chẩn đoán và điều trị đái tháo đường thai nghén

ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ® êng thai nghÐn ®¸i th¸o ® êng thai nghÐn Đái tháo đ ờng thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn Đái tháo đ ờng thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đ ợc chẩn đoán lần đầu tiên trong lúc dung nạp glucose đ ợc chẩn đoán lần đầu tiên trong lúc mang thai, dù cho diễn biến sau đẻ nh thế nào. mang thai, dù cho diễn biến sau đẻ nh thế nào. Tỷ lệ ĐTĐTN từ 1-14% tuỳ thuộc vào dân số NC và test Tỷ lệ ĐTĐTN từ 1-14% tuỳ thuộc vào dân số NC và test sử dụng để chẩn đoán. sử dụng để chẩn đoán. ĐTĐTN là một rối loạn nhất thời. Các biến chứng của nó ĐTĐTN là một rối loạn nhất thời. Các biến chứng của nó có thể kiểm soát và ngăn chặn đ ợc. Quan trọng nhất là có thể kiểm soát và ngăn chặn đ ợc. Quan trọng nhất là kiểm soát đ ờng huyết chặt chẽ ngay sau khi đ ợc chẩn kiểm soát đ ờng huyết chặt chẽ ngay sau khi đ ợc chẩn đoán ĐTĐTN. Ng ợc lại nếu không đ ợc phát hiện và đoán ĐTĐTN. Ng ợc lại nếu không đ ợc phát hiện và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều hậu quả nghiêm điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng. Theo ADA 7% BN ĐTĐTN bị biến chứng bởi trọng. Theo ADA 7% BN ĐTĐTN bị biến chứng bởi ĐTĐ. ĐTĐ. đặt vấn đặt vấn đề đề Tình hình bệnh đtđtn Tình hình bệnh đtđtn Tỉ lệ ĐTĐTN thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo Tỉ lệ ĐTĐTN thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc, và theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng. chủng tộc, và theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng. VN Theo Tạ văn Bình : 4-7% tuỳ theo tuổi VN Theo Tạ văn Bình : 4-7% tuỳ theo tuổi Nguyễn thị Kim Chi (2001): tỷ lệ là 3,6% Nguyễn thị Kim Chi (2001): tỷ lệ là 3,6% Bảng 1: Tỉ lệ ĐTĐTN theo chủng tộc N/C của Moses 1998 Bảng 1: Tỉ lệ ĐTĐTN theo chủng tộc N/C của Moses 1998 Nhóm Nhóm Số l ợng Số l ợng Tỉ lệ ( % ) Tỉ lệ ( % ) Australian Australian 2114 2114 6,1% 6,1% Châu âu Châu âu 534 534 7,1% 7,1% Aboriginal Aboriginal 20 20 5,0% 5,0% Facific islanders Facific islanders 21 21 9,5% 9,5% Asian Asian 90 90 12,2% 12,2% Nhóm khác Nhóm khác 129 129 3,1% 3,1% Sinh lý bệnh của đtđtn Sinh lý bệnh của đtđtn Kháng insulin và bất th ờng về tiết insulin. Kháng insulin và bất th ờng về tiết insulin. Những biến đổi về chuyển hoá ở phụ nữ có thai: Những biến đổi về chuyển hoá ở phụ nữ có thai: - Nửa đầu thai nghén tăng nhạy cảm với insulin. Nửa đầu thai nghén tăng nhạy cảm với insulin. - Nửa sau thai nghén: sự kháng insulin và h ớng dẫn đến Nửa sau thai nghén: sự kháng insulin và h ớng dẫn đến ĐTĐ. ĐTĐ. - Chuyển hoá đ ờng phụ nữ có thai: 2 hiện t ợng ng ợc nhau Chuyển hoá đ ờng phụ nữ có thai: 2 hiện t ợng ng ợc nhau +Tình trạng mau đói khiến sản phụ có đ ờng huyết khi đói +Tình trạng mau đói khiến sản phụ có đ ờng huyết khi đói thấp dễ nhiễm toan ceton thấp dễ nhiễm toan ceton +Tình trạng kháng insulin -> đ ờng huyết sau ăn cao. +Tình trạng kháng insulin -> đ ờng huyết sau ăn cao. - Thời điểm thai kỳ và dinh d ỡng t ơng ứng quyết định mau - Thời điểm thai kỳ và dinh d ỡng t ơng ứng quyết định mau đói hay kháng insulin chiếm u thế. đói hay kháng insulin chiếm u thế. + + Mau đói Mau đói . Thai hấp thu liên tục glucose, acid amin từ mẹ . Thai hấp thu liên tục glucose, acid amin từ mẹ glucose khi đói glucose khi đói , insulin mẹ , insulin mẹ , thể ceton, acid béo , thể ceton, acid béo . . . Chuyển hoá sản phụ sau nhịn đói 12 -14 giờ . Chuyển hoá sản phụ sau nhịn đói 12 -14 giờ phụ nữ phụ nữ không có thai 24-36 giờ. không có thai 24-36 giờ. . Nửa đầu thai nghén ĐH khi đói khuynh h ớng thấp, nửa . Nửa đầu thai nghén ĐH khi đói khuynh h ớng thấp, nửa sau thai nghén ĐH sau ăn khuynh h ớng cao. sau thai nghén ĐH sau ăn khuynh h ớng cao. . Khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì . Khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai nhi cũng tăng. ceton trong máu thai nhi cũng tăng. + Đề kháng insulin + Đề kháng insulin ĐH khi đói có khuynh h ớng thấp, ĐH sau ăn lại cao do ĐH khi đói có khuynh h ớng thấp, ĐH sau ăn lại cao do tình trạng đề kháng insulin. Cơ chế ch a rõ, có thể do tình trạng đề kháng insulin. Cơ chế ch a rõ, có thể do các hormon rau thai: lactogen, estrogen, progesteron, các hormon rau thai: lactogen, estrogen, progesteron, prolactin. prolactin. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTN Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTN 1. 1. Nguy cơ cao Nguy cơ cao - Tuổi >25 (tăng theo sự tăng số tuổi của mẹ) Tuổi >25 (tăng theo sự tăng số tuổi của mẹ) - Tiền sử gia đình ĐTĐ ( ở 25 % phụ nữ ĐTĐTN) Tiền sử gia đình ĐTĐ ( ở 25 % phụ nữ ĐTĐTN) - Béo phì: do kết hợp với tình trạng kháng insulin, BMI Béo phì: do kết hợp với tình trạng kháng insulin, BMI 30 thì nguy cơ tăng gấp 3 lần so với BMI < 20. 30 thì nguy cơ tăng gấp 3 lần so với BMI < 20. - Chủng tộc: Tỉ lệ khác nhau theo chủng tộc Chủng tộc: Tỉ lệ khác nhau theo chủng tộc + Afican American: gấp 2 lần + Afican American: gấp 2 lần + Asians: gấp 5 lần + Asians: gấp 5 lần - Tiền sử về bất th ờng dung nạp glucose Tiền sử về bất th ờng dung nạp glucose - Tin s sn khoa : con to, TTN, TSG Tin s sn khoa : con to, TTN, TSG 2. Nguy cơ trung bình: không có các đặc điểm của 2. Nguy cơ trung bình: không có các đặc điểm của nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp. nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp. 3. Nguy cơ thấp: 3. Nguy cơ thấp: - Tuổi < 25 - Tuổi < 25 - Cân nặng tr ớc mang thai bình th ờng Cân nặng tr ớc mang thai bình th ờng - Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp - Không có TS GĐ bị ĐTĐ Không có TS GĐ bị ĐTĐ - Không có TS về bất th ờng dung nạp glucose Không có TS về bất th ờng dung nạp glucose - Không có TS sản khoa bất th ờng Không có TS sản khoa bất th ờng Sàng lọc Sàng lọc Theo ADA năm 2003: Theo ADA năm 2003: - Nguy cơ cao: SL ngay khi đ ợc chẩn đoán . Nếu không có - Nguy cơ cao: SL ngay khi đ ợc chẩn đoán . Nếu không có chẩn đoán thì SL lại tuần 24 -28 thai nghén. chẩn đoán thì SL lại tuần 24 -28 thai nghén. - Nguy cơ trung bình: SLvào tuần 24-28 thai nghén. Nguy cơ trung bình: SLvào tuần 24-28 thai nghén. - Nguy cơ thấp: không cần sàng lọc Nguy cơ thấp: không cần sàng lọc Tỡnh trng tng ng huyt mi phỏt hin : Tỡnh trng tng ng huyt mi phỏt hin : - Khụng c chn oỏn T trc ú Khụng c chn oỏn T trc ú - Cú kột qu ng huyt ngu nhiờn khi khỏm ln u l Cú kột qu ng huyt ngu nhiờn khi khỏm ln u l 8mmol/l 8mmol/l Tiờu chun chn oỏn Tiờu chun chn oỏn ĐM lúc đói > 1,26 g/l (7 mmol/l) hoặc bất kỳ thời ĐM lúc đói > 1,26 g/l (7 mmol/l) hoặc bất kỳ thời điểm > 2g/l (11,1 mmol/l), xét nghiệm 2 lần, điểm > 2g/l (11,1 mmol/l), xét nghiệm 2 lần, không cần SL, CĐ xác định. không cần SL, CĐ xác định. Tiến hành test sàng lọc ĐTĐTN qua 2 b ớc: Tiến hành test sàng lọc ĐTĐTN qua 2 b ớc: - Tiến hành test SL: uống 50g glucose. ĐMTM sau 1 Tiến hành test SL: uống 50g glucose. ĐMTM sau 1 giờ. giờ. - Nếu ĐMTM sau 1 giờ > 1,4 g/l (7,8 mmol/l) thì tiến Nếu ĐMTM sau 1 giờ > 1,4 g/l (7,8 mmol/l) thì tiến hành NPTĐH. hành NPTĐH. . . Hậu quả của đtđtn Hậu quả của đtđtn 1. 1. Hậu quả đối với mẹ. Hậu quả đối với mẹ. * Tr ớc mắt: * Tr ớc mắt: - Nhiễm độc thai nghén. - Nhiễm độc thai nghén. - Tăng nguy cơ phải mổ lấy thai: - Tăng nguy cơ phải mổ lấy thai: - Nhiễm trùng tiết niệu. - Nhiễm trùng tiết niệu. *Lâu dài: *Lâu dài: - 3050%ng ời mẹ sẽ bị ĐTĐ type 2 trong 1015 năm. - 3050%ng ời mẹ sẽ bị ĐTĐ type 2 trong 1015 năm. - Béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ, tiền sử ĐTĐ trong - Béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ, tiền sử ĐTĐ trong gia đình. gia đình. - Tăng nguy cơ ĐTĐTN trong những lần có thai sau - Tăng nguy cơ ĐTĐTN trong những lần có thai sau . . [...]... khoảng 30 69 % ở lần có thai kế tiếp - Cân nặng trớc mang thai > 86kg Đẻ nhiều lần Chẩn đoán sớm ĐTĐTN trong lần đầu tiên mang thai Cần điều trị insulin trong lần mang thai trớc Thai to trong lần mang thai trớc Tuổi mẹ cao Tăng cân giữa lần có thai đầu tiên và lần có thai kế tiếp 2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh * Sẩy thai sớm , thai chết lu *Thai to tăng đẻ khó và sang chấn, tổn thơng sau... có ĐTĐ type 2 Tránh thai : dùng thuốc tránh thai kết hợp liều thấp có thể đợc trong chuyển dạ ĐTĐTN không điều trị Insulin : Không có chỉ định lấy thai ra sớm và những can thiệp khác Thai to >4000g mổ lấy thai Tuy nhiên theo dõi trớc, trong đẻ cần thiết, dù không tăng ĐM nặng nề vẫn là nguyên nhân gây thai chết lu và chu sinh ĐTĐTN có điều trị Insulin : Theo dõi đặc biệt và xử trí tuỳ theo biến... BS và kiểm tra ceton niệu Sản khoa Theo dõi trong khi có thai: sng lc v chn đoán xác định Triệu chứng lâm sàng : đái nhiều, uống nhiều, tăng cân nhiều Đờng máu cao, đờng niệu , Ketoacidose Quản lý , theo dõi đờng máu , điều trị Insulin 3 tháng đầu : theo dõi ĐM 3 tháng giũa ; triplé test để chẩn đoán dị dạng thai 16-20 tuần + siêu âm 18-22tuần 3 tháng cuối và CD: Theo dõi biến chứng cho mẹ và thai. .. giờ ( BN hoàn toàn nghỉ ngơi, không vận động) 1.3 Đánh giá kết quả: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán (TCCĐ) 2.1 TCCĐ của Coustan và Carpenter 1982 Nghiệm pháp tăng đờng huyết uống trong 3 giờ với 100g glucose Chẩn đoán ĐTĐTN khi bệnh nhân có ít nhất 2 giá trị đờng máu nh trong bảng dới đây: Thời điểm XN Giá trị đờng máu Lúc đói 0,95g/l (5,3mmol/l) 60 phút 1,80g/l (10,0 mmol/l) 120... mmol/l) Điều trị 1 Mục tiêu điều trị: Đờng huyết * Lúc đói: < 0,95 g/l (5,3 mmol/l) Sau ăn 1 giờ: < 1,4 g/l (7,8 mmol/l) Sau ăn 2 giờ: < 1,2 g/l (6,7 mmol/l) 2 Các biện pháp điều trị: 2.1 Chế độ ăn và luyện tập: * Chế độ ăn: Đầy đủ năng lợng cần thiết (40% carbohydrate, 20% protein, 40%chất béo ) và các yếu tố vi lợng 3 bữa ăn chính và 3-4 bữa ăn phụ Duy trì cân nặng BT trong khi mang thai Tránh... mmol/l) 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG (1980): - NP TĐH uống sau 2 giờ với 75g glucose: + ĐTĐTN : ĐH đói 1,4 g/l (7,8mmol/l) và hoặc ĐH sau 120 phút 1,2 g/l(11,1mmol/l) + Rối loạn dung nạp đờng huyết nếu: 1,26g/l (7,0mmol/l) < ĐH lúc đói < 1,40g/l (7,8mmol/l) và hoặc 1,40g/l (7,8mmol/l) < ĐH sau 120 phút < 1,99g/l (11,1mmol/l) 2.3 TCCĐ của ADA và Canada đề nghị năm 2002 * Chẩn đoán ĐTĐTN khi BN... cân trong quá trình mang thai Luyện tập Mục tiêu: - Đạt đợc mức ĐH bình thờng - Ngăn ngừa ceton niệu Luyện tập làm giảm nồng độ ĐH Nếu không có CCĐ về sản khoa và nội khoa LT mức vừa phải( đi bộ sau ăn) Tránh những LT gây ảnh hởng đến thai nhi Luyện tập không gây nên: co thắt tử cung, ảnh hởng đến thai, hạ huyết áp ở mẹ Luyện tập có góp phần gây nên những biến chứng của thai hay không? cho đến... thể duy trì ĐH trong giới hạn bình thờng bằng CĐ ăn và LT * Mục đích điều trị insulin: ổn định ĐH trớc và sau ăn * Khoảng 1/3 SP ĐTĐTN cần phải dùng insulin để đạt đ ợc mức ĐH trong giới hạn BT * Cha có sự nhất trí về liều insulin bắt đầu, mục tiêu cần thiết là đạt đợc mức ĐH bình thờng nhanh nhất * Có ý kiến gợi ý: dùng insulin - Liều > 0,6 U/kg và an toàn nên bắt đầu 0,4U/kg, chia 2 lần (sáng- tối),... 4 mũi: 3 nhanh + 1 trung bình - 3 mũi: + 2 nhanh + 1 hh nhanh trung bình + 2 hh nhanh trung bình + 1nhanh * Sử dụng bơm insulin - Là phác đồ điều trị insulin sinh lý nhất - Cho phép đạt đến sự kiểm soát ĐH tốt nhất 2.3 Điều trị insulin trong khi chuyển dạ và trong cuộc đẻ: Phác đồ truyền TM liên tục insulin liều thấp trong khi chuyển dạ để kiểm soát ĐH chặt chẽ Trong khi đẻ ĐH ngời mẹ nên giữ ở... (7,8mmol/l) < ĐH sau 120 phút < 1,99g/l (11,1mmol/l) 2.3 TCCĐ của ADA và Canada đề nghị năm 2002 * Chẩn đoán ĐTĐTN khi BN có ít nhất 2 giá trị ĐH trong bảng WHO sử dụng thuật ngữ Rối loạn dung nạp glucose ở phụ nữ có thai Nếu có một giá trị ĐH trong bảng thì điều trị nh một rối loạn dung nạp glucose ADA Canada Thời gian 75g 100g Thời gian 75g Đói 0,95 g/l (5,3mmol/l) 0,95 g/l (5,3mmol/l) Đói 0,95 g/l . êng thai nghÐn ®¸i th¸o ® êng thai nghÐn Đái tháo đ ờng thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn Đái tháo đ ờng thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đ ợc chẩn đoán. ngay khi đ ợc chẩn đoán . Nếu không có - Nguy cơ cao: SL ngay khi đ ợc chẩn đoán . Nếu không có chẩn đoán thì SL lại tuần 24 -28 thai nghén. chẩn đoán thì SL lại tuần 24 -28 thai nghén. - Nguy. kết quả: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán. 1.3. Đánh giá kết quả: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán. 2. 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán (TCCĐ). Tiêu chuẩn chẩn đoán (TCCĐ). 2.1. TCCĐ của Coustan và Carpenter