Bài viết trình bày việc khảo sát hiệu quả điều trị - biến chứng - kết cục mỗi 3 tháng trong 12 tháng đầu tiên thẩm phân phúc mạc (TPPM) ở trẻ em bị STM giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 1/2013 - 1/2016 Hà Mạnh Tuấn*, Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Hoàng Thị Diễm Thúy** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu điều trị - biến chứng - kết cục tháng 12 tháng thẩm phân phúc mạc (TPPM) trẻ em bị STM giai đoạn cuối bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Tuổi trung bình phát bệnh thận: 4,99 ±3,75 (năm) Tuổi bắt đầu TPPMLTNT: 11,03 ± 2,89 (năm) Tỉ lệ nam nữ, 71,7% cư trú tỉnh Nguyên nhân STM thường gặp hội chứng thận hư kháng corticoid (25%) 60% không xác định nguyên nhân Khảo sát thay đổi số sinh học cho thấy kiểm soát Kali máu, Canci máu, Phospho, PTH máu đạt yêu cầu sau 12 tháng TPPMLTNT với tỉ lệ là: 58,7%, 94%, 93,8% 91,7% TPPMLTNT gây giảm albumin protid máu sau 12 tháng TPPM 33,3% 50% Về vấn đề thiếu máu: sau 12 tháng có 75% bệnh nhi có số Hb máu không đạt tiêu chuẩn với trị số Hb trung bình 10,97 ± 2,34 g/dl Tỉ lệ bệnh nhi cao huyết áp giảm từ 93% 9,3% sau 12 tháng TPPMLTNT Tỉ lệ bệnh nhi bị phì đại thất trái tăng từ 12,5% lên 21% sau 12 tháng thực TPPMLTNT Hiệu lọc màng bung sau 12 tháng cho kết chấp nhận với tỉ lệ bệnh nhân có Kt/V ≥ 1,7 62,5%, có 73% bệnh nhân có độ thải creatinin > 60 ml//1,73 m2/tuần Về biến chứng, có 9,3% trường hợp viêm phúc mạc 10% biến chứng khác chảy máu KT, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn lổ Tỉ lệ sống sau 12 tháng 96,8% Có 85% bệnh nhân tiếp tục TPPMLTNT sau 12 tháng Kết luận: TPPM có hiệu tỉ lệ tử vong thấp bệnh nhân STM giai đoạn cuối 12 tháng đầu sau bắt đầu TPPM Từ khóa: Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF PATIENTS UNDERGOING CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS FOR END – STAGE RENAL FAILURE IN CHILDREN’S HOSPITAL FROM 1/2013 TO 1/2016 Ha Manh Tuan, Nguyen Huynh Trong Thi, Hoang Thi Diem Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 271-275 Objective: To describe the results of treatment, complications and outcomes for Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients (CAPD) every months in the first year in Children’s Hospital from 1/ 2013 to 1/ 2016 Methods: A case-series study Results: We had 32 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients in Children’s Hospital The mean age of patients was 11.3 ± 2.9 (year-old) The male:female ratio was 1:1; 71.7% lived in the rural region The leading cause of end - stage renal failure was steroid – resistant nephrotic syndrome (25%), 60% of unknown cause The results on the variation of biological parameters showed that the control was acceptable after 12 month CAPD for potassium, calcium, phosphorus and PTH with the consecutive rate as below: 58.7%, 94%, 93.8% and * Bệnh viện Nhi Đồng ** Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Ths Bs Hoàng Thị Diễm Thúy ĐT: 0908235287 Chuyên Đề Nhi Khoa Email: thuydiemhoang@gmail.com 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 91.7% CAPD has led to the fall of serum albumin: after 12 months, there was 33,3% patients with hypoalbuminemia After 12 months, there was 75% patients still have anemia The mean Hb was 10.97 ± 2.34 g/dl After 12 months, the rate of high blood pressure decreased from 93% to 9.3% but that of left ventricular hypertrophy raised from 12.5% to 21% The efficacy of CAPD was acceptable with 62.5% patients who reached KT/V ≥ 1.7 and 73% with the fluid clearance for creatinine > 60 ml//1.73 m2/week Regarding the complications, there was 9.3% peritonitis and less than 10% other mild complications such as: bleeding, umbilical hernia, exit infection After 12 month CAPD, there was 96.8% survival patients and 85% still continue this treatment Conclusions: For the treatment of end - stage renal failure, CAPD is effective in the first year 1/2013 đến tháng 1/2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hai thập kỷ gần đây, STM có xu hướng ngày tăng Ở trẻ em có tỉ lệ STM khoảng 18:1 triệu trẻ(13) Đó gánh nặng lớn y tế, xã hội gia đình Tại Việt Nam, trẻ bị STM trước khơng có điều kiện tiếp cận phương pháp điều trị thay thận, hầu hết tử vong Từ năm 1999, Viện Nhi Trung Ương bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh triển khai chạy thận nhân tạo mạn sau ghép thận cho bé bị STM giai đoạn cuối Tại bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 7/2010 phương pháp TPPM thực bệnh nhân STM giai đoạn cuối TPPM phương pháp áp dụng từ lâu giới Việt Nam, có nghiên cứu khảo sát TPPM trẻ em Do đó, câu hỏi đặt TPPM có phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn khả thi cho trẻ bị STM giai đoạn cuối Việt Nam? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát hiệu điều trị - biến chứng - kết cục tháng 12 tháng TPPM trẻ em bị STM giai đoạn cuối bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 7/2010 đến tháng 5/2014 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Dân số chọn mẫu Tất trẻ bị STM giai đoạn cuối TPPM BV Nhi Đồng Kỹ thuật chọn mẫu Lấy tất trường hợp STM giai đoạn cuối TPPM bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 272 Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu Thu thập xử lý số liệu Dữ liệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016 chúng tơi có tổng cộng 32 bệnh nhi STM giai đoạn cuối TPPM bệnh viện Nhi Đồng Các bệnh nhi theo dõi số sinh học biến chứng tháng Đặc điểm dịch tễ học Tuổi trung bình TPPM 11,3 ±2,9 (năm) Tỉ lệ phân bố nam: nữ nghiên cứu 1:1 Nguyên nhân STM giai đoạn cuối bao gồm thận đa nang (5%), trào ngược bàng quang niệu quản (10%), hội chứng thận hư kháng corticoid (29%), viêm cầu thận tiến triển nhanh (5%) 51% không phát nguyên nhân trước Hiệu TPPM Chúng khảo sát hiệu TPPM 32 bệnh nhân theo dõi liên tục 12 tháng Chúng ghi nhận 62,5% có Kt/V >2 73% bệnh nhân có độ thải creatinin > 60 ml//1,73 m2/tuần Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Giá trị số sinh học theo thời gian tháng 2,44± 0,48 (12,5%) 15 (46,8%) 83,3% 12,96±2,72 Ca(mEq/l) Phospho > 60 mg/l PTH > 130 pg/ml Albumin ≥ 32 g/l Hemoglobin (g/dl) Khảo sát tình trạng tim mạch Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo thời gian n % tháng tháng 30 93,4% 18,8% tháng 21,8% tháng 12 tháng 3 9,3% 9,3% Biến chứng TPPM Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc Biến chứng Viêm phúc mạc Nghẹt catheter Chảy máu catheter Kích ứng da Thoát vị rốn Nhiễm khuẩn lỗ Số bệnh nhân 3 Tỉ lệ% 9,3 6,3 9,3 6,3 3,1 9,3 Kết cục Kết thúc nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có 85% bệnh nhân tiếp tục TPPM Tỉ lệ sống sau năm là: 96,8% trường hợp ghép thận trường hợp chuyển sang chạy thận nhân tạo viêm phúc mạc BÀN LUẬN Hiệu TPPM TPPM lọc nhiều chất độc thải ngồi vai trò lọc ure quan trọng nhằm tránh biến chứng STM hội chứng ure huyết cao Vì để đánh giá hiệu TPPM, người ta thường vào hiệu lọc ure qua trị số Kt/V Theo khuyến cáo Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận 2006, bệnh nhân chức thận tồn dư (lượng nước tiểu > 100 ml/ ngày) tổng Kt/V tối thiểu 1,7, bệnh nhân khơng chức thận Kt/V thẩm phân tối thiểu 1,7 Tuy nhiên nghiên cứu ADEMEX tiến hành Hong Kong, họ so sánh nhóm giá trị Kt/V 1,5-1,7, 1,7-2 Chuyên Đề Nhi Khoa tháng 2,49± 0,35 (15,6%) 11 (44%) 79,2% 12,23±2,88 tháng 2,47± 0,3 9(28%) 87,5% 12,25±2,49 12 tháng 2,42± 0,16 (6,2%) 1(3%) 66,7% 10,97±2,31 2, kết cho thấy khơng có khác biệt tỉ lệ sống nhóm này(10) Trong 10 bệnh nhân theo dõi định kỳ tháng liên tục 12 tháng, thời điểm tháng đầu sau TPPM có 3/10 bệnh nhân có Kt/V 1,7 nhiên bệnh nhân đạt Kt/V >2 vào cuối nghiên cứu Ngoài ra, trị số Kt/V cao thường bênh nhân chức thận tồn dư Tỉ lệ bệnh nhân đạt Kt/V ≥ 1,7 vào cuối nghiên cứu 90% Kt/V trung bình 4,7 ± 3,4, bệnh nhân có Kt/V khơng đạt 1,3 Tóm lại, kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy đa số bệnh nhận đạt Kt/V sau 12 tháng, điều góp phần đánh giá TPPM đầy đủ hiệu Kết phù hợp với y văn đa số bệnh nhân dễ dàng đạt Kt/V ≥1,7(8) Chức màng bụng khả siêu lọc TPPM bị ảnh hưởng đặc tính vận chuyển màng bụng Do KDOQI 2006 đề nghị phải thực xét nghiệm đánh giá chức vận chuyển màng bụng sau bắt đầu TPPM 4-8 tuần Tùy theo trung tâm chọn lựa phương pháp xét nghiệm phù hợp, xét nghiệm chuẩn PET(8) Tại bệnh viện Nhi Đồng 2, bước đầu triển khai TPPM nên chưa có phác đồ theo dõi thống Hầu hết bệnh nhân không xét nghiêm PET trừ trường hợp có Kt/V thấp Do chúng tơi khơng có đầy đủ thơng tin xét nghiệm PET kết PET thực thuộc loại màng bụng vận chuyển cao nên chọn giá trị độ thải creatinin ngưỡng 60 ml/1,73 m2/tuần Trong lô nghiên cứu, giá trị trung bình độ thải creatinin sau 12 tháng TPPM tăng 273 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 gấp đôi so với lúc bắt đầu nghiên cứu Độ thải creatinin Kt/V hai trị số đánh giá hiệu TPPM, trị số tăng cho thấy TPPM có hiệu sau 12 tháng Theo tác giả Fischbach, có khác biệt Kt/V độ thải creatinin cần đánh giá lại chức vận chuyển màng bụng thể tích dịch đưa vào thấp hai yếu tố có vận chuyển nhiều ure qua màng bụng Khi bệnh nhân TPPM có Kt/V đạt độ thải creatinin khơng đạt liên quan đến chậm phát triển thể chất trẻ Tuy nhiên bệnh nhân CAPD liên quan Kt/V độ thải creatinin thay đổi(4,5,6) Biến chứng TPPM Nhiễm khuẩn biến chứng thường gặp trẻ TPPM kéo dài Mặc dù, biện pháp phòng ngừa cải thiện tỉ lệ bệnh vài trung tâm tỉ lệ viêm phúc mạc trẻ em cao nguyên nhân phổ biến phải thay phương pháp lọc thận trẻ em Theo hướng dẫn phòng ngừa điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter viêm phúc mạc trẻ TPPM, việc giáo dục cách thức TPPM đóng vai trò quan trọng(2,7) Tỉ lệ viêm phúc mạc nghiên cứu 9,3% Thời gian từ lúc bắt đầu TPPM đến lúc viêm phúc mạc lần đầu bệnh nhân – 12 tháng Theo báo cáo Furth cộng sự, tỉ lệ viêm phúc mạc trẻ em gia tăng theo thời gian TPPM(7,9) Trong nghiên cứu, cấy dịch lọc dương tính với trường hợp: vi khuẩn S aureus, E Coli nấm Candida Theo tài liệu IPPR, vi khuẩn Gram dương xác định 62% trường hợp viêm phúc mạc trẻ S aureus nguyên nhân chủ yếu(13,14) Do đó, kết cấy vi khuẩn phù hợp với tác nhân thường gặp Tuy nhiên, ghi nhận trường hợp nhiễm nấm Candida Cũng theo báo cáo Furth, tỉ lệ nhiễm nấm nghiên cứu họ 1,8% Hiện nay, tỉ lệ viêm phúc mạc nấm chiếm tỉ lệ thấp nhiên biến chứng nặng phải thay phương thức lọc thận(1,11,15,16) Bệnh nhân 274 chúng tơi sau có kết cấy dịch lọc phải rút catheter thẩm phân Chúng ghi nhận biến chứng nghẹt catheter, chảy máu catheter, vi rốn, kích ứng da nhiễm khuẩn lỗ Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn đường hầm khơng có bệnh nhân phải thay đổi phương thức lọc thận biến chứng Các bệnh nhân nhiễm khuẩn lỗ chúng tơi chẩn đốn dựa vào đánh giá lâm sàng tiêu chuẩn chẩn đoán giới(12,15) Mặc dù, bệnh nhân cấy dịch quanh chân catheter kết âm tính Tình trạng nhiễm khuẩn lỗ thường xảy tháng sau TPPM, nhiên bệnh nhân ghi nhận sau tháng TPPM Trong lơ nghiên cứu, chúng tơi có bệnh nhân chảy máu chân catheter Gia đình bệnh nhi ghi nhân có máu rỉ đầu catheter, lượng máu ít, khơng gây khó chịu cho bệnh nhân Tình trạng ghi nhận chủ yếu tháng đầu sau TPPM Ngồi ra, chúng tơi có bệnh nhân nghẹt catheter xảy sau tháng TPPM Đặc biệt bệnh nhân nghẹt catheter sau có tình trạng viêm phúc mạc chúng tơi khơng biết có liên quan yếu tố không(3) Các biến chứng khác bao gồm bệnh nhân ngứa xung quanh chân catheter bệnh nhân thoát vị rốn Các bệnh nhân khơng có can thiệp đặc hiệu Mặc dù, đa số biến chứng ghi nhận bệnh nhân TPPM nghiên cứu biến chứng thường gặp đáp ứng tốt với điều trị Nhưng nhận thấy biến chứng gia tăng theo thời gian TPPM(16) Do Việt Nam, vấn đề ghép thận nên TPPM chắn kéo dài Vì vậy, cần phải nghiên cứu thời gian dài vấn đề Kết cục Theo nghiên cứu tỉ lệ sống trẻ lọc thận kéo dài Hàn Quốc (378 bệnh nhân bao Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 gồm 304 trẻ TPPM 74 trẻ CTNT), tỉ lệ sống sau năm 98,4%, năm 94,4% năm 92,1% Tỉ lệ sống nhóm TPPM sau 1, năm 98,3%, 94,3% 92,3% Giữa nhóm TPPM CTNT khơng có khác biệt tỉ lệ sống Tỉ lệ sống thấp nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi, đặc biệt bệnh nhân bắt đầu lọc thận tuổi Nguyên nhân chủ yếu nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh lý ác tính bệnh lý tim mạch(6,17) Theo NAPRCTS 2011, kết tương tự, tỉ lệ sống thấp nhóm tuổi nhỏ nguyên nhân tử vong chiếm tỉ lệ cao bệnh lý tim mạch Trong lô nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sống sau năm 96,8% nhóm tuổi nghiên chúng tơi tuổi Tỉ lệ thấp so với nghiên cứu khác mẫu chúng tơi q nghiên cứu thực nước phát triển Chúng có bệnh nhân tử vong nguyên nhân viêm màng não mủ sau tháng TPPM Ngoài ra, chúng tơi có bệnh nhân chuyển sang CTNT viêm phúc mạc nấm trình bày Tỉ lệ bệnh nhân ghép thận lô nghiên cứu 9,5%, tỉ lệ thấp Tại Bắc Mỹ, 60% trẻ chẩn đoán STM giai đoạn cuối ghép thận, 2/3 số lại ghép thận vòng năm KẾT LUẬN Điều trị STM giai đoạn cuối gánh nặng lớn y tế, xã hội gia đình Từ 7/2010, bên cạnh chạy thận nhân tạo, TPPM tiến hành bệnh nhi STM giai đoạn cuối Nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân TPPM đạt số sinh học, huyết áp giới hạn bình thường có tỉ lệ tử vong thấp 12 tháng đầu sau điều trị 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Liaison Committee, “Peritoneal dialysis patient training”, Perit Dial Int 26: p.625–32 Boehm M, Aufricht C, Mueller T (2005), “Risk factors for peritonitis in pediatric peritoneal dialysis: a single-center study”, Pediatr Nephrol 20: p.1478–1483 Brimble KS, Walker M, Margetts PJ, Kundhal KK, Rabbat CG (2006) “Meta-analysis: Peritoneal membrane transport, mortality, and technique failure in peritoneal dialysis”, J Am Soc Nephrol 17: p.2591–2598 Chagnac A, Herskovitz P, Weinstein T, Elyashiv S, Hirsh J, Hammel I, Gafter U (1999), “The peritoneal membrane in peritoneal dialysis patients: estimation of its functional surface area applying stereologic methods to computerized tomography scans”, J Am Soc Nephrol 10: p.342–346 Chang H, Han K (2012), “Outcomes of chronic dialysis in Korean children with respect to survival rates and causes of death”, Korean jounal of pediatric, p.119-1221 Chow KM, Szeto CC, Law MC, Fun Fung JS, Kam–Tao Li P (2007), “Influence of peritoneal dialysis training nurses’ experience on peritonitis rates”, Clin J Am Soc Nephrol 2: p.647–52 Fischbach M, Warady BA (2008), “Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice”, Pediatr nephrol August 2008, p.323-25 Furth S, Donaldson L (2000), “Peritoneal dialysis catheter infections and peritonitis in children: a report of the North American pediatric renal transplant coopertative study”, Pediatr nephrol , 15: p.179-182 Gheissari A, Hemmatzadeh S, Merrikhi A, Fadaei Teh-rani S, Madihi Y (2012), “Chronic Kidney Disease in Children, A report from a tertiary care center over 11 years”, J Nephropathology, 1(3): p.177-82 Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG (2009), “Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients”, Kidney Int 76: p.622–8 Piraino B (1996), “Peritoneal catheter exit site and tunnel infection”, Adv Renal Repl Ther 3: p 227 Piraino B (2000), “Peritoneal infection”, Adv Ren Replace Ther 7: p.280 – 288 Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP (2004), “Antimicrobial agents to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials”, Am J Kidney Dis 44: p.591 – 603 Thodis E, Passadakis P,Vargemezis V, Oreopoulos DG (2001), “Prevention of catheter-related infections in patients on CAPD”, Int J Artif Organs 24: p.671-682 Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK (2000), “Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center”, Am J Kidney Dis 36: p.1183–92 Wood EG, Hand M, Briscoe DM, Donaldson LA, Yiu V, Harley FL (2001), “Risk factors for mortality in infants and young children on dialysis”, Am J Kidney Dis 2001;37: p.573– 579 TÀI LIỆU THAM KHẢO Alberto R, Alejandro M (2005), “Mild hyperphosphatemia and mortality in hemodialysis patients”, American Journal of Kidney Disease, Vol 46, p.227-30 Bernardini J, Price V, Figueiredo A (2006), On behalf of the International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) Nursing Chuyên Đề Nhi Khoa Ngày nhận báo: 01/08/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/08/2016 Ngày báo đăng: 25/09/2016 275 ... thay thận, hầu hết tử vong Từ năm 1999, Viện Nhi Trung Ương bệnh viện Nhi Đồng thành phố Hồ Chí Minh triển khai chạy thận nhân tạo mạn sau ghép thận cho bé bị STM giai đoạn cuối Tại bệnh viện Nhi. .. (44%) 79 ,2% 12, 23 2, 88 tháng 2, 47± 0,3 9 (28 %) 87,5% 12, 25 2, 49 12 tháng 2, 42 0,16 (6 ,2% ) 1(3%) 66,7% 10,97 2, 31 2, kết cho thấy khơng có khác biệt tỉ lệ sống nhóm này(10) Trong 10 bệnh nhân theo... 1 /20 16 có tổng cộng 32 bệnh nhi STM giai đoạn cuối TPPM bệnh viện Nhi Đồng Các bệnh nhi theo dõi số sinh học biến chứng tháng Đặc điểm dịch tễ học Tuổi trung bình TPPM 11,3 2, 9 (năm) Tỉ lệ phân