoại biên của các ống dẫn được lót bởicác tế bào hình trụ thấp thường được xếp thành 2 lớp xen lẫn với các tế bàohình lập phương của tiểu thùy Ngay trong màng đáy của các tế bào ống dẫn

có các tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào cơ biểu mô Mô đệm nâng đỡ cáctiểu thùy có cấu trúc giống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với môxung quanh các ống dẫn

- Đơn vị tiểu thùy ống tận là một cấu trúc quan trọng vì hầu hết các bệnhung thư xâm lấn phát sinh từ đây Nó cũng là nơi khởi nguồn của ung thư biểu

mô ống tại chỗ (DCIS), ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ, bệnh u xơ và sợituyến, u nang, adenosis và epitheliosis Hầu hết các vôi hóa ở vú hoặc trongcác ống tận (vôi hóa ống) hoặc trong acini (vôi hóa tiểu thùy)

- Lòng nang sữa (acini) lót bởi lớp tế bào biểu mô (TBBM) trụ thấp Ống

dẫn sữa có đường kính 0.5-2mm lót bởi 1-2 lớp TBBM trụ cao Ống dẫn sữatrong núm vú lót bởi lớp TBBM lát sừng hóa Nơi tiếp giáp TBBM trụ - lát cóthể TB ống

- Nang vú được hình thành do tắc nghẽn các đơn vị tiểu thùy ống tận gâygiãn nở các ống dẫn Nang vú có thể một bên nhưng thường có xu hướng haibên và đa nang Tế bào biểu mô ở thành nang bị biến đổi từ hình trụ hoặc hìnhcột thành dạng dẹt phẳng hoặc teo nhiều ở những nang lớn hơn Tăng sinhbiểu mô có thể tạo thành khối Tăng sản biểu mô và u nhú không phải là tổnthương hiếm gặp trong các nang có tế bào biểu mô apocrine Xung quanhnang thường là những mô sợi bị chèn ép

- Nang tuyến vú bao gồm các loại như: nang tuyến vú điển hình đáp ứng

đủ các tiêu chuẩn như bờ đều, vỏ mỏng, trống âm, tăng sáng phía sau, bóngcản ở thành nang Nang vú biến chứng là nang có thành phần cản âm hay lắngcặn trong nang hoặc các nang phức hợp với thành dày, có vách bên trong hoặc

có nụ sùi bên trong

- Nang vú có thể được phân loại theo kích thước nang: nang nhỏ(microcyst) khi đường kính < 3 mm, các nang nhỏ thường có xu hướng biếnđổi xơ nang và nang lớn (macrocyst) khi đường kính > 3 mm Nang vú điểnhình là lành tính thuộc phân loại BIRADS 2 thường không cần can thiệp vàtheo dõi nhiều Những nang lớn gây triệu chứng có thể được hút bỏ dịch, nếu

dịch màu vàng chanh và trong, thông thường không đòi hỏi xét nghiệm tếbào, tuy nhiên nếu có vẩn đục hoặc nghĩ tới chảy máu thì cần làm xét nghiệm

và theo dõi bệnh nhân Thông thường chọc hút dịch nang bằng kim nhỏ khônggây biến chứng nhiều, một vài trường hợp có thể chảy máu, đồng thời sauchọc hút kim nhỏ bệnh nhân không phải dùng kháng sinh

Hình 1.1 Hệ thống ống tuyến- đơn vị tiểu thùy ống tận

1.2 Chẩn đoán và điều trị nang tuyến vú lành tính.

Bệnh nhân có nang vú lành tính thường không có triệu chứnghoặc xuất hiện như khối, một số bệnh nhân có thể thấy đau, tăng kíchthước và có cảm giác chèn ép nhu mô xung quanh hoặc có biểu hiệnđau khi sắp tới chu kỳ kinh nguyệt

phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán nang tuyến vú Đây là phươngpháp không xâm lấn, không độc hại, thời gian tiến hành ngắn, có thểthực hiện nhiều lần trong khi mang lại rất nhiều thông tin về nhu môtuyến, tính chất đặc hay dịch của nang, đường bờ, vôi hóa, các cấu trúcxung quanh….Hơn nữa, siêu âm được ứng dụng trong nhiều thủ thuật

có giá trị chẩn đoán và điều trị cao như hướng dẫn chọc tế bào, sinhthiết, điều trị hút chân không…

*Chỉ định siêu âm tuyến vú.

- Khối lồi lên trên bề mặt da được sờ thấy ở tuyến vú

- Xác định bản chất của tổn thương trong nang: dịch đặc hay lỏng, nang đơn thuần hay phối hợp với tổ chức đặc…

- Theo dõi sau điều trị

- Đánh giá kích thước nang trước và sau điều trị

- Hướng dẫn chọc hút tế bào, sinh thiết, điều trị

- Khảo sát hạch vùng nách

* Kỹ thuật siêu âm tuyến vú

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bộc lộ 2 tuyến

vú Có thể kê nhẹ vùng sau lưng để ngực bệnh nhân hơi nhô ra trước

- Siêu âm từng bên vú có so sánh đối chiếu với bên đối diện để chẩn đoán

- Đầu dò phẳng, tần số cao 10-13MHz, tối thiểu 7,5MHz

- Đầu dò được quét từ trên xuống dưới và ngược lại ở tất cả các phần tư

tuyến vú và vùng trung tâm Có thể thực hiện kỹ thuật thăm khám quét đầu dò

theo hình nan hoa xe đạp từ trung tâm ra ngoại vi hoặc ngược lại Cũng có thểthăm khám siêu âm tuyến vú bằng cách quét đầu dò theo hình xoáy ốc thuận

và ngược chiều kim đồng hồ [9]

Khi thấy hình ảnh bất thường trên SA cần thay đổi cường độ sóng âm đểphân biệt rõ là nang hay khối đặc, thay đổi tiêu điểm sóng âm để có hình ảnhtổn thương là rõ nét nhất, thực hiện các mặt phẳng cắt ngang, dọc, chếchnhằm bộc lộ rõ tổn thương để đo kích thước không gian ba chiều

*Hình ảnh siêu âm nang đơn thuần

Trên siêu âm hình ảnh nang điển hình đó là cấu trúc trống âm, thànhmỏng, bờ đều, ranh giới rõ, không có thành phần đặc bên trong, có tăng âmthành sau Một số trường hợp có thể có vôi hóa nhỏ thành nang hoặc trongnang có vách mỏng hoặc bờ nang có nhiều cung

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm nang vú điển hình.

1.2.3 Các phương pháp điều trị nang tuyến vú lành tính.

1.2.3.1 Điều trị bằng phương pháp chọc hút nang đơn thuần:

Bệnh nhân sẽ được hút dịch giảm áp đơn thuần dưới hướng dẫnsiêu âm đến khi nang xẹp hẳn, các chất điều trị diệt nang hay chốngnhiễm trùng không được sử dụng

1.2.3.2 Điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của siêu âm:

Cồn tuyệt đối là chất etylic (C2H5OH) có khả năng thẩm thấucao, có thể xuyên qua màng tế bào đi sâu vào bên trong, kéo nước gâybiến đổi cấu trúc và đông tụ protein làm cho tế bào chết, thông thườngcác tế bào biểu mô dẹt ở thành nang sau ngấm cồn sẽ bị vón cục chếttạo ra hình ảnh thành nang dày Kỹ thuật tiêm cồn tuyệt đối trong điều

trị các nang gan lớn hoặc nang tuyến giáp đã được chứng minh có sự antoàn và hiệu quả [10][11], gợi ý rằng kỹ thuật này có thể được áp dụng

ở nang tuyến vú Trên thế giới, đã có những báo cáo được khoa họcđánh giá kỹ thuật này và cho kết quả rất tốt với độ an toàn cao Các tácgiả đã sử dụng kỹ thuật PAIR (puncture, aspira- tion, injection, andreaspiration) rất đơn giản với quy trình đưa kim vào tổn thương, hútdịch, tiêm cồn và hút lại cồn ra ngoài[7][5]

1.2.3.3 Điều trị bằng phương pháp tiêm chất gây xơ dưới hướng dẫn của siêu âm

Chất gây xơ thường được sử dụng trong các liệu pháp gây xơ làSclerovein là hỗn hợp gồm có polidocanol và ethanol Sclerovien làchất gây xơ an toàn, ít các biến chứng, chỉ thấy ghi nhận một vài ca cóbiểu hiện đau Theo tác giả C Gomes (2002), đây cũng là một phươngpháp an toàn, hiệu quả và thường ít khả năng tái phát [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tương nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương nang tuyến vú điển hình

và đồng ý điều trị hút dịch đơn thuần hoặc tiêm cồn tuyệt đối hoặc theo dõi định kỳ tại Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2019 đến tháng 6/2020

- Có hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh chọc tế bào là nang vú lành tính

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Với bệnh nhân nhóm diệt nang:

+ Thể tích nang ≥ 4 ml

+ Gồm 5 dấu hiệu điển hình của nang lành tính: (Thomas): trống âm, bờ

rõ, vỏ mỏng, có tăng sáng phía sau, có bóng cản âm bờ viền

2.1.1.2 Với bệnh nhân nhóm chứng 1 không can thiệp điều trị:

+ Thể tích nang ≥1 ml

+ Gồm 5 dấu hiệu điển hình của nang lành tính: (Thomas): trống âm, bờ

rõ, vỏ mỏng, có tăng sáng phía sau, có bóng cản âm bờ viền

2.1.1.3 Với bệnh nhân nhóm chứng 2 chọc hút nang đơn thuần dưới hướng

dẫn của siêu âm: