Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động trong kiểm soát cân bằng thể dịch, thải trừ các sản phẩm nitơ, cân bằng ion, huyết áp, thiếu máu và các biến chứng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Võ Thị Kim Hồng* cộng sự** TĨM TẮT: Mục tiêu nghiên cứu: Đánh gía hiệu điều trị Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng (TPPMLTLĐ) kiểm sóat cân thể dịch, thải trừ sản phẩm nitơ, cân ion, huyết áp, thiếu máu biến chứng bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối (STMGĐC) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiền cứu 40 bệnh nhân STMGĐC ñược ñiều trị TPPMLTLĐ bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 5/2002 ñến 5/2007 Kết quả: Cân nặng bệnh nhân giảm sau thẩm phân giữ ổn ñịnh sau tháng Huyết áp tâm thu tâm trương giảm dần vào thời ñiểm 1, tháng sau thẩm phân Urê creatinine máu giảm sau thẩm phân ổn ñịnh sau tháng ñi kèm với giảm triệu trứng tăng urê máu Natri trở giới hạn bình thường Kali giảm sau thẩm phân Calci giảm trước sau thẩm phân Số lượng hồng cầu tăng bệnh nhân không dùng erythropoietin Tỉ lệ viêm phúc mạc 25% nguyên nhân chủ yếu phải chuyển bệnh nhân qua chạy thận nhân tạo Tai biến mạch máu não phù phổi cấp hai nguyên nhân chủ yếu gây tử vong Kết luận: TPPMLTLĐ khả thi thích hợp với điều kiện Việt Nam, cần áp dụng rộng rãi để bệnh nhân có thêm lựa chọn điều trị Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng, suy thận mạn giai ñoạn cuối, kiểm soát huyết áp, thiếu máu, chạy thận nhân tạo ABSTRACT EVALUATE THE EFFICACY OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD) IN THE END STAGE RENAL FAILURE PATIENTS SUMMARY Dr Vo Thi Kim Hoang, et al Objectives: Evaluate the efficacy of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) approach on acide – base balance control, removing nitrogen products, blood pressure control, anaemia, and the complications of CAPD in the end stage renal failure patients Materials and methods: Prospective, descriptive study on 40 end stage renal failure patients treated by CAPD in Nguyen Tri Phuong hospital from May 2002 to May 2007 Results: The patient weight declined after dialysis and kept stable from 3rd month Systonic and diastonic blood pressure gradually declined at 1st ,3rd, and 6th month after CAPD Blood urea and creatinine declined after dialysis and kept stable from 3rd month accompanied with improving the uremia syndroms Natrium came back to the normal range while potassium decline after CAPD Low calcium existed before and after CAPD Red blood cells increased after dialysis even the patients didn’t received erythropoietin The peritonitis rate was 25% and became the main reason of moving the patients to heamodialysis Cerebral vascular accidents and pulmonary oedemas were the main causes of deaths Conclusion: CAPD is feasible and suitable in Vietnam It should be widely applied in order to give more options to the end stage renal patients Key words: continuous ambulatory peritoneal dialysis, end stage renal failure, blood pressure control, anaemia, heamodialysis * khoa Nội thận – tiết niệu, BV Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BSCKII Võ Thị Kim Hoàng Email: hoangvothikim@yahoo.com ĐT: 0903919793 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM): tình trạng suy giảm chức thận tiến triển khơng hồi phục dẫn đến suy thận mạn ñọan cuối (STMGĐC) Bệnh STMGĐC: phải ñiều trị thay thận Bệnh STMGĐC : ngày gia tăng, gánh nặng y tế kinh tế, ñược xem vấn ñề sức khỏe cộng ñồng nước phát triển Ba biện pháp ñiều trị thay thận: thận nhân tạo (TNT), thẩm phân phúc mạc (TPPM) ghép thận Tại nước, với tiến khoa học kỹ thuật, TPPM ñược áp dụng thời gian gần ñây với nhiều cải tiến Tại Việt Nam số BN áp dụng TPPM số ñề tài nghiên cứu phương pháp Việt Nam chưa có nhiều.Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu TPPMLTDD kiểm soát cân thể dịch, ion,thải trừ sản phẩm nitơ bệnh STM giai ñoạn cuối Xác ñịnh biến chứng TPPMLTDĐ bệnh suy thận mạn giai ñọan cuối ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 102 Đối tượng: Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai ñọan cuối CCreatinine< 10 ml/phút Được ñiều trị TPPMLTLĐ bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 5/2002 Tự nguyện tham gia nghiên cứu Có hồ sơ, ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống định với TPPMLTLĐ Xơ hóa phúc mạc Bệnh nhân khiếm khuyết thể chất tâm thần tự làm + khơng có người thân chăm sóc Có bất thường học chưa điều trị (thốt vị thành bụng…) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả, theo dõi dọc Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 11.5 Số liệu ñược xử lý theo nguyên tắc thống kê chung Số liệu tính trình bày theo tỉ lệ % Số liệu định lượng trình bày theo số trung bình ± ñộ lệch chuẩn Sự khác biệt kết trước sau ñược kiểm ñịnh phép kiểm ñịnh thống kê t cặp đơi, ÷2 với ngưỡng ý nghĩa p < 0,05 Nội dung nghiên cứu: Hỏi bệnh Khám lâm sàng Làm xét nghiệm: sinh hóa máu, nước tiểu, hình ảnh học Giải thích phương pháp TPPMLTLĐ Tiến hành phẫu thuật ñặt catheter (thực khoa ngoại), sau tuần tiến hành trao ñổi dịch lọc Điều dưỡng chuyên trách TPPM hướng dẫn cho bệnh nhân kỹ thuật làm TPPM, cách theo dõi cách phát biến chứng Bn ñược tái khám + làm xét nghiệm: tháng thứ 1, 3, kết thúc nghiên cứu Ngồi BN tái khám cần thiết Dụng cụ làm TPPMLTDĐ: Catheter Tenckoff thẳng, dây nối dài, dây chuyển tiếp Y, dịch thẩm phân (nồng ñộ Dextrose 1,5%, 2,5 % 4,25%) hãng dược phẩm Baxter cung cấp Kĩ thuật: Tiền mê, tê chỗ Đường rạch da, bên trái chính, song song với ñường bụng; qua da, trước cân thẳng bụng, kéo thẳng vào hướng ñường với Faraboeuf, mở thẳng sau mở lỗ nhỏ phúc mạc Đưa ống thông nelaton Fr 14 vào cho 500 ml dịch lọc vào Đặt thơng vào với nòng thép cứng 9len theo thành trước bụng, đưa đầu thơng vào túi Douglas, rút nòng sắt Nếu dịch chảy mạnh: ñặt ñúng Khâu cuff vào phúc mạc; cuff da theo chiều cong thông kim to Gắn phận nối cho 1,5 lít nước vào chạy thử +5000 ñơn vị Heparine KẾT QUẢ – BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung mẫu nghiên cứu 25 22.5% 17.5% 20 15% 12.5% 15 10% 10% 7.5% 10 2.5% 2.5% 18.525.5 25.5- 32.5- 39.5- 46.5- 53.5- 60.5- 67.5- 74.5ñồ 46.5 Phân bố bệnh60.5 nhân theo 32.5Biểu 39.5 53.5 67.5 nhóm 74.5 tuổi 81.5 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 17,50% 42,50% 2,50% TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH CẦU THẬN TÁI PHÁT 103 Trung bình (độ lệch chuẩn) Biên độ Phân bố tần số (%) 1000ml Biểu ñồ Phân bố bệnh nhân STM theo nguyên nhân Bảng Thay ñổi lượng nước tiểu 24 thời ñiểm theo dõi Lượng nước tiểu 24 Trước tháng tháng tháng kết thúc TPPM TPPM TPPM TPPM nghiên n=40 n=40 n=38 n=38 cứu n=36 785 577,50 373,68 242,10 238,88 (582,45) (470,53) (340,65) (232,06) (249,88) 0-2000 15% 12 30% 15% 7,50% 13 32,50% 0-1500 0-1100 0-700 0-800 14 16 21 21 35% 42,10% 55,30% 58,30% 14 12 11 20% 36,90% 31,60% 30,60% 5 12,50% 7,90% 13,20% 5,60% 20% 10,50% 5,60% 0 12,50% 2,60% 0% 0% Bảng Thay ñổi trị số huyết áp theo thời gian tháng Trước kết TPPM tháng tháng TPPM thúc NC n = 40 TPPM TPPM n = 38 n= 36 n = 40 n = 38 Huyết áp âm thu (mmHg) Trung bình 170,50 147 138,47 131,05 128,61 (ñộ lệch 29,78 15,39 17,08 14,29 18,38 chuẩn) Lớn 240 170 162 160 180 Nhỏ 120 110 90 ÿÿ0 80 Huyết áp âm trương (mmHg) Trung bình 94 87,25 81,11 79,74 78,61 (ñộ lệch 13,92 8,46 9,58 9,72 9,60 chuẩn) Lớn 130 100 100 100 100 Nhỏ 60 70 60 60 50 Bảng Thay ñổi cân nặng bệnh nhân theo thời gian Cân nặng trước (kg) TPPM tháng n = 40 TPPM n = 40 Trung bình 56,30 52,73 (độ lệch 13,39 12,33 tháng kết thúc TPPM tháng nghiên n = 38 TPPM cứu n = 38 n= 36 49,75 49,21 48,15 11,55 11,08 8,97 104 chuẩn) Lớn Nhỏ 105 37,50 100 92 90 68 34 37 37 36 Bảng Thay ñổi trị số kali, natri máu theo thời gian Trước tháng tháng tháng kết thúc TPPM TPPM TPPM TPPM nghiên n = 40 n = 40 n = 38 n = 38 cứu n= 36 Kali huyết (mEq/l) 4,85 3,53 3,32 3,45 3,39 Trung 1,08 0,65 0,70 0,77 0,73 bình (độ lệch chuẩn) Lớn 6,88 5,12 4,94 5,46 4,80 Nhỏ 2,87 2,5 1,73 1,66 1,79 Natri máu (mEq/l) Trung 137,53 140,29 140,04 140,28 141,04 bình 8,01 6,40 5,43 5,18 4,77 (độ lệch chuẩn) Lớn 152,50 153,10 150,50 152,20 151,90 Nhỏ 115,80 118,10 128,10 129,10 130,30 Bảng Thay ñổi trị số hồng cầu, hemoglobin hematocrite theo thời gian Trướ tháng kết thúc c TPPM tháng tháng nghiên TPP n = 40 TPPM TPPM cứu M n = 38 n = 38 n= 36 n = 40 Số lượng hồng cầu (triệu/mm3) Trung bình 2,39 2,68 2,78 2,88 2,97 (ñộ lệch 0,57 0,59 0,48 0,57 0,67 chuẩn) Lớn 3,71 4,41 4,30 4,50 5,23 Nhỏ 1,28 1,46 2,05 1,76 1,70 Hemoglobin (g/dl) Trung bình 6,72 7,59 7,82 8,15 8,40 (ñộ lệch 1,72 1,98 1,44 1,71 1,91 chuẩn) Lớn 11,20 13,60 13,1 14,00 14,60 Nhỏ 3,10 3,60 5,80 5,00 3,70 Hematocrite (%) 25,81 Trung bình 20,22 22,60 23,79 25,16 lệch 5,25 5,27 4,71 5,31 5,89 (ñộ chuẩn) Lớn 32,30 38,90 40,80 41,20 42,60 Nhỏ 9,70 12,10 16,70 15,50 15,60 Bảng 6: Biến chứng thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng Biến chứng TPPM Viêm phúc mạc Số bệnh nhân Tỉ lệ% 10 25 2,50 Chảy máu chân catheter 2,50 ñổi phương pháp ññiều trị 15 Nhiễm trùng chân catheter da THÁNG 105 thay thận Tử vong 15 Bảng 8: Tỉ lệ viêm phúc mạc theo nguyên nhân suy thận mạn Viêm PM Không viêm PM Tổng STM STM Tổng tiểu không tiểu ñường ñường 10 17,6% 30,4% 25% 14 16 30 82,4% 69,6% 75% 17 23 40 100% 100% 100% Bảng 8: Tỉ lệ viêm phúc mạc theo nguyên nhân suy thận mạn Nguyên nhân Số trường Tỉ lệ % hợp Tai biến mạch máu não 33,33 Viêm phổi 16,67 Phù phổi cấp 33,33 Tại nhà, không rõ 16,67 nguyên nhân Tổng 100,00 BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình (độ lệch chuẩn): 55,83±14,86 Biên ñộ tuổi: 19 – 78 tuổi 63,5% bệnh nhân 60 tuổi Phân bố bệnh nhân theo giới tính.(n=40:nam 13,nữ 27) Tỷ lệ nam/nữ # 1/2 Nguyên nhân suy thận mạn: Nguyên nhân gây STM hàng ñầu: Đái tháo ñường - BV Nguyễn Tri Phương: 42,5% - Hoa Kỳ : 40,0% ( Nguồn:Goodman W.G and Danovitch G.M (2003): 2002 Annual Data Report, Am J Kidney Dis , 41) Nguyên nhân gây STM hàng thứ hai: Tăng huyết áp - BV Nguyễn Tri Phương: 20,0% - Hoa Kỳ : 28,0 % ( Nguồn:Goodman W.G and Danovitch G.M (2003): 2002 Annual Data Report, Am J Kidney Dis , 41) Có ngun nhân STM gặp lọat ñái tháo ñường (42,5%) cao huyết áp (20%) Cao huyết áp nguyên nhân gây STM, biến chứng STM Cao huyết áp làm nặng thêm diễn tiến bệnh, gây biến cố tim mạch, tai biến mạch máu não làm tăng biến chứng tử vong 17,5% trường hợp STM khơng rõ ngun nhân khơng thể thực đầy ñủ xét nghiệm chẩn ñóan xét nghiệm chẩn đóan khơng thấy ngun nhân rõ rệt Phân bố ñộ thải creatinine nội sinh (Cl Cr) trước TPPMLTLĐ Độ thải creatinine nội sinh ñịnh TPPMLTLĐ nghiên cứu thấp, ngưỡng ñịnh nghĩa bệnh suy thận mạn giai ñoạn cuối: - Độ thải trung bình: 4,79 ± 3,46 ml/phút - Biên ñộ: [0,48 - 13,2 ml/phút] Nguyên nhân ña số bệnh nhân đến muộn 42,5%TH có ClCr>10ml/ph ñái tháo ñường, ñịnh TPPM tương ñối sơm nhóm khác Trong nghiên cứu, độ thải creatinine huyết trung bình (độ lệch chuẩn) trước TPPM 4,79 (3,46) ml/phút, nhỏ 0,48 lớn 13,2 ml/phút 50% bệnh nhân có độ thải ≤ 5ml/phút Các trường hợp ñịnh TPPM sớm ñộ thải > 10ml/phút ñều bị tiểu ñường Thời gian làm TPPM trung bình bệnh nhân chúng tơi 24,98 tháng, lâu 56 tháng (1 bệnh nhân, 2,50%) ngắn tháng (2 bệnh nhân, 5%) Nước tiểu 24 có khuynh hướng giảm dần theo thời gian Tỷ lệ bệnh nhân có lượng nước tiểu 24 < 250ml trước TPPM 15% tăng lên 106 58,30% kết thúc nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân có lượng nước tiểu 24 >1000ml trước TPPM 32,5% giảm 0% kết thúc nghiên cứu Chức thận tồn lưu trước thẩm phân phúc mạc: Chức thận tồn lưu bệnh nhân TPPM mạn tính thường tồn kéo dài mức cao bệnh nhân CTNT yếu tố góp phần vào thành cơng TPPM (20)(24) Cơ chế cho bệnh nhân TPPM có huyết ñộng ổn ñịnh hơn, bị sang chấn gây thiếu máu thận tác dụng ñộc thận chất trung gian viêm từ tuần hoàn thể Từ thập niện 90, Maiorca cộng lần ñầu tiên ghi nhận chức thận tồn lưu yếu tố tiên lượng sống bệnh nhân TPPM khơng phải độ thải PM, tăng liều thẩm phân PM không làm thay ñổi dự hậu bệnh nhân (33) Chức thận tồn lưu đóng góp đến 50% ñộ thải chung bắt ñầu TPPM có khuynh hướng giảm dần với tốc ñộ chậm CTNT Độ thải urê thận đóng góp 17% tổng giá trị Kt/V, độ thải creatinine thận đóng góp 35% tổng độ thải creatinine (17) Chức thận tồn lưu cần ñược theo dõi 2-3 tháng/lần ñể chỉnh liều TPPM Hoặc áp dụng liều TPPM tối ña cho phép ñạt ñộ thải PM ñầy ñủ mà không lệ thuộc vào chức thận tồn lưu Thay ñổi lượng nước tiểu 24 thời ñiểm theo dõi - Lượng nước tiểu 24 có khuynh hướng giảm dần theo thời gian tiến hành TPPMLTLĐ (p