Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin (MLCTcre). Đối tượng và phương pháp: 136 bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2 được khám lâm sàng, xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CYSTATIN C VỚI CREATININ HUYẾT THANH VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP CÓ TỔN THƢƠNG THẬN Phạm Quốc Toản*; Hoàng Trung Vinh*; Nguyễn Văn Tiến* TãM T¾T Mục tiêu: khảo sát liên quan nồng độ cystatin C huyết với creatinin huyết mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin (MLCTcre) Đối tượng phương pháp: 136 bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp khám lâm sàng, xét nghiệm số số sinh hóa: glucose, creatinin, cystatin C máu, protein niệu/24 giờ, microalbumin niệu (MAU) Mức lọc cầu thận (MLCT) ước lượng dựa vào nồng độ creatinin, cystatin C Kết quả: có mối tương quan mức chặt nồng độ cystatin C mức lọc cầu thận ước lượng cystatin C huyết (MLCTcys) với creatinin MLCTcre; nhiên, BN tổn thương thận, MLCTcre ≥ 60 ml/phút th× tương quan mức trung bình, khơng có ý nghĩa Ước lượng MLCT dựa vào cystatin C làm tăng thêm tỷ lệ BN suy thận (29,4%) so với ước lượng creatinin huyết Kết luận: cystatin C thay để đánh giá chức thận, ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào cystatin C để phát BN suy thận mà chưa phát dựa vào creatinin * Từ khóa: Bệnh thận đái tháo đường; Cystatin C; Mức lọc cầu thận Association between Serum Cystiatin C and Serum Creatinine Levels, Creatinine-based Estimated GFR in Type Diabetic Nephropathy Patients Summary Objective: To examine the association between serum cystatin C levels and cystatin C-based estimated GFR with serum creatinine levels and creatinine-based estimated GFR Subjects and methods: Cross-sectional description study of 136 diabetic nephropathy patients All patients were clinically examined and performed fasting plasma glucose, creatinin, cystatin C, 24 hour proteinuria, MAU GFR were estimated based on cystatin C and creatinine Results: Cystatin C levels, cystatin C-based estimated GFR were strongly and significantly correlated to creatinine levels and creatinine-based estimated GFR in all stages of diabetic nephropathy patients; but these correlations were weakly in MAU positive and MAC positive patients with creatinine-based estimated GFR ≥ 60 ml/min Increased 29.4% of renal failure patients by cystatin C-based 56 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 estimated GFR in comparision with creatinine-based estimated GFR Conclusion: Cystatin C can be considered as an indicator of kidney function in diabetic nephropathy patients * Key word: Diabetic nephropathy; Cystatin C; GFR * BƯnh viƯn Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quốc Toản (phamquoctoan@yahoo.com) Ngy nhn bi: 16/10/2014; Ngy phn biện đánh giá báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 27/12/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn cuối nước phát triển ngày gia tăng Việt Nam Chẩn đoán bệnh thận mạn tính dựa vào dấu hiệu tổn thương thận giảm MLCT Ước lượng MLCT dựa vào creatinin huyết (MLCTcre) sử dụng rộng rãi lâm sàng Tuy nhiên, phương pháp có độ xác hạn chế giai đoạn sớm bệnh thận mạn tính Cystatin C protein gồm 120 axít amin có trọng lượng phân tử nhỏ, sản sinh tất tế bào có nhân thể với mức độ ổn định, lọc tự qua cầu thận, tái hấp thu chuyển hóa ống thận mà không tái hấp thu vào máu Do vậy, có đầy đủ điều kiện chất nội sinh để ước lượng MLCT Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát mối liên quan nồng độ cystatin C huyết với creatinin huyết MLCT BN ĐTĐ týp có tổn thương thận ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 57 136 ĐTĐ týp có tổn thương thận, chia thành nhóm: + Nhóm (N1): 61 BN microalbumin niệu (+) với MLCTcre ≥ 60 ml/phút + Nhóm (N2): 37 BN macroalbumin niệu (+) với MLCTcre ≥ 60 ml/ phút + Nhóm (N3): 38 BN có MLCTcre < 60 ml/phút BN điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng đến tháng 12 2012 Loại trừ khỏi nghiên cứu BN có bệnh lý cấp tính: nhồi máu tim cấp tính, đột quỵ não, nhiễm khuẩn, tiền hôn mê hôn mê Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, so sánh * Nội dung nghiên cứu: - Khám lâm sàng - Xét nghiệm số số sinh hóa máu lúc đói: glucose, HbA1c, creatinin - MLCTcre theo công thức MDRD: MLCTcre (ml/phút/1,73 m 2) = 186 x (nồng độ creatinin/88,4)-1,154 x (tuổi)-0,203 - Phương pháp lựa chọn đối tượng: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 + Nếu BN có MLCTcre < 60 ml/phút: đưa vào nhóm + Nếu BN có MLCTcre ≥ 60 ml/phút: xét nghiệm protein niệu/24 + Protein niệu (+): đưa vào nhóm + Nếu protein niệu/24 (-), xét nghiệm microalbumin niệu (MAU): MAU (+): đưa vào nhóm 1; MAC (+): đưa vào nhóm 2; MAU (-): khơng chọn vào nhóm nghiên cứu - Xét nghiệm cystatin C huyết phương pháp miễn dịch đo độ đục, lấy mẫu máu buổi sáng cho tất BN * Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận dựa vào tiêu chuẩn Hội Thận học Hoa Kỳ (2012), mức albumin niệu tính theo tỷ lệ ACR: albumin/creatinin niệu (mg/g): < 30 bình thường (MAU (-)); 30 - 300: MAU (+); > 300: MAC (+) MLCT chia làm mức, mức chia thành 3a 3b - MLCTcys tính theo cơng thức Hội Thận Quốc tế KDIGO khuyến cáo áp dụng (Stevens A đề xuất năm 2008): MLCTcys = 76,7 x CysC - 1,19 * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1: So sánh tuổi, giới BN Nam/nữ (%/%) Tuổi (năm) 58 N1 N2 N3 (n = 61) (n = 37) (n = 38) 47,5/52,5 37,8/62,2 57,9/42,1 62,4 ± 63,4 ± 64,3 ± p 11,5 10,9 - Tỷ lệ giới nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Tuổi trung bình khác biệt chưa có ý nghĩa BN đái tháo đường týp có tổn thương thận Mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, MLCTcys với creatinin huyết MLCTcre Bảng 2: Tương quan nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C MLCT cys với MLCT cre BN đái tháo đường týp tổn thương thận (n = 136) r p Cystatin C với creatinin y = 0,010x + 0.376 0,84 < 0,05 MLCTcys với MLCTcre y = 0,993 x 3,251 0,74 < 0,05 Cystatin C với MLCTcre y = -0,023x + 3,094 -0,77 < 0,05 - Có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp có tổn thương thận - Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với MLCTcre BN đái tháo đường týp có tổn thương thận Bảng 3: Tương quan nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp suy thận mạn tính (n = 38) > 0,05 > 0,05 7,3 Cystatin C với y = 0,009 x + r p 0,83 < 0,05 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 creatinin 0,638 MLCTcys với MLCTcre y = 0, 583 x + 10,27 0,74 < 0,05 Cystatin C với MLCTcre y = -0,049x + 4,067 -0,75 < 0,05 - Có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp suy thận mạn tính - Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với MLCTcre BN đái tháo đường týp suy thận mạn tính Bảng 4: Tương quan nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp MAU (+) (n = 61) Cystatin C với creatinin r p 0,06 > 0,05 MLCTcys với MLCTcre y = 0,743 x + 14,99 0,46 < 0,05 Cystatin C với MLCTcre y = -0,002x + 1,103 -0,3 < 0,05 - Giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết BN đái tháo đường týp MAU (+) tương quan chưa ý nghĩa - Có mối tương quan thuận mức độ vừa MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp MAU (+) - Có mối tương quan nghịch mức độ nồng độ cystatin C với MLCTcre BN đái tháo đường týp suy thận mạn tính Bảng 5: Tương quan nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp MAC (+) (n = 37) p Cystatin C với creatinin y = 0,005 x + 0,816 0,24 < 0,05 MLCTcys với MLCTcre y = 0,477 x + 25,45 0,37 < 0,05 Cystatin C với MLCTcre y = -0,008x + 1,778 -0,30 < 0,05 - Có mối tương quan thuận mức độ vừa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp MAC (+) + Có mối tương quan nghịch mức độ nồng độ cystatin C với MLCTcre BN đái tháo đường týp MAC (+) So sánh tỷ lệ BN suy thận dựa vào MLCTcys với creatinin huyết Bảng 6: So sánh tỷ lệ BN theo MLCTcys creatinin huyết dựa vào phân mức MLCT khuyến cáo KDIGO (2012) MLCTcys MLCTcre MLCT n % n % 23 16,9 20 14,7 35 25,8 78 57,3 3a 31 22,8 11 8,1 3b 27 19,8 13 9,6 18 13,2 11 8,1 1,5 2,2 Tổng 136 100 136 100 p < 0,05 - Tỷ lệ BN thuộc mức MLCTcys khác biệt có ý nghĩa so với ước lượng dựa vào creatinin - Tỷ lệ BN suy thận (mức 3a đến 5) nhóm nghiên cứu tăng thêm ước lượng MLCTcys 29,4% BÀN LUẬN 59 r TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Kết nghiên cứu cho thấy đái tháo đường týp chủ yếu xuất người cao tuổi, nam nữ, chưa thấy khác biệt tuổi trung bình nhóm BN có mức độ tổn thương thận khác (bảng 1) Phân tích chung BN nghiên cứu thấy cystatin C với creatinin huyết thanh, MLCTcys với MLCTcre có mối tương quan thuận mức chặt chẽ Ngồi ra, nồng độ cystatin C đơn độc có tương quan nghịch mức chặt chẽ với MLCTcre (bảng 2) Điều cho thấy cystatin C thay creatinin đánh giá chức thận BN đái tháo đường Tuy vậy, mức tương quan thay đổi theo giai đoạn tiến triển tổn thương thận Phân tích nhóm BN có tổn thương thận giai đoạn sớm ((MAU (+) MAC(+)), MLCTcre ≥ 60 ml/phút thấy cystatin C với creatinin huyết thanh, MLCTcys với MLCTcre cystatin C với MLCTcre có mối tương quan khơng ý nghĩa, tương quan trung bình (bảng 3, bảng 4) Kết phân tích lý giải, BN có MAU (+) MAC (+) xuất biến đổi cấu trúc thận giai đoạn sớm, biến đổi chưa ảnh hưởng tới chức lọc chất có phân tử nhỏ creatinin, làm giảm khả lọc chất có trọng lượng phân tử lớn 6000 dalton cystatin C Bình thường, cystatin C lọc tự qua cầu thận nên có nồng độ định, thận tổn thương gây giảm lọc làm tăng nồng độ cystatin C máu Khi đó, ước lượng MLCT dựa vào 60 cystatin C biến đổi tương ứng với mức độ tổn thương thận giai đoạn sớm Ở giai đoạn tiến triển tiếp theo, cấu trúc thận đái tháo đường biến đổi ngày nặng ảnh hưởng rõ rệt tới khả lọc cầu thận, với chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ creatinin, gây giảm MLCT rõ rệt (MLCTcre < 60 ml/phút) Khi đó, khả lọc cầu thận với cystatin C với creatinin bị ảnh hưởng lớn Kết phân tích cho thấy, BN có MLCTcre < 60 ml/phút có mối tương quan mức độ chặt nồng độ cystatin C với creatinin, MLCTcys với MLCTcre cystatin C với MLCTcre (bảng 5) Như vậy, BN đái tháo đường týp tổn thương thận giai đoạn sớm, nồng độ cystatin C huyết biến đổi, nồng độ creatinin biến đổi chưa rõ ràng Nói cách khác, nồng độ cystatin C huyết phản ánh biến đổi chức thận giai đoạn sớm tương ứng mức độ tổn thương thận BN ĐTĐ týp Cystatin C biến đổi theo xu hướng tăng lên BN đái tháo đường týp có tổn thương thận giai đoạn sớm, MLCTcys biến đổi theo xu hướng giảm, thấp ngưỡng 60 ml/phút, MLCTcre bình thường giảm nhẹ ngưỡng 60 ml/phút Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN theo mức MLCT phân loại bệnh thận mạn tính MLCTcys khác biệt có ý nghĩa so với creatinin; tỷ lệ BN suy thận tăng thêm 29,4% MLCTcys so với ước lượng creatinin huyết (bảng 6) Do đó, đánh giá MLCT creatinin đơn độc bỏ sót đáng kể TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 1-2015 BN có suy thận mà khơng chẩn đoán Theo khuyến cáo Hội Thận Quốc tế KDIGO (2012) chẩn đốn bệnh thận mạn tính nói chung bệnh thận mạn đái tháo đường nói riêng, cystatin C sử dụng điểm sinh học giúp khẳng định chẩn đoán suy thận MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút KẾT LUẬN Khảo sát mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, MLCTcys với nồng độ creatinin huyết MLCTcre 136 BN đái tháo đường týp tổn thương thận cho thấy: - Nồng độ cystatin C huyết tương quan thuận mức độ chặt với creatinin, tương quan nghịch mức độ chặt với MLCTcre MLCTcys tương quan thuận mức độ chặt với MLCTcre - Ở BN đái tháo đường týp tổn thương thận giai đoạn sớm với MLCTcre ≥ 60 ml/phút, cystatin C tương quan mức với creatinin huyết MLCTcre; MLCTcys tương quan thuận mức vừa với MLCTcre - Khi ước lượng mức lọc cầu thận cystatin C, tỷ lệ BN suy thận tăng thêm 29,4% so với ước lượng creatinin huyết 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO Byung-Wan Lee, Sung-Hee Ihm The comparison of cystatin C and creatinine as an accurate serum marker in the prediction of type diabetic nephropathy Diabetes Research and Clinical Practice 2007, Vol 78, pp.428-434 Frans J Hoek A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate Nephrol Dial Transplant 2003, Vol 18, pp.2024-2031 Grubb A Cystatin C as a biomarker in kidney disease Biomarker in Kidney Disease First edition 2011, pp.291-306 Jan Kyhse-Andersen, Camilla Schmidt Serum cystatin C, determined by a rapid, automated particle-enhanced turbidimetric method, is a better marker than serum creatinine for glomerular filtration rate Clinical Chemistry 1994, Vol 40 (10), pp.1921-1926 Lesley A Stevens, Josef Coresh Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD American Journal Kidney Disease 2008, Vol 51 (3), pp.395-406 Stevens G Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis.Am J Kidney Dis 2002, Vol 40 (2), pp.221-226 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 62 ... MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp c tổn thương thận - C mối tương quan nghịch m c độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với MLCTcre BN đái tháo đường týp c tổn thương thận Bảng 3: Tương quan. .. độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, MLCTcys với MLCTcre BN đái tháo đường týp suy thận mạn tính - C mối tương quan nghịch m c độ chặt chẽ nồng độ cystatin C với MLCTcre... với cystatin C với creatinin bị ảnh hưởng lớn Kết phân tích cho thấy, BN c MLCTcre < 60 ml/phút c mối tương quan m c độ chặt nồng độ cystatin C với creatinin, MLCTcys với MLCTcre cystatin C