Nghiên cứu vai trò của cystatin C trong đánh giá biến đổi chức năng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

Bệnh thận mạn tính do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn cuối ở các nước phát triển, đang ngày càng gia tăng ở Việt Nam. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính dựa vào dấu hiệu tổn thương thận hoặc giảm mức lọc cầu thận. Đề tài nhằm mục tiêu nghiên cứu vai trò cystatin C trong đánh giá biến đổi chức năng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

nghiên cứu khoa học NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA CYSTATIN C TRONG ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN SỚM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Đoàn Văn Đệ*, Phạm Quốc Toản*, Hoàng Trung Vinh* *Học viện Quân Y TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu vai trò cystatin C đánh giá biến đổi chức thận giai đoạn sớm tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp Đối tượng phương pháp: 136 BN ĐTĐ týp có tổn thương thận nhóm chứng 69 BN ĐTĐ týp khơng có tổn thương thận Đối tượng nghiên cứu khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, xét nghiệm cystatin C huyết thanh, ước lượng MLCT dựa vào creatinin cystatin C huyết Kết quả: nồng độ cystatin C huyết liên quan có ý nghĩa với tổn thương thận xác định dựa vào microalbumin niệu, creatinin liên quan chưa có ý nghĩa Tỉ lệ bệnh nhân thuộc mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C khác biệt có ý nghĩa so với creatinin, ước lượng MLCT dựa vào cystatin C phát thêm 29,4% bệnh nhân suy thận Bàn luận: Đánh giá chức thận dựa vào cystatin C phát biến đổi chức thận giai đoạn sớm tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp Từ khóa: cystatin C, đái tháo đường, tổn thương thận I ĐẶT VẤN ĐỀ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh thận mạn tính đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn cuối nước phát triển, ngày gia tăng Việt Nam Chẩn đốn bệnh thận mạn tính dựa vào dấu hiệu tổn thương thận giảm mức lọc cầu thận Ở giai đoạn sớm tổn thương thận đái tháo đường, cấu trúc màng lọc cầu thận có biến đổi, khả lọc chất hịa tan có trọng lượng phân tử lớn 6000 dalton bị thay đổi khả lọc chất trọng lượng phân tử nhỏ creatinin bình thường, mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin khơng phản ánh xác khả lọc thực tế thận, tạo “khoảng mù creatinin” Cystatin C protein gồm 120 acid amin có trọng lượng phân tử 13000 dalton, hệ số thải cystatin C phản ánh mức lọc cầu thận biến đổi tương ứng với tổn thương thận giai đoạn sớm đái tháo đường Đề tài nhằm mục tiêu: “nghiên cứu vai trò cystatin C đánh giá biến đổi chức thận sớm bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận” 2.1 Đối tượng nghiên cứu 205 bệnh nhân ĐTĐ týp gồm 136 trường hợp có tổn thương thận (nhóm nghiên cứu - N1) 69 trường hợp khơng có tổn thương thận (nhóm chứng - N2) điều trị BV Nội tiết Trung ương từ tháng đến tháng 12 năm 2012 Loại trừ khỏi nghiên cứu BN có bệnh lý cấp tính: nhồi máu tim cấp tính, đột quỵ não, nhiễm khuẩn, tiền hôn mê hôn mê 2.2 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, so sánh * Nội dung nghiên cứu: + Khám lâm sàng + Huyết áp đo phương pháp Korotkoff + Xét nghiệm số huyết học máy tự động Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 191 nghiên cứu khoa học + Xét nghiệm số số sinh hóa máu lúc đói: glucose, HbA1c, creatinin bệnh nhân có protein niệu âm tính + Mức lọc cầu thận ước lượng creatinin theo công thức MDRD: MLCTcre (mL/phút 1,73 m2) = 186 x (nồng độ creatinin/88,4)–1,154 x (tuổi)–0,203 + Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF-2012) + Xét nghiệm cystatin C huyết phương pháp miễn dịch đo độ đục, lấy mẫu máu buổi sáng tất BN + Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C huyết (MLCTcys) theo công thức khuyến cáo Hội thận học Quốc tế (KDIGO - 2012): MLCTcys= 76,7 x CysC – 1,19 * Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu: + Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận dựa vào tiêu chuẩn Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2012, mức albumin niệu tính theo tỉ lệ ACR: Albumin/ creatinin niệu (mg/g): < 30 bình thường (MAU (-)); 30 – 300: MAU (+); > 300: MAC (+) MLCT chia làm mức, mức chia thành 3a 3b + Chẩn đoán thiếu máu dựa khuyến cáo Tổ chức Y tế giới (2011) + Xét nghiệm protein niệu/24 + Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (2002) + Xét nghiệm microalbumin niệu * Xử lý số liệu phần mềm SPSS 18.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Đặc điểm tuổi, giới, tỉ lệ BN dựa mức độ tổn thương thận số biến chứng bệnh nhân nghiên cứu (n = 205) Đặc điểm Nam/nữ (%/%) Tuổi (năm) N1 (n = 136) N2 (n = 69) p 47,5/52,5 44,9/55,1 > 0,05 62,4 ± 11,5 57,8 ± 10,9 < 0,05 Microalbumin niệu (+) (n,%) 84 (61,8) Macroalbumin niệu (+) (n,%) 52 (38,2) Thiếu máu 60 (44,1) 11 (15,9) < 0,05 Tăng huyết áp 63 (46,3) (4,5) < 0,05 + Tỉ lệ theo giới nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê + Tuổi trung bình nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng + BN có tổn thương thận mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ cao (44,9%) + Tỉ lệ BN tăng huyết áp thiếu máu nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng bệnh Bảng Biến đổi số số xét nghiệm nhóm nghiên cứu Chỉ số N1 (n = 136) N2 (n = 69) p Glucose (mmol/l) 10,8 ± 5,2 13,3 ± 4,8 > 0,05 HbA1c 8,7 ± 2,2 9,6 ± 1,9 > 0,05 111,3 ± 63,6 71,3 ± 11,3 < 0,05 65,9 ± 25,2 91,7 ± 15,7 < 0,05 Cystatin C (mg/l) 1,51 ± 0,78 0,85 ± 0,16 < 0,05 MLCTcys 60,3 ± 28,9 96,8 ± 21,3 < 0,05 (%) Creatinin (µmol/l) MLCTcre (ml/p) + Giá trị trung bình glucose máu HbA1c hai nhóm khác biệt chưa có ý nghĩa 192 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học + Giá trị trung bình nồng độ creatinin, cystatin C huyết nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng khơng có tổn thương thận + Giá trị trung bình mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin cystatin C huyết nhóm tổn thương thận thấp so với nhóm chứng Bảng Tỉ lệ BN dựa theo phân loại mức lọc cầu thận KDIGO-2012 N1 (n = 136) MAU (+) MAC (+) N2 (n = 69) 16 (19,1) (7,7) 37 (53,6) 45 (53,6) 33 (63,5) 32 (46,4) 3a (8,3) (7,7) 3b (9,5) (9,6) (7,1) (9,6) (2,4) (1,9) Giai đoạn Tỉ lệ BN có MLCT giảm nhẹ (60-90 ml/p/1,73 m2) nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng, có 45 BN thuộc nhóm nghiên cứu với MAU (+)và 32 BN thuộc nhóm chứng bệnh với MAU (-) Bảng So sánh tuổi, giới, thời gian phát đái tháo đường tăng huyết áp bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 60-90 ml/pvới MAU (+) so với nhóm chứng bệnh Đặc điểm MAU (+) (n=45) MAU (-) (n=32) p Tuổi 63,9 ± 10,9 60,8 ± 10,9 > 0,05 Nam/nữ 46,7/53,3 28,1/71,9 > 0,05 Thời gian ĐTĐ 6,4 ± 5,3 6,5 ± 6,0 > 0,05 Thời gian THA 4,7± 4,6 4,7 ± 3,8 > 0,05 82,0 ± 14,3 76,2 ± 10,9 > 0,05 Cystatin C(mg/l) 1,17 ± 0,43 0,96 ± 0,15 < 0,05 MLCTcre (ml/p) 76,2 ± 7,2 78,9 ± 7,8 > 0,05 MLCTcys (ml/p) 69,9 ± 22,7 80,8 ± 14,3 < 0,05 Creatinin(µmol/l) + Tỉ lệ giới, giá trị trung bình tuổi, thời gian phát ĐTĐ THA BN có MLCT khoảng 60 - 90 ml/p với MAU (+) tương đương với BN có MAU (-) + Giá trị trung bình nồng độ creatinin, mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin huyết khác biệt khơng có ý nghĩa BN có MAU (+) so với MAU (-) với MLCT ước tính theo creatinin khoảng 60 - 90 ml/p + Giá trị trung bình nồng độ cystatin C BN có MLCTcre khoảng 60 - 90 ml/p với MAU (+) cao có ý nghĩa so với MAU (-) Ngược lại giá trị trung bình MLCTcys BN có MAU (+) thấp có ý nghĩa so với BN có MAU (-) Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 193 nghiên cứu khoa học Bảng So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C creatinin huyết theo phân mức mức lọc cầu thận KDIGO (2012) Phân loại MLCT Dựa vào MLCTcys Dựa vào MLCTcre n % n % 23 16,9 20 14,7 35 25,8 78 57,3 3a 31 22,8 11 8,1 3b 27 19,8 13 9,6 18 13,2 11 8,1 1,5 2,2 Tổng 136 100 136 100 p < 0,05 Tỉ lệ BN thuộc mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C creatinin khác biệt có ý nghĩa Bảng Mối liên quan mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C với mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinintrong chẩn đoán suy thận MLCTcre (ml/p) MLCTcys (ml/p) Tổng < 60 ≥ 60 < 60 38 40 78 ≥ 60 58 58 38 98 136 Tổng số Ước lượng MLCT dựa vào cystatin C làm tăng thêm 29,4% (40/136) bệnh nhân suy thận (MLCT < 60 ml/p) IV BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ týp lứa tuổi cao, tương đồng nam so với nữ, tuổi trung bình nhóm tổn thương thận cao có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 1) Điều lý giải sau thời gian từ đến 10 năm phát đái tháo đường xuất biến chứng có biến chứng thận Tỉ lệ bệnh nhân biến chứng thận thể MAU (+) cao so với thể MAC (+) (bảng 1) Tỉ lệ bệnh nhân có thiếu máu tăng huyết áp nhóm tổn thương thận cao có ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh (bảng 1) Kiểm soát glucose máu yếu tố thúc đẩy tổn thương thận xuất tiến triển, kết cho thấy glucose máu HbA1c bệnh nhân nghiên cứu mức cao (bảng 2) Giá trị trung bình creatinin, cystatin C nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng bệnh, ngược lại MLCTcre MLCTcyscủa nhóm tổn thương thận thấp so với nhóm chứng bệnh (bảng 2) Phân tích sâu tỉ lệ bệnh nhân theo mức MLCT dựa vào khuyến 194 Tạp chí cáo năm 2012 Hội thận học quốc tế KDIGO thấy tỉ lệ bệnh nhân có MLCT khoảng 6090 ml/p thuộc nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng bệnh (bảng 3) Trong chúng tơi thấy khoảng MLCT từ 60-90 ml/p có 45 BN MAU (+) thuộc nhóm tổn thương thận 32 BN MAU (-) thuốc nhóm chứng, hai nhóm có tương đồng tuổi, giới, thời gian đái tháo đường, thời gian tăng huyết áp (bảng 4) Giá trị trung bình creatinin MCLTcregiữa hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa (bảng 4) Tuy nhiên, phân tích với cystatin C cho thấy, giá trị trung bình cystatin C nhóm có MAU (+) cao có ý nghĩa nhóm MAU (-), ngược lại MLCTcys nhóm MAU (+) thấp có ý nghĩa nhóm MAU (-) Với cystatin C huyết chất điểm đánh giá mức lọc cầu thận giúp phát biến đổi chức thận BN có tổn thương thận giai đoạn sớm với biểu MAU (+) Ở bệnh nhân có tổn thương thận giai đoạn sớm, mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin cystatin C nhận khoảng Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nghiên cứu khoa học giá trị khác Phân tích cho thấy với nhóm nghiên cứu chọn, khác biệt có ý nghĩa (bảng 5) Nồng độ cystatin C biến đổi theo xu hướng tăng lên BN ĐTĐ týp có tổn thương thận giai đoạn sớm, MLCT ước lượng cystatin C biến đổi theo xu hướng giảm, thấp ngưỡng 60 ml/phút, MLCT ước lượng creatinin bình thường giảm nhẹ ngưỡng 60 ml/phút Tỉ lệ BN suy thận (MLCT < 60 ml/p) tăng thêm 29,4% MLCT ước lượng cystatin C so với ước lượng creatinin huyết (bảng 6), đánh giá MLCT creatinin đơn độc bỏ sót tỉ lệ đáng kể BN có suy thận mà khơng chẩn đốn Trong khuyến cáo Hội thận quốc tế KDIGO-2012 chẩn đoán bệnh thận mạn tính nói chung bệnh thận mạn ĐTĐ nói riêng, cystatin C sử dụng điểm sinh học giúp khẳng định chẩn đoán suy thận MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút V KẾT LUẬN Sử dụng cystatin C huyết chất điểm sinh học đánh giá chức thận phát sớm biến đổi chức thận giai đoạn tổn thương thận sớm đái tháo đường TÀI LIỆU THAM KHẢO Byung-Wan Lee, Sung-Hee Ihm (2007) “The comparison of cystatin C and creatinine as an accurate serum marker in the prediction of type diabetic nephropathy” Diabetes Research and Clinical Practice, Vol 78, pp 428–434 Frans J Hoek (2003) “A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate” Nephrol Dial Transplant, Vol 18, pp 2024–2031 Grubb A (2011)“Cystatin C as a biomarker in kidney disease”, Biomarker in kidney disease, first edition, pp 291-306 Jan Kyhse-Andersen, Camilla Schmidt (1994) “Serum Cystatin C, Determined by a Rapid, Automated Particle-Enhanced Turbidimetric Method, Is a Better Marker than Serum Creatinine for Glomerular Filtration Rate” Clinical Chemistry, Vol 40 (10), pp 1921-26 Lesley A Stevens, Josef Coresh (2008) “Estimating GFR using Serum Cystatin C Alone and in Combination with Serum Creatinine: A Pooled Analysis of 3418 Individuals with CKD” American Journal Kidney Disease, Vol 51(3), pp 395–406 Stevens G (2002) “Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis” Am J Kidney Dis, Vol40(2), pp 221-6 ABSTRACT EVALUATION OF SERUM CYSTATIN C AS AN INDICATOR OF EARLY RENAL FUNCTION DECLINE IN TYPE DIABETIC NEPHROPATHY PATIENTS Objectives: To evaluate the clinical usefulness of serum cystatin C levels in predicting renal dysfunctionin type diabetic nephropathy patients Materials and methods: Plasma samples were obtained from 136 type diabetic nephropathy patients and 69 diabetes patients without nephropathy for the determination of the levels of creatinine and cystatin C GFR was estimated by serum creatinin and cystatin C In addition, we classified all participants according to the urine albumin/creatinine ratio Results: Serum cystatin C was significantly higher in albuminuric diabetic patients compared with normoalbuminuria, the cystatin C estimated GFR was significantly lower in thealbuminuric groups compared with the normoalbuminuric groups Cystatin C showed a highly significant difference in detecting early decline in diabetic nephropathy patients, added 29.4% renal failure Conclusion: We concluded that estimation of the serum cystatin C level is a useful, practical and noninvasive tool for early detection of renal dysfunction in the diabetic nephropathy pts Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 195 ... điểm đánh giá m? ?c l? ?c cầu thận giúp phát biến đổi ch? ?c thận BN c? ? tổn thương thận giai đoạn sớm với biểu MAU (+) Ở bệnh nhân c? ? tổn thương thận giai đoạn sớm, m? ?c l? ?c cầu thận ư? ?c lượng dựa vào creatinin... MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút V KẾT LUẬN Sử dụng cystatin C huyết chất điểm sinh h? ?c đánh giá ch? ?c thận phát sớm biến đổi ch? ?c thận giai đoạn tổn thương thận sớm đái tháo đường TÀI LIỆU... ngư? ?c lại MLCTcre MLCTcyscủa nhóm tổn thương thận thấp so với nhóm chứng bệnh (bảng 2) Phân tích sâu tỉ lệ bệnh nhân theo m? ?c MLCT dựa vào khuyến 194 Tạp chí c? ?o năm 20 12 Hội thận h? ?c qu? ?c tế KDIGO