115 khảo sát sự biến đổi nồng độ calci, phospho và PTH trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc

Trong đề tài này với mục tiêu nhằm nghiên cứu sự biến nổi nồng độ calci, phospho và PTH (parathyroid hormone) trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD). Nghiên cứu thực hiện trên 80 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD) tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy trong tháng 10/2009.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 115 KHẢO SÁT SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CALCI, PHOSPHO VÀ PTH TRONG MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THẨM PHÂN PHÚC MẠC Trần Văn Vũ*, Lê Văn Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả biến đổi nồng ñộ calci, phospho PTH (parathyroid hormone) máu bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñang ñiều trị phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD) Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang ñược thực 80 bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñang ñiều trị phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD) khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 10/2009 Kết quả: Trong tổng số 80 bệnh nhân, gồm nữ: 43 (53,8%), nam: 37 (46,2%), tỉ lệ nữ/nam: 1,1:1; tuổi trung bình: 44,8 (18 – 82) tuổi Thời gian trung bình điều trị CAPD 21,9 tháng (3- 61 tháng) Sinh hóa máu: Giảm calci máu 40 trường hợp (50%), tăng phospho máu 60 trường hợp (75%), tích số canxi x phospho máu > 5,6 mmol²/l² 23 trường hợp (28,8%), tăng PTH > 200 pg/ml 60 trường hợp (75%), 34 trường hợp chiếm 42,5% có nồng độ PTH > 500 pg/ml, trường hợp chiếm 10% có nồng độ PTH < 100 pg/ml kèm theo tăng calci phospho máu Kết luận: Phương pháp thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD) điều chỉnh phần rối loạn calci, phospho khơng làm thay đổi tình trạng tăng PTH máu bệnh nhân suy thận mạn Từ khóa: Suy thận mạn giai đoạn cuối, thẩm phân phúc mạc, canxi, phosphor, PTH ABSTRACT EVALUATION OF SERUM CALCIUM, PHOSPHORUS AND PTH CONCENTRATION IN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS PATIENT Tran Van Vu, Le Van Hung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 632 - 638 Objective: To describe the variation of serum calcium, phosphorus and PTH (parathyroid hormone) concentration in patients with end-stage renal disease undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) Methods: 80 patients with end-stage chronic renal failure undergoing CAPD at Nephrology Department of Cho Ray Hospital in October 2009 were enrolled in this cross-sectional and prospective study Blood samples were collected and analyzed at Cho Ray hospital’s laboratory Results: Of the 80 patients, 43 were females (53.8%) and 37 males (46.2%), giving a female to male ratio of 1.1:1, with mean age of 44.8 years (range from 18 to 82 years old) and average time on CAPD of 21.9 months (range from to 61 months) We analyzed the blood biochemical parameters with the results of decreased serum calcium in 40 cases (50%), increased serum phosphorus in 60 cases (75%), serum calcium x phosphorus > 5.6 mmol2/l2 in 23 cases (28.8%), increased serum PTH > 200 pg/ml in 60 cases (75%), in which 34 cases (42.5%) reached the level >500 pg/ml In addition, we also found cases (10%) of PTH concentrations < 100 pg/ml associated with increased serum calcium and phosphorus Conclusions: Continuous ambulatory peritoneal dialysis method can’t change the state of increased serum PTH, but it can adjust partly the disorders of calcium and phosphorus in patients with end-stage renal disease Keywords: End stage renal disease, continuous ambulatory peritoneal dialysis, calcium, phosphate, PTH * Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Trần Văn Vũ, ĐT: 0918151010 Email: drvutran@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 632 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện có nhiều phương pháp ñiều trị hiệu ñối với suy thận mạn giai ñoạn cuối l� mạn ñang chạy thận ñịnh kỳ(10) Theo số tác giả triệu chứng ñược giải ñã ñiều trị tốt rối loạn calci – phospho đơi phải cắt tuyến cận giáp(15) Với việc áp dụng làm CAPD có nồng độ calci dịch lọc cố định 2,5 mmol/l loại dịch có nồng ñộ calci tương ñối cao Vì sau làm CAPD thời gian giúp cải thiện phần việc hạ calci máu Tuy nhiên khảo sát bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nhận thấy có đến 50% (40/80 trường hợp) giảm calci máu, ñây tỷ lệ cao so sánh với nghiên cứu khác với kết từ 23,41% - 35,9%(10,19) ñược thực bệnh nhân chạy thận nhân tạo ñịnh kỳ Tuy nhiên, so sánh kết nghiên cứu với tỷ lệ giảm calci máu 63,8% - 76,7 % bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối chưa ñiều trị thay thận(5,10,25,26) nhận thấy phương pháp CAPD điều chỉnh phần tình trạng giảm calci máu Trong suy thận mạn, chức thận giảm sút rối loạn tình trạng ứ phospho giảm lọc qua ñường thận gây tăng phospho máu Tình trạng tăng phospho máu ghi nhận bệnh nhận chưa lọc máu 86,11% - 100%(5,10,26) Tuy nhiên bệnh nhân chạy thận tỷ lệ tăng phospho máu cải thiện phần khoảng 72,6% - 97,4%(10,6,19) Vì CAPD với dịch lọc hồn tồn khơng có chứa phospho nên có tác dụng tốt việc làm giảm phospho máu Thực tế nghiên cứu này, phospho máu ñã ñược giảm cách ñáng kể nhờ làm CAPD nên chiếm tỷ lệ 75% Nhiều tác giả nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn ñang chạy thận nhân tạo ñịnh kỳ nhận thấy mối liên hệ mật thiết tỷ lệ tử vong với tăng phospho máu Nguyên nhân dẫn ñến tử vong chủ yếu bệnh tim mạch, ñột tử, bệnh lý ñộng mạch vành, mạch não Những bệnh nhân có nồng độ phospho máu tăng 2,1 mmol/l (6,5 mg/dl) có nguy tử vong bệnh mạch vành tăng lên 52% tỷ lệ ñột tử tăng 26% so với nhóm có nồng ñộ phospho máu từ 0,8 – 2,1 mmol/l(2,3,8,6) Nghiên cứu ghi nhận kết tăng phospho máu > 2,1 mmol/l 48,75% ñiều cho thấy bệnh nhân có nguy cao bệnh lý tim mạch ñột tử Việc phát tỷ lệ cao tăng phospho máu giảm calci máu ñã cho thấy thực tế bệnh nhân suy thận mạn nghiên cứu có nhiều yếu tố nguy khơng liên quan đến vấn đề lỗng dưỡng xương thận mà nguy hiểm hơn, ñó tăng nguy tử vong biến cố tim mạch Kể từ ñầu năm 1970, việc tăng số calci x phospho ñã ñược coi yếu tố nguy calci hóa tim gây gián ñoạn dẫn truyền xung ñộng hệ dẫn truyền nhĩ thất, từ gây rối loạn nhịp tim ñột tử Ngoài ra, việc tăng số Calci x phospho gây rối loạn hệ thống vi mạch tim làm tăng sức ñề kháng ngoại mạch gây giảm lưu lượng tuần hoàn mạch vành Theo Hiệp hội Thận học Úc khuyến cáo giai ñoạn bệnh thận mạn, tốt nên trì số Calci x Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 635 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học phospho < 50 mg²/ dl² (4,0 mmol ²/L²) Đặc biệt bệnh nhân ñang lọc thận ñịnh kỳ, số không nên vượt 70 mg²/ dl² (5,6 mmol ²/L²) Ngoài bệnh nhân tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với việc tăng số Calci x phospho với hệ số tương quan tương ñối 1,34 (p 70 mg²/ dl² (5,6 mmol ²/L²), ñây tỷ lệ cao cảnh báo nguy tử vong bệnh lý tim mạch cho nhóm đối tượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu Theo Vũ Lệ Anh(26), thực nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn chưa chạy thận nhân tạo tích số 24% Kết cho thấy bệnh nhân suy thận mạn làm CAPD có nguy tim mạch cao so với nhóm bệnh nhân chưa ñiều trị thay thận ñiều giúp bác sĩ chuyên khoa thận thấy rõ nguy tiềm tàng nhóm bệnh nhân để có hướng điều trị hữu hiệu rối loạn cân calci – phospho máu Theo y văn mức calci máu q thấp, tuyến cận giáp tạo hóc-mơn PTH nhiều rõ Nhưng nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn ñã chạy thận nhân tạo tác giả nhận thấy PTH tiếp tục tăng nồng độ calci máu khơng tác nhân kích thích Do vậy, vai trò tăng phospho máu làm tăng tiết PTH ngày trở nên quan trọng trở thành mối quan tâm hàng ñầu chế bệnh sinh cường tuyến cận giáp thứ phát (CTCGTP)(11,20,21) Trên giới, việc ñiều chỉnh rối loạn cân calci – phospho cho bệnh nhân suy thận mạn ñã ñược ñặt sớm Theo tác giả, bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối mục ñích việc ñiều trị phải giữ nồng ñộ PTH máu khoảng 100 – 200 pg/ml(16,9,12) Khi nồng ñộ PTH máu vuợt qua ngưỡng 200 pg/ml bệnh nhân suy thận mạn xuất cường tuyến cận giáp thứ phát Triệu chứng lâm sàng CTCGTP thận thường khởi phát từ từ, âm ỉ, giai đoạn đầu có tăng PTH máu vừa phải khơng có triệu chứng lâm sàng, có triệu chứng lâm sàng thường PTH tăng cao, gây rối loạn chuyển hóa xương, đặc trưng tình trạng loạn dưỡng xương thận (LDXDT)(11,20,21) Trong nghiên cứu, chúng tơi thu kết có 60/80 trường hợp chiếm 75% bệnh nhân có nồng độ PTH > 200 pg/ml Đây kết tương ñối cao so sánh với nghiên cứu trước ñây thực bệnh nhân ñang chạy thân ñịnh kỳ dao ñộng từ 31,71% 95%(10,19,25) Sở dĩ có khác biệt khác biệt mẫu nghiên cứu tiêu chuẩn xác ñịnh PTH tăng Tuy nhiên tỷ lệ cao báo động cho biết bệnh nhân suy thận mạn biến chứng nguy hiểm thường gặp bệnh tim mạch, nhiễm trùng…thì cường tuyến cận giáp thứ phát biến chứng ñánh lo ngại cần người quan tâm, lưu ý Theo tác giả Yoshihihiro Tominaga cộng sự(29), bệnh nhân suy thận mạn có biểu cường tuyến cận giáp thứ phát việc điều trị nội khoa trở nên khó khăn hiệu Yoshihihiro Tominaga cộng ñã ñịnh cắt tuyến cận giáp cho 1053 bệnh nhân có nồng độ PTH > 500 pg/ml ñáp úng với ñiều trị nội khoa Trong nghiên cứu 42,5% (34/80 trường hợp) có nồng độ PTH > 500 pg/ml, đặc biệt có trường hợp PTH lên đến 9845 pg/ml Điều chứng tỏ tỷ lệ bệnh nhân tham gia nghiên cứu có định cắt tuyến cận giáp cao Tuy nhiên, Việt Nam việc phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp bệnh nhân suy thận mạn chưa tiến hành ñược ñề cập ñến Mặc khác, theo York Pei(22) vấn ñề quan trọng ñiều trị suy thận mạn bệnh lý xương bất ñộng (BLXBĐ) Theo tác giả nghiên cứu 256 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ tỷ lệ BLXBĐ chiếm ñến 60% Đây tỷ lệ cao ñiều thường ñược quy cho lý ngộ độc nhơm bệnh lý khơng ngộ độc nhơm (sử dụng thuốc chứa calci, chế phẩm chứa vitamin D nhiều, dịch lọc có nồng ñộ calci cao…) Theo y văn, tiêu chuẩn ñể chẩn đốn BLXBĐ sinh thiết xương đo tốc ñộ hình thành xương; cho ñến nay, theo số tác giả yếu tố quan trọng thực tế lâm sàng để chẩn đốn bệnh lý tình trạng nồng độ PTH máu thấp kèm với tăng calci phospho máu bệnh nhân suy thận mạn Trong nghiên cứu này, phát có 8/80 trường hợp chiếm 10% có nồng độ PTH < 100 pg/ml kèm theo tăng calci phospho máu Kết tương tự nghiên cứu nước khác thực bệnh nhân suy thận mạn ñang chạy thận nhân tạo ñịnh kỳ 9,76 12,8%(10,19) Tuy nhiên có thấp so với nghiên cứu nước thực bệnh nhân suy thận mạn ñang làm CAPD từ 48 %– 65%(4,22), có khác biệt có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 636 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học thể khác biệt mẫu nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đốn BLXBĐ Hiện nay, BLXBĐ ñang ñược quan tâm nghiên cứu nhiều nước phát triển, Việt Nam vấn ñề chưa ñược ñề cập ñến nhiều Nhưng qua nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy tồn với tỷ lệ cao, điều đòi hỏi cần phải tiến hành theo dõi ñịnh kỳ nồng ñộ PTH máu bệnh nhân suy thận mạn ñang lọc thận ñịnh kỳ ñang làm CAPD nên hạn chế việc sử dụng lâu dài thuốc có chứa nhơm điều trị rối loạn dày ruột, thuốc có chứa calci, dẫn chất vitamin D, dịch lọc chứa nồng độ calci cao,vì yếu tố dẫn đến nguy cao mắc bệnh lý xương bất ñộng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân suy thận mạn ñang làm thẩm phân phúc mạc liên tục nhận thấy: - Rối loạn cân calci, phospho PTH phổ biến bệnh nhân suy thận mạn ñang làm CAPD: Giảm calci máu chiếm 50%, tăng phospho máu chiếm 75%, tăng PTH > 200 pg/ml chiếm 75% - Thẩm phân phúc mạc liên tục điều chỉnh phần rối loạn calci, phospho khơng làm thay đổi ñược tình trạng tăng PTH máu bệnh nhân suy thận mạn - Chúng tơi nhận thấy có 28,8% bệnh nhân có số Calci x phospho > 70 mg²/ dl² (5,6 mmol²/L²), cảnh báo nguy tử vong bệnh lý tim mạch lớn cho nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu - Nồng ñộ PTH > 500 pg/ml chiếm 42,5% ñiều chứng tỏ bệnh nhân tham gia nghiên cứu có định cắt tuyến cận giáp cao Bệnh lý xương bất ñộng ñược phát nghiên cứu chiếm 10%, ñiều đòi hỏi cần phải có kế hoạch theo dõi ñịnh kỳ nồng ñộ PTH máu bệnh nhân suy thận mạn ñang làm CAPD hạn chế việc sử dụng lâu dài thuốc có chứa nhơm, calci, dẫn chất vitamin D, dịch lọc chứa nồng ñộ calci cao… TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Angel L.M et al (2002), “ Parathyroidectomy in dyalysis patients”, Kidney International 61(80), pp 161- 166 Block G.A et al (1998), “Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study”, Am J Kidney Dis 31(4), pp 607 - 617 Block GA et al (2000), “Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in hemodialysis patients”, Clin Nephrol, 54(4), pp 318 - 324 Choukroun G (2001), “ Ostéophathie Adynamique”, Alpha Flash, Actualités de l’ostéodystrophie rénale 11, pp – Đặng Văn Trí (2005), “Nghiên cứu nồng độ Calci ion hóa, Phospho Hemoglobin máu bệnh nhân su thận mạn giai ñoạn III, IV”, Luận án Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y khoa Huế Fajardo L et al (2003), “Evolution of serum phosphate in long intermittent hemodialysis”, Kidney International, 63 (85), pp 66 - 68 Gérard ML (2003), “Cardiovascular Calcification in Uremic patients: Clinical Impact on cardiovascular function”, J Am Soc Nephrol, 14, pp 305 - 309 Hawley C (2005), “The CARI Guidelines – Caring for Australasians with Renal Impairment Biochemical and Haematological Targets: Calcium x phosphate product”, Denver Nephrologists, USA, pp – Hervás JG.et al (2003), “Treatment of hyperphosphatemia with sevelamer hydrochloride in hemodialysis patients: A comparision with calcium acetate”, Kidney International, 63 (85), pp 69 - 72 Hoàng Bùi Bảo (2005), “Nghiên cứu rối lọan cân canxi phốtpho hóc mơn tuyến cận giáp bệnh nhân suy thận mạn”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học y khoa Huế Holick M (2005), “calcium, phosphorus, and bone metabolism: calcium-regulating hormoner”, Harrison's principles of internal medicine 14th edi, McGraw - Hill, pp 2214 - 2225 Keith CN (2001), “Avoiding the risks of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure: a new approach, and a review”, Dialysis and transplantation, 30 (6), pp 355 - 367 Kestenbaum B et al (2004), “Parathyroidectomy rates among United States dialysis patients: 1990-1999”, Kidney International, 65, pp 282 - 288 Lê Thị Phương (2002), nghiên cứu nồng ñộ Calci, Phospho máu, Calci niệu tình trạng lọan dưỡng xương bệnh nhân suy thận mạn, Luận án Thạc sĩ y học, Học viện quân y Hà Nội Llach F et al (2001), “Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure: Pathogenic and clinical aspects”, American Journal of Kidney diseases, 38 (5), pp - 15 Madsen JC et al (1996), “Parathyroid hormone secrection in chronic renal failure”, Kidney International, 50, pp 1700 - 1705 Morrell MA et al (1998), “long – term survival in end – stage renal disease”, Dialysis and transplatation 27(1), pp 11 – 21 Nguyễn Bách cộng (2004), “Cường hormone phó giáp trạng thứ phát bệnh nhân lọc máu chu kỳ”, thời y dược học, Hội y dược học thành phố Hồ Chí Minh, Số tháng 08, trang 209 - 212 Nguyễn Thị Thu Lành et al (2003), “ Nghiên cứu rối loạn hormone tuyến cận giáp – ion hóa trị thực trạng lỗng xương bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 637 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Nghiên cứu Y học nhân suy thận mạn giai ñọan IV”, kỷ yếu báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học chun đề lỗng xương bệnh cột sống, BVCR, trang 48 – 53 Potts JT (2005), “Deseases of parathyroid gland and other hyper-and hypocalcaemie disorders”, Harrison's principles of internal medicine 14th edi, McGraw-Hill, pp 2227 - 2230 Robertson WG (1992), “Aetiologicall factors in stone formation Disorders of mineral metabolism and renal stone disease”, Oxford textbook of clinical nephrology, Oxford medical publications, pp 1822 - 1846 Roche Diagnostics Laboratoire (2001), “Parathyroid hormone test”, Elecsys Systeme 1010/2010, pp.1 – Teng M et al (2003), “Survival of patients undergoing hemodialysis with Paricalcitol or Calcitriol therapy”, The New England journal od medicine, 349 (5), pp 446 - 456 Võ Tam (2003), “Nghiên cứu tình hình đặc điểm suy thận mạn số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học y khoa Huế Võ Tam (2004), “các liệu pháp ñiều trị suy thận mạn”, giáo trình thận – tiết niệu chuyên khoa 1, Bộ Môn Nội, Đại học Y Huế, Trang 63 - 72 Vũ Lệ Anh (2008), “Rối loạn chuyển hoá canxi, phospho PTH bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn trước chạy thận nhân tạo”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học y dược TP HCM Wajeh YQ (2004), “Consequences of hyperphosphatemia in patients with end-stage renal disease (ESRD)”, Kidney International, 66 (90), pp - 12 York P et al (1996), “ Low turnover bone disease in dialysis patient”, Seminars in dialysis (4), pp 327 – 331 Yoshihiro Tominaga et al (2001), “More than 1000 cases of total parathyroidectomy with forearm autograft for renal Hyperparathyroidism”, American Journal of kidney diseases 38 (4), pp 168 – 171 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 638 ...giả, bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối mục đích việc điều trị phải giữ nồng ñộ PTH máu khoảng 100 – 200 pg/ml(16,9,12) Khi nồng ñộ PTH máu vuợt qua ngưỡng 200 pg/ml bệnh nhân suy thận mạn ...63,8% - 76,7 % bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thận( 5,10,25,26) nhận thấy phương pháp CAPD ñiều chỉnh phần tình trạng giảm calci máu Trong suy thận mạn, chức thận giảm sút ...thực nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn chưa chạy thận nhân tạo tích số 24% Kết cho thấy bệnh nhân suy thận mạn làm CAPD có nguy tim mạch cao so với nhóm bệnh nhân chưa điều trị thay thận ñiều giúp