Nghiên cứu tình hình nhiễm vi rút gây u nhú ở người (HPV) nguy cơ cao, tiền UTCTC và các yếu tố liên quan ở phụ nữ khám phụ khoa tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc kạn, 2017

Những nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 40 týp HPV lây nhiễm qua đường tình dục, trong đó có một số týp HPVgây nên ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, hậu môn ở nữ giới và ung thư dươ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Humam Papilloma Virus (HPV) là loại vi rút gây u nhú ở người HPV baogồm có khoảng gần 200 týp khác nhau, nhưng không phải tất cả đều gây ra triệuchứng lâm sàng và bệnh liên quan đến HPV Những nghiên cứu gần đây cho thấy

có khoảng 40 týp HPV lây nhiễm qua đường tình dục, trong đó có một số týp HPVgây nên ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, hậu môn ở nữ giới và ung thư dươngvật, hậu môn ở nam giới [1] Khả năng gây ung thư của HPV được chia làm 02nhóm: nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp [2] Nhóm nguy cơ cao là mộttrong những nguyên nhân chủ yếu gây ra ung thư cổ tử cung Đây là loại ung thưxếp hàng thứ hai trong số các loại ung thư phổ biến của phụ nữ trên toàn thế giới vàđứng thứ ba sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng

Theo kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữchiếm khoảng 10%, trong đó HPV là nguyên nhân gây hơn 99% trường hợp ung thư

cổ tử cung (UTCTC) Hơn 90% các trường hợp ung thư cổ tử cung có sự hiện diệncủa nhóm HPV có nguy cơ cao và trên 70% số người bị UTCTC nhiễm týp HPV -

16 và HPV – 18 [3]

Hàng năm trên toàn thế giới, có khoảng trên 500.000 phụ nữ được chẩn đoán

là UTCTC và hơn 250.000 người chết do UTCTC, trong đó phần lớn số các ca tửvong xảy ra ở Châu Á [4]

Các nghiên cứu trên cũng cho thấy từ khi nhiễm HPV tới khi UTCTC diễnbiến kéo dài khoảng 10 năm và giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài khoảng 5 – 6năm Điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn và bảo tồn được chức năng sinhsản Dựa vào các nghiên cứu trên mà phác đồ bộ đôi xét nghiệm HPV, PAP trongsàng lọc UTCTC kết hợp với điều trị sớm tiền UTCTC được áp dụng tại Mỹ và một

số nước trên thế giới

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTCTC ở mức cao và có xu hướng gia tăng trongnhững năm gần đây Năm 2008, cả nước có 5.174 trường hợp mắc mới và 2.472trường hợp tử vong do UTCTC [5] Tỷ lệ mắc mới là 13,6/100000 Một trong

những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ hoặc sànglọc không có hệ thống.

Tại tỉnh Bắc Kạn, có rất ít những nghiên cứu về nhiễm HPV và UTCTCđược thực hiện từ trước đến nay Ngoài ra, hoạt động khám và sàng lọc UTCTC tạiBệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn chưa được tiến hành một cách có hệ thống, khoahọc Bên cạnh đó, tỉnh Bắc Kạn với hơn 80% dân tộc thiểu số, địa hình miền núiphức tạp cho nên người dân khó tiếp cận những kiến thức và hiểu biết đầy đủ vềHPV, ít khả năng tiếp cận được các dịch vụ sàng lọc UTCTC, Chính vì vậy, phụ

nữ thường chỉ đi khám tại các cơ sở y tế khi có các triệu chứng bất thường hoặc códấu hiệu lâm sàng rõ ràng, đặc biệt phụ nữ người dân tộc thiểu số sống tại vùng sâu

xa của tỉnh Bắc Kạn Việc không sàng lọc thường xuyên, đi khám muộn là yếu tốlàm trầm trọng tình trạng của bệnh, bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn,khi mà UTCTC đã ở giai đoạn xâm lấn

Vì vậy, đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình nhiễm vi rút gây u nhú ở người (HPV) nguy cơ cao, tiền UTCTC và các yếu tố liên quan ở phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, 2017” được thực hiện với những

mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao và mô tả một số yếu tố liên quan

ở phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, 2017.

2 Xác định tỷ lệ mắc tiền ung thư cổ tử cung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và mô tả một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ phát hiện dương tính với HPV nguy cơ cao

3 Đề xuất hướng xử trí và điều trị phụ nữ được chẩn đoán tiền ung thư cổ

tử cung và ung thư cổ tử cung ở tuyến y tế cơ sở.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử và khái niệm về HPV

1.1.1 Lịch sử phát hiện HPV

Từ thời Hy Lạp cổ đại, bệnh hạt cơm thường trên da đã được biết tới Tuynhiên, cho tới cuối thế kỷ 19 vẫn quan niệm cho rằng những nụ sùi ở bộ phận sinhdục là hậu quả của bệnh giang mai hoặc bệnh lậu Tác giả Cioffo (1907) từ rất sớm

đã chứng minh bản chất của vi rút, sau đó Crawford (1966) đã giải mã được cấutrúc bộ gen của HPV [6] Haraldzur Hausen (1976) đưa ra giả thiết và vai trò củaHPV là nguyên nhân của UTCTC Tuy nhiên đến năm 1983 – 1984, ông và cộng sựmới chứng minh được HPV - 16 và HPV - 18 là nguyên nhân gây UTCTC [7] Năm

1999, nhiều kết quả nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR đã cho thấy DNA của HPV

HPV thuộc vi rút AND (vi rút trần), hình cầu không có vỏ, đường kính 55 –

60 nm Bộ gen HPV chứa chuỗi đôi DNA hình tròn gồm 7.200 – 8.000 cặp base gắnkết với histon và nằm trong một capsid protein Capsid được tạo thành từ hai proteincấu trúc L1 (55 kDa; chiếm 80% tổng protein của vi rút) và L2 (70 kDa), cả haiđược mã hóa bởi các gen của vi rút Có thể sản xuất các tiểu thể giống vi rút (virus-like particles-VLPs) bằng cách tạo ra L1 đơn thuần hoặc phối hợp với L2

Bộ gen của tất cả các type HPV đều chứa 8 khung đọc mở (ORF) ORF cóthể được chia thành 3 vùng chức năng bao gồm vùng giải mã sớm (E) mã hóa cácprotein E1-E7 cần cho sự nhân lên của vi rút; vùng giải mã muộn (L) mã hóa cácprotein cấu trúc (L1- L2) cần thiết cho sự tổ hợp hạt virion và một phần không mã

hóa, được gọi là vùng kiểm soát dài (LCR), chứa các yếu tố cần thiết cho sự nhânlên và chuyển mã của ADN vi rút.

Protein E1 và E2 của HPV có chức năng yếu tố nhận dạng nguồn gốc của sựnhân lên E2 cũng là yếu tố điều hòa chính của hoạt động chuyển mã gen E4 lạitham gia vào giai đoạn muộn hơn trong chu trình cuộc đời của vi rút E5 có vai tròtrong cả hai giai đoạn sớm và muộn Các protein E6 và E7 tác động đến một loạtcác yếu tố điều hòa âm tính của chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53 Trongchu kỳ cuộc đời của vi rút, E6 và E7 đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấutrúc và kích thích các tế bào đang biệt hóa vào lại pha S Các protein L1 và L2 tổhợp để tạo thành capsid bao quanh bộ gen trong giai đoạn hình thành hạt vi rút

Hình 1.1 Cấu trúc của vi rút HPV

1.1.2.2 Phân loại HPV

Năm 1995, các nhà khoa học tại hội thảo quốc tế về Papiloma vi rút ởQuebec đã thống nhất phân loại và chẩn đoán HPV, trong đó sự phân nhóm HPVdựa trên mức độ tương đồng DNA trong những chuỗi nhất định của bộ gen vi rút[9] Cho đến nay có khoảng trên 100 týp HPV đã được mô tả hoàn chỉnh cấu trúc bộgen [3]

HPV được phân thành 5 genera – chi bao gồm alpha, beta, gamma, mui và

nu Trong đó những týp có nguy cơ gây ung thư sinh dục hoặc biểu mô niêm mạc làHPV thuộc chi alpha Nhóm HPV niêm mạc gồm: 6, 11, 13, 44, 45, 55, 16, 31, 20,

35, 52, 58, 67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56, 66, 32, 42, 34, 64, 73,

54 Nhóm này được phân loại thành nhóm có nguy cơ cao và thấp tùy theo khả nănggây ung thư [10].

1.1.2.3 Dịch tễ học của nhiễm HPV

HPV có ái tính mạnh với biểu mô và nhiễm chọn lọc sang các tế bào biểu mô

da và niêm mạc nhưng không gây tình trạng nhiễm vi rút cũng như phá hủy tế bào.Hạt vi rút xâm nhập qua lớp biểu mô thông qua nhiều tổn thương rất nhỏ và lây qualớp tế bào đáy có khả năng phân chia tế bào Nhiễm HPV thường xảy ra qua tiếpxúc trực tiếp ở da và niêm mạc Tổn thương do HPV thường lành tự nhiên do cơchế miễn dịch của cơ thể (thường là miễn dịch thông qua trung gian tế bào) [11].HPV có thể tồn tại ở tế bào trong khoảng thời gian nhất định và có thể có biểu hiệnbệnh hoặc không Sau nhiễm HPV hầu hết các trường hợp sẽ tự nhiên lành bệnh,khoảng 90% hết nhiễm sau 02 năm Chỉ có khoảng 5 -10 % phụ nữ nhiễm HPV bịmắc dai dẳng, dễ tiến triển thành tiền UTCTC, sau đó là UTCTC [12]

1.1.2.4 HPV và cơ chế bệnh sinh gây UTCTC.

Có khoảng 40 týp HPV lây qua đường sinh dục được phân làm 02 nhóm theonguy cơ gây UTCTC Theo tác giả Munoz và cộng sự (2003) tổng hợp các nghiêncứu ở 9 quốc gia đã chứng minh được các týp gây nguy cơ cao UTCTC là: 16, 18,

31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59; trong đó HPV 16, 18 gây 70% UTCTC Nhómnguy cơ thấp: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 45, 53, 54, 55, 66; trong đó HPV 6, 11 thườnggây các tổn thương nhú lành tính [10]

Cơ chế bệnh sinh: Trong các trường hợp nhiễm trùng tồn tại dai dẳng doHPV nguy cơ cao, gen của HPV có thể tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự cắt

bỏ các gen không cần thiết, có tác dụng điều hòa của vi rút như gen E2, E4, E5, L1

và L2 Do E2 mã hóa protein ức chế chuyển mã của E6 và E7, E2 mất đi làm choE6 và E7 trở thành các protein được giải mã chính trong tế bào bị nhiễm Cácprotein E6 và E7 làm bất hoạt các gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb) vàphá vỡ điều hòa chu trình tế bào Từ đó các tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao tạo ra

sự mất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến sự tiến triển thành ung thư [11]

Phần lớn HPV nhiễm vào cơ thể sẽ bị tiêu diệt sau 1 thời gian vài tháng Chỉcòn lại số ít nhiễm tiềm ẩn có khả năng gây UTCTC Khi bị nhiễm, HPV sẽ bámvào bề mặt tế bào biểu mô vẩy và biểu mô trụ của lớp đáy, sau đó HPV sẽ nhân lêngây tổn thương da và niêm mạc sau thời kỳ nung bệnh từ 4-8 tuần Các tổn thươngqua khoảng 3-4 tháng nữa và không lây nhiễm lớp tế bào sâu hơn HPV tồn tại lâudài và gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, gây tổn thương từ nhẹ đến trung bìnhrồi nặng và cuối cùng dẫn đến UTCTC.

Khi tế bào bất thường chiếm toàn bộ các lớp của biểu mô vảy, gọi là loạn sảnnặng, ung thư tại chỗ, sẽ có khả năng phát triển rộng khỏi màng đáy để tấn công vàocác lớp sâu hơn, gây xâm lấn tạo nên UTCTC giai đoạn xâm lấn

Khoảng thời gian cho sự tiến triển của UTCTC khi tổn thương tại chỗ CTCvào khoảng 10-20 năm Đây chính là khoảng thời gian thuận lợi cho sàng lọcUTCTC Nếu phát hiện sớm giai đoạn này có thể điều trị được khỏi hoàn toàn (Hình1.2) [10]

Hình 1.2 Quá trình tiến triển tổn thương tế bào ở CTC do HPV

+ Tổn thương hình khảm.

+ Tổn thương nhú sùi giữa là mạch máu

+ Mô bệnh học: Hình ảnh tổn thương trên mô bệnh học của nhiễmHPV là các condylom Có 3 loại condylom:

+ Condylom phẳng

+ Condylom nhọn đỉnh

+ Condylom đảo ngược hay u nhú đảo ngược

+ Tế bào học PAP’s mear: Nguyên lý dựa trên tính chất bong ra 1 cách tựnhiên, liên tục của tế bào âm đạo, CTC đặc biệt là các tế bào bất thường thì tínhbong sớm và dễ bong, phân tích cho thấy dấu hiệu của tế bào nhiễm HPV là sẽ bịbiến đổi thành các dạng tế bào đa nhân, tế bào đa nhân khổng lồ hoặc nhân teo lại,hay có thể tìm thấy tế bào bóng, tế bào có vòng sáng quanh nhân

Phương pháp này có độ nhạy 44 – 78%, độ đặc hiệu cao 91 – 96%, tuy nhiênphương pháp này cũng có tỷ lệ âm tính giả dao động từ 1,1 – 29,7%

+ Xét nghiệm DNA HPV

Do không thể nuôi cấy vi rút HPV theo kiểu kinh điển và các test huyết thanh

có độ nhạy rất thấp, chẩn đoán nhiễm HPV đòi hỏi phải phát hiện bộ gen của nótrong mẫu bệnh phẩm tế bào từ cổ tử cung Bệnh phẩm có thể do cán bộ y tế hoặc

do chính khách hàng/ bệnh nhân tự lấy

Các kỹ thuật phân tử phát hiện ADN HPV có thể được chia thành hai nhóm:

có khuếch đại và không khuếch đại Test dùng trong nghiên cứu lâm sàng thường làtest khuếch đại, còn được chia thành 2 nhóm nhỏ là khuếch đại tín hiệu và khuếchđại chính bộ gen của HPV Các test đại diện cho nhóm test khuếch đại là HybridCapture II (HCII, Qiagen, USA), cobas HPV test (Roche, Thụy Sĩ) [9], [11]

Test cobas HPV (Roche, Thụy Sĩ) là một test định tính, được FDA cấp phép

sử dụng từ tháng 4/2011 để kết hợp với tế bào cổ tử cung ở phụ nữ từ 30 tuổi trở lênnhằm sàng lọc nhiễm các týp HPV nguy cơ cao, hoặc sử dụng để theo dõi cáctrường hợp có tế bào bất thường từ 21 tuổi trở lên [13] Nguyên lý của test làkhuếch đại ADN đích bằng phản ứng PCR và lai acid nucleic để phát hiện và xác

định hai type HPV 16 và 18, đồng thời xác định có nhiễm ít nhất một trong 12 typeHPV nguy cơ cao còn lại (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, and 68) trongmột lần chạy duy nhất trên một bệnh phẩm Test này được thực hiện trên máyCobas 4800, cho phép tự động hóa hoàn toàn các bước chuẩn bị acid nucleic, real-time PCR và phát hiện sản phẩm [15].

1.2 Tỷ lệ nhiễm HPV

1.2.1 Trên thế giới

Trên toàn thế giới tỷ lệ nhiễm HPV dao động từ 50 – 80% số phụ nữ cóquan hệ tình dục bị nhiễm ít nhất 1 lần trong đời [16] Theo báo cáo tổng hợp cácnghiên cứu của Fxavier Bosch (1997), tỷ lệ nhiễm HPV là 10,41% và tỷ lệ này tănglên 20% ở phụ nữ mắc bệnh lây theo đường tình dục [17] Theo M Benevolo vàcộng sự (2008) tại Ý, tỷ lệ nhiễm HPV ở nữ là 38,7% [18] Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễmHPV của phụ nữ từ 14-59 tuổi là 26,8% [19] Trong đó, Châu Phi mà đặc biệt làĐông Phi có tỷ lệ mắc cao nhất (31,6%), tiếp theo là Châu Âu với 6,8% Châu Á,đặc biệt là Đông Nam Á, có tỷ lệ thấp nhất, với 6,2% [20]

1.2.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Trần Thị Lợi và cộng sự (2010), tại thành phố Hồ Chí Minh

tỷ lệ HPV là 10,84%, trong đó nguy cơ cao là 9,1% và nguy cơ thấp là 1,74% Có

30 tuýp HPV khác nhau đã được tìm thấy ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minhtrong đó các týp phổ biến nhất là 16, 58, 18, 56 [21] Theo nghiên cứu của Vũ ThịNhung (2007) tại bệnh viện Hùng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh có 38/50 bệnhnhân nhiễm HPV chiếm 76% trong đó các týp HPV phổ biến nhất là 11, 16 [22].Tác giả Trần Thị Hải Lý (2015) đã nghiên cứu được tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ là80% [23] Theo nghiên cứu của Vũ Thị Nhung (2007) tại Thành phố Hồ Chí Minhthì tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 11, 86%, các týp HPV phổ biến nhất là 18,

58, 16 [22]

Tác giả Phạm Hùng Vân (2007) đã phát triển phương pháp giải trình tự trựctiếp sản phẩm PCR đặc hiệu gen L1 để nhờ đó xác định kiểu gen của HPV Tác giảNguyễn Thị Tuyết Ngân (2008) nghiên cứu 472 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại

Huyện Cư Mgar, Tỉnh Đắk Lắk đưa ra kết quả tỷ lệ nhiễm HPV là 7,6%, các týpHPV phát hiện là 16, 18, 58, 81, 45 Theo nghiên cứu của Vũ Hoàng Lan (2012)trên 4.500 phụ nữ đã lập gia đình ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Thái Nguyên,Huế, Cần Thơ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở các khu vực lần lượt là 6,13%, 8,27%,9,2%, 8,6% và 10,2% [24]

Theo Lê Trung Thọ và Lê Quang Vinh (2011) nghiên cứu ở 3005 phụ nữ ở 3tỉnh Thái Nguyên, Cần Thơ và Huế thì tỷ lệ HPV là 9,3% [25]

1.2.3 Tỉnh Bắc Kạn

Bắc Kạn là một tỉnh miền núi nằm sâu trong nội địa vùng Đông Bắc, phíaNam giáp Thái Nguyên, phía Bắc giáp Cao Bằng, phía Đông giáp Lạng Sơn, phíaTây giáp Tuyên Quang Diện tích tự nhiên toàn tỉnh là 485.721 ha, gồm 7 huyện, 1thành phố với 122 xã, phường, thị trấn, mật độ dân số trung bình 59,54 người/km²

Bắc Kạn có 08 đơn vị hành chính gồm 07 huyện và 01 thành phố loại III trực thuộc

tỉnh (Hình 1.3)

Hình 1.3 Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Kạn

Thành phố Bắc Kạn là trung tâm văn hoá, chính trị, kinh tế của tỉnh, cách thủ

đô Hà Nội trên 170 km về phía Nam theo quốc lộ 3 Bắc Kạn là một tỉnh nghèo, cơ

sở vật chất và kinh tế chưa phát triển, chỉ có duy nhất 01 bệnh viện tuyến tỉnh làBệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn với qui mô 450 gường bệnh

Năm 2012, dân số của tỉnh Bắc Kạn là 300.000 người, gồm 7 dân tộc anh em(Tày, Nùng, Kinh, Dao, Mông, Hoa và Sán Chay) sinh sống, trong đó dân tộc thiểu

số chiếm khoảng 85% Mỗi dân tộc đều có phong tục tập quán riêng, trong đó có cảnhững hủ tục ảnh hưởng tới việc CSSK cho cộng đồng nhất là về sức khỏe sinh sản.

Về tình hình nhiễm HPV, UTCTC và các bệnh truyền nhiễm theo đường tìnhdục tại Bắc Kạn Nghiên cứu của Lý Quốc Toàn và cộng sự (2014) trên 1384 phụ

nữ từ 30 – 60 tuổi ở tỉnh Bắc Kạn cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo các loại 74,2%, tế bào cổ tử cung bất thường là 5%, tỷ lệ UTCTC là 0,10% [40] Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về HPV tại Bắc Kạn Bên cạnh đó, sự hiểu biết về HPV của phần lớn phụ nữ là rất hạn chế, đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số ở vùng sâu vùng xa Phần lớn người dân đều ít khi

đi khám phụ khoa, chỉ đến khi nào phụ nữ có các triệu chứng bất thường nặng thì mới đi khám, khi đó thường là giai đoạn cuối, ung thư xâm lấn.

1.2.4 Các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm HPV

Có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm HPV ở phụ nữ, bao gồm tuổiquan hệ tình dục, tuổi quan hệ tình dục lần đầu càng sớm thì nhiễm càng tăng, sốbạn tình, nhiễm HPV với người hút thuốc lá, một số nghiên cứu cho kết quả rằngphụ nữ hút thuốc lá có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 3 lần so với phụ nữ không hútthuốc lá Liên quan tỷ lệ nhiễm HPV với việc dùng bao cao su Những phụ nữ sửdụng bao cao su thường xuyên có khả năng bảo vệ khỏi nhiễm HPV tại khoảng 2lần so với những người không sử dụng hoặc sử dụng không thường xuyên

1.3 Ung thư cổ tử cung

UTCTC là một trong những bệnh ung thư thường gặp UTCTC có tần suấtđứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư phụ nữ trên thế giới với khoảng 500.000trường hợp mới mắc và 270.000 trường hợp tử vong mỗi năm [26]

1.3.1 Những biểu hiện tổn thương ở cổ tử cung

Trên lâm sàng, các tổn thương CTC bao gồm các tổn thương sinh lý vàbệnh lý ở CTC mà đặc biệt thường xảy ra ở vùng ranh giới giữa biểu mô vảy

và biểu mô trụ Nhiều tác giả chia các tổn thương CTC ra làm 3 loại:

-Tổn thương lành tính CTC

-Tổn thương nghi ngờ UTCTC

-UTCTC

1.3.2 Tổn thương lành tính

Viêm CTC: Viêm âm đạo và CTC thường gặp dưới các hình thức cấp

tính, bán cấp hoặc mãn tính Bệnh tiến triển tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh

và nồng độ pH âm đạo

Lộ tuyến CTC: Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ lỗ trong CTC

lan xuống lộ ra ở phần ngoài CTC, nơi bình thường chỉ có biểu mô vảy Lộtuyến CTC là tổn thương chiếm 60% các tổn thương tại CTC

Nguồn gốc lộ tuyến CTC do bẩm sinh hoặc do sang chấn CTC sau sảy,

đẻ, nạo hút hoặc do các tuyến hoạt động mạnh Đây là hậu quả của thay đổi

pH âm đạo hoặc một tình trạng cường Estrogen gây tăng sinh và tăng tiết các tếbào ở vùng cổ trong CTC Khi mọi thay đổi trở lại bình thường thì lộ tuyến CTCcũng dần dần biến mất – đó là sự tái tạo lại của CTC

- Tái tạo lành tính CTC: Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến CTC cũ trong đó

biểu mô vảy ở vùng cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự táitạo của biểu mô vảy

Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chốngviêm và đốt điện diệt tuyến Tuy nhiên trong những trường hợp không thuậnlợi, biểu mô vảy không tiêu diệt được hoàn toàn biểu mô trụ vì vậy trongvùng tái tạo có thể tồn tại những di chứng lành tính (nang Naboth, cửa tuyến,đảo tuyến…)

1.3.3 Các khối u lành tính CTC

Polyp CTC: là những u nhỏ có cuống, có thể xuất phát từ cổ ngoài CTChoặc ống CTC thò ra ngoài Thường có màu hồng đỏ, có thể gặp polyp đơn độchoặc nhiều polyp nhỏ kết hợp thành polyp chùm

U xơ CTC: hiếm gặp, u xơ CTC hầu như đơn độc và có thể lớn đủ đểlấp đầy toàn bộ hố chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng và niệu quản

1.3.4 Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung

Tổn thương nghi ngờ là những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộtuyến CTC vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết

Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạobất thường của lộ tuyến CTC do dị sản tế bào dự trữ ở ngay vùng ranh giớivảy trụ để trở thành biểu mô vảy Nếu quá trình dị sản này gặp những điềukiện không thuận lợi như: sang chấn, viêm nhiễm hay thay đổi pH âm đạo…thì biểu mô vảy tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương nghi ngờ.

Các tổn thương nghi ngờ về mặt tế bào học:

+ Theo Phân loại Papanicolaou (1943): P III

+ Phân loại theo Bethesda (2008), phiên bản mới bao gồm các loại tiềnUTCTC như sau ASCUS, ASCUS-H, AGUS, LSIL, HSIL [27]

Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC:

+ Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát đá,vết chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm

+ Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình.+ Các tổn thương phối hợp

Các tổn thương nghi ngờ về mô bệnh học theo Richard (1980) :

+ CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày vảy

+ CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô vảy

+ CIN III: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô

1.3.5 Ung thư cổ tử cung:

- UTCTC thường gặp ở lứa tuổi 30 – 59 Triệu chứng thường gặp nhất là

ra máu bất thường, ra máu sau giao hợp hay ra máu sau mãn kinh Ở giaiđoạn muộn thì khí hư có lẫn máu, mủ hay mùi hôi Khi đặt mỏ vịt quan sát cóthể thấy dạng sùi như hoa súp lơ, bở, dễ chảy máu [28]

+ Xuất huyết âm đạo bất thường: đối với phụ nữ mãn kinh nhiều năm, bỗngnhiên ra máu không lí do Lượng máu không nhiều, hơn nữa không kèm theo cáctriệu chứng đau bụng, đau lưng, thì không được bỏ qua dễ dàng những triệu chứngnày Hiện tượng chảy máu bất thường này là triệu chứng của UTCTC giai đoạnsớm, có rất nhiều chị em phụ nữ lớn tuổi khi thấy hiện tượng này đã đến để kiểmtra, phát hiện sớm bệnh UTCTC và được điều trị kịp thời.

+ Đau: thường xuất hiện triệu chứng đau bụng dưới hoặc đau thắt lưng, đôilúc còn đau ở bụng trên, đùi và các khớp, mỗi khi đến kì kinh, đại tiện hoặc quan hệ

sẽ đau trầm trọng hơn, đặc biệt dây chằng xương cùng tử cung hoặc lan rộng dọctheo dây chằng dưới cùng, có thể hình thành nên viêm mô liên kết cổ tử cung mãntính, khi dây chằng chính cổ tử cung mở rộng, triệu chứng đau sẽ nhiều hơn Mỗikhi tiếp xúc vào cổ tử cung thì sẽ thấy đau dấy lên vùng hố chậu, thắt lưng, thậm chí

có một số bệnh nhân UTCTC còn có hiện tượng buồn nôn

+ Tiết dịch âm đạo nhiều: trong lâm sàng có đến 75-85% bệnh nhân UTCTCđều có tiết dịch âm đạo nhiều ở mức độ khác nhau Đại đa số đều là huyết trắngnhiều, sau đó kèm theo có mùi và thay đổi màu sắc Do sự kích thích mầm bệnh, khí

hư ở tuyến cổ tử cung cường giáp, gây nên tiết dịch kèm màu trắng Biểu hiện bấtthường của huyết trắng này thường là lượng huyết trắng nhiều và thay đổi về tínhchất, đó là hiện tượng của UTCTC giai đoạn đầu

- Cận lâm sàng:

+ Tế bào học:

+ Theo Papanicolaou (1943): PIV, PV

+ Theo WHO (1973): Ung thư biểu mô xâm lấn

+ Theo Bethesda (2008): HSIL, ung thư tuyến

+ Soi CTC: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi

+ Mô bệnh học: Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG năm 2003:+ Ung thư biểu mô vảy: 90 - 95%

 Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập

+ Ung thư biểu mô tuyến: 5 – 10%

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

1.3.6 Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung

1.3.6.1 Trên thế giới

UTCTC là một trong những bệnh ung thư phụ khoa thường gặp ở phụ nữtrong độ tuổi 35 trở lên Trên thế giới, cứ 2 phút lại có một phụ nữ chết do UTCTC.Trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 530.232 trường hợp mắc mới UTCTC đượcchẩn đoán, chiếm 8.8% các trường hợp ung thư ở phụ nữ, và khoảng 275.008 phụ

nữ (51.9%) chết vì UTCTC [29]

1.3.6.2 Tại Việt Nam

Hàng năm có khoảng trên 5.000 trường hợp mắc mới và trên 2.000 trườnghợp tử vong do UTCTC [30], UTCTC là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ lứa tuổi

15 – 44[23][31] Tỷ lệ UTCTC ở Việt Nam, ước tính cứ 100.000 phụ nữ thì có 20

trường hợp mắc bệnh UTCTC và 11 trường hợp tử vong [32]

Một số lý do dẫn đến tỉ lệ mắc bệnh UTCTC cao bao gồm số phụ nữ thamgia khám phụ khoa định kỳ để được tầm soát ung thư còn thấp, các chương trìnhtầm soát cũng chưa được bao phủ rộng, ý thức phòng bệnh UTCTC ở phụ nữ cònhạn chế do thiếu những chương trình tuyên truyền giáo dục [33]

1.3.7 Chẩn đoán tiền ung thư và ung thư cổ tử cung

1.3.7.1 Phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung

Theo tác giả Phạm Việt Thanh (2006) đã so sánh phân loại tổn thương tếbào cổ tử cung (Hình 1.2) [34], trong đó phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung làmột xét nghiệm sàng lọc được đưa vào sử dụng từ năm 1941 Có 2 loại kỹ thuật:Papanicolaou (PAP) thường dùng và loại mới hơn là Thin Prep, Mono Prep, SurePath Nguyên lý của phương pháp tế bào CTC là dựa vào các tính chất củaniêm mạc âm đạo và CTC bong ra một cách liên tục, đặc biệt trong khối u áctính thì các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng Hiện nay, danh pháp

Bethesda (2008) được sử dụng rộng rãi trên thế giới trong việc đọc kết quả tế bàoCTC Danh pháp này ra đời năm 1998 và được chỉnh sửa vào năm 2008 [27].

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương tế bào cổ tử cung

Papanicolaou (1954) WHO (1973) Bethesda (2008)

P1: Bình thường Mẫu tế bào bình thường Bình thường

P2: Có tế bào b i ế n đổi

lành tính

Tế bào biến đổi lành tính Tế bào biến đổi lành tính

P3: Có tế bào nghi ngờ ác Loạn sản nhẹ (CIN 1) ASCUS, ASC – H,

P4: Có ít tế bào ác tính Loạn sản vừa (CIN 2)

Loạn sản nặng (CIN 3) Ung thư biểu mô vảy tạichỗ (CIS)

HSIL

P5: Dày đặc tế bào ác tính Ung thư biểu mô xâm nhập Ung thư biểu mô xâm

nhập

1.3.7.2 Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acid acetic

Là phương phát hiện tổn thương CTC dựa trên tác dụng của acid acetic3% - 5% làm cho các tế bào bất thường chuyển sang màu trắng

Phương pháp này được dùng thay cho tế bào CTC ở các nước đang pháttriển do không có đủ chi phí để thực hiện chương trình sàng lọc bằng tế bàoCTC một cách rộng rãi Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này lần lượt là

65 - 96% và 49 - 98%

1.3.7.3 Quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol

Quan sát CTC sau bôi Lugol là một phương pháp thay thế khác để đánhgiá CTC Niêm mạc bình thường sẽ nhuộm màu nâu sẫm và biểu mô bấtthường như loạn sản sẽ có màu hồng nhạt hoặt trắng

Một nghiên cứu trên 57.000 phụ nữ Châu Phi và Châu Á cho thấyphương pháp quan sát CTC sau bôi Lugol nhạy hơn quan sát CTC sau bôiacid acetic trong chẩn đoán HSIL (92% so với 77%) và có độ đặc hiệu tươngđương (85%) nhưng giá trị tiên đoán âm tính thấp (9 - 12%) [4]

1.3.7.4 Soi cổ tử cung

Soi CTC là phương pháp dùng dụng cụ quang học phóng đại với luồngánh sáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô CTC, âm đạo Đây là phương pháp chophép đánh giá lớp biểu mô âm đạo - CTC bình thường hoặc phát hiện các tổnthương viêm, tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ và UTCTC, giúp xácđịnh vị trí tổn thương để làm sinh thiết chính xác hơn

Thuật ngữ soi CTC theo Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh họcCTC (2003):

- Các hình ảnh bình thường: biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụvùng ranh giới vảy trụ bình thường

- Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi CTC: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi

- Soi CTC không đạt: không thấy vùng ranh giới giữa biểu mô vảy vàbiểu mô trụ, viêm nhiễm nặng, CTC không thể nhìn thấy do âm đạo hẹp

- Các kết quả khác: viêm, thiểu dưỡng, u nhú, nang Naboth, polyp

1.3.7.5 Sinh thiết cổ tử cung

Vùng bất thường qua soi CTC được lấy đi một mẩu nhỏ Mẫu mô sinhthiết phải phù hợp (sâu khoảng 3mm, có mô đệm) và bén, tránh làm vụn mô

để các nhà giải phẫu bệnh đánh giá có sự xâm lấn hay chưa Theo phân loại môbệnh học của TCYTTG năm 2003:

- Các tổn thương lành tính:

+ Tổn thương viêm (cả viêm lộ tuyến, viêm không đặc hiệu và đặc hiệu).+ Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung

- Các tổn thương tế bào vảy lành tính:

- Ung thư biểu mô vảy:

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy không cần ghi chú thêm.+ Ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm nhập

- Ung thư biểu mô tuyến:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

+ Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

- Các u biểu mô khác:

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

+ Ung thư biểu mô dạng tuyến tế bào đáy

+ Các u thần kinh nội tiết

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Các u trung mô và tình trạng giống u

- Các u hỗn hợp biểu mô và trung mô

- Các u khác

- Các u tạo huyết và dạng lympho

- Các u thứ phát

1.3.8 Các yếu liên quan tới tiền ung thư cổ tử cung và ung thư cổ tử cung

1.3.8.1 Nhiễm HPV nguy cơ cao.

Nhiễm HPV nguy cơ cao là nguyên nhân chủ yếu gây UTCTC Có tới hơn 100týp vi rút gây u nhú ở người, trong đó có 30- 40 týp lây truyền qua đường tình dục.Trong số đó, chỉ có 14 týp có nguy cơ cao làm thay đổi niêm mạc cổ tử cung đã đượcchứng minh là gây UTCTC 16, 18, 31, 33, 35, 39 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 và 69 [3].Các loại HPV 16 và 18 chiếm hơn 70% UTCTC Một nghiên cứu lớn được hoàn thànhvào năm 1999 đã phát hiện ra tỷ lệ HPV trong UTCTC là 99,7% [35]

Ung thư cổ tử cung bắt nguồn từ việc các tế bào trên bề mặt cổ tử cung nhiễmmột chủng HPV gây ung thư Như đã nêu ở trên, hầu hết các viêm nhiễm HPV sẽbiến mất một cách tự nhiên, nhưng một tỷ lệ nhỏ các trường hợp phụ nữ bị viêmnhiễm kéo dài các chủng HPV gây ung thư có thể dẫn đến những thay đổi hoặc cácthương tổn tiền ung thư Các viêm nhiễm dù trong thời gian ngắn hay kéo dài đềukhông có triệu chứng, vì thế phụ nữ cần được khám sàng lọc định kỳ để xác địnhliệu có viêm nhiễm kéo dài hay có các thương tổn tiến triển hay không Một số tổnthương sẽ tự lành, trong khi một số khác tiến triển thành ung thư cổ tử cung xâm lấn(Hình 1.2) Quá trình phát triển từ viêm nhiễm tới tiền ung thư và ung thư diễn rachậm, vì thế hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung được phát hiện ở phụ nữtuổi trung niên [36]

Koutsky và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu nhằm chứng minh sựliên quan giữa nhiễm HPV và tân sinh trong biểu mô CTC mức độ trung bình và caobằng cách theo dõi mỗi 4 tháng bằng tế bào học và soi cổ tử cung cho 241 phụ nữ cóbệnh lý lây truyền qua đường tình dục Kết quả: nguy cơ phát triển thành tân sinhtrong biểu mô cổ tử cung mức độ 2 hoặc tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3trong 2 năm là 28% ở những phụ nữ có HPV dương tính và 3% ở những phụ nữ cóHPV âm tính [35]

Nhằm đánh giá hiệu quả của việc theo dõi phiến đồ tế bào âm đạo cổ tử cung

và xét nghiệm tìm HPV nguy cơ, Safaeian và cộng sự (2007) đã theo dõi 3.488 phụ

nữ có phiến đồ tế bào âm đạo - CTC là ASCUS Chỉ có 22/1559 (chiếm 1,4%) phụ

nữ có xét nghiệm HPV âm tính có kết quả tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ

3 hay nặng hơn so với 269/1.767 (chiếm 15,2%) phụ nữ có xét nghiệm HPV dươngtính (giá trị p< 0,001) Độ đặc hiệu của xét nghiệm HPV là 84%, cao hơn một cách

có ý nghĩa so với xét nghiệm phiến đồ tế bào cổ tử cung là 71% (giá trị p<0,001).Nghiên cứu kết luận: phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung là ASCUS và xét nghiệmHPV âm tính có nguy cơ rất thấp bị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 haynặng hơn sau 2 năm, tương tự những người có phiến đồ tế bào CTC bình thường vàkhông thực hiện xét nghiệm HPV [26]

Theo nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy (2011), có 154 bệnh nhân được soi

cổ tử cung Kết quả tỷ lệ nhiễm HPV của nhóm phụ nữ có kết quả soi CTC khôngthấy hình ảnh bất thường, nhóm có hình ảnh bất thường và nhóm có hình ảnh nghingờ ung thư xâm lấn lần lượt là 38,6%, 62,4% và 100% Tỷ lệ nhiễm HPV của cácnhóm tăng dần theo mức độ nặng của kết quả soi cổ tử cung [37]

Do quá trình tiến triển thành UTCTC dài như vậy, chúng ta có thể phát hiện

và điều trị sớm căn bệnh này

1.3.8.2 Một số yếu tố khác

+ Quan hệ tình dục sớm

+ Quan hệ tình dục với nhiều người

+ Sinh nhiều con

+ Vệ sinh sinh dục không đúng cách

+ Viêm cổ tử cung mạn tính, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục.+ Điều kiện dinh dưỡng, kinh tế xã hội thấp

+ Hút thuốc lá, đái tháo đường, sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài(> 5 năm), suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV) …

1.4 Hướng xử trí, điều trị tiền ung thư cổ tử cung và ung thư cổ tử cung

Biện pháp dự phòng UTCTC nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời tiềnUTCTC thông qua khám sàng lọc là chiến lược hiệu quả và thực tế nhất trongphòng ngừa UTCTC

Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể được điều trị bằng cácphương pháp cắt bỏ (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) hoặc phá hủy (áplạnh, hóa hơi bằng laser) Những phụ nữ được điều trị tổn thương chưa xâm lấn có

tỷ lệ sống sót gần 100% và có khả năng bảo tồn được chức năng sinh sản

1.4.1 Nguyên tắc

Điều trị sớm và triệt để các tổn thương lành tính ở CTC (viêm lộ tuyến, viêmmạn cổ tử cung, cổ tử cung tái tạo xấu…) để tránh sự hình thành các tổn thương tiềnung thư - ung thư dưới tác động của các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là nhiễm HPV

- Đốt điện CTC: Dùng dao điện cao tần đốt các tổn thương lộ tuyến ở cổ tử cung

- Đốt Laser CTC: Dùng laser để điều trị viêm CTC Tuy nhiên phương phápnày ít hiệu quả

- Áp lạnh CTC: Dùng nhiệt lạnh để làm đông vón tại chỗ tổn thương viêm ở CTC

- Khoét chóp CTC: Phẫu thuật cắt một phần cổ tử cung hình chóp để điều trị

và làm giải phẫu bệnh

- Phương pháp dao LEEP: là một loại thiết bị trực tiếp dùng các tia điện từ làmthay đổi các biểu mô protein và khiến cho các tế bào viêm lộ tuyến dần dần bị hoại

tử, mất đi lớp mô tế bào bình thường, đồng thời cầm máu và thúc đẩy tái tạo tế bào

mô cổ tử cung và có những cải thiện tuần hoàn máu và phục hồi cổ tử cung

- Cắt tử cung hoàn toàn: Phương pháp dùng phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung

1.4.4 Một số nghiên cứu về điều trị tổn thương tiền ung thư cổ tử cung và theo dõi sau điều trị

Về theo dõi sau điều trị hiện nay, ở hầu hết các nước Tây Âu cũng như ViệtNam, việc theo dõi sau điều trị CIN 2 và CIN 3 hiện nay chủ yếu dựa trên xétnghiệm tế bào học và soi cổ tử cung ở tháng thứ 6, 12, 18 và 24 Thực tế thì testHPV có thể rẻ hơn các phương pháp hiện thời

Tại Việt nam, theo nghiên cứu của Phạm Việt Thanh (2009) trên 621 trườnghợp CIN độ II-III được điều trị bằng phương pháp khoét chóp sử dụng vòng cắt đốtđiện tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/1/2006 đến 31/12/2008 thấy tỷ lệ khỏi bệnh sau 6-36tháng theo dõi là 97,3%, tái phát 2,7% xảy ra trong 12-24 tháng sau khoét chóp Chỉ

có 2,9% chảy máu sau khoét chóp, 0,2% nhiễm trùng Tất cả các trường hợp nàyđều điều trị ngoại trú Biến chứng xa thường gặp nhất là chít hẹp lỗ cổ tử cung(16,9%) Kết quả sau giải phẫu bệnh sau khoét chóp cho thấy có 8,1% trường hợpUTCTC xâm lấn [38]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này đực chia thành 2 nhóm bao gồmnhóm 1 và nhóm 2, trong đó:

Nhóm 1: Phụ nữ ≥25 tuổi đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh BắcKạn, thỏa mãn những điều kiện sau thì được đưa vào diện nghiên cứu:

*Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những phụ nữ đã có quan hệ tình dục

- Tuổi >= 25 tuổi

- Cư trú tại địa bàn tỉnh Bắc Kạn

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu bằng văn bản

- Trả lời đầy đủ các thông tin phỏng vấn trước khi xét nghiệm

*Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có thai hoặc nghi ngờ có thai

- Tuổi < 25 tuổi

- Không cư trú tại địa bàn tỉnh Bắc Kạn

- Rửa sâu vào âm đạo trước khi xét nghiệm

- Đang điều trị bệnh phụ khoa trong 7 ngày gần đây

- Ra huyết âm đạo

- Đã mổ cắt tử cung hoàn toàn

- Đã và đang điều trị UTCTC

Nhóm 2: Là những phụ nữ được lựa chọn từ nhóm 1, sau khi sàng lọc có HPV(+), sẽ tiếp tục xét nghiệm PAP, nếu PAP (+) bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến đếnBệnh viện Phụ sản Trung ương để soi cổ tử cung phát hiện tiền ung thư và UTCTC,được điều trị thích hợp và sau đó được theo dõi sau điều trị trong vòng 1 năm

Chú ý: xét nghiệm HPV và PAP đề được lấy mẫu tại bệnh viện đa khoa tỉnh BắcKạn và được chuyển mẫu bệnh phẩm về bệnh viện Phụ sản Trung ương để chẩn đoán

2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian thực hiện nghiên cứu là 2 năm (2017-2018), trong đó:

- Thu thập số liệu sẽ được thực hiện trong 12 tháng ( từ 01/01/2017 –31/12/2017)

- Phân tích số liệu, viết bài báo, các chuyên đề và bảo vệ luận án thực hiệntrong năm 2018-2019

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại 02 địa điểm:

- Khoa sản, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

- Bệnh viện Phụ sản Trung ương (Khoa Khám bệnh, Khoa GPB, Khoa Phụung thư): Những phụ nữ sàng lọc HPV dương tính được chuyển tuyến từ Bệnh viện

Đa khoa Bắc Kạn đến theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương phápthu thập số liệu tiến cứu theo các mục tiêu nghiên cứu đã xác định

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định cho 2 mục tiêu nghiên cứu khác nhau (mụctiêu 1 và 2) Do đó, cỡ mẫu sẽ tính thành 2 lần

- Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn:

(1 ) ( )

Z(1-/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% hay Z(1-/2) =1,96

p : Tỷ lệ ước lượng mắc nhiễm HPV theo nghiên cứu của Tác giả TrầnThị Lợi (2009) ước tính cả nước là khoảng 10,0% [23], .p: 0,035

Theo công thức trên số phụ nữ sẽ được sàng lọc 282 phụ nữ Với giả thiết với

5% phụ nữ không tuân thủ quy trình, nhóm nghiên cứu quyết định lấy cỡ mẫu cho

khám sàng lọc là 296 phụ nữ, làm tròn thành 300 phụ nữ đến khám tại Bệnh viện

Đa khoa Bắc Kạn trong năm 2017

Với giả thiết 10% phụ nữ có nhiễm HPV týp nguy cơ cao trong số 300 phụ nữkhám sàng lọc, thì sẽ có 30 phụ nữ nhiễm HPV týp nguy cơ cao, sẽ được làm PAP,

soi cổ tử cung và bấm sinh thiết làm mô bệnh học.

- Mục tiêu 2: Cỡ mẫu để xác định tiền UTCTC và UTCTC:

n = 2

(1 ) ( )

- Z(1-/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% hay Z(1-/2) =1,96

- p : Tỷ lệ ước lượng mắc tiền UTCTC theo nghiên cứu của Lý QuốcToàn (2014) của Bắc Kạn là 5,0% [40]..p: 0,05

Theo công thức trên số phụ nữ sẽ được xét nghiệm 72 phụ nữ Với giả thiết

với 5% phụ nữ không tuân thủ quy trình, nhóm nghiên cứu quyết định lấy cỡ mẫucho nghiên cứu này là 75 phụ nữ đến điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn

Tuy nhiên, theo nghiên cứu ATHENA cho thấy phụ nữ có HPV+ có nguy cơcao bị mắc UTCTC rất cao [39] Do đó, nghiên cứu sẽ lấy toàn bộ những phụ nữsàng lọc HPV dương tính, sẽ được chuyển tới Bệnh viện Phụ sản Trung ương đểtiếp tục theo dõi, xét nghiệm để chẩn đoán xác định tiền UTCTC và UTCTC, sau đó

sẽ được nhận các liệu pháp điều trị thích hợp

2.6 Chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn bằng cách sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫunhiên đơn cho mục tiêu nghiên cứu 1

Các bước thực hiện như sau:

- Trước hết, lập danh sách tất cả các bệnh án của bệnh nhân được khám vàchẩn đoán mắc bệnh phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh trong thời gian 1 năm, từ1/1/2017 – 31/12/2017 đáp ứng các đạt tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên

- Để lựa chọn 300 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, tương đương 1,2 ngày/1bệnh nhân Do đó, sẽ lựa chọn 1 bệnh nhân trong 1 ngày, bắt đầu từ ngày 1/1/2017.Nếu trong 1 ngày có quá 1 bệnh nhân, thì lựa chọn 1 bệnh nhân ngẫu nhiên trongngày đó Còn nếu không có bệnh nhân nào, sẽ chọn bù bệnh nhân trong ngày kếtiếp Tiếp tục làm như vậy cho đến khi đạt được cỡ mẫu là 300 bệnh nhân và trongthời gian tối đa là 1 năm (năm 2017).

Đối với mục tiêu 2, toàn bộ số bệnh nhân được xét nghiệm HPV bằng PCRcho kết quả (+) sẽ tiếp tục lựa chọn vào nghiên cứu sâu về tiền UTCTC và UTCTC.Việc chẩn đoán sẽ thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.7 Biến số nghiên cứu

2.7.1 Các biến số nghiên cứu chính

Xác định người bệnh nhiễm HPV nguy cơ cao: Là những trường hợp mẫubệnh phẩm lấy tại lỗ CTC đem xét nghiệm DNA HPV Cobas 4800 Roche có kếtquả dương tính với HPV 16, HPV 18 và 12 loại HPV nguy cơ cao khác

Tổn thương ở CTC: đánh giá theo Bethesda (2008):

+ Lành tính: bình thường hoặc tế bào biến đổi lành tính

+ Tiền UTCTC: ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, ASC – H

+ UTCTC: ung thư biểu mô xâm nhập

2.7.2 Các biến số khác trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

STT Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Cách

Phỏng vấn

STT Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Cách

STT Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Cách

STT Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Cách

e Ung thư biểu mô vảy

f Ung thư biểu mô tuyến

STT Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Cách

STT Tên biến số Loại biến số Định nghĩa Cách

thu thập

g CIN 3

h Carcinoma xâm lấn

2.8 Dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

2.8.1 Dụng cụ, phương tiện nghiên cứu

- Các vật liệu làm phiến đồ: Spatula, tăm bông, lam kính

- Hệ thống máy xét nghiệm DNA HPV Cobas 4800 hãng Roche

Hình 2.1 Hệ thống máy Cobas 4800 của hãng Roche

- Máy soi cổ tử cung với nguồn sáng xanh có thể phóng đại

- Kính hiển vi

2.8.2 Quy trình thu thập số liệu: Khám lâm sàng, xét nghiệm

Bước 1: Hỏi bệnh: Thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

Bước 2: Khám thực thể: Thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

- Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn

- Quan sát cổ tử cung và kết luận triệu chứng thực thể: CTC bìnhthường, viêm lộ tuyến CTC, nang Naboth, polyp CTC, CTC dễ chảy máu khichạm, CTC sùi, loét, chai cứng

- Ghi triệu chứng thực thể vào hồ sơ khám lâm sàng

Bước 3: Lấy mẫu để làm xét nghiệm DNA – HPV: Tại Bệnh viện Đa khoa

tỉnh Bắc Kạn

- Lấy mẫu xét nghiệm theo quy trình:

+ Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn

+ Đưa chổi chuyên dụng vô trùng vào lỗ CTC (vùng ranh giới vảy trụ),xoay nhẹ vài lần và giữ trong vòng 1 phút

+ Bệnh phẩm là dịch và tế bào bong của cổ tử cung

+ Cho chổi đã lấy mẫu vào ống chứa dung dịch để bảo quản

- Chuyển mẫu về Bệnh viện Phụ sản trung ương

Bước 4: Xét nghiệm DNA – HPV: theo hệ thống Cobas 4800 hãng Roche,

thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phụ sản trung ương

- Chạy xét nghiệm trên hệ thống Cobas 4800 giúp phát hiện HPV týp nguy

cơ cao: týp 16, 18 và 12 týp nguy cơ cao khác (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,

59, 66, 68)

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả định tính Cobas HPV DNA:* HPV DNA (+):Mẫu dương tính với 14 týp nguy cơ cao

* HPV DNA (-): Mẫu âm tính với 14 týp nguy cơ cao

- Đánh giá kết quả và ghi vào phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA

Bước 5: Chuyển tuyến phụ nữ có HPV (+)

Chuyển tuyến những phụ nữ có kết quả HPV (+) đến Bệnh viện Phụ sản

trung ương để tiếp tục theo dõi và điều trị

Bước 6: Xét nghiệm Tế bào âm đạo – CTC: Thực hiện tại Bệnh viện Phụ

sản trung ương

- Lấy mẫu xét nghiệm tế bào học theo quy trình:

+ Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn

+ Dùng đầu ngắn của spatula cào ở cùng đồ sau, đầu dài cào t oàn bộ chu

vi cổ ngoài và ống cổ tử cung (xoay spatula 3600)

+ Phết tế bào lên lam kính theo 1 chiều rồi cố định mẫu ngay lập tức

+ Gửi bệnh phẩm lên phòng Tế bào học Bệnh viện Phụ sản Trung ương Kết quảxét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC được đọc theo Hệ danh pháp Bethesda 2008

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tế bào âm đạo CTC dựa vào Hệ danhpháp Bethesda 2008:

*Kết quả tế bào học bình thường:

+ Phiến đồ có tế bào bình thường

+ Tế bào phản ứng lành tính: do viêm, do thiểu dưỡng

* Kết quả tế bào học bất thường:

+ ASCUS: Tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định

+ ASC - H: Tế bào không điển hình không loại trừ HSIL

+ LSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ thấp

+ HSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ cao

+ AGUS: Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định

+ AGC-AIS: Tế bào tuyến không điển hình gợi tân sản ác tính

+ Ung thư biểu mô vảy CTC

+ Ung thư biểu mô tuyến CTC

Chọn những phụ nữ có kết quả tế bào CTC bất thường là: ASCUS, LSIL,HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy CTC, ung thư biểu mô tuyến CTC đểđưa vào nhóm 2 nghiên cứu

Phụ nữ có kết quả bình thường xét nghiệm lại sau 6 tháng

Bước 7: Soi cổ tử cung:

- Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn

- Lau sạch dịch tiết ở âm đạo, tránh làm tổn thương biểu mô và chảy máu

- Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng nước muối sinh lý

có thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và mạch máu bất thường

- Soi cổ tử cung có chuẩn bị:

+ Làm chứng nghiệm Hinselmann: dùng tăm bông thấm dung dịch acidacetic 3% bôi vào CTC, chờ 20 – 30 giây Acid acetic làm se, phồng tổ chức tuyến vàbiểu mô vảy bất thường ở CTC Test acid acetic có giá trị nhận định hình ảnh CTCbình thường hoặc có thể chẩn đoán những tổn thương bất thường CTC

+ Chứng nghiệm Schiller: dùng tăm bông thấm dung dịch Lugol 2% bôivào CTC, sau 1 – 2 giây, Lugol sẽ bám vào biểu mô vảy Bình thường biểu môvảy có glycogen tác dụng với Iod nên bắt màu nâu sẫm (Schiller dương tính).Tổn thương viêm, vùng biểu mô vảy chưa trưởng thành bắt màu Lugol khônghoàn toàn hay một phần Những trường hợp mất lớp biểu mô vảy, tổn thươngsừng hóa, tổn thương CIN… sẽ không bắt màu Lugol (Schiller âm tính) Test