Cập nhập chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP PGS TS Nguyễn Thị Phi Nga Bộ mơn Khớp Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y MỤC TIÊU Trình bày kiến thức chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân đái tháo đường Kê đơn thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường Tư vấn bệnh nhân chế độ ăn đái tháo đường, biết tự theo dõi glucose máu nhà, tuân thủ điều trị bệnh ĐẠI CƢƠNG 1.1 Khái niệm Đái tháo đường bệnh nội tiết chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu rối loạn tiết insulin, tác động insulin hai dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucid, protid, lipid chất khống Tăng glucose máu kéo dài gây nên tổn thương, suy giảm chức nhiều quan thể đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu 1.2 Dịch tễ học Tỷ lệ bệnh thay đổi theo dân tộc, vùng địa lý khác Năm 2011, theo IDF, tồn giới có khoảng 366 triệu người bị bệnh đái tháo đường, tỷ lệ tăng nhanh, dự đốn tới năm 2030 có 552 triệu người Bệnh đái tháo đường xảy khắp châu lục, nhiên, tỷ lệ tăng nhanh nước thuộc châu Phi châu Á Ở Việt Nam, báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2014 phòng chống bệnh khơng lây nhiễm, tỷ lệ ĐTĐ tuổi 30-69 5,4% Đái tháo đường típ chiếm 90%, đái tháo đường típ chiếm 5-10% 1.3 Phân loại đái tháo đƣờng - Đái tháo đường típ 1: + Do rối loạn tự miễn dịch qua trung gian tế bào, phá hủy tế bào β tuyến tụy dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn + Đái tháo đường típ khơng rõ ngun nhân + Đái tháo đường tự miễn tiềm tàng người trưởng thành (latent autoimmune diabetes of adulthood-LADA) - Đái tháo đường típ 2: kháng insulin gây nên thiếu insulin tương đối đến thiếu hụt tiết insulin - Đái tháo đường thai kỳ: đái tháo đường xuất tháng thứ hai tháng cuối thời kỳ mang thai liên quan đến kháng insulin - Các típ đặc hiệu khác: + Hội chứng đái tháo đường đơn gene: đái tháo đường trẻ sơ sinh, đái tháo đường người trẻ xuất tuổi trưởng thành (Maturity-onset diabetes of the young-MODY) MODY nhóm bệnh lý khơng đồng lâm sàng, có đặc điểm ĐTĐ người trẻ tuổi không xảy tăng ceton huyết, di truyền trội, tự thân (autosomal dominant mode), thường xảy trước tuổi 25 (độ tuổi thiếu niên vị thành niên) khiếm khuyết tiên phát chức tế bào  tuyến tụy MODY đột biến gen khác sau đây: Gen mã hóa enzyme glucokinase gan, gây bệnh MODY 2; Yếu tố nhân tế bào gan (Hepatocyte nuclear factor -4 [HNF-4]), gây bệnh MODY-1; Yếu tố nhân tế bào gan HNF-1  gây bệnh MODY-3; Yếu tố khởi động insulin-1 (Insulin promoter factor-1 [IPF-1]) gây MODY-4 Yếu tố nhân tế bào gan HNF-1  gây MODY-5; Yếu tố biệt hóa nguồn gốc thần kinh-1 (neurogenic differentiation factor - Neuro D-1) xem  cell E-box-transactivator (BETA2) gây bệnh MODY-6 Tất gen bộc lộ tế bào  Đột biến gen chúng đưa đến rối loạn chức tế bào  phát sinh bệnh ĐTĐ + Bệnh tuyến tụy ngoại tiết + Các bệnh nội tiết + Thuốc hóa chất + Nhiễm khuẩn - Gần đây, UpToDate xuất phân loại mới, vào yếu tố sau: Tuổi BMI Kháng insulin Khả tiết insulin Sự diện Anti GAD Chia thành nhóm (Cluster) sau: + Nhóm 1: Bệnh khởi phát sớm, BMI thấp, kiểm sốt chuyển hóa kém, giảm insulin, anti GAD (+), gọi ĐTĐ tự miễn nặng + Nhóm 2: gọi ĐTĐ thiếu insulin nặng, anti GAD (-), tương tự nhóm 1: tuổi khởi phát thấp, BMI thấp, kiểm sốt chuyển hóa kém, tiết insulin thấp (thơng qua số HOMA2-B thấp) + Nhóm 3: gọi ĐTĐ kháng insulin nặng, đặc trưng bởi: số HOMA2IR cao, BMI cao + Nhóm 4: đặc trưng bởi: béo khơng kháng insulin, gọi ĐTĐ béo nhẹ + Nhóm 5: tương tự nhóm tuổi già có rối loạn chuyển hóa nhẹ 1.4 Yếu tố nguy đái tháo đƣờng típ Các yếu tố nguy gây bệnh ĐTĐ típ phân vào bốn nhóm nguy lớn : Nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống nhóm nguy chuyển tiếp (nguy trung gian) 1.4.1 Nhóm yếu tố di truyền, nhân chủng * Yếu tố gen, di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng bệnh ĐTĐ típ Những đối tượng có mối quan hệ huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ có bố, mẹ anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ có nguy bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người gia đình khơng có mắc bệnh ĐTĐ Khi bố mẹ bị ĐTĐ có khả mắc bệnh tới 70% * Chủng tộc Tỷ lệ mắc bệnh tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ típ cao gấp từ đến lần quần thể người Mỹ gốc Phi, gốc Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người Mỹ địa người da đỏ so với người da trắng khơng có nguồn gốc Tây Ban Nha * Tuổi Yếu tố tuổi xếp lên vị trí số yếu tố nguy bệnh ĐTĐ típ Khi thể già đi, chức tụy nội tiết bị suy giảm theo khả tiết insulin tụy bị giảm Khả tiết insulin tụy giảm, nồng độ glucose máu có xu hướng tăng, đồng thời giảm nhạy cảm tế bào đích với kích thích insulin Khi tế bào tụy khơng khả tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết thể, glucose máu tăng đói ĐTĐ thực xuất Nhiều nghiên cứu chứng minh tuổi có liên quan đến xuất ĐTĐ típ 2; tuổi cao, nguy mắc bệnh cao Ở châu Á, bệnh ĐTĐ típ có tỷ lệ cao người 30 tuổi, châu Âu bệnh thường xảy sau tuổi 50 Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên tới 16% Theo công bố IDF năm 2013, hầu hết nửa bệnh nhân bị ĐTĐ có độ tuổi từ 4059 * Giới tính Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ ĐTĐ giới nam nữ thay đổi tùy thuộc vào vùng dân cư khác Ở Bắc Mỹ Tây Âu tỷ lệ nữ/nam thường 1/4 Khu vực Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam 3/1, Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ tỷ lệ mắc ĐTĐ tương đương hai giới 1.4.2 Các yếu tố nguy liên quan đến hành vi, lối sống * Béo phì Theo chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới, yếu tố nguy mạnh mẽ tác động lên khả mắc bệnh béo phì Tỷ lệ mắc béo phì cộng đồng dân cư tỷ lệ mắc ĐTĐ típ ln song hành Ở người béo phì, lượng mỡ phân bố vùng bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng/vòng mơng tăng bình thường, béo bụng gọi béo phì dạng nam Béo bụng có liên quan chặt chẽ với tượng kháng insulin thiếu hụt sau thụ thể dẫn đến thiếu insulin tương đối giảm số lượng thụ thể mô ngoại vi (chủ yếu mơ mơ mỡ) Do tính kháng insulin tổ chức tổ chức mỡ, ức chế trình phosphoryl hóa oxy hóa glucose, làm chậm q trình chuyển hóa carborhydrate, giảm tổng hợp glycogen gan, tăng tân tạo đường bệnh ĐTĐ xuất Béo bụng với người cân nặng không thực xếp vào loại béo phì béo phì vừa phải (BMI < 25 kg/m2) yếu tố nguy độc lập gây rối loạn lipid máu, tăng huyết áp rối loạn chuyển hóa glucose * Ít hoạt động thể lực Nhiều nghiên cứu khác giới cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đồng thời giúp trì ổn định lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên điều chỉnh chế độ ăn giúp làm giảm 58% tỷ lệ mắc ĐTĐ típ Khoảng 30 phút hoạt động thể lực hàng ngày làm giảm 27% nguy mắc bệnh ĐTĐ giúp giảm cân * Chế độ ăn Nhiều nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh chế Ngoài ra, thiếu hụt yếu tố vi lượng vitamin góp phần làm thúc đẩy tiến triển bệnh người trẻ tuổi người cao tuổi, người già mắc bệnh ĐTĐ có tăng sản xuất gốc tự do, bổ sung chất chống oxy hoá vitamin C, vitamin E phần cải thiện hoạt động insulin q trình chuyển hố Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie kẽm, bổ sung chất cải thiện tốt chuyển hoá glucose Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc dạng chưa tinh chế, ăn nhiều rau làm giảm nguy mắc bệnh ĐTĐ Chế độ ăn phù hợp dành cho người bị ĐTĐ làm giảm nồng độ glucose máu, lipid máu mà giảm thiểu khả viêm nhiễm 1.4.3 Các yếu tố chuyển hóa loại nguy trung gian Rối loạn glucose máu lúc đói, giảm dung nạp glucose, yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh đẻ, đái tháo đường thai kỳ, cháu phụ nữ ĐTĐ mang thai, môi trường tử cung) 1.5 Cơ chế bệnh sinh 1.5.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng típ Đái tháo đường típ bệnh tế bào β tụy bị phá hủy chế miễn dịch trung gian tế bào gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối Quá trình tổn thương tế bào β q trình tự miễn dịch Những cá thể có mang kháng nguyên HLA DR3, DR4 tăng nguy bị đái tháo đường típ Mơi trường sống thường khởi xướng q trình bệnh cá thể có mẫn cảm di truyền Sau công môi trường bên (virus quai bị, sởi, coxsakie B4 B5, tác nhân hóa học ) lên cá nhân có tính mẫn cảm di truyền đái tháo đường típ 1, gây tổn thương tế bào β làm giải phóng kháng nguyên (glutamic acid decarboxylase, GAD), đồng thời, biến đổi tế bào β kích thích thể sinh tự kháng thể gây hoạt hóa phản ứng viêm tiểu đảo Langerhans tự miễn làm tế bào bị tổn thương, phá hủy dẫn đến giảm, chức tiết insulin Những dấu ấn trình rối loạn đáp ứng miễn dịch: - Kháng thể kháng tế bào đảo tụy: ICA (Islet Cell Antibody) - Tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (Anti GAD) - Tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA2 1.5.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng típ Có nhiều yếu tố tham gia vào trình hình thành nên chế bệnh sinh đái tháo đường típ Bệnh có bất thường quan trọng tiết tác dụng insulin * Kháng insulin Kháng insulin tình trạng giảm tính nhạy cảm quan đích với insulin gây giảm tác động sinh học insulin lên quan đích Cơ chế kháng insulin chưa rõ Tuy nhiên, người ta thấy khả bất thường vị trí trước, sau thụ thể insulin mơ đích Kháng insulin chủ yếu nghiên cứu mô gan cơ, xương, mỡ * Rối loạn tiết insulin Khi bị đái tháo đường típ insulin bình thường tăng lên tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng glucose máu - Bất thường nhịp tiết insulin: pha sớm - Bất thường số lượng tiết insulin * Khiếm khuyết hoạt động incretin Bình thường incretin có vai trò kích thích tiết insulin, giảm tiết glucagon phụ thuộc nồng độ glucose máu nên tham gia vào điều hòa glucose máu Trong đái tháo đường típ có khiếm khuyết hoạt động incretin * Các yếu tố nguy Các yếu tố nguy (như nêu mục trước) góp phần vào q trình tăng đề kháng insulin làm phát triển đái tháo đường típ Dù cho chất bất thường ban đầu dẫn đến kháng insulin giảm tiết insulin, tương tác lẫn trình phát triển bệnh, cuối suy giảm tiết insulin suy kiệt tế bào β điều tất yếu xảy TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 2.1 Triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu Các triệu chứng thường khơng điển hình, gặp đường máu cao: - Ăn nhiều - Uống nhiều - Đái nhiều - Sút cân Vì vậy, đái tháo đường típ có khởi phát bệnh với đầy đủ triệu chứng kinh điển Đái tháo đường típ có hồn cảnh khởi phát khác nhau, đa số bệnh nhân triệu chứng, phát tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ khám bệnh khác Trong khi, triệu chứng biến chứng lại chiếm ưu 2.2 Triệu chứng lâm sàng biến chứng đái tháo đƣờng 2.2.1 Biến chứng chuyển hóa cấp tính - Nhiễm toan tăng ceton máu đái tháo đường - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường - Hôn mê tăng acid lactic 2.2.2 Biến chứng liên quan đến tiến triển lâu dài bệnh 2.2.2.1 Biến chứng mắt - Bệnh võng mạc mắt đái tháo đường: + Bệnh võng mạc không tăng sinh biểu phình mạch, xuất tiết, xuất huyết, phù điểm vàng + Bệnh võng mạc tăng sinh biểu mạch máu tân tạo, tăng sinh tổ chức xơ võng mạc, bong võng mạc - Đục thủy tinh thể: Nguyên nhân đục thủy tinh thể tích lũy sorbitol dẫn đến thay đổi độ thẩm thấu, xơ hoá thủy tinh thể - Glaucoma Tất triệu chứng dẫn đến giảm thị lực nguyên nhân gây mù lòa 2.2.2.2 Biến chứng thận - tiết niệu - Tổn thương cầu thận đái tháo đường tiến triển qua giai đoạn: + Microalbumin niệu (albumin niệu vi thể): albumin niệu từ 30-300mg/24 + Macroalbumin niệu (albumin niệu lâm sàng): albumin ≥ 300mg/24 Có thể có hội chứng thận hư + Bệnh thận giai đoạn cuối: suy thận - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp đái tháo đường, viêm bàng quang, niệu đạo viêm thận - bể thận 2.2.2.3 Biến chứng mạch máu lớn Tăng glucose máu rối loạn lipid máu dẫn đến vữa xơ động mạch: não, vành động mạch chi - Những biểu vữa xơ động mạch não thường có triệu chứng nhức đầu, lú lẫn, thoáng quên, nhồi huyết não, xuất huyết não - Biểu tim mạch: thường vữa xơ động mạch vành gây đau thắt ngực, nhồi máu tim, suy tim - Biểu chi dưới: hẹp tắc động mạch chi mảng vữa xơ làm chít hẹp dẫn đến hoại tử chi, nhiều trường hợp phải cắt cụt 2.2.2.4 Biến chứng thần kinh - Tổn thương thần kinh hay gặp đái tháo đường tổn thương thần kinh ngoại vi: biểu lâm sàng dị cảm da, đau, liệt, bỏng rát, kiến bò, kim châm, nóng bừng, lạnh giá cảm giác thường biểu phần xa chi Có thể loét hoại tử chi - Tổn thương thần kinh sọ não: dây III, IV, V, VI, VII - Tổn thương thần kinh thực vật: + Buồn nơn, nơn, ngồi phân lỏng + Rối loạn cương dương, xuất tinh sớm, đái không tự chủ + Nhịp tim nhanh nghỉ, hạ huyết áp tư 2.2.2.5 Biến chứng nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn hô hấp: + Lao phổi thường gặp bệnh nhân đái tháo đường + Viêm phổi, abcess phổi - Nhiễm khuẩn da: viêm da vi khuẩn, nấm 2.2.2.6 Biến chứng tiêu hoá - Viêm lợi, lung lay răng, dễ rụng - Ỉa chảy triệu chứng hay gặp Ngun nhân thiếu men tiêu hố tụy, viêm dày tổn thương vi mạch ruột dẫn đến thiếu máu chi phối, rối loạn thần kinh thực vật - Viêm dày thiểu toan, thiểu tiết - Rối loạn chức gan: Những rối loạn trình phân hủy lipid ngoại vi dẫn đến tăng ứ đọng axit béo gan làm cho gan to ra, lâu ngày dẫn đến suy chức gan 2.2.2.7 Biến chứng bàn chân Biến chứng bàn chân tổn thương đơn độc kết hợp bệnh lý thần kinh mạch máu - nhiễm trùng Các triệu chứng hay gặp: - Dị cảm: tê kim châm, kiến bò, bỏng rát … - Giảm cảm giác - Đau âm ỉ kịch phát - Loét, hoại tử, nặng phải cắt cụt CẬN LÂM SÀNG 3.1 Xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đƣờng - Đường huyết: lúc đói, - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: + Chỉ định trường hợp tiền đái tháo đường + Cách làm: Lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch lúc đói, sau bệnh nhân uống 75g glucose pha 200mL nước, phút Sau lấy máu thử lại lần Đái tháo đường glucose máu sau làm nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/L - HbA1c: HbA1c loại hemoglobin A1 kết hợp với glucose gọi glycat hóa, liên kết khơng đảo ngược HbA1c tỷ lệ thuận với nồng độ glucose máu suốt thời gian sống tế bào hồng cầu HbA1c bình thường - < 5,6% Tuy nhiên, yêu cầu HbA1c làm lab theo phương pháp Chương trình chuẩn quốc gia (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP) cấp chứng chuẩn hóa áp dụng nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Ngoài sử dụng HbA1c cần quan tâm đến số yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c - Insulin, C-peptide + Insulin bình thường: - 29 µIU/mL + C-peptide bình thường: 0,5 - 2,0 ng/mL hay 0,17 - 0,67 mmol/L - Tự kháng thể: IA, ICA, anti GAD 3.2 Xét nghiệm chẩn đoán biến chứng Tùy theo gợi ý lâm sàng để định xét nghiệm chẩn đoán biến chứng nêu biến chứng trên: mắt, tim mạch, thận, thần kinh - Xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: cơng thức máu, tốc độ máu lắng - Xét nghiệm sinh hóa máu: chức gan, thận, điện giải đồ - Xét nghiệm nước tiểu: microalbumin, macroalbumin niệu - Điện tâm đồ - Siêu âm tim, mạch - Soi, chụp đáy mắt - X quang tim phổi 2.3 Xét nghiệm theo dõi điều trị - HbA1c thông số để giúp theo dõi đánh giá kiểm soát glucose máu (phản ánh glucose máu tháng trước) - Glucose máu lúc đói, sau ăn, lipid máu tiêu kiểm soát đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 4.1 Chẩn đốn đái tháo đƣờng Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association - ADA), có tiêu chuẩn sau: - Glucose máu lúc đói (nhịn đói giờ)  7mmol/L - Glucose máu mẫu ngày  11,1 mmol/L kèm theo triệu chứng cổ điển tăng glucose máu - Glucose máu thời điểm sau uống 75g glucose khan  11,1 mmol/L (nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống) Năm 2010, ADA đưa HbA1c ≥ 6,5% vào tiêu chuẩn chẩn đoán Khi khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình tăng glucose máu, xét nghiệm cần làm lại vào ngày khác 4.2 Chẩn đốn típ đái tháo đƣờng Dựa theo WHO có vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam: Chỉ tiêu Đái tháo đường típ Đái tháo đường típ Tuổi khởi phát < 30 tuổi > 30 tuổi Cơ địa Gầy Béo Hoàn cảnh khởi phát Đột ngột Từ từ Nhiễm toan ceton Dễ nhiễm toan tăng ceton Ít Nồng độ insulin, C-peptid Thấp Bình thường, cao Insulin CĐ ăn, thể dục, thuốc uống kiểm sốt glucose máu Điều trị Việc chẩn đốn týp đơi khó khăn, cần thời gian theo dõi khẳng định týp nào, ý nghĩa việc phân týp ảnh hưởng đến điều trị tiên lượng Gần đây, UpToDate xuất phân loại mới, vào yếu tố (Tuổi, BMI, Kháng insulin, khả tiết insulin, Anti GAD) để định việc lựa chọn thuốc cho phù hợp ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Mục tiêu chung điều trị đái tháo đường: - Duy trì lượng glucose máu lúc đói, sau ăn gần mức độ sinh lý, đạt mức HbA1c lý tưởng (< 7%) - Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ , kiểm sốt yếu tố nguy tim mạch máu - Điều trị dự phòng biến chứng - Nâng cao chất lượng sống bệnh nhân, đưa người bệnh trở lại sống lao động bình thường Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, không mang thai: Mục tiêu HbA1c Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn Chỉ số < 7% (53 mmol/mol) 4,4 – 7,2 mmol/L Glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1,5 - Huyết áp < 10 mmol/L Tâm thu < 140 mmHg, tâm trương < 90 mmHg Nếu có biến chứng thận HA < 130/80 mmHg Lipid máu LDL-C < 2,6 mmol/L chưa có biến chứng tim mạch LDL-C < 1,8 mmol/L có biến chứng tim mạch Triglycerid < 1,7 mmol/L HDL-C > 1,0 mmol/L nam 1,3 mmol/L nữ Mục tiêu điều trị cần cá thể hóa bệnh nhân, phụ thuộc vào yếu tố sau: - Hiệu hạ glucose máu thuốc - Tác dụng phụ thuốc - Nguy hạ glucose máu bệnh nhân - Cân nặng - Kỳ vọng sống (với người cao tuổi) - Chi phí điều trị 5.1 Chế độ ăn - Tỷ lệ thức ăn tính theo số calo cung cấp loại tổng số calo hàng ngày: Glucid 55- 60%, Protid 15- 20%, Lipid 30% - Ăn nhiều rau loại trái có vỏ (vỏ trái cây, gạo lứt ) có nhiều xơ, vitamin cần thiết cho thể, chống táo bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn - Nên chia nhỏ bữa ăn ngày - Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm, bệnh nhân điều trị insulin - Không nên uống rượu bia rượu bia ức chế tân tạo đường dễ dẫn đến hạ glucose máu, bệnh nhân bỏ ăn - Ăn nhạt có tăng huyết áp Chế độ ăn cần phù hợp với địa bệnh nhân 5.2 Thể dục liệu pháp Đây biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng bệnh nhân đái tháo đường; làm giảm cân nặng, nên luyện tập thường xuyên hàng ngày với động tác nhẹ nhàng: bộ, tập bơi, tập dưỡng sinh, đạp xe đạp, không nên tập sức Thể dục liệu pháp làm giảm lipid máu, hạn chế tăng huyết áp, cải thiện tình trạng tim mạch, hỗ trợ cho việc ổn định glucose máu Mức hoạt động thể lực tùy thuộc địa bệnh nhân 5.3 Thuốc hạ glucose máu 5.3.1 Thuốc uống hạ glucose máu Điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2, chế độ ăn luyện tập thể dục mà glucose máu khơng bình thường 5.3.1.1 Nhóm sulfonylurea (SUs) - Cơ chế tác dụng: + Kích thích tế bào bêta sản xuất insulin + Tăng nhạy cảm với insulin + Giảm đề kháng insulin - Thuốc: + Glibenclamide (Daonil, Maninil ) viên mg x - viên/ngày + Gliclazide: Diamicron MR viên 30, 60 mg x - viên/ngày + Glimepiride (Amaryl) viên mg; mg x - viên/ngày Có thể dùng đơn độc phối hợp với nhóm điều trị đái tháo đường khác 5.3.1.2 Nhóm biguanid - Cơ chế tác dụng: + Ức chế tân sinh glucose gan + Tăng nhạy cảm insulin tổ chức ngoại vi + Tăng sử dụng glucose tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ruột non + Tăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen gan, ngồi biguamid có tác dụng ức chế tổng hợp lipid làm giảm cholesterol triglycerid máu + Có tác dụng gây chán ăn nên tốt với bệnh nhân ĐTĐ có béo phì Dựa theo cấu trúc hố học có nhóm biguanid khác Hiện lâm sàng chủ yếu dùng metformin (Glucophage) độc Glucophage 500, 850mg  - viên/ngày Liều tối đa dùng 2500mg/ngày, dùng đơn trị liệu phối hợp với sulfonylurea insulin - Tác dụng không mong muốn: + Chán ăn, buồn nơn, nơn, rối loạn tiêu hố + Nhiễm toan axit lactic điều trị liều cao kéo dài biguanid dẫn đến phân hủy nhiều glucogen axit lactic tạo nên nhiều 5.3.1.3 Nhóm Glinides Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào bêta tụy tiết insulin khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn SUs 5.3.1.4 Nhóm Acarbose (nhóm ức chế men anpha glucosidase) - Cơ chế tác dụng: ức chế phân hủy glucose, làm chậm trình hấp thu carbohydrate cách ức chế men alpha glucosidase ruột; làm giảm glucose máu sau ăn, giảm HbA1c - Có tác dụng điều trị cho đái tháo đường típ típ 2, nhiên hiệu điều trị nhóm trên, nên sử dụng điều trị đơn độc - Glucobay 50mg, 100mg, dùng 200 - 300 mg/ngày uống ăn - Tác dụng không mong muốn: tiêu chảy, sinh ruột, dị ứng, độc với gan 5.3.1.5 Nhóm thiazolidinediones (TZDs) - Cơ chế tác dụng: Hoạt hoá PPAR (peroxisomal proliferator activated receptor ) làm biến đổi trình diện số gen đặc hiệu, điều hoà mã gen, điều hoà tổng hợp protein chức tế bào, tác động lên hoạt động insulin góp phần kiểm sốt insulin máu - Tác dụng khơng mong muốn: + Glitazone làm tăng thể tích huyết tương - 7%, phù tác dụng phụ hay gặp + Tăng cân + Do tăng thể tích huyết tương làm giảm hemoglobin hematocrit làm loãng máu, tác dụng xảy từ - 12 tuần đầu điều trị Tuy nhiên, biến đổi huyết học nghiêm trọng - Chống định thận trọng dùng: + Bệnh nhân bị phù suy tim, bệnh nhân có suy tim ứ trệ độ III, IV theo NYHA + Người mang thai cho bú + Thường không nên định cho bệnh nhân có ALT > 2,5 lần bình thường 5.3.1.6 Nhóm thuốc tác động lên hệ incretin * Thuốc đồng vận thụ cảm thể GLP-1 (Glucagon-like peptide-1 receptor agonists): - Cơ chế tác dụng: + Kích thích tế bào bêta tụy tiết insulin phụ thuộc nồng độ glucose + Làm giảm nồng độ glucagon máu nên làm giảm nồng độ glucose gan giảm nhu cầu insulin + Làm chậm q trình rỗng dày làm giảm glucose máu sau ăn + Tại não: tạo cảm giác no giảm cảm giác thèm ăn + Tăng thu nạp glucose cơ, tăng cung lượng tim - Chỉ định: ĐTĐ típ khơng đáp ứng đầy đủ với điều trị khởi đầu - Chống định: + ĐTĐ típ 1, ĐTĐ bị nhiễm toan ceton + Phụ nữ có thai, cho bú, trẻ em + Suy gan, suy thận nặng - Thuốc: Exenatide (Byetta, Victoza) * Thuốc ức chế men DPP4 (Dipeptidyl peptidase IV-là men phân hủy incretin GLP-1) - Cơ chế tác dụng: + Ức chế giáng hóa GLP-1 thơng qua ức chế enzym phân hủy GLP-1 nên làm tăng hiệu GLP-1 nội sinh cách kéo dài thời gian tồn hormon + Ức chế tiết glucagon - Chống định: + ĐTĐ típ 1, ĐTĐ bị nhiễm toan ceton + Phụ nữ có thai, cho bú, trẻ em + Suy gan, suy tim, suy thận nặng + Viêm tụy cấp - Thuốc: + Sitagliptin (Januvia): 25, 50, 100 mg/ngày + Saxagliptin (Onglyza): 2,5-5 mg/ngày + Vidagliptin (Galvus): 50-100 mg/ngày + Linagliptin (Trajenta): mg/ngày 5.3.1.7 Nhóm thuốc ức chế chất đồng vận chuyển Na-glucose (Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT-2) - Cơ chế tác dụng: Ức chế chọn lọc thuận nghịch protein đồng vận chuyển Na-glucose SGLT-2 nên làm giảm tái hấp thu glucose thận dẫn đến tăng tiết glucose vào nước tiểu từ làm giảm glucose trở lại tuần hồn - Chỉ định: ĐTĐ típ thất bại với điều trị khởi đầu - Chống định: + ĐTĐ típ 1, ĐTĐ bị nhiễm toan ceton + Suy gan, suy tim, suy thận nặng + Phụ nữ có thai, cho bú, trẻ em + BN nguy giảm thể tích tuần hoàn, hạ HA, RL điện giải + Nhiễm khuẩn tiết niệu + Ung thư bàng quang - Thuốc: + Dapagliflozin (forxiga): 10 mg/ngày + Empagliflozin (Jardiance): 10-25 mg/ngày 5.3.2 Insulin - Chỉ định: + Đái tháo đường típ bắt buộc phải điều trị insulin + Cấp cứu tiền hôn mê hôn mê đái tháo đường + Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng có bệnh nhiễm khuẩn kèm + Đái tháo đường típ điều trị phối hợp thuốc uống khơng có kết + Chuẩn bị trước, trong, sau phẫu thuật + Đái tháo đường có nhiều biến chứng biến chứng quan đích (tim, thận, não) + Đái tháo đường phụ nữ mang thai + Đường máu tăng cao rõ rệt (glucose máu lúc đói ≥ 250 mg/dl (xấp xỉ 13,9 mmol/L, và/hoặc glucose máu ≥ 300 mg/dL (xấp xỉ 16,7 mmol/L), và/hoặc bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu + Đái tháo đường típ có chống định với thuốc khơng phải insulin - Các loại insulin thời gian tác dụng: Các loại insulin Bắt đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian tác dụng Insulin tác dụng nhanh (rapid acting) Insulin aspart 10-20 phút 1- 3-5 Insulin lispro 10-15 phút 1- 3-4 2-4 4-8 1,5-3 4-10 10-18 1-2 không 24 2-3 không 24 Insulin tác dụng ngắn (short acting) Regular (“R”) 0,5-1 Insulin tác dụng trung bình (intermediate acting) NPH (“N”) Insulin tác dụng dài (long acting) Insulin determir (Levemir) Insulin glargin (Lantus) Liều đầu tiên: 0,3 - 0,5 đơn vị/kg/ngày tiêm da, sau tùy thuộc vào glucose máu để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp - Tác dụng không mong muốn điều trị insulin: + Hạ glucose máu + Dị ứng + Loạn dưỡng mỡ insulin chỗ + Kháng insulin 5.3.3 Hƣớng dẫn sử dụng thuốc Việc lựa chọn thuốc dựa tiêu chuẩn sau : - Hiệu (giảm HbA1) - Nguy hạ đường huyết - Ảnh hưởng cân nặng - Tác dụng phụ - Giá thành Nguồn: ADA 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học nội khoa Tập II: Bệnh Khớp - Nội tiết NXB Quân đội nhân dân 2008 Điều trị nội khoa Tập I NXB Quân đội nhân dân - 2009 Khuyến cáo bênh nội tiết chuyển hóa hội Nội tiết-Đái tháo đường Việt Nam NXB Y học Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường Thái Hồng Quang NXB Y học 2012 Standards of Medical Care in Diabetes (ADA 2017, 2019) Williams textbook of Endocrinology The Washington Manual-Endocrinology Subspecialy Consult 2009 Nội tiết thực hành lâm sàng, dịch tiếng Việt từ The Washington Manual-Endocrinology Subspecialy Consult Nguyễn Khoa Diệu Vân NXB Y học 2012 9.https://www.uptodate.com/contents/image?topicKey=OBGYN%2F6797&search= uptodate%20on%20screening%20and%20diagnosis%20diabetes%20mellitus%20in%20 pregnancy&imageKey=ENDO%2F61853&rank=4~150&source=see_link CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Chẩn đoán đái tháo đường khi: a Glucose máu lúc đói: 6,1- 6,9 mmol/L b Glucose máu lúc đói ≥ mmol/L c Glucose niệu (+) d Albumin niệu (-) Đái tháo đường típ thường gặp: a Ở người lớn > 30 tuổi b Ở người < 30 tuổi c Béo phì d Ở trẻ em < 10 tuổi Đái tháo đường típ thường gặp: a Ở người trẻ tuổi < 30 b Béo c Gầy d Trẻ em < 10 tuổi Đái tháo đường có tăng huyết áp, thuốc sau nên chọn để điều trị? a Lợi tiểu thải muối b Ức chế men chuyển c Chẹn kênh Ca++ d Ức chế thụ thể β giao cảm Thuốc sau thuộc nhóm sylfonylurea điều trị đái tháo đường ? a Glucobay b Glucophage c Diamicron d Metformin Thuốc sau thuộc nhóm biguanid điều trị đái tháo đường? a Maninil b Glucophage c Glutathion d Glucobay Đái tháo đường típ có béo phì nên chọn thuốc để điều trị? a Insulin b Diamicron c Glucophage d Glyburid Biến chứng mạn tính sau đái tháo đường a Viêm gan mạn b Viêm khớp dạng thấp c Viêm phế quản mạn d Suy thận mạn Thuốc sau gây tăng glucose huyết: a Corticoid b Ức chế bêta c Chẹn Ca++ d Ức chế men chuyển 10 Đái tháo đường có biến chứng mắt: a Đục thủy tinh thể b Xuất tiết võng mạc c Viêm võng mạc d Cả tổn thương  ... soát đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 4.1 Chẩn đoán đái tháo đƣờng Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association... sylfonylurea điều trị đái tháo đường ? a Glucobay b Glucophage c Diamicron d Metformin Thuốc sau thuộc nhóm biguanid điều trị đái tháo đường? a Maninil b Glucophage c Glutathion d Glucobay Đái tháo đường. .. + Đái tháo đường típ bắt buộc phải điều trị insulin + Cấp cứu tiền hôn mê hôn mê đái tháo đường + Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng có bệnh nhiễm khuẩn kèm + Đái tháo đường típ điều