Bài viết đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Kết quả nghiên cứu cho thấy D-dimer có giá trị cao trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Có tương quan nghịch về nồng đồ của D-dimer với thang điểm Glasgow và thời điểm của bệnh huyết khối tĩnh mạch não.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 NGHIÊN CỨU VAI TRỊ D-DIMER TRONG CHẨN ĐỐN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO Phạm Ngọc Hoa*; Lê Văn Minh*; Phan Việt Nga**; Trần Thanh Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò D-dimer chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) Đối tượng: 58 bệnh nhân (BN) ≥ 16 tuổi đƣợc chẩn đoán HKTMN Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng - 2010 đến - 2012 Trong nhóm tham chiếu, chọn ngẫu nhiên 57 ngƣời khám sức khỏe định kỳ Phòng khám, Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: nồng độ trung bình D-dimer nhóm bệnh cao nhiều so với nhóm tham chiếu (1.890,92 ± 309,03 so với 146,19 ± 15,55 µg/l) Nếu chọn điểm ngƣỡng D-dimer ≥ 302 µg/l, nhóm bệnh có 91,33% nhóm tham chiếu có 10,6% dƣơng tính với xét nghiệm D-dimer Có tƣơng quan nghịch nồng độ D-dimer với thang điểm Glasgow thời điểm bệnh HKTMN Kết luận: D-dimer có giá trị cao chẩn đốn HKTMN Có tƣơng quan nghịch nồng đồ D-dimer với thang điểm Glasgow thời điểm bệnh HKTMN * Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch não; Xét nghiệm D-dimer Studying the Role of D-dimer Measurement in Diagnosis of Cerebral Venous Thrombosis Summary Objective: To evaluate the role of D-dimer test in diagnosis of cerebral venous thrombosis Subjects: 58 patients ≥ 16 years of age were diagnosed cerebral venous thrombosis at Choray Hospital during January, 2010 to May, 2012 In the control group, we randomly selected 57 patients with a periodic health examination at Choray Hospital Methods: The prospective, cross-sectional descriptive study Results: The mean ± SD titers of D-dimer test in patients with cerebral venous thrombosis was higher than control group (1,890.92 ± 309.03 vs 146.19 ± 15.55 µg/L), which were statistically meaningful (p < 0.000) If we selected the cut off level of D-dimer test at 302 µg/L, positive D-dimer test was found in 91.33% of thrombotic and 10.6% of non-thrombotic patients There was a significant negative correlation between D-dimer levels and duration of symptoms and Glasgow coma scale Conclusions: D-dimer test has high sensitivity value There was a significant negative correlation between D-dimer levels and duration of symptoms and Glasgow coma scale * Key words: Cerebral venous thrombosis; D-dimer test * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (dr.vietnga@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 15/02/2015 Ngày báo đăng: 06/03/2015 23 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỷ lệ 0,5% bệnh đột quỵ Theo số nghiên cứu Anh, tỷ lệ bệnh HKTMN 4/1 triệu dân, nƣớc phát triển có khoảng 4,5 BN HKTMN/10.000 dân Đo nồng độ D-dimer, sản phẩm thối hóa fibrin, đƣợc chứng minh công cụ chẩn đốn hữu ích việc quản lý BN nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi Trong công bố gần Hiệp hội Tim mạch Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, tác giả cho lƣợng D-dimer bình thƣờng trợ giúp xác định BN với xác suất thấp bị HKTMN Tuy nhiên, mức độ chắn chứng đề xuất chƣa cao, có vài nghiên cứu vấn đề nên kết luận khơng rõ ràng Hiện nay, nƣớc ta chƣa có nghiên cứu công bố giá trị D-dimer chẩn đốn HKTMN Vì vậy, cần phải có nghiên cứu Việt Nam vai trò D-dimer HKTMN Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá vai trò D-dimer chẩn đốn HKTMN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 58 BN ≥ 16 tuổi đƣợc chẩn đoán HKTMN Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng - 2010 đến - 2012 Nhóm tham chiếu chọn ngẫu nhiên 57 ngƣời khám sức khỏe định kỳ Phòng khám, Bệnh viện Chợ Rẫy 24 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Dùng kỹ thuật đo độ đục miễn dịch ngƣng kết vi hạt (Microlatex Immunoturbidimetric Assays) Đây phƣơng pháp xét nghiệm xác so với phƣơng pháp trƣớc Phƣơng pháp đƣợc xem nhƣ kết hợp ƣu điểm xét nghiệm ELISA nên xác, nhanh chóng đơn giản Bệnh phẩm: huyết tƣơng BN Quy trình: lấy máu tĩnh mạch BN, cho máu vào tuýp có sẵn khoa, sau đƣa tới Phòng Xét nghiệm Sinh hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Máy: ACL 7000 (sản xuất Thành phố Milan, Ý) Kết quả: đơn vị tính µg/l hay ng/ml KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Nồng độ D-dimer (µg/l) BN nghiên cứu D-DIMER (µg/l) Trung bình Độ lệch chuẩn Số quan sát NHÓM BỆNH NHÓM THAM CHIẾU 1.890,92 146,19 309,03 15,55 58 57 Khoảng tin cậy 95% 1.272,95 - 2.509 115,03 - 177,35 (T-test phương sai không đồng nhất: t = -5,63; p = 0,000) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Khác biệt có ý nghĩa thống kế nồng độ trung bình D-dimer nhóm bệnh cao nhóm chứng (1.890,92 ± 309,03 so với 146,19 ± 15,55), p < 0,000 Bảng 2: D-dimer ngƣỡng ≥ 302 µg/l D-DIMER (µg/l) SỐ BN Nhóm bệnh Nhóm tham chiếu TỔNG SỐ ≥ 302 53 14 ngày 1.531,43 ± 561 Tổng số 58 1.890,92 ± 309,03 (p = 0,025) Nồng đồ D-dimer có khuynh hƣớng giảm dần với thời gian diễn tiến bệnh, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( = 4,25; p = 0,372) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nồng độ trung bình D-dimer với giới Bảng 7: Nồng độ D-dimer với dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh CÓ DẤU HIỆU TỔN THƢƠNG NÃO KHU TRÚ (Spearman rank correlation rs = -0,76; SỐ BN X ± SD Có 45 1.917,63 ± 343,11 Khơng 13 1.798,45 ± 298,32 Tổng số 58 1.890,92 ± 309,03 ( = 1,56; p = 0,156) 26 p = 0,025) Biểu đồ 2: Tƣơng quan D-dimer với thời gian diễn biến bệnh Có mối tƣơng quan nghịch, nồng độ D-dimer thấp thời gian diễn tiến bệnh kéo dài TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 BÀN LUẬN So sánh nồng độ trung bình D-dimer Trong nghiên cứu chúng tơi, xét nghiệm đo nồng độ D-dimer máu thực 58 BN nhóm bệnh trƣớc điều trị thuốc kháng đơng nhóm tham chiếu (57 ngƣời tự nguyện) thực xét nghiệm So sánh nồng độ trung bình với tác giả nƣớc Bảng 9: Nồng độ D-dimer theo số nghiên cứu [X ± SD (µg/l)] NGHIÊN CỨU Bành Quốc Đại Kosinski Crassard Ghaffarpour Chúng NHÓM BỆNH 1.159,8 ± 327,01 2.052 ± 1286 1521 ± 938 1.380 ± 920 1.890,92 ± 309,03 THAM CHIẾU 680,29 ± 457,74 375 ± 368 * 388 ± 205 146,19 ± 15,55 p 0,0003 0,001 * = 0,001 < 0,000 (*Không báo cáo) Nghiên cứu chúng tôi, nồng độ trung bình D-dimer nhóm bệnh cao nhiều so với nhóm tham chiếu (1.890,92 so với 146,19), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,000) Thời điểm xét nghiệm trung bình BN sau khởi phát 10,24 ± 9,67 Nồng độ D-dimer nhóm bệnh nghiên cứu thấp Kosinski CS, nhƣng cao Bành Quốc Đại, Crassard, Ghaffarpour, nồng độ D-dimer nhóm tham chiếu lại thấp so với tác giả 27 Điều cho thấy, nƣớc chƣa có nghiên cứu giá trị xét nghiệm D-dimer BN HKTMN, nên so sánh với nghiên cứu Bành Quốc Đại giá trị D-dimer 15 BN có huyết khối tĩnh mạch sâu điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy Nồng độ trung bình nhóm bệnh cao so với nghiên cứu Bành Quốc Đại (1.890,92 so với 1.159,8), nhóm chứng thấp so với Bành Quốc Đại (146,19 so với 680,29) Sự khác biệt hai loại bệnh khác nhau, đặc biệt nhóm chứng Bành Quốc Đại chọn từ BN nằm điều trị khoa nội Bệnh viện Chợ Rẫy với thời gian nằm viện ngày, điều khác với nhóm chứng nghiên cứu chúng tơi, ngƣời khỏe mạnh So sánh kết nghiên cứu Kosinski, Crassard, Ghaffarpour, chúng tơi thấy nồng độ trung bình nhóm bệnh thấp so với Kosinski (1.890,92 so với 2.052), nhƣng cao Crassard (1.890,92 so với 1.521) Ghaffarpour (1.890,92 so với 1.380), nồng độ trung bình nhóm tham chiếu nghiên cứu thấp so với Kosinski (146,19 so với 375) Ghaffarpour (146,19 so với 388) Chúng nhận thấy, độ lệch chuẩn nhóm bệnh Kosinski (1.286), Crassard (938) Ghaffarpour (920) cao (1.286) Sự khác biệt nồng độ D-dimer nghiên cứu so với tác giả giải thích: thứ nhất, chất đo nồng độ TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 D-dimer đánh giá gián tiếp phân hủy fibrinogen cục huyết khối, lâm sàng tổn thƣơng huyết khối đa dạng, nên nồng độ D-dimer biến thiên theo lớn; thứ hai, HKTMN bệnh gặp, cỡ mẫu nghiên cứu chƣa đủ lớn; thứ 3, nồng độ D-dimer thay đổi tùy thuộc vào thời điểm đo, bệnh lý kèm theo kỹ thuật xét nghiệm Nhận xét số điểm ngƣỡng nồng độ D-dimer Nghiên cứu cho thấy: ngƣỡng nồng độ D-dimer máu ≥ 302 µg/l, nhóm bệnh có 91,33% BN dƣơng tính với xét nghiệm D-dimer, nhóm tham chiếu 10,53% dƣơng tính giả với xét nghiệm Ddimer, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Kết tƣơng đƣơng với nghiên cứu tác giả khác Nếu chọn ngƣỡng ≥ 280 µg/l để chẩn đốn HKTMN so sánh với ngƣỡng chọn ban đầu ≥ 302 µg/l Khi đó, nhóm bệnh có 93,1% BN dƣơng tính với xét nghiệm D-dimer, nhóm tham chiếu 17,64% dƣơng tính giả với xét nghiệm D-dimer Nếu chọn điểm ngƣỡng này, tỷ lệ dƣơng tính với xét nghiệm D-dimer tăng nhẹ (từ 91,33 tăng lên 93,1), nhƣng khả dƣơng tính giả tăng lên (từ 10,53% lên 17,64%) Tƣơng tự, chọn ngƣỡng < 302 µg/l, khả dƣơng tính giả cao hơn, tỷ lệ dƣơng tính thật khơng cải thiện đáng kể Nếu chọn ngƣỡng ≥ 424 µg/l để chẩn đốn HKTMN, đó, ngƣỡng này, nhóm bệnh có 79,3% BN dƣơng tính với xét nghiệm D-dimer, nhóm tham chiếu 28 1,75% dƣơng tính giả Tại ngƣỡng này, tỷ lệ dƣơng tính với xét nghiệm D-dimer giảm xuống nhiều (từ 91,33% giảm 79,3%) Nhƣ vậy, khả bỏ sót bệnh cao Mối liên quan nồng độ D-dimer huyết tƣơng với đặc điểm BN Trong nghiên cứu chúng tôi, 58 BN đƣợc đo nồng độ D-dimer Để nghiên cứu xem nồng độ D-dimer huyết tƣơng có thay đổi theo giới tính, nhóm tuổi, tổn thƣơng nhu mô não chụp cộng hƣởng từ, dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh lâm sàng (yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn cảm giác khu trú), thang điểm Glasgow hay thời điểm bệnh HKTMN nhƣ Chúng tơi nhận thấy, khơng có khác biệt nồng độ D-dimer theo giới nhóm tuổi Nồng độ D-dimer nhóm bệnh có tổn thƣơng nhu mơ não chụp cộng hƣởng từ nhƣ nhóm BN có dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh có khuynh hƣớng cao nhóm bình thƣờng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,005) Có mối tƣơng quan nghịch nồng độ D-dimer với thang điểm Glasgow, BN nặng, điểm Glasgow thấp nồng độ D-dimer tăng cao (với rs = -0,56; p = 0,0146) Cụ thể, BN có thang điểm Glasgow ≤ 8, nồng độ D-dimer trung bình cao (2.303,78 ± 209,35); 18 BN có thang điểm Glasgow từ - 14, nồng độ D-dimer thấp (1.946,72 ± 209,24); nhóm BN có Glasgow 15, nồng độ D-dimer thấp (1.817,15 ± 111,15) TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Sự khác biệt ý nghĩa thống kê mối tƣơng quan nghịch nồng độ D-dimer với thời điểm bệnh, với rs = -0,76; p = 0,025 Trong tuần đầu bệnh, nồng độ D-dimer cao (2.003,18 ± 398,54), ngày thứ tới ngày thứ 14 bệnh, nồng độ D-dimer giảm (1.871,73 ± 275,58) Sau tuần, nồng độ trung bình D-dimer giảm nhiều so với hai tuần đầu (1.531,43 ± 561), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kosinski CS không đề cập đến thay đổi nồng độ D-dimer với thang điểm Glasgow, nhƣng kết cho thấy 35 BN HKTMN, nồng độ D-dimer tƣơng quan nghịch với diễn tiến bệnh, Spearman rank rs = 0,58, p < 0,001 KẾT LUẬN Qua khảo sát, phân tích 59 BN HKTMN 57 ngƣời khỏe mạnh thời gian nghiên cứu từ tháng - 2010 đến - 2012, chúng tơi có kết luận: - Xét nghiệm nồng độ D-dimer có vai trò định hƣớng chẩn đoán HKTMN Tại điểm ngƣỡng nồng độ D-dimer ≥ 302 µg/l có vai trò định hƣớng chẩn đốn tốt HKTMN - Nồng độ D-dimer biến đổi khơng liên quan với giới tính, nhóm tuổi, tổn thƣơng nhu mô não cộng hƣởng từ dấu 29 hiệu tổn thƣơng thần kinh lâm sàng Tuy nhiên, có tƣơng quan nghịch nồng đồ D-dimer với thang điểm Glasgow thời gian diễn tiến bệnh HKTMN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bành Quốc Đại Khảo sát D-dimer nhóm BN nội khoa có nguy huyết khối tĩnh mạch sâu Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh 2007, tr.75 Trần Thanh Tùng Tỷ lệ yếu tố tăng đông BN huyết khối tĩnh mạch sâu Bệnh viện Chợ Rẫy Luận văn CKII Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh 2008, tr.87 Crassard I, Soria C, Tzourio C, Woimant F, Drouet L, Ducros A et al A negative D-dimer assay does not rule out cerebral venous thrombosis: A eeries of seventy-three patients Stroke 2005, 36 (8), pp.1716-1719 Crippa L, D'Angelo S.V, Tomassini L, Rizzi B, D'Alessandro G, D'Angelo A The utility and cost-effectiveness of D-dimer measurements in the diagnosis of deep vein thrombosis Haematologica 1997, 82 (4), pp.446-451 Gouda T Evaluation of plasma D-dimer assay as a diagnostic biomarker for cerebral venous thrombosis Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg 2010, 47 (2), pp.331-336 Kosinski C.M, Mull M, Schwarz M, Koch B, Biniek R, Schlafer J et al Do normal D-dimer levels reliably exclude cerebral sinus thrombosis? Stroke 2004, 35 (12), pp.2820-2825 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 30 ... HKTMN Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá vai trò D-dimer chẩn đoán HKTMN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 58 BN ≥ 16 tuổi đƣợc chẩn đoán HKTMN Bệnh viện Chợ... cao, có vài nghiên cứu vấn đề nên kết luận không rõ ràng Hiện nay, nƣớc ta chƣa có nghiên cứu cơng bố giá trị D-dimer chẩn đốn HKTMN Vì vậy, cần phải có nghiên cứu Việt Nam vai trò D-dimer HKTMN... nghiệm D-dimer BN HKTMN, nên so sánh với nghiên cứu Bành Quốc Đại giá trị D-dimer 15 BN có huyết khối tĩnh mạch sâu điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy Nồng độ trung bình nhóm bệnh cao so với nghiên cứu