CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU PGS.TS Nguyễn Ngọc Châu Bộ môn Khớp Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y MỤC TIÊU: Hiểu khái niệm, phân loại, nguyên nhân rối loạn lipid máu Biết rõ nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu Biết cách tư vấn cho người bệnh dự phòng, điều trị lâu dài rối loạn lipid máu ĐỊNH NGHĨA Người ta gọi rối loạn chuyển hóa lipid máu có nhiều rối loạn sau: - Tăng cholesterol huyết tương + Bình thường: Cholesterol máu < 5,2 mmol/L (< 200 mg/dL) + Tăng giới hạn: Cholesterol máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/L (200 – 239 mg/dL) + Tăng cholesterol máu > 6,2 mmol/L (> 240 mg/dL) - Tăng TG (triglycerid) máu + Bình thường: TG máu < 2,26 mmol/L (< 200 mg/dL) + Tăng giới hạn: TG từ 2,26 - 4,5 mmol/L (200 - 400 mg/dL) + Tăng TG: TG từ 4,5 - 11,3 mmol/L (400 - 1000 mg/dL) + Rất tăng: TG máu > 11,3 mmol/L (> 1000 mg/dL) - Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol) + HDL-C lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch Khác với LDL-C, giảm HDL-C có nguy cao với xơ vữa động mạch + Bình thường HDL-C máu > 0,9 mmol/L + Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/L (< 35 mg/dL) giảm - Tăng LDL–C (Low Density Lipoprotein Cholesterol) + Bình thường: LDL-C máu < 3,4 mmol/L (< 130 mg/dL) + Tăng giới hạn: 3,4 - 4,1 mmol/L (130 - 159 mg/dL) + Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/L (> 160 mg/dL) - Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp Khi cholesterol > 6,2 mmol/L TG khoảng 2,26 - 4,5 mmol/L 2 NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LOẠN LIPID MÁU 2.1 Nguyên nhân tăng cholesterol máu 2.1.1 Chế độ ăn - Ăn nhiều mỡ động vật - Ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều cholesterol (phủ tạng động vật, mỡ độngvật, trứng, bơ, sữa toàn phần ) - Chế độ ăn dư thừa lượng (béo phì) 2.1.2 Di truyền - Tăng Cholesterol gia đình (thiếu hụt thụ thể với LDL-C) - Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp có tính chất gia đình - Tăng cholesterol máu rối loạn hỗn hợp gen 2.1.3 Thứ phát - Hội chứng thận hư - Suy giáp - Đái tháo đường - Bệnh lý gan tắc nghẽn - Một số bệnh gây rối loạn protein máu (đa u tuỷ xương, macroglobulinemia) 2.2 Nguyên nhân gây tăng triglycerid máu - Thiếu hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein apolipoprotein C-II - Tăng TG có tính chất gia đình - Béo phì - Uống nhiều rượu - Đái tháo đường - Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm kéo dài 2.3 Nguyên nhân gây giảm HDL-C - Hút thuốc - Béo phì - Lười vận động thể lực - Đái tháo đường không phụ thuộc insulin - Dùng thuốc chẹn bê ta giao cảm kéo dài - Rối loạn gen chuyển hoá HDL 3 BIẾN CHỨNG - Xơ vữa mạch máu - Tăng huyết áp - Nhồi máu tim - Đột tử phình động mạch bóc tách - Thiếu máu não, tai biến mạch máu não - Giảm thị lực - Xơ thận, suy thận - Hoại tử chi tắt mạch máu - Thủng dày – tá tràng, hoại tử ruột, viêm tụy - Đái tháo đường ĐIỀU TRỊ - Mục đích điều trị chủ yếu phải làm giảm LDL-C < 2,6 mmol/L ( 3,4 mmol/L - Việc điều trị tuỳ thuộc vào cá thể bệnh nhân sở đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu yếu tố nguy bệnh mạch vành Các yếu tố nguy bệnh mạch vành Yếu tố nguy dương tính: Nam > 45 tuổi Nữ > 55 tuổi Có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành Hút thuốc nhiều Tăng huyết áp HDL-C < 0,9 mmol/L Đái tháo đường Yếu tố nguy âm tính: Tính trừ yếu tố nguy có HDL-C > 60 mg/dL Điều trị cấp I bệnh nhân có rối loạn lipid máu chưa có tiền sử bị bệnh mạch vành; điều trị cấp II bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành 4.1 Điều trị cấp I Nhằm đạt LDL-C máu < 4,1 mmol/L với bệnh nhân có yếu tố nguy LDL-C < 3,4 mmol/l bệnh nhân có ≥ yếu tố nguy Điều trị phải bắt đầu điều chỉnh chế độ ăn luyện tập Dùng thuốc điều chỉnh chế độ ăn thời gian mà thất bại phải bắt đầu khi: Có nhiều yếu tố nguy bệnh mạch vành lượng LDL-C máu cao (> 4,1 mmol/L), Khi lượng LDL-C máu cao (> mmol/L) 4.2 Điều trị cấp II Khi bệnh nhân có biểu bệnh mạch vành Mục đích điều trị chủ yếu phải làm giảm LDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) Cần điều chỉnh chế độ ăn thật nghiêm ngặt cho bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp LDL-C > 3,4 mmol/L 4.3 Điều trị cụ thể 4.3.1 Chế độ ăn sinh hoạt Dùng chế độ ăn giảm cholesterol calo (nếu bệnh nhân béo phì) Gồm bước: Bước 1: thành phần chất dinh dưỡng ăn hàng ngày có lượng acid béo bão hoà < 10 %, tổng số chất béo không 30 % lượng cholesterol phải < 300 mg/ngày Như cần tránh giảm chất mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, loại pho-mat, kem Tăng cường ăn hoa tươi, rau, loại ngũ cốc với lượng tinh bột chiếm khoảng 55 - 60 % phần Bước 2: Được áp dụng thực bước sau 6-12 tuần không kết Trong bước làm giảm tiếp lượng acid béo bão hoà xuống < 7% phần lượng cholesterol < 200 mg/ ngày Thời gian điều chỉnh chế độ ăn số lưu ý: Nếu cần điều chỉnh chế độ ăn theo định nói thời gian cần tháng Cứ 6-8 tuần nên kiểm tra lại lượng cholesterol máu Chế độ ăn phải trì lâu dài cho dù có dùng thuốc hay khơng dùng Cần lưu ý dùng chế độ ăn người già phụ nữ có thai Ở bệnh nhân bị tăng TG, cần hạn chế mỡ động vật, đường rượu Giảm cân nặng cho bệnh nhân béo phì Nên bắt đầu giảm lượng calo hàng ngày, thường hạn chế mức 500 calo/ngày Tập thể lực quan trọng, làm giảm LDL-C tăng HDL-C Tập thể lực làm giảm cân nặng, giảm huyết áp, giảm nguy bệnh mạch vành 4.3.2 Điều trị thuốc 4.3.2.1 Các loại resins gắn acid mật - Như cholestyramine (Questran), colestipol (Colestid): + Các thuốc không hấp thu qua ruột, gắn với acid mật làm giảm hấp thu chúng Do làm tăng chuyển hoá từ cholesterol sang acid mật gan, làm giảm lượng cholesterol dự trữ gan làm tăng hoạt tính thụ thể với LDL gan Nó làm giảm LDL-C tới 30%, làm tăng HDL-C khoảng 5% làm tăng nhẹ TG Do thường dùng kết hợp với thuốc khác không dùng TG tăng cao + Liều thường dùng: Questran – 16 g/ngày chia lần dùng bữa ăn, Colestid: 10 – 30 g/ngày chia làm lần Nên khởi đầu liều thấp sau tăng dần + Tác dụng phụ gặp bao gồm: táo bón, đau bụng, buồn nơn, nơn, nóng ruột Chú ý dùng chung thuốc khác làm giảm hấp thu thuốc - Nicotinic acid (Niacin): Đây loại Vitamin tan nước, ức chế gan sản xuất lipoprotein Các thuốc này: + Làm giảm VDLD-C tới 50%, làm giảm LDL-C tới 25% tăng HDL-C 1535% + Liều bắt đầu nên thấp khoảng 100 mg x lần/ ngày, sau tăng liều tới khoảng 2-4 g/ngày + Tác dụng phụ: Cảm giác đỏ bừng da hay gặp (hầu gặp tất bệnh nhân) Có thể tránh cách uống thuốc bữa ăn uống Aspirin 100 mg trước lần dùng thuốc 30 phút Các tác dụng phụ khác bao gồm: mẩn ngứa, buồn nôn nôn, đầy bụng, chóng mặt, ngủ, tăng nhãn áp, hạ huyết áp Cũng gặp tăng urê máu tăng men gan dùng thuốc + Chống định niacin: bệnh nhân bị Gout, loét dày tá tràng, bệnh viêm đại tràng mạn Chống định tương đối bệnh nhân đái tháo đường 4.3.2.2 Thuốc ức chế men HMG-CoA Reductase (nhóm Statin) - Gồm simvastatin (Zocor); lovastatin; pravastatin; fluvastatin; atorvastatin (Lipitor) - Các thuốc ức chế hoạt hoá men HGM-CoA-reductase làm giảm tổng hợp cholesterol tế bào gan tăng hoạt hoá thụ thể LDL-C làm giảm LDL-C máu Simvastatin artovastatin làm giảm LDL-C tới 60% làm giảm TG tới 37% Đã nhiều nghiên cứu chứng minh statin làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân có bệnh mạch vành, giảm tỷ lệ bệnh mạch vành bệnh nhân bị tăng lipid máu, làm giảm tỷ lệ phải can thiệp lại bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành mổ cầu nối chủ-vành - Liều dùng: Simvastatin (Zocor) từ 5-40 mg/ngày; atorvastatin (Lipitor) 10-80 mg/ ngày; lovastatin 10-20 mg/ngày; pravastatin 10-40 mg/ngày Các thuốc nhóm khơng nên dùng gần bữa ăn dùng lần ngày trước ngủ Các statin khác có hiệu lực LDL-C khác Tác dụng statin khác thay đổi LDL-C HDL-C Thuốc Liều đầu Tối đa (LBĐ) Tăng Giảm LDL-C HDL-C với LTĐ với LTĐ Lovastatin (Mevacor) 20mg 80 mg 40% 9,5% Pravastatin (Pravachol) 10-20 mg 40 mg 34% 12% Simvastatin (Zocor) 20 mg 80 mg 47% 8% Fluvastatin (Lescol) 20-40 mg 80 mg 36% 5,6% Atorvastatin (Lipitor) 10 mg 80 mg 60% 5% - Tác dụng phụ: Bao gồm khó tiêu, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, đau bụng, đau đầu, ngủ Tăng men gan gặp 1-2% số bệnh nhân dùng thuốc Không nên dùng statin cho bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển, đau cơ, viêm đa cơ, tiêu vân Không nên dùng statin với cyclosporin, dẫn xuất fibrat, erythromycin, niacin thuốc làm tăng độc tính dùng - Chú ý: thuốc Lipobay (Cerivastatin) phải rút khỏi thị trường tác dụng phụ nguy hiểm gây tiêu vân dùng với fibrat 4.3.2.3 Các dẫn xuất fibrat (acid fibric) - Gemfibrozil (Lopid); fenofibrat (Lipanthyl, Tricor); bezafibrat (Benzalip) + Các thuốc làm giảm VLDL-C làm giảm TG khoảng 20-50%, làm tăng HDL-C khoảng 10-15% Gemfibrozil làm giảm LDL-C khoảng 10-15% Do thuốc định tốt trường hợp tăng TG máu kết hợp tốt với thuốc gắn muối mật + Liều thường dùng là: Gemfibrozil 600 mg x lần/ngày trước ăn; fenofibrat 300 mg/ngày + Tác dụng phụ gặp là: sưng phù mặt, đau bụng, buồn nôn, đau đầu, mẩn ngứa Men gan tăng, cần theo dõi men gan dùng thuốc Nhóm thuốc làm tăng nguy sỏi mật - Điều trị thay hormon sinh dục nữ (Estrogen): Có thể có ích phụ nữ sau tuổi mãn kinh có rối loạn lipid máu Estrogen uống làm giảm LDL-C khoảng 15% làm tăng HDL-C khoảng 15% Đây thuốc nên chọn lựa cho điều trị phụ nữ sau tuổi mạn kinh có rối loạn lipid máu Tuy nhiên, thuốc làm tăng TG đôi chút - Vấn đề kết hợp thuốc: Có thể dùng loại thuốc nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác thấy cần thiết Việc kết hợp loại thuốc với liều thấp thay cho việc dùng loại với liều cao khó dung nạp Trong số trường hợp tăng cao cholesterol máu nên kết hợp loại thuốc Sự kết hợp tốt statin niacin - Theo dõi dùng thuốc: Cần kiểm tra cholesterol TG máu 3-4 tuần điều trị Nếu không đáp ứng sau tháng điều trị, dùng liều tối ưu, nên thay thuốc khác kết hợp thuốc thứ Lưu ý việc điều chỉnh chế độ ăn luyện tập phải luôn bảo đảm - Một số tình cụ thể: + Điều trị bệnh nhân tăng triglycerid máu: Với bệnh nhân tăng giới hạn TG cần điều chỉnh chế độ ăn sinh hoạt, đặc biệt giảm trọng lượng, chế độ ăn tinh bột, mỡ không uống rượu Trong trường hợp phải dùng thuốc nên lựa chọn niacin dẫn xuất fibrat Khi TG cao máu cần phải đề phòng nguy viêm tuỵ cấp + Điều trị bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp (tăng cholesterol TG) Mục đích thứ phải đưa LDL-C giới hạn bình thường, sau cố gắng đưa TG mức bình thường gần bình thường Việc điều chỉnh chế độ ăn giảm cân nặng quan trọng hàng đầu Khi dùng thuốc nên kết hợp niacin fibrat với statin + Điều trị bệnh nhân bị giảm HDL-C: Chú ý trước tiên loại bỏ nguyên gây giảm HDL hút thuốc lá, béo phì, lười tập thể dục, đái tháo đường không khống chế, tăng TG máu, dùng chẹn bêta giao cảm kéo dài Có thể dùng niacin, statin gemfibrozil TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5 Nguyễn Hải Thủy (2008), Rối loạn lipid máu, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết-chuyển hóa, trang 246-303 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết - chuyển hóa Trang 256 - 263 Williams textbook of endocrinology (10th Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1642-1706 Harrison’s (18th Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 16, chapter 356 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM RỐI LOẠN LIPID MÁU Chọn câu trả lời Giá trị bình thường cholesterol máu là: a < 5,2 mmol/L b < 6,2 mmol/L Giá trị bình thường Triglycerid máu là: a < 2,26 mmol/L b < 4,5 mmol/L Giá trị bình thường LDL–C (Low Density Lipoprotein Cholesterol) là: a < 3,4 mmol/L b < 4,1 mmol/L Giá trị bình thường HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol) là: a > 0,9 mmol/L b < 0,9 mmo/L Rối loạn lipid máu có mặt nhiều yếu tố: a Tăng TC, tăng TG, tăng LDL-C b Tăng TC, tăng TG, tăng LDL-C, giảm HDL-C Các biến chứng rối loạn lipid máu tổn thương chủ yếu ở: a Mạch máu b Mạch máu thần kinh Biến chứng gặp rối loạn lipid máu là: a Nhồi máu tim, nhồi máu não b Nhồi máu tim, nhồi máu não, xuất huyết não Chế độ ăn diều trị rối loạn lipid máu cần a Giảm ăn thức ăn chứa nhiều cholesterol b Giảm ăn thức ăn chứa nhiều axit béo cholesterol Nhóm thuốc statin điều trị rối loạn lipid máu có tác dụng a Tăng tổng hợp axit mật dẫn đến giảm cholesterol b Ức chế tổng hợp cholesterol gan 10 Nhóm thuốc firat điều trị rối loạn lipid máu có tác dụng chính: a Giảm tổng hợp VLDL dẫn đến giảm TG b Giảm hấp thu cholesterol ruột ... Các biến chứng rối loạn lipid máu tổn thương chủ yếu ở: a Mạch máu b Mạch máu thần kinh Biến chứng gặp rối loạn lipid máu là: a Nhồi máu tim, nhồi máu não b Nhồi máu tim, nhồi máu não, xuất huyết... lựa cho điều trị phụ nữ sau tuổi mạn kinh có rối loạn lipid máu Tuy nhiên, thuốc làm tăng TG đơi chút - Vấn đề kết hợp thuốc: Có thể dùng loại thuốc nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác... Chế độ ăn diều trị rối loạn lipid máu cần a Giảm ăn thức ăn chứa nhiều cholesterol b Giảm ăn thức ăn chứa nhiều axit béo cholesterol Nhóm thuốc statin điều trị rối loạn lipid máu có tác dụng