chẩn đoán và điều trị đái tháo đường thai nghén

Chẩn đoán và điều trị đái tháo đ ờng thai nghén... • Đái tháo đ ờng thai nghén ĐTĐTN là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đ ợc chẩn đoán lần đầu tiên trong lúc mang thai, dù cho diễn

Chẩn đoán và điều trị

đái tháo đ ờng thai nghén

• Đái tháo đ ờng thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn

dung nạp glucose đ ợc chẩn đoán lần đầu tiên trong lúc mang thai, dù cho diễn biến sau đẻ nh thế nào

• Tỷ lệ ĐTĐTN từ 1-14% tuỳ thuộc vào dân số NC và test

sử dụng để chẩn đoán

• ĐTĐTN là một rối loạn nhất thời Các biến chứng của

nó có thể kiểm soát và ngăn chặn đ ợc Quan trọng nhất là kiểm soát đ ờng huyết chặt chẽ ngay sau khi đ ợc chẩn

đoán ĐTĐTN Ng ợc lại nếu không đ ợc phát hiện và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng Theo

đặt vấn

đề

Tình hình bệnh đtđtn

Tỉ lệ ĐTĐTN thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc, và theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng

VN Theo Tạ văn Bình : 4-7% tuỳ theo tuổi

Nguyễn thị Kim Chi (2001): tỷ lệ là 3,6%

Bảng 1: Tỉ lệ ĐTĐTN theo chủng tộc – N/C của Moses 1998

Sinh lý bệnh của đtđtn

• Kháng insulin và bất th ờng về tiết insulin.

• Những biến đổi về chuyển hoá ở phụ nữ có thai:

- Nửa đầu thai nghén tăng nhạy cảm với insulin.

- Nửa sau thai nghén: sự kháng insulin và h ớng dẫn đến ĐTĐ.

- Chuyển hoá đ ờng phụ nữ có thai: 2 hiện t ợng ng ợc nhau

+Tình trạng mau đói khiến sản phụ có đ ờng huyết khi đói thấp dễ nhiễm toan ceton

+Tình trạng kháng insulin -> đ ờng huyết sau ăn cao

- Thời điểm thai kỳ và dinh d ỡng t ơng ứng quyết định mau đói hay kháng insulin chiếm u thế

+ Mau đói

Thai hấp thu liên tục glucose, acid amin từ mẹ 

glucose khi đói , insulin mẹ, thể ceton, acid béo 

Chuyển hoá sản phụ sau nhịn đói 12 -14 giờ  phụ nữ không có thai 24-36 giờ

Nửa đầu thai nghén ĐH khi đói khuynh h ớng thấp, nửa sau thai nghén ĐH sau ăn khuynh h ớng cao

Khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai nhi cũng tăng

+ Đề kháng insulin

ĐH khi đói có khuynh h ớng thấp, ĐH sau ăn lại cao do tình trạng đề kháng insulin Cơ chế ch a rõ, có thể do các hormon rau thai: lactogen, estrogen, progesteron,

C¸c yÕu tè nguy c¬ cña §T§TN

1. Nguy c¬ cao

- Tuæi >25 (t¨ng theo sù t¨ng sè tuæi cña mÑ)

- BÐo ph×: do kÕt hîp víi t×nh tr¹ng kh¸ng insulin, BMI

 30 th× nguy c¬ t¨ng gÊp 3 lÇn so víi BMI < 20

- Chñng téc: TØ lÖ kh¸c nhau theo chñng téc

+ Afican American: gÊp 2 lÇn

+ Asians: gÊp 5 lÇn

- TiÒn sö vÒ bÊt th êng dung n¹p glucose

2 Nguy cơ trung bình: không có các đặc điểm của nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp.

3 Nguy cơ thấp:

- Tuổi < 25

- Cân nặng tr ớc mang thai bình th ờng

- Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp

- Không có TS về bất th ờng dung nạp glucose

- Không có TS sản khoa bất th ờng

Tình trạng tăng đường huyết mới phát hiện :

- Có két quả đường huyết ngẫu nhiên khi khám lần đầu là ≥ 8mmol/l

Tiờu chuẩn chẩn đoỏn

• ĐM lúc đói > 1,26 g/l (7 mmol/l) hoặc bất kỳ thời

điểm > 2g/l (11,1 mmol/l), xét nghiệm 2 lần, không cần SL, CĐ xác định

• Tiến hành test sàng lọc ĐTĐTN qua 2 b ớc:

- Tiến hành test SL: uống 50g glucose ĐMTM sau 1

giờ

- Nếu ĐMTM sau 1 giờ > 1,4 g/l (7,8 mmol/l) thì tiến

hành NPTĐH

Hậu quả của đtđtn

1 Hậu quả đối với mẹ

* Tr ớc mắt:

- Nhiễm độc thai nghén

- Tăng nguy cơ phải mổ lấy thai:

- Nhiễm trùng tiết niệu

*Lâu dài:

- 30–50%ng ời mẹ sẽ bị ĐTĐ type 2 trong 10–15 năm

- Béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ, tiền sử ĐTĐ trong gia đình

- Tăng nguy cơ ĐTĐTN trong những lần có thai sau

• Nguy c¬ §T§TN lÇn sau: tû lÖ kho¶ng 30 – 69 % ë

lÇn cã thai kÕ tiÕp

- C©n nÆng tr íc mang thai > 86kg

- §Î nhiÒu lÇn

- CÇn ®iÒu trÞ insulin trong lÇn mang thai tr íc.

- Thai to trong lÇn mang thai tr íc

- Tuæi mÑ cao

- T¨ng c©n gi÷a lÇn cã thai ®Çu tiªn vµ lÇn cã thai kÕ tiÕp

2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh.

* Sẩy thai sớm , thai chết l u

*Thai to tăng đẻ khó và sang chấn, tổn th ơng sau đẻ, do ĐM , cân nặng tăng thêm của mẹ, cân nặng của mẹ tr ớc khi mang thai Tỷ lệ thai to thấp ở sản phụ kiểm soát tốt ĐH.

-Chẩn đoán đtđtn

* Test sàng lọc(Tuỳ mức độ nguy cơ) : uống 50g glucose

ĐMTM sau 1 giờ > 7,8 mmol/l  NPTĐH

1 Nghiệm pháp tăng đ ờng huyết

1.1 Chuẩn bị BN: BN ăn chế độ ăn tăng glucid tr ớc khi làm1.2 Kĩ thuật:

- BN nhịn đói 8-14 giờ tr ớc khi làm nghiệm pháp

- BN uống 75g hoặc 100g glucose

- Thử đ ờng máu TM 3 lần với nghiệm pháp 75g hoặc 4 lần

với NP 100g glucose vào các thời điểm đói, sau uống 1, 2,

3 giờ ( BN hoàn toàn nghỉ ngơi, không vận động)

2 Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n (TCC§).

2.1 TCC§ cña Coustan vµ Carpenter 1982

NghiÖm ph¸p t¨ng ® êng huyÕt uèng trong 3 giê víi 100g glucose ChÈn ®o¸n §T§TN khi bÖnh nh©n cã Ýt nhÊt 2 gi¸ trÞ ® êng m¸u nh trong b¶ng d íi ®©y:

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG (1980):

- NP TĐH uống sau 2 giờ với 75g glucose:

+ ĐTĐTN : ĐH đói  1,4 g/l (7,8mmol/l) và hoặc ĐH sau

120 phút 1,2 g/l(11,1mmol/l)

+ Rối loạn dung nạp đ ờng huyết nếu:

1,26g/l (7,0mmol/l) < ĐH lúc đói < 1,40g/l (7,8mmol/l) và hoặc 1,40g/l (7,8mmol/l) < ĐH sau 120 phút < 1,99g/l (11,1mmol/l)

2.3 TCCĐ của ADA và Canada đề nghị năm 2002

8,9mmol/l

Điều trị

* Lúc đói: < 0,95 g/l (5,3 mmol/l)

* Chế độ ăn:

protein, 40%chất béo ) và các yếu tố vi l ợng

Luyện tập

• Mục tiêu: - Đạt đ ợc mức ĐH bình th ờng

- Ngăn ngừa ceton niệu

• Nếu không có CCĐ về sản khoa và nội khoa  LT mức

vừa phải( đi bộ sau ăn…) )

• Tránh những LT gây ảnh h ởng đến thai nhi

• Luyện tập không gây nên: co thắt tử cung, ảnh h ởng

đến thai, hạ huyết áp ở mẹ

• Luyện tập có góp phần gây nên những biến chứng của

thai hay không? cho đến nay ch a có một NC nào

2.2 Thuốc: Bắt buộc phải sử dụng insulin

* Nếu không thể duy trì ĐH trong giới hạn bình th ờng

bằng CĐ ăn và LT

* Mục đích điều trị insulin: ổn định ĐH tr ớc và sau ăn

* Khoảng 1/3 SP ĐTĐTN cần phải dùng insulin để đạt đ ợc mức ĐH trong giới hạn BT

* Ch a có sự nhất trí về liều insulin bắt đầu, mục tiêu cần thiết là đạt đ ợc mức ĐH bình th ờng nhanh nhất

* Có ý kiến gợi ý: dùng insulin

- Liều > 0,6 U/kg và an toàn nên bắt đầu 0,4U/kg, chia 2 lần (sáng- tối), sử dụng loại hỗn hợp

Insulin

• Ph©n lo¹i : Theo nguån gèc (bß, lîn, cõu) Theo t¸c dông :

• Insulin nhanh: Tiªm dd , T/d sau 20-30p, tèi ®a 2-4h, hÕt 6h

• Insulin NPH( b¸n chËm): Tiªm dd, T/d sau 60-90p, tèi ®a

4-6h hÕt 10-18h

• Insulin chËm: Tiªm dd T/d 3-4h, tèi ®a 8-20h, hÕt 24-48h

• Insulin hçn hîp : Pha trén nhanh vµ b¸n chËm tuú tû lÖ

30/70, 50/50, 25/75 t¸c dông sau tiªm 25-30p

• Insulin Lispro: tiªmdd, t/d sau 15p, tèi ®a 30-90p, hÕt 2-5h

• T¸c dông phô: h¹ ® êng huyÕt , mÉn c¶m víi thuèc

• LiÒu l îng : 0,4-0,5UI/kg, chia liÒu 2/3 buæi s¸ng , 1/3 buæi

chiÒu , nªn t¨ng liÒu 2UI/lÇn

* Phác đồ tiêm nhiều lần mỗi ngày:

- 4 mũi: 3 nhanh + 1 trung bình.

- 3 mũi:

+ 2 nhanh + 1 hh nhanh – trung bình

+ 2 hh nhanh – trung bình + 1nhanh

* Sử dụng bơm insulin

- Là phác đồ điều trị insulin sinh lý nhất.

- Cho phép đạt đến sự kiểm soát ĐH tốt nhất.

2.3 Điều trị insulin trong khi chuyển dạ và trong cuộc đẻ:

để kiểm soát ĐH chặt chẽ.

Sản khoa

Theo dõi trong khi có thai: s ng l c v ch n đoán xác định : s ng l c v ch n đoán xác định àng lọc và chẩn đoán xác định àng lọc và chẩn đoán xác định ọc và chẩn đoán xác định àng lọc và chẩn đoán xác định ọc và chẩn đoán xác định àng lọc và chẩn đoán xác định ẩn đoán xác định ẩn đoán xác định

siêu âm 18-22tuần

ngờ theo dõi trong 3 năm Biến chứng ĐTĐ nghèo nàn 30%

có ĐTĐ type 2

trong chuyển dạ

lấy thai ra sớm và những can thiệp khác

• Thai to >4000g mổ lấy thai

• Tuy nhiên theo dõi tr ớc, trong đẻ cần thiết, dù không

tăng ĐM nặng nề vẫn là nguyên nhân gây thai chết l u

và chu sinh

trí tuỳ theo biến chứng ĐTĐTN Tỷ lệ mổ lấy thai 50-80%( Gabbe, Schneider 1980), chú ý liều Insulin

Những việc cần làm sau khi sinh

• Cho con bú càng sớm càng tốt.

• Theo dõi ĐH, nếu cần thiết vẫn phải dùng insulin theo ý

kiến BS CK

• ĐTĐTN có thể hết sau khi sinh, sau 6 tuần làm NP dung

nạp đ ờng huyết để chẩn đoán xác định

• Chế độ ăn thích hợp để tránh nguy cơ béo phì và tăng cân

quá mức sau đẻ

• Cần cố chế độ ăn hợp lý cho trẻ để tránh nguy cơ béo phì

sau 10-20 năm