Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUỐC TOẢN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH, NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Chuyên ngành: Nội thận – Tiết niệu Mã số: 62.72.01.46 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 Footer Page of 148 Header Page of 148 Công trình hoàn thành Học viện Quân y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Trung Vinh TS Nguyễn Văn Tiến Phản biện 1: PGS.TS Lê Thu Hà Phản biện 2: PGS.TS Hà Hoàng Kiệm Phản biện 3: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Học viện Quân y vào hồi ngày tháng năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y Footer Page of 148 Header Page of 148 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh (2014) “Khảo sát nồng đội cystatin C huyết bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận.” Tạp Chí Y học Việt Nam, 1, tr 108-11 Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh (2014) “Khảo sát nồng đội cystatin C nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận”, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, (8), tr 144-8 Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Văn Tiến (2015) “Khảo sát mối liên quan nồng độ cystatin C huyết với creatinin huyết mức lọc cầu thận bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận”, Tạp chí Y dược học quân sự, 40(1), tr 56-61 Footer Page of 148 Header Page of 148 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận đái tháo đường hay gọi bệnh thận mạn tính đái tháo đường biến chứng xuất sớm, gặp với tỉ lệ cao, làm giảm sức khỏe gây tử vong bệnh nhân Bệnh thận mạn tính xác định dựa vào dấu hiệu tổn thương thận giảm mức lọc cầu thận Microalbumin niệu (MAU) dấu hiệu có độ nhạy độ đặc hiệu cao chNn đoán tổn thương thận giai đoạn sớm Mức lọc cầu thận có giá trị chNn đoán giai đoạn bệnh thận đái tháo đường Phương pháp xác định mức lọc cầu thận (MLCT) áp dụng phổ biến lâm sàng ước lượng dựa vào nồng độ creatinin huyết Tuy nhiên, giai đoạn sớm tổn thương thận MLCT ước lượng dựa vào creatinin huyết chưa phản ánh mức độ tổn thương thận Gần đây, nhà nghiên cứu tìm nhiều chất điểm sinh học (biomarker) hứa hẹn có giá trị đánh giá biến đổi chức thận giai đoạn sớm tổn thương thận có cystatin C Cystatin C protein trọng lượng phân tử nhỏ, sản xuất từ tế bào có nhân thể với tốc độ ổn định, lọc tự qua cầu thận, tái hấp thu chuyển hóa ống thận Khi cầu thận bị tổn thương làm thay đổi khả lọc cystatin C cầu thận, gây biến đổi nồng độ cystatin C máu Bên cạnh đó, ống thận bị tổn thương làm giảm khả tái hấp thu chuyển hóa cystatin C ống thận, dẫn tới biến đổi nồng độ cystain C nước tiểu Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ nồng độ cystatin C bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận” với mục tiêu: Khảo sát nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương thận Tìm hiểu mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn thương thận, creatinin huyết thanh, mức lọc cầu Footer Page of 148 Header Page of 148 thận, giai đoạn bệnh thận mạn tính, tổn thương võng mạc, thiếu máu tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương thận * Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài + Chứng minh sở khoa học tăng nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận + Cystatin C huyết thay creatinin để ước lượng mức lọc cầu thận Cystatin C huyết biến đổi BN có tổn thương thận giai đoạn sớm, mà biến đổi creatinin chưa ý nghĩa Dùng cystatin C chất điểm để ước lượng mức lọc cầu thận giúp phát sớm giảm MLCT BN đái tháo đường có tổn thương thận + Cystatin C liên quan có ý nghĩa với số biểu BN đái tháo đường: tổn thương đáy mắt, tăng huyết áp thiếu máu * Cấu trúc luận án + Luận án có 114 trang, đặt vấn đề trang, kiến nghị trang, gồm chương: chương Tổng quan 32 trang, chương Đối tượng Phương pháp nghiên cứu 15 trang, chương Kết nghiên cứu 30 trang, chương Bàn luận 33 trang Luận án có 52 bảng, hình, 19 biểu đồ, sơ đồ 142 tài liệu tham khảo (18 tiếng Việt, 124 tiếng Anh) * Chữ viết tắt ACR: Albumin:creatinine ratio (Tỉ lệ nồng độ albumin/creatinin niệu) ĐTĐ: Đái tháo đường GFR: glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận) MAU: Microalbumin niệu MAC: Macroalbumin niệu MLCT: Mức lọc cầu thận MLCTcre: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin MLCTcys: Mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào cystatin C STMT: Suy thận mạn tính Footer Page of 148 Header Page of 148 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổn thương thận đái tháo đường týp Tổn thương thận đái tháo đường biến chứng gặp với tỉ lệ cao,từ 20 đến 40% tùy theo đối tượng nghiên cứu 1.1.1 Sinh lý bệnh học tổn thương thận đái tháo đường týp Sinh lý bệnh học tổn thương thận ĐTĐ chưa hiểu biết cách đầy đủ Tuy vậy, có yếu tố chủ yếu chế bệnh sinh gây biến chứng thận bao gồm rối loạn chuyển hóa, rối loạn huyết động học yếu tố di truyền BN đái tháo đường týp 1.1.2 Biến đổi mô bệnh học tổn thương thận đái tháo đường + Tổn thương đại thể: giai đoạn sớm kích thước thận tăng lên, cầu thận xơ hóa tiến triển làm thận teo nhỏ lại + Tổn thương vi thể: Tổn thương cầu thận bao gồm nhiều hình thái khác nhau: lan tỏa, dạng hạch, hyaline hóa dạng hạch kết hợp nhiều dạng tổn thương BN 1.1.3 Phân chia giai đoạn tổn thương thận đái tháo đường Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu Tốc độ thải ACR Albumin niệu albumin niệu Phân loại (mg/g creatinin) (mg/24 giờ) (µg/phút) Không có tổn thương Mircoalbumin niệu Marcroalbumin niệu < 30 30 - 300 > 300 < 30 30 - 300 > 300 < 20 20 - 200 > 200 Bảng 1.2: Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO -2012 Footer Page of 148 Header Page of 148 Trong khuyến cáo KDIGO – 2012 lần cystatin C đưa vào chất điểm để ước lượng MLCT bên cạnh creatinin huyết thanh, ưu tiên BN có MLCT ước lượng theo creatinin < 60 ml/phút mà không phát nguyên nhân gây suy thận 1.1.4 Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương thận Mục tiêu điều trị có tổn thương thận mức độ nhẹ nhằmduy trì mức lọc cầu thận, cải thiện không làm nặng thêm mức độ tổn thương thận có, có suy giảm mức lọc cầu thận mục tiêu điều trị nhằm kéo dài thời gian điều trị bảo tồn kéo dài thời gian sống BN áp dụng biện pháp điều trị thay thận 1.2 Cystatin C để đánh giá biến chứng thận đái tháo đường 1.2.1 Đại cương cystatin C 1.2.1.1 Cấu trúc chức cystatin C Cystatin C protein gồm 120 acid amin, trọng lượng phân tử nhỏ 13 kDa Cystatin C sản sinh tất tế bào có nhân với mức độ tương đối định 1.2.1.2 Nguồn gốc tổng hợp,giải phóng chuyển hóa cystatin C Cấu trúc gen mã hóa cystatin C xác định nằm nhiễm sắc thể số 20 Cystatin C đượcgiải phóng từ tế bào có nhân lọc tự qua cầu thận tái hấp thu chuyển hóa ống thận Như vậy, cystatin C chất nội sinh có đủ điều kiện chất điểm dùng để ước lượng mức lọc cầu thận 1.2.1.3 Nguyên lý định lượng Nguyên lý chung thuốc thử chứa kháng thể đặc hiệu cystatin C người tạo phức hợp với cystatin C, chất thị phát có mặt phức hợp KN - KT chứa cystatin C Các phương pháp: RIA, miễn dịch đo độ đục, ELISA, điện hóa phát quang 1.2.1.4 Ý nghĩa sinh học yếu tố ảnh hưởng Cystatin C chịu ảnh hưởng tuổi, giới, chủng tộc Nồng độ cystatin C máu nước tiểu người khỏe mạnh ổn định Footer Page of 148 Header Page of 148 1.2.2 Cystatin C với vai trò chất điểm sinh học trongbệnh thận 1.2.2.1 Cystatin C để ước lượng mức lọc cầu thận Công thức Stevens LA: MLCT = 76,7 x CysC – 1,19 = 127,7 x CysC-1,17 x tuổi-0,13 x (0,91nếu nữ) x (1,06 người gốc Phi) Công thức Hoek: MLCT = -4,32 + 80,35 x 1/CysC 1.2.2.2 Cystatin C bệnh nhân tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp tính xảy nhiều nguyên nhân khác dẫn tới suy thận cấp tính, tăng nồng độ cystatin C huyết thanh, tăng nồng độ cystatin C nước tiểu 1.2.2.3 Cystatin C bệnh nhân bệnh thận mạn tính Các nghiên cứu so sánh cho thấy MLCT ước lượng dựa vào cystatin C sai lệch với giá trị MLCT thực so với creatinin đối tượng nghiên cứu khác 1.2.2.4 Biến đổi nồng độ cystatin C bệnh nhân đái tháo đường Ở BN đái tháo đường týp có tổn thương cầu thận giai đoạn sớm protein trọng lượng phân tử lớn kDa cystatin C bị giảm lọc qua cầu thận creatinin chưa bị ảnh hưởng Albumin niệu phối hợp với tổn thương mạng lưới mao mạch quanh ống thận gây tổn thương ống thận Ở bệnh nhân ĐTĐ tổn thương thận có tăng nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu 1.2.3 Cystatin C mối liên quan với số biến chứng bệnh nhân đái tháo đường týp Cystatin C MLCT ước lượng dựa vào cystatin C tương ứng biểu quan khác BN đái tháo đường tổn thương thận 1.2.4 Một số nghiên cứu vai trò cystatin C bệnh thận Stevens L.A (2008) cho thấy MLCT ước lượng theo cystatin C có độ xác so với MLCT ước lượng theo creatinin Nghiên cứu Herget S (2004) thấy nồng độ cystatin C tăng sớm trung bình 48 so với thời điểm xuất tăng creatinin Footer Page of 148 Header Page of 148 Koyner JL (2008) thấy cystatin C nước tiểu tăng lên 34 BN sau mổ tim mà sau xuất suy thận cấp Lee B.W (2007), Nguyễn Thị Lệ (2006): nồng độ cystatin C nhóm có albumin niệu cao so với nhóm albumin niệu Beilby J (2010) thấy cystatin C huyết tăng làm tăng 1,34 lần nguy bệnh lý suy tim mạn tính biến cố tim mạch CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 235 đối tượng chia thành nhóm: nhóm chứng thường (NC) gồm 30 người khỏe mạnh; nhóm chứng bệnh (N1): 69 BN đái tháo đường týp tổn thương thận; nhóm nghiên cứu (N2): 136 BN đái tháo đường týp có tổn thương thận Bệnh nhân nghiên cứu điều trị nội trú Bệnh viện Nội tiết trung ương từ tháng đến tháng 12 năm 2012 2.1.1 Tiêu chu n lựa chọn đối tượng nghiên cứu * Tiêu chu n chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu: + Bệnh nhân ĐTĐ týp gồm nam nữ + Xác định tổn thương thận có dấu hiệu: - Microalbumin niệu dương tính - Protein niệu/24 (+) macroalbumin niệu dương tính - Mức lọc cầu thận < 60 ml/phút (ước lượng dựa vào creatinin) * Tiêu chu n nhóm chứng bệnh: + Bệnh nhân ĐTĐ týp 2, gồm nam nữ + Không có tổn thương thận: MAU (-) MLCT ≥ 60 ml/phút * Tiêu chu n nhóm chứng khỏe mạnh: + Tiền sử khỏe mạnh, tuổi, giới tương đồng với nhóm nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chu n loại trừ đối tượng nghiên cứu * Tiêu chu n loại trừ bệnh nhân nghiên cứu: + Đái tháo đường týp 1, thai kỳ, thứ phát Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 + Có bệnh lý cấp tính: nhồi máu tim, đột quỵ não, hôn mê, + Mắc bệnh nội tiế: Basedow, u tủy thượng thận, + Suy thận lọc máu chu kỳ + Sử dụng corticoid tháng trước thời điểm nghiên cứu + Không đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chu n loại trừ nhóm chứng khỏe mạnh: + Mắc nhiễm khuNn cấp tính: nhiễm virus, viêm đường hô hấp + Sử dụng corticoid tháng trước thời điểm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu + Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả, so sánh 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Bệnh nhân đái tháo đường týp thuộc nhóm N1, N2 * Khai thác bệnh sử: thời gian phát đái tháo đường, thời gian phát tăng huyết áp, triệu chứng khác * Khám lâm sàng: số nhân trắc, đo huyết áp, soi đáy mắt * Xét nghiệm: + Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu + Xác định số sinh hóa máu lúc đói: glucose, ure, creatinin, HbA1c, CRP, acid uric, peptid-C, insulin + Ước lượng MLCT dựa vào creatinin theo công thức MDRD: MLCTcre (ml/phút/1,73 m2) = 186 x ([cre]/88,4)–1,154 x (tuổi)–0,203 Trong đó: cre nồng độ creatinin huyết tính µmol/l; tuổi tính năm; nữ nhân với 0,742 + Bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút: đưa vào N2 Bệnh nhân MLCT ≥ 60 ml/p: xét nghiệm protein niệu/24 + Xét nghiệm protein niệu/24 giờ: - Protein niệu dương tính: đưa vào N2 - Protein niệu/24 âm tính: xét nghiệm MAU mẫu buổi sáng ACR ≥ 30 mg/g: đưa vào N2 Footer Page 10 of 148 Header Page 13 of 148 10 + Tỉ lệ BN dựa theo BMI nhóm tổn thương thận khác biệt ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh Bệnh nhân có BMI giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ cao + Giá trị trung bình BMI nhóm tổn thương thận khác biệt ý nghĩa so với nhóm chứng bệnh 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường týp Bảng 3.5 + 3.6: So sánh tỉ lệ, giá trị trung bình thời gian phát số biến chứng bệnh nhân đái tháo đường týp N1 (n = 69) N2 (n = 136) Biểu p n % n % Phát ĐTĐ > năm 26 37,7 94 69,1 < 0,01 Thời gian ĐTĐ (năm) 5,3 ± 5,5 9,2 ± 5,9 < 0,01 Tăng huyết áp 34 49,3 100 73,5 < 0,05 Tổn thương võng mạc 11 15,9 60 44,1 < 0,05 4,5 63 46,3 < 0,05 Thiếu máu + Tỉ lệ BN ĐTĐ năm, THA, tổn thương võng mạc, thiếu máu nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng bệnh + GTTB thời gian phát ĐTĐ týp nhóm tổn thương thận cao so với nhóm chứng bệnh 3.1.3 Một số đặc điểm chung bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương thận Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân dựa theo phân loại mức lọc cầu thận KDIGO-2013 N2 (n=136) N1 Giai đoạn (n = 69) MAU (+) MAC (+) STMT 37 (53,6) 16 (26,2) (10,8) 32 (46,4) 45 (73,8) 33 (89,2) 3a 0 11 (28,9) 3b 0 13 (34,3) 0 11 (28,9) 0 (7,9) Tỉ lệ bệnh nhân MLCT giảm nhẹ (60 – 90 ml/p/1,73 m2) thuộc nhóm nghiên cứu cao so với nhóm chứng bệnh Footer Page 13 of 148 Header Page 14 of 148 11 Bảng 3.11: So sánh tuổi, giới, thời gian phát ĐTĐ THA BN có MAU (+) với MLCT từ 60 – 90 ml/p so với nhóm chứng bệnh Đặc điểm MAU (-) (n=32) MAU (+)(n=45) p Tuổi 60,8 ± 10,9 63,9 ± 10,9 > 0,05 Nam/nữ 28,1/71,9 46,7/53,3 > 0,05 Thời gian ĐTĐ 6,5 ± 6,0 6,4 ± 5,3 > 0,05 Thời gian THA 4,7 ± 3,8 4,7± 4,6 > 0,05 Tỉ lệ giới, GTTB tuổi, thời gian phát ĐTĐ THA BN có MLCT 60 – 90 ml/p với MAU(+) không khác biệt so với MAU(-) 3.2 Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu đối tượng nghiên cứu Bảng 3.12 + 3.15: So sánh GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết đối tượng nghiên cứu Chỉ số NC (n=30) N1 (n=69) N2 (n=136) p Cystatin C 0,78 ± 0,13 0,85 ± 0,16 1,51 ± 0,78 < 0,01 (mg/l) Tăng cystatin C (13,1) 92 (67,7) < 0,01 (n,%) + GTTB, tỉ lệ tăng cystatin C huyết BN tổn thương thận cao so với nhóm chứng khỏe mạnh nhóm chứng bệnh Bảng 3.13 + 3.16: So sánh giá trị trung bình nồng độ cystatin C nước tiểu đối tượngnghiên cứu Chỉ số NC (n=30) N1 (n=49) N2 (n=105) p Cystatin C 116,8 ± 195,2 ± 74,6 ± 29,8 < 0,01 (µg/l) 76,4 132,0 Tăng cystatin 10 (20,4) 66 (62,9) C (n,%) + GTTB, tỉ lệ tăng cystatin C nước tiểu BN tổn thương thận cao so với nhóm chứng khỏe mạnh nhóm chứng bệnh Bảng 3.19 + 3.20: Mối liên quan nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu với giới BN đái tháo đường týp Cystatin C HT (mg/l) Cystatin C NT (µg/l) Giới N1 (n=69) N2 (n=136) N1 (n=49) N2 (n=105) Nam 0,86 ± 0,17 1,52 ± 0,76 100,7 ± 43,8 198,1 ± 139,2 Nữ 0,84 ± 0,16 1,51 ± 0,80 128,9 ± 92,8 192,4 ± 125,6 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 + Giá trị trung bình nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu BN ĐTĐ týp khác biệt ý nghĩa với giới Footer Page 14 of 148 Header Page 15 of 148 12 Bảng 3.17+ 3.18: Nồng độ cystatin C huyết thanh, nước tiểu liên quan với nhóm tuổi bệnh nhân đái tháo đường Cystatin C NT (µg/l) Cystatin C HT (mg/l) Nhóm tuổi N1 N2 N1 N2 (năm) (n = 69) (n = 136) (n=49) (n=105) 0,76 ± 0,13 0,96 ± 0,35 126,8 ± 80,0 227,6 ± 208,9 40 - 49 0,85 ± 0,14 1,44 ± 0,76 104,5 ± 54,3 190,5 ± 132,3 50 - 59 0,89 ± 0,19 1,72 ± 0,89 138,8 ± 109,9 191,6 ± 114,2 60 - 69 0,96 ± 0,17 1,54 ± 0,62 85,3 ± 28,4 189,7 ± 110,9 ≥ 70 p < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 + Giá trị trung bình cystatin C huyết tăng dần theo tuổi + Nồng độ cystatin C nước tiểu lứa tuổi BN ĐTĐ týp tương đương nhau, khác biệt ý nghĩa thống kê 3.3 Mối liên quan cystatin C với thể tổn thương thận, albumin niệu, creatinin, mức lọc cầu thận số biến chứng bệnh nhân đái tháo đường týp 3.3.1 Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với thể tổn thương thận Bảng 3.23+ 3.25: So sánh gía trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C huyết thể tổn thương thận N2 (n=136) p Chỉ số MAU (+) MAC (+) STMT < 0,01 Cystatin C (mg/l) 1,08 ± 0,41 1,31 ± 0,35 2,40 ± 0,82 Tăng cystatin C 27 (44,3) 27 (72,9) 38 (100,0) < 0,01 (n, %) + GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C tăng dần theo giai đoạn tiến triển tổn thương thận Bảng 3.24+ 3.26: So sánh gía trị trung bình, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C nước tiểu thể tổn thương thận N2 (n=105) Chỉ số p MAU(+)(n=45) MAC(+)(n=30) STMT(n=30) Cystatin C 160,9±115,5 216,4±141,7 225,7±137,5 < 0,05 (µg/l) Tăng cystatin C 19 (42,2) 22 (73,3) 25 (83,3) < 0,05 (n, %) + GTTB, tỉ lệ tăng nồng độ cystatin C nước tiểu tăng dần theo mức độ tiến triển tổn thương thận Footer Page 15 of 148 Header Page 16 of 148 13 3.3.2 Mối liên quan cystatin C huyết thanh, nước tiểu với albumin niệu Bảng 3.27: So sánh GTTB cystatin C, creatinin huyết MLCT tính số BN có MLCTcre khoảng 60 – 90 ml/p Đối tượng MAU (-) thuộc Chỉ số N1 (n=32) Creatinin(µmol/l) 76,2 ± 10,9 Cystatin C(mg/l) 0,96 ± 0,15 MLCTcre(ml/p/1,73m2) 78,9 ± 7,8 MLCTcys(ml/p/1,73m2) 80,8 ± 14,3 MAU (+) thuộc N2 (n=45) 82,0 ± 14,3 1,17 ± 0,43 76,2 ± 7,2 69,9 ± 22,7 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 + GTTB cystatin C HT BN MLCTcre từ 60-90 ml/p có MAU (+) cao có ý nghĩa so với BN MAU (-) Ngược lại, GTTB MLCTcys BN MAU (+) thấp có ý nghĩa so với BN MAU (-) + Giá trị trung bình creatinin, MLCTcre BNMLCTcre từ 60–90 ml/p có MAU (+) khác biệt không ý nghĩa so với BN MAU (-) Bảng 3.28: Mô hình hồi quy logistic đa biến mối liên quan cystatin C creatinin tới xuất tổn thương thận BN nghiên cứu (n=205) Yếu tố Hệ số β OR 95% CI p Cystatin C (mg/l) 4,198 66,553 9,97 – 444,3 < 0,05 Creatinin (µmol/l) 0,023 1,023 0,99 – 1,05 > 0,05 Tăng nồng độ cystatin C yếu tố độc lập ảnh hưởng tới tổn thương thận BN nghiên cứu, creatinin liên quan chưa có ý nghĩa Hình 3.1: Đường cong ROC biểu thị giá trị ch n đoán tổn thương thận cystatin C creatinin huyết (n = 205) Scystatin C = 0,841 (p< 0,05) Screatinin = 0,778 (p< 0,05) Giá trị chNn đoán tổn thương thận dựa vào cystatin C cao so với creatinin huyết Footer Page 16 of 148 Header Page 17 of 148 14 Biểu đồ 3.1: Tương quan nồng độ cystatin C nước tiểu với microalbumin niệu BN MAU (+) (n = 45) Giữa nồng độ cystatin C nước tiểu vàmicroalbumin niệu BN MAU (+) có tương quan thuận mức chặt chẽ 3.3.3 Mối liên quan cystatin C huyết với creatinin mức lọc cầu thận Bảng 3.29+ 3.30 + 3.31 + 3.32: Tương quan nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C MLCTcys với MLCTcre BN ĐTĐ týp tổn thương thận (n =136) thể tổn thương thận r (p) Hệ số Nhóm TT thận STM MAU (+) MAC (+) (n=136) Tương quan (n=38) (n=61) (n=37) 0,84 0,83 0,06 0,24 Cystatin C với creatinin (< 0,05) (< 0,05) (> 0,05) (< 0,05) 0,74 0,74 0,46 0,37 MLCTcys với MLCTcre (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) - 0,77 - 0,75 - 0,3 - 0,30 Cystatin C với MLCTcre (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) (< 0,05) + Giữa nồng độ cystatin C creatinin huyết thanh, MLCTcre; MLCTcys MLCTcre BN đái tháo đường týp tổn thương thận nói chung đối tượng STM có tương quan mức chặt chẽ + Giữa nồng độ cystatin C creatinin huyết thanh, MLCTcre; MLCTcys MLCTcre BN đái tháo đường týp tổn thương thận MLCTcre ≥ 60 ml/p có tương quan từ mức chưa có ý nghĩa tới tương quan mức trung bình Footer Page 17 of 148 Header Page 18 of 148 15 Bảng 3.33 + 3.34: So sánh tỉ lệ BN theo MLCT ước lượng dựa vào cystatin C creatinin huyết theo khuyến cáo KDIGO-2012 Dựa vào MLCTcys Dựa vào MLCTcre Giai đoạn p BTM n % n % 23 16,9 20 14,7 35 25,8 78 57,3 3a 31 22,8 11 8,1 < 0,05 3b 27 19,8 13 9,6 18 13,2 11 8,1 1,5 2,2 Tổng 136 100 136 100 Tỉ lệ BN thuộc mức MLCT ước lượng dựa vào cystatin C creatinin khác biệt có ý nghĩa Ước lượng MLCT cystatin C làm tăng thêm 29,4% (40/136) bệnh nhân suy thận 3.3.4 Mối liên quan cystatin C với tổn thương mắt, thiếu máu, tăng huyết áp BN đái tháo đường týp tổn thương thận Bảng 3.36: Mối liên quan cystatin C huyết với tổn thương võng mạc Võng mạc Đối tượng p Không tổn Có tổn thương thương N1 (n=69) 0,85 ± 0,16 0,89 ± 0,18 > 0,05 Cystatin C Albumin niệu (+) huyết 1,24 ± 0,30 2,55 ± 0,91 < 0,05 (n = 98) (mg/l) STMT (n = 38) 2,17 ± 0,62 2,55 ± 0,91 > 0,05 Giá trị trung bình nồng độ cystatin C BN albumin niệu dương tính có tổn thương võng mạc cao so với BN tổn thương võng mạc, creatinin liên quan ý nghĩa Bảng 3.37: Liên quan cystatin C huyết với tăng huyết áp Tăng huyết áp Chỉ số Đối tượng p Có Không 1,14 ± 0,37 < 0,05 Cystatin C TT thận (n = 136) 1,65 ± 0,84 huyết MAU (+) (n = 61) 1,13 ± 0,46 1,01 ± 0,28 > 0,05 MAC (+) (n = 37) 1,35 ± 0,39 1,21 ± 0,22 > 0,05 (mg/l) STMT (n = 38) 2,43 ± 0,85 1,99 ± 0,87 > 0,05 Nồng độ cystatin C huyết BN ĐTĐ tổn thương thận có tăng huyết áp cao có ý nghĩa so với BN không THA Footer Page 18 of 148 Header Page 19 of 148 16 Bảng 3.38: Mối liên quan cystatin C với thiếu máu Chỉ số Đối tượng Thiếu máu p Có Không Tổn thương thận 1,99 ± 0,88 1,10 ± 0,34 < 0,05 (n = 136) Cystatin C 1,37 ± 0,71 1,02 ± 0,28 > 0,05 huyết MAU (+) (n = 61) (mg/l) MAC (+) (n = 37) 1,46 ± 0,35 1,19 ± 0,30 < 0,05 STMT (n = 38) 2,46 ± 0,84 1,9 ± 0,37 > 0,05 Cystatin C nước tiểu TT thận (n = 105) 225,1 ± 151,9 168,2 ± 105,1 < 0,05 (µg/l) + Nồng độ cystatin C huyết BN thuộc nhóm tổn thương thận, BN có MAC (+) có thiếu máu cao có ý nghĩa so với BN thiếu máu + Nồng độ cystatin C nước tiểu BN tổn thương thận có thiếu máu cao có ý nghĩa so với BN không thiếu máu Bảng 3.39+3.40+3.41: Mô hình hồi quy đa biến logistic xác định ảnh hưởng cystatin C, creatinin huyết tuổi tới xuất tổn thương đáy mắt, tăng huyết áp, thiếu máu BN ĐTĐ tổn thương thận Yếu tố OR (p) TT đáy mắt THA Thiếu máu Tuổi (năm) 1,002 (>0,05) 1,05 (>0,05) 1,06 (>0,05) Creatinin (µmol/l) Cystatin C (mg/l) 1,005 (>0,05) 1,813 (0,05) 2,11 (0,05) 7,14 (