Chẩn đoán và điều trị đái tháo đường thai kỳ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ PGS TS Nguyễn Thị Phi Nga Bộ môn Khớp Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y MỤC TIÊU: Trình bày đƣợc khái niệm, kiến thức chế bệnh sinh đái tháo đƣờng thai kỳ, chẩn đoán, cách điều trị ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ Kê đƣợc đơn thuốc cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ Tƣ vấn đƣợc ngƣời bệnh chế độ ăn đái tháo đƣờng, biết tự theo dõi glucose máu nhà, tuân thủ điều trị bệnh ĐẠI CƢƠNG 1.1 Khái niệm Những năm trƣớc đây, đái tháo đƣờng thai kỳ (ĐTĐTK) đƣợc định nghĩa tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ phát lần đầu mang thai Định nghĩa không loại trừ ngƣời mắc ĐTĐ từ trƣớc tồn sau thai kì Cùng với đại dịch béo phì, nhiều phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ từ trƣớc nhƣng chƣa đƣợc phát Trong năm gần đây, Hội Quốc tế nhóm nghiên cứu đái tháo đƣờng thai kì (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG), ADA, WHO, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics-IFGO) Hội khác dựa vào chứng mối liên quan glucose máu mẹ giai đoạn thai kỳ với kết cục sản khoa bất lợi đƣa khái niệm khác biệt: + ĐTĐ rõ (Overt diabetes) hay ĐTĐ mang thai để ĐTĐ có từ trƣớc mang thai biết ĐTĐ xuất tháng đầu thai kỳ (là thời gian chƣa có kháng insulin liên quan đến thai) đƣợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn ngƣời ĐTĐ không mang thai + ĐTĐ thai kỳ (Gestational diabetes mellitus-GDM) để ĐTĐ xuất quý thai kỳ liên quan đến chế kháng insulin ngƣời có thai Nhƣ vậy, khái niệm ĐTĐTK đƣợc thu hẹp so với trƣớc 1.2 Dịch tễ học Tỷ lệ ĐTĐTK dao động khác tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán, test đƣợc áp dụng, nơi nghiên cứu, đối tƣợng nghiên cứu Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Quốc tế nhóm nghiên cứu đái tháo đƣờng thai kì (IADPSG), tỷ lệ ĐTĐTK Mỹ khoảng 18% Đa số nghiên cứu công bố tỷ lệ ĐTĐTK dao động 10% Việt Nam chƣa có số liệu ĐTĐTK phạm vi toàn quốc Theo số nghiên cứu, nhƣ Nguyễn Thị Kim Chi: tỷ lệ ĐTĐTK Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 3,6% năm 2000 5,7% năm 2004; Vũ Bích Nga năm 2008 7,9%; Thái Thị Thanh Thúy, năm 2012 39,3% Yếu tố nguy - Cơ chế bệnh sinh 2.1 Yếu tố nguy GDM - Tiền sử gia đình có mắc ĐTĐ, đặc biệt bố, mẹ, anh, chị em ruột - BMI trƣớc mang thai > 30 kg/m2 - Tuổi > 25 - Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐTK lần có thai trƣớc - Tiền sử sản khoa nguy nhƣ: tiền sử sinh to > kg, thai chết lƣu thai dị tật, sẩy thai, đẻ non - Nguy lần mang thai: tăng cân mức thai kì, thai to, đa ối, sử dụng glucocorticoids - Buồng trứng đa nang - Tăng huyết áp tăng huyết áp liên quan thai kì - Hội chứng chuyển hóa - Thuộc chủng tộc ngƣời có tỉ lệ mắc ĐTĐ típ cao: Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ sứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái Bình Dƣơng 2.1 Cơ chế bệnh sinh Là kết hợp đề kháng insulin với suy giảm tiết insulin nhƣ ngƣời bệnh ĐTĐ típ 2, chế bệnh sinh đƣợc thay đổi Ở ngƣời phụ nữ mang thai bình thƣờng xuất tình trạng kháng insulin tăng sản xuất số hormone mẹ thai: human placetal lactogen, progesterone, cortisol, growth hormone prolactin làm tăng tích lũy mỡ tăng cân Để đáp ứng lại tình trạng này, tuyến tụy tăng sản xuất insulin mức làm tăng đề kháng insulin Khi thể ngƣời mẹ không sản xuất đủ insulin xuất ĐTĐTK Thêm vào đó, quan nhƣ gan, mô mỡ tham gia vào chế Kháng insulin xuất gan làm gan tăng tổng hợp glucose làm tăng glucose máu lúc đói; làm giảm thu nhận glucose làm tăng glucose sau ăn; mô mỡ, làm tăng tổng hợp acid béo giảm tổng hợp adiponectin kích hoạt phân giải mô mỡ làm tăng đề kháng insulin, giảm tiết insulin từ tuyến tụy Tình trạng kháng insulin tăng lên quý thứ thứ thai kỳ đƣợc cho tƣợng thích nghi để đảm bảo cung cấp đủ glucose cho bào thai Dòng glucose qua thai với lƣợng lớn làm bào thai bị phơi nhiễm với mức glucose máu cao làm tăng nhu cầu insulin để chuyển hóa Insulin máu bào thai tăng cao gây kích thích phát triển làm thai phát triển mức (macrosomia) dẫn đến nhiều hậu nguy hiểm hạ đƣờng huyết sau sinh, chí tử vong làm xuất rối loạn chuyển hóa sớm đứa trẻ Do cần kiểm sốt tốt glucose máu sớm tốt Sàng lọc đái tháo đƣờng thai kỳ SÀNG LỌC ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI Có Khơng Xét nghiệm A1C A1C ≥ 6,5% Khơng Có Chẩn đốn: ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Vào tuần 24 đến 28 thai kỳ, thực phƣơng pháp bƣớc phƣơng pháp bƣớc để chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳΔ DƢƠNG TÍNH ÂM TÍNH KHƠNG phải đái tháo đƣờng thai kỳ Chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ Theo UpToDate 21.1.2019 - Những ngƣời có nguy ĐTĐ cần đƣợc sàng lọc lần thăm khám thai (quý 1) Nếu kết xét nghiệm bình thƣờng đƣợc sàng lọc vào tuần thứ 24 – 28 Khơng có đồng thuận việc phƣơng pháp xét nghiệm xét nghiệm nhƣ ĐTĐ lần khám thai kỳ Nếu bác sĩ chọn để xét nghiệm xét nghiệm để chẩn đốn ĐTĐ típ sử dụng đƣợc Một số tác giả lựa chọn xét nghiệm A1C lần khám thai kỳ đầu tiên, cho xét nghiệm thuận tiện Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ Đái tháo đƣờng thai kỳ đƣợc xác định khi: - Phƣơng pháp bƣớc: nghiệm pháp dung nạp glucose với 75 gram glucose sau tuần thai 24 – 28, có thời điểm đạt ngƣỡng sau: + Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 5,1 mmol/L + Glucose huyết tƣơng sau uống h: ≥ 10,0 mmol/L + Glucose huyết tƣơng sau uống h: ≥ 8,5 mmol/L - Phƣơng pháp bƣớc: + Bƣớc 1: uống dung dịch chứa 50 gram glucose khan không phụ thuộc vào bữa ăn hay thời gian ngày Ngƣỡng DƢƠNG TÍNH nghiệm pháp glucose từ 130 mg/dL (7,2 mmol/L), ≥ 135 mg/dL (7,5 mmol/L), ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L) đƣợc xem xét Những bệnh nhân dƣơng tính bƣớc tiếp tục thực bƣớc + Bƣớc 2: Nghiệm pháp dung nạp 100-gram glucose sau Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ dựa vào từ giá trị bất thƣờng trở lên sử dụng tiêu chuẩn Carpenter/Coustan Nhóm liệu Đái tháo đƣờng Quốc gia Hoa Kỳ (NDDG) Carpenter/Coustan Nhóm liệu Đái tháo đường Quốc gia Hoa Kỳ (NDDG) Glucose máu lúc đói 5,3 mmol/L 5,8 mmol/L Glucose máu sau 10,0 mmol/L 10,6 mmol/L Glucose máu sau 8,6 mmol/L 9,2 mmol/L Chỉ tiêu Glucose máu sau 7,8 mmol/L 8,0 mmol/L - Không làm nghiệm pháp dung nạp glucose cho bệnh nhân có tuổi thai từ 34 tuần trở lên Hậu đái tháo đƣờng thai kỳ 4.1 Đối với mẹ - Tăng huyết áp, tiền sản giật - Đa ối (15 - 20%) - Đẻ non - Tăng tỉ lệ đẻ can thiệp (25-40%) - Tăng nguy nhiễm trùng đẻ can thiệp - Nguy lâu dài với ngƣời mẹ ĐTĐTK lần mang thai sau nguy trở thành ĐTĐ típ 5.2 Nguy - Nguy dị tật bẩm sinh, bất thƣờng tim mạch - Thai to gây khó đẻ, sang chấn sinh nhƣ nguy sai khớp vai xảy tới 50% trƣờng hợp bào thai có trọng lƣợng đẻ đạt 4,5 kg, đặc biệt trẻ bị béo bụng đẻ đƣờng dƣới Biến chứng dẫn đến liệt thần kinh cánh tay, gãy xƣơng đòn, suy thai, ngạt - Đẻ non, hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh thƣờng xảy ngƣời mẹ ĐTĐTK nhƣng kiểm soát đƣờng huyết không tốt - Tăng tỷ lệ tử vong sinh - Những bất thƣờng chuyển hóa trẻ bao gồm hạ glucose máu trẻ sơ sinh, hạ can-xi máu (do suy cận giáp trạng chức năng), tăng billirubin máu, chứng đa hồng cầu (do giảm oxy máu) - Nguy lâu dài tăng nguy béo phì tuổi dậy thì, đái tháo đƣờng típ Gần thuật ngữ “lập trình cho bào thai” - “fetal programming” đƣợc sử dụng để tình trạng chuyển hóa mẹ ảnh hƣởng biểu gen dẫn đến tăng nguy béo phì tuổi dạy giảm dung nạp glucose Điều trị đái tháo đƣờng thai kỳ 6.1 Nguyên tắc chung - Nên khuyến cáo ngƣời ĐTĐTK kiểm sốt glucose máu đạt mục tiêu gần bình thƣờng tốt, nhƣng khơng có hạ glucose máu - Nên khuyến cáo ngƣời ĐTĐTK trƣớc tiên thực biện pháp thay đổi lối sống gồm: điều chỉnh chế độ ăn luyện tập vừa phải - Khi biện pháp thay đổi lối sống khơng đủ để trì glucose máu đạt mục tiêu dùng liệu pháp hạ glucose máu - Thai phụ cần đƣợc theo dõi bác sĩ chuyên khoa nội tiết-ĐTĐ có phối hợp chặt chẽ với bác sĩ sản khoa 6.2 Mục tiêu kiểm soát glucose Theo ADA 2017 Đối với đái tháo đường thai kỳ: - Glucose máu mao mạch lúc đói mẹ ≤ 5,3 mmol/L - Glucose máu mao mạch sau ăn ≤ 7,8 mmol/L - Glucose máu mao mạch sau ăn ≤ 6,7 mmol/L Đối với người bệnh đái tháo đường mang thai: - Glucose máu mao mạch lúc đói ≤ 5,3 mmol/L - Glucose máu mao mạch sau ăn ≤ 7,8 mmol/L - Glucose máu mao mạch sau ăn ≤ 6,7 mmol/L - HbA1C: – 6,5% khơng có hạ đƣờng máu q mức 6.3 Điều trị dinh dƣỡng Mục tiêu: + Đạt đƣợc mức glucose bình thƣờng + Tránh tăng ceton máu + Tăng cân hợp lý + Thai khỏe mạnh Điều trị dinh dƣỡng cần cá thể hóa Khuyến cáo gợi ý với phụ nữ bị đái tháo đƣờng thai kỳ có cân nặng lý tƣởng cần 30 kcal/kg/ngày; phụ nữ cân cần 22 – 25 kcal/kg/ngày; phụ nữ béo phì cần 12 – 14 kcal/kg/ngày; Phụ nữ thiếu cân cần 40 kcal/kg/ngày Lƣợng carbohydrate nên phân bố thành nhiều bữa để tránh tăng glucose máu sau ăn, tỷ lệ carbohydrate chiếm khoảng 40% nguồn cung cấp lƣợng, chia làm bữa ăn từ nhỏ-trung bình khoảng 2-4 bữa ăn phụ bao gồm bữa ăn đêm Hạn chế loại carbohydrate nhƣ bánh mỳ, cơm, khoai tây, hoa ngọt, nƣớc ép trái có số đƣờng cao (high GI) Sử dụng loại thực phẩm có số đƣờng thấp (low GI) Protein chiếm khoảng 20% nguồn cung cấp lƣợng, lipid chiếm 40% nguồn cung cấp lƣợng, mỡ bão hòa chiếm dƣới 7% Cần cung cấp đủ vitamin, khoáng chất cần thiết cho bà mẹ Kiểm soát cân nặng: Ngƣời ĐTĐTK cần tham khảo hƣớng dẫn vấn đề tăng cân để tuân thủ cho phù hợp với cá thể 6.4 Luyện tập Nên khuyến cáo phụ nữ có thai luyện tập khơng có chống định sản khoa Phụ nữ mang thai nên trì mức vận động cƣờng độ nhẹ đến trung bình với khoảng thời gian 20 - 30 phút, lần/tuần Chế độ luyện tập nhẹ nhàng giúp: - Giảm đề kháng insulin - Duy trì cân nặng - Giúp phục hồi thể tốt sau sinh 6.5 Điều trị thuốc Chỉ định sử dụng insulin: Khi thực biện pháp thay đổi lối sống sau tuần khơng đạt mục tiêu kết hợp điều trị insulin Loại insulin sử dụng: Lựa chọn insulin có tính kháng nguyên Tốt sử dụng insulin ngƣời (human insulin: regular, NPH) Trong năm gần đây, loại insulin analog (lispro, aspart, detemir) đƣợc sử dụng cho phụ nữ có thai đƣợc FDA chấp thuận Liều lượng insulin: Liều insulin phụ thuộc cân nặng mẹ, tình trạng kháng insulin mẹ, tính chất tăng glucose máu (chỉ tăng lúc đói, tăng sau ăn, tăng lúc đói sau ăn), mức độ tăng glucose máu, tuổi thai, cân nặng thai nhi so với tuổi thai mà định liều lƣợng cho phù hợp Liều khởi đầu khoảng IU trƣớc bữa ăn Chỉnh liều insulin sau 1-3 ngày không đạt đƣợc mục tiêu điều trị Số mũi tiêm mũi insulin/ngày tới - mũi insulin/ngày Tỷ lệ insulin nền: bolus tùy thuộc bệnh nhân, tỷ lệ khuyến cáo chung 50:50 Hiện nay, thuốc viên hạ glucose máu chƣa đƣợc chấp nhận để điều trị đái tháo đƣờng thai kỳ đái tháo đƣờng mang thai Việt Nam Điều trị bệnh phối hợp có theo định cho thai kỳ Theo dõi 7.1 Theo dõi sản khoa - Song song với điều trị ổn định glucose máu, phát triển thai nhi cần đƣợc theo dõi sát sao, đặc biệt tuần lễ cuối thai kỳ rối loạn chuyển hóa glucose dễ dẫn đến thai chết lƣu Theo liệu từ nghiên cứu cho thấy việc đẻ chủ động đặt cho bệnh nhân ĐTĐTK - Mục tiêu glucose máu chuyển sinh đẻ đƣợc khuyến cáo từ 4,07,0 mmol/l phụ nữ ĐTĐTK ĐTĐ thực 7.2 Theo dõi sau đẻ - Trẻ sơ sinh: cần đƣợc theo dõi glucose máu máy thử cá nhân: sau đẻ, 1h/lần 3h đầu, 3h/lần thời điểm có triệu chứng hạ glucose máu ngày kể từ sinh - Bất kỳ có thể, phụ nữ ĐTĐTK hay ĐTĐ mang thai nên cho bú - Hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐTK sau đẻ glucose máu trở bình thƣờng (thƣờng sau khoảng 4-5 ngày) Sau đẻ bệnh nhân tiếp tục đƣợc theo dõi tình trạng glucose máu, trƣờng hợp glucose máu sau đẻ cao vƣợt mục tiêu điều trị ĐTĐ, bệnh nhân cần điều trị insulin Những trƣờng hợp bệnh nhân có mức glucose máu bình thƣờng phải đƣợc kiểm tra lại NPDNG đƣờng uống vòng - 12 tuần sau sinh, để phát xem bệnh nhân có mắc ĐTĐ típ hay khơng Trong trƣờng hợp glucose máu bình thƣờng bệnh nhân đƣợc khuyến cáo áp dụng biện pháp dự phòng bệnh ĐTĐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo bênh nội tiết chuyển hóa hội Nội tiết-Đái tháo đƣờng Việt Nam NXB Y học https://www.uptodate.com/contents/diabetes-mellitus-in-pregnancyscreening-anddiagnosis?search=Diabetes%20mellitus%20in%20pregnancy:%20Screening%20and%2 0diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_típe=default&display_r ank=1 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Từ sau đái tháo đƣờng thai kỳ: a Típe diabetes b Típe diabetes c Overt diabetes d Gestational diabetes Đái tháo đƣờng thai kỳ đái tháo đƣờng xuất vào thời điểm thời kỳ mang thai sau đây: a Bất kỳ lúc b Trƣớc mang thai c tháng đầu thai kỳ d tháng cuối thai kỳ Cơ chế gây đái tháo đƣờng thai kỳ: a Ăn nhiều b Ít vận động c Kháng insulin d Giảm tiết insulin Đái thái đƣờng mang thai dùng để đái tháo đƣờng sau đây: a Đái thái đƣờng có từ trƣớc mang thai b Đái thái đƣờng thai kỳ c Đái thái đƣờng phát tháng cuối thai kỳ d Đái thái đƣờng phát sau sinh Đái thái đƣờng xuất tháng cuối thai kỳ đƣợc gọi là: a Đái thái đƣờng mang thai b Đái thái đƣờng thai kỳ c Đái thái đƣờng thứ phát d Đái thái đƣờng típ Ngƣỡng chẩn đốn đái tháo đƣờng mang thai lần khám thai trƣớc 13 tuần a HbA1c ≥ 6,0% b HbA1c ≥ 6,5% c HbA1c ≥ 7,0% d HbA1c ≥ 7,5% Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ theo Carpenter/Coustan dựa vào giá trị glucose giá trị glucose máu nghiệm pháp dung nạp 100g glucose: a giá trị đạt ngƣỡng b Từ giá trị đạt ngƣỡng trở lên c giá trị đạt ngƣỡng d giá trị đạt ngƣỡng Ngƣỡng chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ theo IADSPG ADA sau nghiệm pháp dung nạp 75 g glucose đƣờng uống, thời điểm 24-28 tuần thai là: e Glucose ≥ 10,0 mmol/L f Glucose ≥ 10,5 mmol/L g Glucose ≥ 12,0 mmol/L h Glucose ≥ 11,5 mmol/L Ngƣỡng chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ theo IADSPG ADA sau nghiệm pháp dung nạp 75 g glucose đƣờng uống, thời điểm 24-28 tuần thai là: a Glucose ≥ 8,5 mmol/L b Glucose ≥ 10,5 mmol/L c Glucose ≥ 9,0 mmol/L d Glucose ≥ 9,5 mmol/L 10 Để điều trị đoán đái tháo đƣờng thai kỳ khơng kiểm sốt đƣợc glucose máu điều chỉnh chế độ ăn thể dục dùng nhóm thuốc sau đây: a Sulfonylurea b Biguanid c Thiazolidinedion d Insulin ... chấp nhận để điều trị đái tháo đƣờng thai kỳ đái tháo đƣờng mang thai Việt Nam Điều trị bệnh phối hợp có theo định cho thai kỳ Theo dõi 7.1 Theo dõi sản khoa - Song song với điều trị ổn định glucose... thực phƣơng pháp bƣớc phƣơng pháp bƣớc để chẩn đốn đái tháo đƣờng thai kỳ DƢƠNG TÍNH ÂM TÍNH KHƠNG phải đái tháo đƣờng thai kỳ Chẩn đốn ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ Theo UpToDate 21.1.2019 - Những ngƣời... sau đái tháo đƣờng thai kỳ: a Típe diabetes b Típe diabetes c Overt diabetes d Gestational diabetes Đái tháo đƣờng thai kỳ đái tháo đƣờng xuất vào thời điểm thời kỳ mang thai sau đây: a Bất kỳ