NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH điều TRỊ u xơ tử CUNG BẰNG PHẪU THUẬT TRONG 2 GIAI đoạn 2008 và 2013 tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung (UXTC) khối u lành tính phát triển từ tử cung Đây khối u sinh dục hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [1] Theo Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ UXTC chiếm 18 – 20% tổng số phụ nữ 35 tuổi UXTC chiếm 20% bệnh phụ khoa [2] Biểu lâm sàng UXTC đa dạng, phần lớn khơng có triệu chứng nhiều UXTC phát tình cờ qua thăm khám phụ khoa siêu âm UXTC gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh băng kinh… Tình hình kéo dài dẫn đến thiếu máu ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh Ngoài UXTC ảnh hưởng đến khả sinh sản người phụ nữ [1], [3],[4],[5] Theo G Levin tần số sẩy thai sớm phụ nữ có UXTC thay đổi từ 4-8% [6] Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung chiếm 3,75% theo Diluca [7], theo Monnier tỷ lệ đẻ non 8,5% [8] Điều trị nội khoa u xơ tử cung bao gồm dùng nhóm progesterone, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa phẫu thuật bóc UXTC, phẫu thuật cắt tử cung Trong phẫu thuật cắt tử cung phương pháp điều trị UXTC triệt để Khơng hồi nghi nữa, cắt tử cung phẫu thuật phổ biến thực hành phụ khoa Người ta cắt tử cung qua nhiều đường tiếp cận khác như: đường mở bụng, qua đường âm đạo, qua đường nội soi hay qua đường kết hợp Thời gian gần đây, nhiều phẫu thuật viên phụ khoa coi cắt tử cung qua nội soi mốt thời thượng, đầy kỹ đỉnh cao phẫu thuật, thực tế nhiều vậy, hoàn toàn phẫu thuật lý tưởng hồn cảnh định, thích hợp với phẫu thuật viên định khơng phù hợp với phẫu thuật viên khác hoàn cảnh tương tự hay khác Phẫu thuật cắt tử cung phẫu thuật phổ biến số phẫu thuật phụ khoa[9] Để cắt tử cung, người thầy thuốc thực qua nhiều đường qua đường mở bụng, qua đường âm đạo, hay sử dụng kỹ thuật nội soi Với cách tiếp cận khác nhau, định khác kỹ thuật hoàn toàn khác Tại bệnh viện PSHN ngồi phẫu thuật mang tính cổ điển như: Phẫu thuật cắt tử cung bán phần(TCBP), cắt tử cung hồn tồn(TCHT), phẫu thuật bóc nhân xơ qua đường mở bụng Hiện triển khai nhiều phương pháp phẫu thuật như: Phẫu thuật nội soi cắt tử cung, phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo, phẫu thuật cắt UXTC niêm mạc qua soi buồng tử cung, phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi… Trong vòng năm trở lại đây, việc chẩn đoán điều trị UXTC phẫu thuật BVPSHN có nhiều tiến bộ, đưa dần kỹ thuật mổ nội soi vào điều trị UXTC Tuy nhiên, chưa có cơng trình đánh giá cách đầy đủ toàn diện Để nghiên cứu phát triển hoàn thiện phẫu thuật UXTC vòng năm trở lại bệnh viện PSHN chúng tơi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình điều trị UXTC phẫu thuật hai giai đoạn 2008 2013 bệnh viện PSHN” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mổ mở, mổ nội soi mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UXTC năm 2008, năm 2013 BV PSHN Nhận xét kết điều trị UXTC phẫu thuật thời điểm 2008 2013 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Cấu tạo giải phẫu, mô học sinh lý tử cung Cấu tạo giải phẫu Hình 1.1 Tử cung phận liên quan chậu hông nữ (Atlas giải phẫu người, trang 400) Kích thước vị trí tử cung tiểu khung - Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc, hồnh chậu hơng, sau bàng quang trước trực tràng - Kích thước trung bình: Cao - 7cm, rộng - 4,5cm, dày 2cm - Nặng trung bình 40 - 50g người chưa đẻ 50 - 70g người chửa đẻ - Tư bình thường tử cung gập trước ngả trước Ngồi ra, tử cung có số tư khác bất thường tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [10] Tử cung hình nón cụt, rộng dẹt trên, hẹp tròn dưới, gồm phần: thân, eo cổ tử cung (CTC) - Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vòi tử cung Thân tử cung có hai mặt: mặt trước mặt sau trên, đáy hai bờ bên - Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm thân cổ chuyển eo tử cung giãn tạo thành đoạn dưới, phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi bàng quang, tử cung mặt sau bàng quang Phía sau hai bên liên quan giống thân tử cung - Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào, chia làm phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo đường chếch lên sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 trên.Hai bên cổ tử cung gần eo đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm - Tử cung cấu tạo từ vào gồm: + Lớp mạc hay lớp tử cung, lớp phúc mạc bao bọc tử cung + Lớp khác phần thân cổ phần thân tử cung có lớp cơ: lớp gồm thớ dọc vòng, lớp dày gọi lớp đan gồm thớ đan chéo chằng chịt quấn lấy mạch máu, lớp chủ yếu gồm thớ vòng phần cổ tử cung mỏng nhiều khơng có lớp đan có lớp vòng kẹp hai lớp dọc + Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng mảnh dính vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng [11] 1.1.1.1 Mạch máu - Động mạch tử cung: Động mạch tử cung tách từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia làm đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông + Đoạn dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm + Đoạn cạnh tử cung: Đoạn động mạch chạy xoắn lò xo Nhánh tận: tới sừng tử cung, động mạch chia làm nhánh tận: • Nhánh cho đáy tử cung • Nhánh vòi tử cung • Nhánh buồng trứng • Nhánh nối nối với nhánh nối ngồi động mạch buồng trứng - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm đường: + Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị + Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị - Bạch mạch: Các bạch mạch CTC thân TC thông nối đổ vào thân chung chạy dọc bên động mạch tử cung cuối đổ vào hạch bạch huyết động mạch chậu trong, động mạch chậu chung động mạch chủ bụng Cấu tạo mô học Cơ tử cung mơ trơn Những biến đổi kích thước sợi tầng phụ thuộc vào chế tiết estrogen buồng trứng [12] Niêm mạc tử cung gọi nội mạc tử cung Nội mạc thân tử cung có đặc điểm cấu tạo hoạt động khác với nội mạc cổ tử cung Nội mạc tử cung gồm lớp: - Lớp đặc (compact layer) lớp biểu mơ hình khối trụ lợp tồn bề mặt niêm mạc (trừ khoảng trống tròn cửa tuyến) - Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ tuyến biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm loại tế bào giàu mô liên kết hệ mạch xoắn vây quanh lấy tuyến - Lớp đáy (basal layer) đáy tuyến nằm sát tử cung không bong theo chu kỳ kinh nguyệt [13] Bệnh u xơ tử cung Định nghĩa U xơ tử cung khối u lành tính tử cung [14], [15] Dịch tễ học U xơ tử cung thường gặp phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20% hay gặp lứa tuổi 35 - 50 tuổi, phụ nữ tuổi 20 gặp khoảng 3% [14] Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung chưa biết rõ ràng, điều lý giải đến chưa có điều trị nguyên [14], [16] Nhiều tác giả cho u xơ biểu cường estrogen chỗ Người ta dựa vào lý lẽ sau để giữ giả thuyết Có nhiều giả thuyết khác nêu lên: * Thuyết nội tiết: Vai trò riêng rẽ Estrogen Progesteron chưa xác định, vai trò Khơng có u xơ tử cung trước tuổi dậy - U xơ tử cung tồn giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh sau cắt bỏ buồng trứng - U xơ tử cung tăng đột ngột trình mang thai bé sau kết thúc thai nghén - U xơ tử cung tăng lên điều trị estroprogestatif - U xơ to lên sau mãn kinh điều trị estrogen - Niêm mạc tử cung người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thơng thường có q sản niêm mạc tử cung gây rong kinhcủa chúng trực tiếp hay gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng EGF (Epidermal Growth Factor) IGF1 (Insulike Growth Factor l) * Thuyết di truyền: Người ta tìm thấy có rối loạn nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 tế bào khối u [14] Phân loại u xơ tử cung Dựa vào tương quan vị trí đường kính ngang lớn khối u xơ với tử cung chia làm ba loại [14] - U xơ mạc: Phát triển từ tử cung phía mạc tử cung, thường có nhân to, gây rối loạn kinh nguyệt gây xoắn có cuống - U xơ kẽ: Nằm bề dày tử cung, thường nhiều nhân làm cho tử cung to lên cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảy thai, đẻ non - U xơ niêm mạc: Là u xơ có nguồn gốc từ lớp phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có to chiếm tồn buồng tử cung U xơ niêm mạc đơi có cuống, gọi polyp xơ, bị đẩy từ buồng tử cung âm đạo [17] So với phần tử cung chia làm ba vị trí: U xơ thân tử cung U xơ eo tử cung U xơ cổ tử cung Các loại u xơ làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài [18] Hình 1.2 Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung Vị trí, số lượng, kích thước khối u xơ Vị trí u xơ tử cung thay đổi tuỳ theo phần khác tử cung Vị trí thường gặp thân tử cung chiếm 96%, eo tử cung 3%, u xơ cổ tử cung gặp khoảng 1% [14],[15] Về số lượng: Exacustos cộng nghiên cứu thấy u xơ đơn độc phát 88% trường hợp nhiều u xơ phát 12% trường hợp [19] Về kích thước khối u: Thay đổi từ bé hạt đậu to hàng chục cm đường kính [14] Chẩn đoán u xơ tử cung 1.1.1.2 Lâm sàng Đại phận u xơ tử cung nhỏ thường khơng có biểu lâm sàng, phát khám phụ khoa lý vơ sinh, chậm có thai 10 u xơ tử cung phát chương trình phát sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm [16] Cũng có số trường hợp máu âm đạo kéo dài mà khám siêu âm phát u xơ tử cung, thường trường hợp có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có nặng * Triệu chứng Ra huyết từ tử cung: Là triệu chứng gặp 60% trường hợp [20] Ra khí hư lỗng nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp u niêm mạc u có cuống [14], [15] Đau tức bụng kéo dài khối u chèn ép vào tạng bên cạnh Đau dội, đau chói triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn khối u xơ tử cung [14] Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi bệnh nhân tự sờ thấy khối u vùng hạ vị triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [15] * Triệu chứng thực thể: - Khám bụng [14], [16]: Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngồi khơng thấy bất thường ổ bụng Nhưng khối u to, sờ nắn thấy khối u vùng hạ vị, mật độ - Đặt mỏ vịt: Có thể đánh giá tổn thương cổ tử cung, khí hư máu âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương kích thước polyp (nếu có) - Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: 50 Bảng 3.30 Liên quan kích thước tử cung với phẫu thuật bảo tồn tử cung Phương pháp Các yếu tố OR (95% CI) Bóc u xơ Cắt TC 2008 n 2013 % n 2008 % n p 2013 % n % Kích