Nhận xét hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật siêu lọc trong điều trị suy thận cấp

Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá hiệu quả và biến chứng sau 8 giờ siêu lọc trong điều trị suy thận cấp. Bài viết nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, quan sát và mô tả 41 bệnh nhân suy thận cấp có chỉ định siêu lọc thực hiện từ 6 - 2006 đến 8 - 2010 tại Khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 NHẬN XÉT HIỆU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT SIÊU LỌC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP Nguyễn Bách*; Nguyễn Đức Cơng*; Vũ Đình Hùng** CS TĨM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, quan sát mô tả 41 bệnh nhân (BN) suy thận cấp (STC) có định siêu lọc thực từ - 2006 đến - 2010 Khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: sau siêu lọc, cận lâm sàng: nồng độ ure, creatinin huyết sau siêu lọc  giảm khoảng 30%, có ý nghĩa thống kê K máu giảm pH máu tăng so với trước siêu lọc, giá trị trung bình HCO3- giảm có ý nghĩa thống kê Về lâm sàng: 67,74% BN giảm ngưng thuốc vận mạch Biến chứng xảy trình siêu lọc máu: tụt huyết áp nặng phải nâng liều thuốc vận mạch: 32,26%, đông màng: 19,5% tử vong: 4,9% * Từ khoá: Suy thận cấp; Siêu lọc; Hiệu lọc máu; Biến chứng EFFECTIVENESS AND COMPLICATIONS OF HEMOFILTRATION IN TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY summary A prospective, observative and cross-sectional study was carried out on 41 severe acute kidney injury patients treated by hemofiltration (HVHF) sections from - 2006 to - 2010 in Nephrology and Dialysis Department, Thongnhat Hospital Results: Serum urea, creatinin, electrolyte concentration were stabilized and acid-base was improved after hours’ hemofiltration Complications acquired in hemofiltration were severe hypotension (32.26%), dialyzer clotting (19.5%) and death 4.9% 67.74% of patients were withdrawn from vasoconstriction after 24 - 72 hours with hemofiltration * Key words: Acute kidney injury; Hemofiltration; Effectiveness of hemofiltration; Complications * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh ** Trung tâm phía Nam, Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS TS Hồng Trung Vinh TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 ĐẶT VẤN ĐỀ tục chưa giúp giảm tỷ lệ tử vong STC nặng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu Suy thận cấp bệnh lý nặng, có tỷ lệ tử vong cao Lọc máu ngắt quãng thường biến chứng sau siêu lọc điều trị STC sử dụng phổ biến điều trị STC Đối với trường hợp STC có kèm tổn thương ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP quan khác huyết áp NGHIÊN CỨU (HA) thấp kỹ thuật siêu lọc thường định [3] Kỹ thuật siêu lọc dựa Đối tƣợng nghiên cứu nguyên lý siêu lọc: đưa vào máu BN 41 BN STC siêu lọc từ - 2007 lượng dịch “sạch” có thành phần nước, điện đến - 2011 Khoa Thận - Lọc máu Bệnh giải toan kiềm áp lực thẩm thấu tương tự viện Thống Nhất huyết thanh, đồng thời rút lượng dịch “bẩn” từ huyết người bệnh Lợi ích siêu lọc: huyết động, tim mạch ổn định trình lọc máu, trường hợp HA thấp, bệnh lý tim mạch nặng, lọc máu lọc máu thường quy; * Tiêu chuẩn chọn BN: - Chẩn đoán STC: creatinin huyết tăng cấp tính ≥ 178,9 µmol/l (2 mg/dl) [2, 3] xác định nguyên nhân gây STC thay đổi áp lực thẩm thấu máu so với lọc - Chỉ định siêu lọc: STC có HA thấp < máu ngắt quãng; thải lượng dịch 90/60 mmHg, suy tim nặng (sau nhồi máu nhiều ngày nhờ trình rút dịch tim cấp, viêm tim cấp) STC kèm chậm, liên tục; thải axít lactic; điều tổn thương thêm hệ quan khác (rối loạn chỉnh tốt rối loạn điện giải, toan kiềm; thải chức gan suy hô hấp thở máy) cytokine thay đổi miễn dịch nhờ sử dụng màng lọc có độ hồ hợp sinh học cao Tuy nhiên, kü thuật có nhiều điểm bất lợi phải dùng lượng lớn chất kháng đông lọc máu kéo dài BN có nguy chảy máu cao, hạ thân nhiệt, lượng lớn đạm, thải bớt - Gia đình BN đồng ý tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, quan sát Các tiêu lâm sàng cận lâm sàng áp dụng nghiên cứu [6]: thuốc điều trị, phản ứng viêm xảy - Rối loạn chức gan: có lúc lọc chi phí cao [5] Kết nhiều rối loạn: tăng SGPT > 80 UI/), bilirubin nghiên cứu phân tích cho thấy tỷ lệ tử vong huyết > mg%, hôn mê gan chung nhóm BN lọc máu ngắt quãng siêu lọc không khác nhau, khoảng - Suy hô hấp cấp thở máy: phải thơng khí nhân tạo 50 - 80% [4], hay nói cách khác siêu lọc liên TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 - Hôn mê: Glasgow < điểm điều kiện không dùng thuốc an thần đông màng lúc siêu lọc chảy máu sau lọc - Rối loạn chức tim mạch: có * Xử lý số liệu: dựa theo thuật toán thống rối loạn: HA tâm thu < 60 mmHg, kê y học thông thường phần mềm SPSS nhịp tim < 54 lần/phút nhanh 13.0 rung thất KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ - Siêu lọc: sử dụng máy CRRT INFORME BÀN LUẬN (Thuỵ Sĩ) chương trình CVVH (continuous veno-venous hemofiltration) Tốc độ máu trung bình 200 ml/phút Dung dịch thay bicarbonate, tốc độ 50 - 70 ml/kg/giờ, vị trí Bảng 1: Đặc điểm chung BN STC siêu lọc ĐẶC ĐIỂM thay dịch phối hợp trước (30%) sau màng lọc (70%) Màng lọc có tính thấm - Tuổi trung bình (năm) cao (DF 140) Kháng đơng enaxaprine - Nhóm tuổi: < 60 tuổi 20 mg, - tuỳ lâm sàng chức ≥ 60 tuổi đông chảy máu không dùng chống - Số bệnh gian lọc máu: 12 - 24 giờ/ngày liên tục 19 (46,34) STC khoa hồi sức cấp cứu 37 (90,20) STC có nguyên nhân: - Trước thận ngưng lọc không 12 - Tại thận 37 (90,24) (9,76) STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết 28 (68,3) động mạch thời điểm trước (T0) sau Huyết áp < 90/60 mmHg 31 (75,7) siêu lọc (T8) Số quan thận bị tổn thương (n = 41) - Đánh giá hiệu siêu lọc dựa vào tiêu chuẩn: + Lâm sàng: ổn định HA siêu lọc máu lần - Suy hô hấp thở máy 34 (82,9) - Rối loạn chức gan 29 (70,7) - Hôn mê 15 (36,6) Thiểu vô niệu 21 (51,2) Creatinin giai đoạn tồn phát (µmol/l) + Cận lâm sàng: biến đổi số ure, creatinin huyết thanh, ion K , pH HCO   thời điểm T0 T8 1,29 ± 1,01 (0 - 3) - Bệnh tim mạch ĐTĐ ngày, đảm bảo cân dịch, thời gian - Xét nghiệm ure, creatinin, ion đồ, khí máu X ± SD 12 (29,27) 64,76 ± 20,21 (22 - 90) 29 (70,73) Bệnh nền: đông BN có nguy chảy máu cao, chảy máu nặng, rối loạn đông chảy máu Thời SỐ BN (n = 41) INR 2,69 ± 1,15 (0 - 4) 306,80 ± 138,05 2,66 ± 3,71 (1 - 24,7) Tuổi trung bình BN cao, BN tuổi cao - Khảo sát biến chứng thời gian chiếm 70,73% mắc nhiều bệnh nền, điều trị siêu lọc bệnh viện: tử vong trong hay gặp bệnh lý tim mạch lúc siêu lọc, hạ HA nặng lúc siêu lọc, đái tháo đường (46,34%) 90,2% BN TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 nặng phải nằm khoa hồi sức (tim khác suy gan, suy tim sau nhồi máu mạch, hồi sức nội khoa hồi sức sau mổ) tim cấp suy hô hấp cấp cần thở máy Trong giai đoạn tồn phát: 51,2% BN thiểu với tình trạng nặng di chuyển BN niệu, vô niệu creatinin huyết tăng đến phòng lọc máu 21/31 BN (67,74%) cao, tương ứng độ theo tiêu chuẩn hạ HA phải dùng thuốc vận mạch trước lọc, RIFLE Tình trạng toàn thân nặng: 75,7% giảm dần liều thuốc vận mạch ngưng BN có HA hạ phụ thuộc thuốc vận mạch thuốc vận mạch sau siêu lọc Tỷ lệ nhiều hệ quan khác bị tổn thương kèm tương đương với Trương Ngọc Hải [1] theo, thường gặp theo thứ tự hô hấp, gan thần kinh, đó, 82,9% BN có suy hô hấp thở máy Nguyên nhân STC chủ yếu thuộc nhóm STC trước thận (90,24%), Bảng 3: Hiệu suất lọc kü thuật siêu lọc THỜI ĐIỂM p CHỈ SỐ hay gặp nhiễm khuẩn huyết nặng 24,84 ± 11,99 15,75 ± 8,17 < 0,001 với biến chứng choáng nhiễm khuẩn, STC Ure (mmol/l) thận chiếm tỷ lệ thấp (9,76%), thường Creatinin (µmol/l) 350,64 ± 153,50 233,49 ± 20,37 < 0,001 ngộ độc thuốc không ghi nhận K+ (mmol/l) 4,63 ± 0,96 3,85 ± 0,63 0,01 trường hợp STC sau thận pH 7,32 ± 0,14 7,38 ± 0,13 0,01 HCO 3 18,36 ± 5,69 21,41 ± 5,15 0,07 Bảng 2: Các đặc điểm siêu lọc ĐẶC ĐIỂM VỀ SIÊU LỌC SỐ BN (n = 41) Chỉ định siêu lọc điều trị STC Đánh giá hiệu suất lọc nghiên cứu dựa vào xét nghiệm thông thường - Huyết áp < 90/60 mmHg 31 (75,6) - Tổn thương thêm quan khác 10 (24,4) STC Sau siêu lọc giờ, ure, creatinin huyết 32 (78) giảm khoảng 30% so với trước lọc, 41 (100%) điện giải mức bình thường HCO- tăng Siêu lọc khơng dùng kháng đông Catheter tĩnh mạch đùi Giảm ngưng thuốc vận mạch sau 24 - 72 21 (67,74) (n = 31) dần mức gần bình thường Thực tế, trước thời điểm T0, BN điều trị nội Chỉ định siêu lọc áp dụng nghiên khoa tăng kali máu, toan chuyển hoá can cứu chủ yếu STC có tụt HA phải dùng thiệp thở máy trước siêu lọc, thuốc vận mạch (75,6%) Nguyên nhân hạ kết xét nghiệm khí máu động mạch HA chủ yếu chống nhiễm khuẩn Một ion đồ trước lọc có số trường hợp choáng tim sau nhồi máu điều chỉnh nội khoa Siêu lọc giúp tim cấp, viêm tim cấp suy hơ thải cytokine khỏi hệ thống tuần hồn, nồng hấp kéo dài 14,4% STC không hạ HA độ chất tăng cao choáng cần siêu lọc kèm theo suy hệ quan nhiễm khuẩn gây tình trạng giãn mạch TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 toàn thân hạ HA, nhờ vậy, HA BN thuật siêu lọc với phương thức CVVH có ưu cải thiện sau siêu lọc Do hạn chế điểm sử dụng tỷ lệ hồ lỗng trước màng điều kiện xét nghiệm nên nghiên cứu 30% chống đông màng lọc, không đánh giá hiệu suất lọc có 19,5% BN bị biến chứng siêu cytokine lọc, đặc biệt trường hợp siêu lọc kéo Bảng 4: Các biến chứng xảy dài nhiều ngày Các ngun nhân góp phần gây đơng màng tình trạng tăng q trình siêu lọc đông nhiễm khuẩn nặng, thời gian lọc SỐ BN KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG BN CÓ XẢY RA BIẾN CHỨNG, n (%) Hạ HA nặng phải nâng liều thuốc vận mạch 31 10 (32,26) Đông màng lọc 41 (19,5) Tử vong lúc lọc máu 41 (4,9) thời dấu hiệu nguy tắt màng Khác 41 (2,4) trước máy báo động tăng áp lực xuyên BIẾN CHỨNG kéo dài sử dụng catheter tĩnh mạch đùi có lưu lượng máu khơng đảm bảo Để đảm bảo lọc máu không dùng kháng đông thành công, cần theo dõi sát BN vòng tuần hồn ngồi thể để phát kịp màng để điều chỉnh hợp lý Theo Patrik, tỷ Mặc dù siêu lọc tốt lọc máu ngắt quãng phương diện ổn định huyết áp lọc, cân kiềm toan, rút dịch nhờ trình rút dịch chậm, liên tục sinh lý với nhiệt độ thấp dịch siêu lọc, thải cytokine, đặc biệt, BN nặng xảy biến chứng hạ HA tình trạng giãn mạch tồn thân gặp choáng nhiễm khuẩn Biến chứng hạ HA nặng gặp 24,4% trường hợp Tỷ lệ thấp so với Trương Ngọc Hải (31,25%) [1] Biến chứng thường gặp thứ siêu lọc đông màng lọc BN nghiên cứu có rối loạn chức gan chảy máu nặng, có 78% BN cần lọc máu khơng dùng kháng đông Một điểm bất lợi siêu lọc liên tục phải dùng lượng thuốc kháng đơng, thời gian lọc kéo dài Cho dù áp dụng kỹ lệ BN lọc máu liên tục bị đông màng lọc thay đổi tuỳ theo phương pháp chống đông với 25%, 27% 50% số ca lọc máu liên tục dùng heparin, citrate không dùng kháng đông [7] Trong đó, Ponivak gặp tỷ lệ đơng màng BN lọc máu không dùng kháng đông tương tự (24%) [8] KẾT LUẬN Đánh giá hiệu biến chứng sau siêu lọc lần lọc máu 41 BN STC, kết thu sau: - Về hiệu quả: lâm sàng: giảm ngưng thuốc vận mạch cho 67,74% BN Cận lâm sàng: nồng độ ure, creatinin huyết sau siêu lọc giảm có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ giảm ure, creatinin sau siêu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011  lọc khoảng 30% K máu giảm pH máu tăng so với trước siêu lọc - Biến chứng kỹ thuật siêu lọc: hạ HA phải nâng liều vận mạch (32,26%), đông màng (19,5%) tử vong lúc lọc máu Dominik E.U, Stephan H Jacob, Paolo Ferari et al Comparision of continuous and intermittent renal replacement theraphy for acute renal failure NDT 2009, 20, pp.1630-1637 LG Forni, PJ Hilton Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure New (4,9%) TÀI LIỆU THAM KHẢO England Journal of Medicine 1997, 336, 18, pp.1303-1309 Trương Ngọc Hải Nghiên cứu đặc điểm Mardoff LC Harrison’ principles of Internal lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị Medicine 15th edition, Mc- Graw Hill, pp.749- liệu pháp lọc máu liên tục BN suy đa 753 tạng Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2011 Patrik D Bouphy, Michael JG Somers, Michael A Baum Multicenter evaluation of Baraldi A Acute renal failure of medical anticoagulation in patient receving continuous type in an elderly population Nephrol Dial Transplant renal replacement therapy NDT 2005, 20, 1998, 13 (Suppl 7), pp.25-29 pp.1416-1421 Bellomo R Ronco Acute renal failure: Ponikvar R, Buturorie J Hemodialysis in Definitions, outcome measures, animal models, patients with high risk of hemorrhage: prostacyclin fluid therapy and information technology needs vs citrate vs heparin-free Journal Americal Society The seconde international consensus conference of Nephrology 1995, 6, p.499 of the acute dialysis quality initiative group Critical Care 2004,8, R.204-212 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 ... tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu Suy thận cấp bệnh lý nặng, có tỷ lệ tử vong cao Lọc máu ngắt quãng thường biến chứng sau siêu lọc điều trị STC sử dụng phổ biến điều trị STC Đối với trường hợp... TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP quan khác huyết áp NGHIÊN CỨU (HA) thấp kỹ thuật siêu lọc thường định [3] Kỹ thuật siêu lọc dựa Đối tƣợng nghiên cứu nguyên lý siêu lọc: đưa vào máu BN 41 BN STC siêu lọc từ... 21,41 ± 5,15 0,07 Bảng 2: Các đặc điểm siêu lọc ĐẶC ĐIỂM VỀ SIÊU LỌC SỐ BN (n = 41) Chỉ định siêu lọc điều trị STC Đánh giá hiệu suất lọc nghiên cứu dựa vào xét nghiệm thông thường - Huyết áp