Đánh giá tác dụng của dexamethasone đối với kết quả hậu phẫu ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần tứ chứng fallot

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm Khảo sát tác dụng của DEXA đối với một số kết quả hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm ở BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA DEXAMETHASONE ĐỐI VỚI KẾT QUẢ HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN TỨ CHỨNG FALLOT Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn Đặng Dũng** Trần Hoài Ân*; Nguyễn Lương Tấn*; Nguyễn Thị Bạch Yến* TÓM TẮT Khảo sát tác dụng dexamethasone (DEXA) số kết hậu phẫu 47 bệnh nhân (BN) tứ chứng Fallot (TOF) phẫu thuật (PT) sửa chữa toàn phần, bao gồm nhóm có khơng sử dụng DEXA Các đặc điểm chung trước PT, đặc điểm PT, glucose máu, tỷ lệ nhiễm trùng tử vong, thời gian nằm hồi sức nằm viện không khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Tuy nhiên, nhóm DEXA biểu sốt chậm hạ thân nhiệt, giảm thời gian thở máy, giảm điểm inotrop lượng máu truyền 24 đầu hậu phẫu so với nhóm chứng (p < 0,05) Sử dụng DEXA trước chạy tuần hoàn thể (THNCT) cải thiện số kết hậu phẫu BN TOF sau PT sửa chữa tồn phần * Từ khóa: Tứ chứng Fallot; Dexamethasone EVALUATION OF EFFECTS OF DEXAMETHASONE ON POSTOPERATIVE OUTCOMES IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR SURGERY SUMMARY The effects of dexamethasone on some postoperative outcomes were investigated in 47 patients with tetralogy of Fallot (TOF) after complete repair surgery that was composed of two groups with and without dexamethasone administration Preoperative and operative data, glucocemia, the incidence of infection and death, the length of intensive care unit and hospital stay were not different between groups (p > 0.05) However, dexamethasone group had significantly delayed fever and higher minimum temperature, and decreased significantly the duration of mechanical ventilation, inotrop score and total amount of blood transfused in first 24 hours after operation in comparison with control group (p < 0.05) Dexamethasone administration prior to cardiopulmonary bypass had several effects on the improvement of some postoperative outcomes in TOF patients after complete repair surgery * Key words: Tetralogy of Fallot; Dexamethasone * Bệnh viện Trung ương Huế ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Đồng Sĩ Sằng (sangdongsi@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/02/2014 Ngày báo đăng: 28/02/2014 150 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot (TOF: Tetralogy of Fallot) bệnh tim bẩm sinh có tím thường gặp nhất, tỷ lệ biến chứng tử vong cao khơng điều trị, lại chữa khỏi PT triệt để [1] Tỷ lệ biến chứng chung sau PT bệnh TOF thay đổi từ 20 - 40% [12] PT tim với hỗ trợ THNCT gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) Hội chứng không kiểm sốt, dẫn đến nhiều biến chứng hậu phẫu: suy hô hấp, suy thận, rối loạn cầm máu… suy đa tạng chí tử vong [2, 13] Glucocorticoid sử dụng PT tim để làm giảm đáp ứng viêm, cải thiện chức tạng kết lâm sàng sau PT tim với THNCT trẻ em người trưởng thành [2, 5, 13, 14] Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tác dụng DEXA số kết hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 47 BN TOF PT sửa chữa toàn phần từ tháng 11 - 2009 đến - 2011 Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Y đức Bệnh viện TW Huế Glucocorticoid bắt đầu sử dụng Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ tháng - 2008 tùy vào định bác sỹ điều trị Chia BN thành nhóm: nhóm DEXA: 31 BN sử dụng DEXA mg/kg cân nặng theo đường tĩnh mạch sau khởi mê; nhóm chứng: 16 BN không sử dụng glucocorticoid Các diễn biến lâm sàng ghi nhận (qua bệnh án) bác sỹ điều dưỡng Khoa Ngoại Lồng ngực Khoa Hồi sức tim, Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện TW Huế Tính nhu cầu sử dụng thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau PT theo điểm inotrop 24 sau mổ theo công thức: [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone x 20] + [(epinephrine + norepinephrine) x 100] [6] Tất số liệu thu thập theo mẫu thống chuẩn hóa Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 10.05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung đặc điểm PT DEXA (n = 31) (n = 16) Tuổi (năm) 8,74 ± 10,40 8,75 ± 6,85 Cân nặng (kg) 17,43 ± 12,20 21,09 ± 14,58 Tím Hạ nhiệt ( C) THNCT (phút) p 0,927 0,366 16 (51,6%) (50,0%) 0,838 31,00 ± 1,36 30,93 ± 1,69 0,878 139,26 ± 30,67 121,50 ± 30,61 0,066 Kẹp động mạch chủ 80,32 ± 14,86 79,25 ± 20,78 (phút) 0,839 Thời gian PT (phút) 265,97 ± 35,22 244,69 ± 50,44 0,098 Giữa hai nhóm khơng khác biệt đặc điểm chung trước PT Điều chứng tỏ nhóm khơng khác 152 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 biểu bệnh lý trước mổ tác động PT Tuy nhiên, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ thời gian PT nhóm DEXA có khuynh hướng dài nhóm chứng DEXA glucocorticoid có tác dụng chống viêm mạnh kéo dài nhất, cho có ảnh hưởng nhiều đến số đo kết phục hồi hậu phẫu [11, 13] Chỉ định sử dụng glucocorticoid tùy theo thầy thuốc… [2] Bác sỹ dự đốn diễn biến mổ hậu phẫu, dựa vào mức độ biểu bệnh lý tổn thương tim Đồng thời, diễn biến hậu phẫu BN có tím phức tạp BN khơng tím [12], nên lý giải thích cho khuynh hướng sử dụng DEXA nhiều Bảng 2: Biến đổi glucose máu trước sau PT * Glucose máu DEXA (n = 31) người ta nhận thấy đường máu tăng tạm thời giảm đáp ứng với cortisol nhóm DEXA Tuy nhiên, tác động lâm sàng đáp ứng chưa rõ [5] Theo Verhoeven, tăng glucose máu sau PT có liên quan với việc sử dụng glucocorticoid PT hay gặp (94%), phần lớn glucose máu trở bình thường vòng 24 - 48 mà khơng cần dùng insulin không tăng tỷ lệ biến chứng hay tử vong [15] Đánh giá tác dụng DEXA số kết hậu phẫu Tác dụng liệu pháp glucocorticoid để làm giảm hội chứng đáp ứng viêm THNCT gây ghi nhận nhiều nghiên cứu lâm sàng phòng thí nghiệm 20 năm qua Glucocorticoid góp phần cải thiện kết lâm sàng sau PT tim với THNCT [2, 3] Bảng 3: Biểu sốt sau PT (n = 16) p N0 4,40 ± 0,95 4,69 ± 0,55 0,267 N1 7,87 ± 2,23 6,89 ± 1,90 0,141 N2 7,06 ± 2,51 6,48 ± 1,68 0,410 DEXA (n = 31) (n = 16) p Nhiệt độ cao N1 N2 38,19 ± 0,74 38,64 ± 0,98 0,084 38,39 ± 0,77 38,43 ± 0,85 0,871 N1 37,13 ± 0,21 37,01 ± 0,05 0,029 N2 37,15 ± 0,29 36,76 ± 1,03 0,053 (* N0: ngày trước ngày PT; N1: sau phẫu thuật; N2: ngày thứ hai sau PT) Nhiệt độ thấp nhóm khơng khác biệt glucose máu trước sau PT, nhóm DEXA có xu hướng tăng glucose máu so với nhóm chứng Kết phù hợp với ghi nhận Jakobsson tăng đường máu 12 đầu sau PT nhóm có khơng sử dụng DEXA Đồng thời, vòng 24 sau PT, Sốt /hạ nhiệt 22 (71,0%) 15 (93,7%) 0,153 Giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt 12,71 ± 11,68 5,67 ± 3,79 0,023 Tổng số ngày sốt/ hạ nhiệt 2,05 ± 1,32 3,33 ± 3,11 0,998 Nhóm DEXA có biểu sốt chậm hai lần hạ thân nhiệt so với nhóm chứng (p < 0,05) Nhóm chứng 153 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 biểu sốt sớm (p < 0,05) dao động nhiệt nhiều với khuynh hướng biểu sốt cao hơn, chưa khác biệt mặt thống kê (p > 0,05) El Azab ghi nhận nhiệt độ cao thấp nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm DEXA Hiệu lâm sàng DEXA thời kỳ hậu phẫu chứng tỏ qua bình nhiệt, nhịp tim nhịp thở thấp Như vậy, đáp ứng viêm tồn thân nhóm DEXA thấp Giảm sốt thời kỳ hậu phẫu có lợi cho BN PT tim, tiêu thụ oxy có liên quan trực tiếp đến nhiệt độ [4] Bronicki nhận thấy vào N1 N2, nhóm DEXA có nhiệt độ thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng Như vậy, sốt hậu phẫu chức tim phổi cải thiện tốt nhóm DEXA Họ cho rằng, giảm tỷ lệ sốt nhóm sử dụng DEXA phần mức cytokine (gây sốt) thấp Điều quan trọng tăng chuyển hóa nhịp tim có liên quan với tăng nhiệt độ [3] Hơn nữa, số biến cố thường gặp thời kỳ hậu phẫu sốt, run lạnh… giảm BN sử dụng DEXA Người ta cho glucocorticoid làm giảm run lạnh thơng qua ức chế giải phóng chất co mạch cytokine gây sốt [13] Bảng 4: Một số biến chứng diễn biến hậu phẫu DEXA (n = 31) (n = 16) Chảy máu mức 10 (32,3%) (31,3%) 0,794 Nhiễm trùng 11 (35,5%) (50,0%) 0,518 p Cấy vi khuẩn (3,2%) (37,5%) 0,007 Tử vong (0,0%) (12,5%) - Thời gian thở máy 27,81 ± 27,39 62,69 ± 82,84 (giờ) 0,037 Thời gian nằm hồi sức cấp cứu (ngày) 6,56 ± 7,05 0,226 Thời gian nằm viện 18,13 ± 7,11 16,94 ± 9,38 (ngày) 0,628 4,90 ± 2,05 Nhóm DEXA bị nghi ngờ nhiễm trùng có thời gian thở máy ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05) Tuy nhiên, hạ thân nhiệt nhiều so với nhóm DEXA (p < 0,05) Đây lý dẫn đến nhóm chứng bị nghi ngờ nhiễm trùng nhiều hơn, nên tỷ lệ cấy vi khuẩn cao nhóm DEXA, chưa cải thiện kết khác chảy máu mức sau PT, rút ngắn thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện… số nghiên cứu thông báo [2, 3] Bronicki ghi nhận nhóm DEXA có giảm nhu cầu thở máy bù dịch Trẻ em sử dụng glucocorticoid giảm biểu đáp ứng viêm toàn thân sau THNCT thông qua giảm mức cytokine (interleukin-6) cải thiện diễn biến hậu phẫu [3] Điều trị glucocorticoid cho làm tăng nguy nhiễm trùng tác dụng ức chế miễn dịch [11, 14] Tuy nhiên, biểu nhiễm trùng khác tùy theo nghiên cứu Sano nhận thấy sử dụng glucocorticoid không tăng tỷ lệ nhiễm trùng nặng, làm thuận lợi cho nhiễm trùng nhẹ giai đoạn sau thời kỳ hậu phẫu [14] Tương tự, phân tích tổng hợp trẻ em nguy thấp cho thấy có nguy nhiễm trùng Trái lại, phân 154 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 tích tổng hợp người trưởng thành sử dụng glucocorticoid cho thấy có nguy tăng đường máu quanh mổ cần điều trị insulin, không tăng nguy nhiễm trùng [2] Ngồi ra, chúng tơi chưa phát biến chứng khác glucocorticoid tương tự với nhiều nghiên cứu trẻ em báo cáo Augoustides [2] Tuy nhiên, phân tích tổng hợp người lớn tuổi cho thấy sử dụng glucocorticoid làm giảm có ý nghĩa rung nhĩ, tăng nguy chảy máu đường tiêu hóa [2] Mặc dù nhiều bàn cãi tác dụng glucocorticoid dự phòng PT tim, nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp chứng tỏ sử dụng glucocorticoid giúp rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nằm viện, đặc biệt nhóm BN PT có nguy cao Đồng thời, glucocorticoid có khuynh hướng làm giảm tỷ lệ tử vong [2] Bảng 5: Điều trị hậu phẫu DEXA (n = 31) (n = 16) (12,9%) (50,0%) 0,015 7,17 ± 4,34 14,65 ± 14,39 0,010 Tổng FFP 24 sau PT (ml) 325,96 ± 207,06 592,31 ± 528,20 0,016 Khối tiểu cầu 24 sau PT (ml) 150,00 ± 0,00 350,00 ± 204,93 < 0,001 Máu 24 đầu sau PT (ml) 481,90 ± 324,09 1190,38 ± 1124,00 0,002 Tổng lượng máu sử dụng (ml) 1377,74 ± 794,76 2270,31 ± 2478,10 0,071 Bổ sung glucocorticoid sau PT Điểm inotrop p Nhóm DEXA giảm có ý nghĩa thống kê nhu cầu sử dụng glucocorticord, thuốc trợ tim mạch số chế phẩm máu 24 đầu hậu phẫu so với nhóm chứng (p < 0,05) - Việc bổ sung glucocorticoid sau PT thường liên quan đến rối loạn số chức tạng tụt huyết áp, hạ huyết áp kéo dài, co thắt phế quản… Kết phù hợp với ghi nhận sử dụng glucocorticoid PT tim dự phòng huyết động khơng ổn định sau THNCT cải thiện diễn biến hậu phẫu nhiều tác giả khác [4, 5, 11] Nhóm BN dự phòng DEXA biểu sốt hơn, hạ huyết áp cải thiện chức tim phổi [3, 5] - Điểm inotrop thấp nhóm DEXA, phù hợp với cải thiện huyết động sau PT tốt nhiều nghiên cứu sử dụng DEXA [3, 4, 5] Sử dụng DEXA làm giảm nhu cầu dùng dobutamine quanh mổ [2] Glucocorticoid mang lại kết số tim cao giảm nhu cầu sử dụng thuốc hoạt mạch [13] - Nhóm DEXA nghiên cứu giảm nhu cầu sử dụng máu 24 đầu hậu phẫu, phù hợp với ghi nhận nghiên cứu sử dụng glucocorticoid: giảm chảy máu sau PT [2, 13], giảm chảy máu dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng máu Tóm lại, nghiên cứu có số hạn chế, kết bước đầu chứng tỏ hiệu DEXA việc cải thiện số kết hậu phẫu BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần 155 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 KẾT LUẬN Sử dụng DEXA dự phòng trước chạy THNCT bệnh TOF PT sửa chữa toàn phần góp phần cải thiện có ý nghĩa thống kê số kết hậu phẫu, gồm: - Làm chậm biểu sốt hạ thân nhiệt - Rút ngắn thời gian thở máy sau PT - Làm giảm nhu cầu sử dụng glucocorticoid bổ sung sau PT, giảm sử dụng thuốc trợ tim mạch lượng máu truyền 24 đầu hậu phẫu - Không làm tăng glucose máu nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Văn Mão Những thay đổi chiến lược điều trị TOF Bệnh viện Tim Hà Nội Y học thực hành 2010, 741 (11), tr.57-60 Augoustides J G T The inflammatory response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: should steroid prophylaxis be routine? Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2012, 26 (5), pp.952-958 Jakobsson J, Stomberg M W Administration d’une dose unique de déxamethasone en anesthésie Le Praticien en anesthésie réanimation, 2011, 15, pp.230-238 Jansen N J G, van Oeveren W, van Vliet M et al The role of different types of corticosteroids on the inflammatory mediators in cardiopulmonary bypass Eur J Cardiothorac Surg 1991, 5, pp.211-217 Li B, Chen R., Huang R et al Clinical benefit of cardiac ischemic postconditioning in correction of tetralogy of Fallot Interact CardioVasc Thorac Surg, 2009, 8, pp.17-21 Murphy G S, Sherwani S S, Szokol J W et al Small-dose dexamethasone improves quality of Recovery scores after elective cardiac surgery: A randomized, double-blind, placebocontrolled study Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2011, 25 (6), pp 950-960 Sano T, Morita S, Masuda M et al Minor infection encouraged by steroid administration during cardiac surgery Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006, 14, pp.505-510 10 Verhoeven J J, Hokken-Koelega A C S, Brinker M et al Disturbance of glucose homeostasis after pediatric cardiac surgery Pediatr Cardiol, 2011, 32, pp.131-138 Bronicki R A, Backer C L, Baden H P et al Dexamethasone reduces the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in children Ann Thorac Surg 2000, 69, pp.1490-1495 El Azab S R, Rosseel P M J, de Lange J J et al Dexamethasone decreases the pro- to anti-inflammatory cytokine ratio during cardiac surgery British Journal of Anaesthesia 2002, 88 (4), pp.496-501 156 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 150 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA DEXAMETHASONE ĐỐI VỚI KẾT QUẢ HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN TỨ CHỨNG FALLOT Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn Đặng Dũng** Trần Hoài Ân*; Nguyễn Lương Tấn*; Nguyễn Thị Bạch Yến* TÓM TẮT Khảo sát tác dụng dexamethasone (DEXA) số kết hậu phẫu 47 bệnh nhân (BN) tứ chứng Fallot (TOF) phẫu thuật (PT) sửa chữa toàn phần, bao gồm nhóm có khơng sử dụng DEXA Các đặc điểm chung trước PT, đặc điểm PT, glucose máu, tỷ lệ nhiễm trùng tử vong, thời gian nằm hồi sức nằm viện khơng khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Tuy nhiên, nhóm DEXA biểu sốt chậm hạ thân nhiệt, giảm thời gian thở máy, giảm điểm inotrop lượng máu truyền 24 đầu hậu phẫu so với nhóm chứng (p < 0,05) Sử dụng DEXA trước chạy tuần hoàn thể (THNCT) cải thiện số kết hậu phẫu BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần * Từ khóa: Tứ chứng Fallot; Dexamethasone EVALUATION OF EFFECTS OF DEXAMETHASONE ON POSTOPERATIVE OUTCOMES IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR SURGERY SUMMARY The effects of dexamethasone on some postoperative outcomes were investigated in 47 patients with tetralogy of Fallot (TOF) after complete repair surgery that was composed of two groups with and without dexamethasone administration Preoperative and operative data, glucocemia, the incidence of infection and death, the length of intensive care unit and hospital stay were not different between groups (p > 0.05) However, dexamethasone group had significantly delayed fever and higher minimum temperature, and decreased significantly the duration of mechanical ventilation, inotrop score and total amount of blood transfused in first 24 hours after operation in comparison with control group (p < 0.05) Dexamethasone administration prior to cardiopulmonary bypass had several effects on the improvement of some postoperative outcomes in TOF patients after complete repair surgery * Key words: Tetralogy of Fallot; Dexamethasone * Bệnh viện Trung ương Huế 151 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Đồng Sĩ Sằng (sangdongsi@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/02/2014 Ngày báo đăng: 28/02/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot (TOF: Tetralogy of Fallot) bệnh tim bẩm sinh có tím thường gặp nhất, tỷ lệ biến chứng tử vong cao không điều trị, lại chữa khỏi PT triệt để [1] Tỷ lệ biến chứng chung sau PT bệnh TOF thay đổi từ 20 - 40% [12] PT tim với hỗ trợ THNCT gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) Hội chứng khơng kiểm sốt, dẫn đến nhiều biến chứng hậu phẫu: suy hô hấp, suy thận, rối loạn cầm máu… suy đa tạng chí tử vong [2, 13] Glucocorticoid sử dụng PT tim để làm giảm đáp ứng viêm, cải thiện chức tạng kết lâm sàng sau PT tim với THNCT trẻ em người trưởng thành [2, 5, 13, 14] Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tác dụng DEXA số kết hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 47 BN TOF PT sửa chữa toàn phần từ tháng 11 - 2009 đến - 2011 Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Y đức Bệnh viện TW Huế Glucocorticoid bắt đầu sử dụng Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ tháng - 2008 tùy vào định bác sỹ điều trị Chia BN thành nhóm: nhóm DEXA: 31 BN sử dụng DEXA mg/kg cân nặng theo đường tĩnh mạch sau khởi mê; nhóm chứng: 16 BN không sử dụng glucocorticoid Các diễn biến lâm sàng ghi nhận (qua bệnh án) bác sỹ điều dưỡng Khoa Ngoại Lồng ngực Khoa Hồi sức tim, Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện TW Huế Tính nhu cầu sử dụng thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau PT theo điểm inotrop 24 sau mổ theo công thức: [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone x 20] + [(epinephrine + norepinephrine) x 100] [6] Tất số liệu thu thập theo mẫu thống chuẩn hóa Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 10.05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung đặc điểm PT DEXA (n = 31) (n = 16) p 152 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Tuổi (năm) 8,74 ± 10,40 0,927 N1 7,87 ± 2,23 6,89 ± 1,90 0,141 Cân nặng (kg) 17,43 ± 12,20 21,09 ± 14,58 0,366 N2 7,06 ± 2,51 6,48 ± 1,68 0,410 8,75 ± 6,85 Tím 16 (51,6%) (50,0%) 0,838 Hạ nhiệt (0C) 31,00 ± 1,36 30,93 ± 1,69 0,878 THNCT (phút) 139,26 ± 30,67 121,50 ± 30,61 0,066 Kẹp động mạch chủ 80,32 ± 14,86 79,25 ± 20,78 0,839 (phút) Thời gian PT (phút) 265,97 ± 35,22 244,69 ± 50,44 0,098 Giữa hai nhóm không khác biệt đặc điểm chung trước PT Điều chứng tỏ nhóm khơng khác biểu bệnh lý trước mổ tác động PT Tuy nhiên, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ thời gian PT nhóm DEXA có khuynh hướng dài nhóm chứng DEXA glucocorticoid có tác dụng chống viêm mạnh kéo dài nhất, cho có ảnh hưởng nhiều đến số đo kết phục hồi hậu phẫu [11, 13] Chỉ định sử dụng glucocorticoid tùy theo thầy thuốc… [2] Bác sỹ dự đốn diễn biến mổ hậu phẫu, dựa vào mức độ biểu bệnh lý tổn thương tim Đồng thời, diễn biến hậu phẫu BN có tím phức tạp BN khơng tím [12], nên lý giải thích cho khuynh hướng sử dụng DEXA nhiều Bảng 2: Biến đổi glucose máu trước sau PT * Glucose máu N0 DEXA (n = 31) 4,40 ± 0,95 (n = 16) p 4,69 ± 0,55 0,267 (* N0: ngày trước ngày PT; N1: sau phẫu thuật; N2: ngày thứ hai sau PT) nhóm khơng khác biệt glucose máu trước sau PT, nhóm DEXA có xu hướng tăng glucose máu so với nhóm chứng Kết chúng tơi phù hợp với ghi nhận Jakobsson tăng đường máu 12 đầu sau PT nhóm có khơng sử dụng DEXA Đồng thời, vòng 24 sau PT, người ta nhận thấy đường máu tăng tạm thời giảm đáp ứng với cortisol nhóm DEXA Tuy nhiên, tác động lâm sàng đáp ứng chưa rõ [5] Theo Verhoeven, tăng glucose máu sau PT có liên quan với việc sử dụng glucocorticoid PT hay gặp (94%), phần lớn glucose máu trở bình thường vòng 24 - 48 mà không cần dùng insulin không tăng tỷ lệ biến chứng hay tử vong [15] Đánh giá tác dụng DEXA số kết hậu phẫu Tác dụng liệu pháp glucocorticoid để làm giảm hội chứng đáp ứng viêm THNCT gây ghi nhận nhiều nghiên cứu lâm sàng phòng thí nghiệm 20 năm qua Glucocorticoid góp phần cải thiện kết lâm sàng sau PT tim với THNCT [2, 3] Bảng 3: Biểu sốt sau PT DEXA (n = 31) (n = 16) p 153 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 có liên quan với tăng nhiệt độ [3] Nhiệt độ cao N1 N2 38,19 ± 0,74 38,64 ± 0,98 0,084 38,39 ± 0,77 38,43 ± 0,85 0,871 Nhiệt độ thấp N1 N2 37,13 ± 0,21 37,01 ± 0,05 0,029 37,15 ± 0,29 36,76 ± 1,03 0,053 Sốt /hạ nhiệt 22 (71,0%) 15 (93,7%) 0,153 Giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt 12,71 ± 11,68 5,67 ± 3,79 0,023 Tổng số ngày sốt/ hạ nhiệt 2,05 ± 1,32 3,33 ± 3,11 0,998 Nhóm DEXA có biểu sốt chậm hai lần hạ thân nhiệt so với nhóm chứng (p < 0,05) Nhóm chứng biểu sốt sớm (p < 0,05) dao động nhiệt nhiều với khuynh hướng biểu sốt cao hơn, chưa khác biệt mặt thống kê (p > 0,05) El Azab ghi nhận nhiệt độ cao thấp nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm DEXA Hiệu lâm sàng DEXA thời kỳ hậu phẫu chứng tỏ qua bình nhiệt, nhịp tim nhịp thở thấp Như vậy, đáp ứng viêm tồn thân nhóm DEXA thấp Giảm sốt thời kỳ hậu phẫu có lợi cho BN PT tim, tiêu thụ oxy có liên quan trực tiếp đến nhiệt độ [4] Bronicki nhận thấy vào N1 N2, nhóm DEXA có nhiệt độ thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng Như vậy, sốt hậu phẫu chức tim phổi cải thiện tốt nhóm DEXA Họ cho rằng, giảm tỷ lệ sốt nhóm sử dụng DEXA phần mức cytokine (gây sốt) thấp Điều quan trọng tăng chuyển hóa nhịp tim Hơn nữa, số biến cố thường gặp thời kỳ hậu phẫu sốt, run lạnh… giảm BN sử dụng DEXA Người ta cho glucocorticoid làm giảm run lạnh thông qua ức chế giải phóng chất co mạch cytokine gây sốt [13] Bảng 4: Một số biến chứng diễn biến hậu phẫu DEXA (n = 31) (n = 16) Chảy máu mức 10 (32,3%) (31,3%) 0,794 Nhiễm trùng 11 (35,5%) (50,0%) 0,518 Cấy vi khuẩn (3,2%) (37,5%) 0,007 Tử vong (0,0%) (12,5%) - p Thời gian thở máy 27,81 ± 27,39 62,69 ± 82,84 (giờ) 0,037 Thời gian nằm hồi sức cấp cứu (ngày) 6,56 ± 7,05 0,226 Thời gian nằm viện 18,13 ± 7,11 16,94 ± 9,38 (ngày) 0,628 4,90 ± 2,05 Nhóm DEXA bị nghi ngờ nhiễm trùng có thời gian thở máy ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05) Tuy nhiên, hạ thân nhiệt nhiều so với nhóm DEXA (p < 0,05) Đây lý dẫn đến nhóm chứng bị nghi ngờ nhiễm trùng nhiều hơn, nên tỷ lệ cấy vi khuẩn cao nhóm DEXA, chưa cải thiện kết khác chảy máu mức sau PT, rút ngắn thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện… số nghiên cứu thông báo [2, 3] Bronicki ghi nhận nhóm DEXA có giảm nhu cầu thở máy bù dịch Trẻ em sử dụng glucocorticoid giảm biểu 154 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 đáp ứng viêm toàn thân sau THNCT thông qua giảm mức cytokine (interleukin-6) cải thiện diễn biến hậu phẫu [3] Điều trị glucocorticoid cho làm tăng nguy nhiễm trùng tác dụng ức chế miễn dịch [11, 14] Tuy nhiên, biểu nhiễm trùng khác tùy theo nghiên cứu Sano nhận thấy sử dụng glucocorticoid không tăng tỷ lệ nhiễm trùng nặng, làm thuận lợi cho nhiễm trùng nhẹ giai đoạn sau thời kỳ hậu phẫu [14] Tương tự, phân tích tổng hợp trẻ em nguy thấp cho thấy có nguy nhiễm trùng Trái lại, phân tích tổng hợp người trưởng thành sử dụng glucocorticoid cho thấy có nguy tăng đường máu quanh mổ cần điều trị insulin, khơng tăng nguy nhiễm trùng [2] Ngồi ra, chưa phát biến chứng khác glucocorticoid tương tự với nhiều nghiên cứu trẻ em báo cáo Augoustides [2] Tuy nhiên, phân tích tổng hợp người lớn tuổi cho thấy sử dụng glucocorticoid làm giảm có ý nghĩa rung nhĩ, tăng nguy chảy máu đường tiêu hóa [2] Mặc dù nhiều bàn cãi tác dụng glucocorticoid dự phòng PT tim, nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp chứng tỏ sử dụng glucocorticoid giúp rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nằm viện, đặc biệt nhóm BN PT có nguy cao Đồng thời, glucocorticoid có khuynh hướng làm giảm tỷ lệ tử vong [2] Bảng 5: Điều trị hậu phẫu DEXA (n = 31) (n = 16) (12,9%) (50,0%) 0,015 7,17 ± 4,34 14,65 ± 14,39 0,010 Tổng FFP 24 sau PT (ml) 325,96 ± 207,06 592,31 ± 528,20 0,016 Khối tiểu cầu 24 sau PT (ml) 150,00 ± 0,00 350,00 ± 204,93 < 0,001 Máu 24 đầu sau PT (ml) 481,90 ± 324,09 1190,38 ± 1124,00 0,002 Tổng lượng máu sử dụng (ml) 1377,74 ± 794,76 2270,31 ± 2478,10 0,071 Bổ sung glucocorticoid sau PT Điểm inotrop p Nhóm DEXA giảm có ý nghĩa thống kê nhu cầu sử dụng glucocorticord, thuốc trợ tim mạch số chế phẩm máu 24 đầu hậu phẫu so với nhóm chứng (p < 0,05) - Việc bổ sung glucocorticoid sau PT thường liên quan đến rối loạn số chức tạng tụt huyết áp, hạ huyết áp kéo dài, co thắt phế quản… Kết phù hợp với ghi nhận sử dụng glucocorticoid PT tim dự phòng huyết động khơng ổn định sau THNCT cải thiện diễn biến hậu phẫu nhiều tác giả khác [4, 5, 11] Nhóm BN dự phòng DEXA biểu sốt hơn, hạ huyết áp cải thiện chức tim phổi [3, 5] - Điểm inotrop thấp nhóm DEXA, phù hợp với cải thiện huyết động sau PT tốt nhiều nghiên cứu sử dụng DEXA [3, 4, 5] Sử dụng DEXA làm giảm nhu cầu dùng dobutamine quanh 155 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 mổ [2] Glucocorticoid mang lại kết số tim cao giảm nhu cầu sử dụng thuốc hoạt mạch [13] Những thay đổi chiến lược điều trị TOF Bệnh viện Tim Hà Nội Y học thực hành 2010, 741 (11), tr.57-60 - Nhóm DEXA nghiên cứu giảm nhu cầu sử dụng máu 24 đầu hậu phẫu, phù hợp với ghi nhận nghiên cứu sử dụng glucocorticoid: giảm chảy máu sau PT [2, 13], giảm chảy máu dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng máu Augoustides J G T The inflammatory response to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: should steroid prophylaxis be routine? Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2012, 26 (5), pp.952-958 Tóm lại, nghiên cứu có số hạn chế, kết bước đầu chứng tỏ hiệu DEXA việc cải thiện số kết hậu phẫu BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần KẾT LUẬN Sử dụng DEXA dự phòng trước chạy THNCT bệnh TOF PT sửa chữa toàn phần góp phần cải thiện có ý nghĩa thống kê số kết hậu phẫu, gồm: - Làm chậm biểu sốt hạ thân nhiệt - Rút ngắn thời gian thở máy sau PT - Làm giảm nhu cầu sử dụng glucocorticoid bổ sung sau PT, giảm sử dụng thuốc trợ tim mạch lượng máu truyền 24 đầu hậu phẫu - Không làm tăng glucose máu nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Văn Mão Bronicki R A, Backer C L, Baden H P et al Dexamethasone reduces the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in children Ann Thorac Surg 2000, 69, pp.1490-1495 El Azab S R, Rosseel P M J, de Lange J J et al Dexamethasone decreases the pro- to anti-inflammatory cytokine ratio during cardiac surgery British Journal of Anaesthesia 2002, 88 (4), pp.496-501 Jakobsson J, Stomberg M W Administration d’une dose unique de déxamethasone en anesthésie Le Praticien en anesthésie réanimation, 2011, 15, pp.230-238 11 Jansen N J G, van Oeveren W, van Vliet M et al The role of different types of corticosteroids on the inflammatory mediators in cardiopulmonary bypass Eur J Cardiothorac Surg 1991, 5, pp.211-217 12 Li B, Chen R., Huang R et al Clinical benefit of cardiac ischemic postconditioning in correction of tetralogy of Fallot Interact CardioVasc Thorac Surg, 2009, 8, pp.17-21 13 Murphy G S, Sherwani S S, Szokol J W et al Small-dose dexamethasone improves quality of Recovery scores after elective cardiac surgery: A randomized, double-blind, placebocontrolled study Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2011, 25 (6), pp 950-960 14 Sano T, Morita S, Masuda M et al Minor infection encouraged by steroid administration 156 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 during cardiac surgery Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006, 14, pp.505-510 15 Verhoeven J J, Hokken-Koelega A C S, Brinker M et al Disturbance of glucose homeostasis after pediatric cardiac surgery Pediatr Cardiol, 2011, 32, pp.131-138 157 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 158 ... - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA DEXAMETHASONE ĐỐI VỚI KẾT QUẢ HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN TỨ CHỨNG FALLOT Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn... Yến* TÓM TẮT Khảo sát tác dụng dexamethasone (DEXA) số kết hậu phẫu 47 bệnh nhân (BN) tứ chứng Fallot (TOF) phẫu thuật (PT) sửa chữa toàn phần, bao gồm nhóm có khơng sử dụng DEXA Các đặc điểm... hạn chế, kết bước đầu chứng tỏ hiệu DEXA việc cải thiện số kết hậu phẫu BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần KẾT LUẬN Sử dụng DEXA dự phòng trước chạy THNCT bệnh TOF PT sửa chữa toàn phần góp phần cải