Bài viết nghiên cứu trên 102 bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán suy thận mạn tính (STMT) giai đoạn IIIb-IV có chỉ định lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 - 2011.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT THANH VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC GIẢM ĐÁP ỨNG BÀI TIẾT Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN IIIb-IV CÓ THIẾU MÁU Phan Thế Cường*; Nguyễn Anh Trí**; Hồng Trung Vinh*** TĨM TẮT Nghiên cứu 102 bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, chẩn đốn suy thận mạn tính (STMT) giai đoạn IIIb-IV có định lọc máu chu kỳ Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 - 2011 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: nồng độ EPO huyết trung bình BN STMT giai đoạn IIIb-IV 15,9 ± 9,3 mU/ml, thấp nhiều so với BN thiếu máu mạn tính khơng suy thận (366,2 ± 248,2 mU/ml) (p < 0,001) cao người bình thường (10,9 ± 9,5 mU/ml) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khơng có mối tương quan logarit nồng độ EPO huyết với hemoglobin BN STMT giai đoạn IIIb-IV với r = 0,03; p > 0,05 Nồng độ EPO huyết trung bình BN STMT với nguyên nhân suy thận khác khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Hầu hết BN STMT giai đoạn IIIb-IV có mức đáp ứng tiết EPO (so với nồng độ EPO ước đoán từ người thiếu máu mạn tính khơng suy thận) mức 25% (97,0% trường hợp) * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Nồng độ erythropoietin huyết STUDY THE SERUM ERYTHROPOIETIN CONCENTRATION AND EVALUATE THE EXCRETORY OF ERYTHROPOIETIN IN ANEMIA PATIENTS WITH END STAGE RENAL DISEASE SUMMARY A cross-sectional study was carried out on 102 patients at age of 18 years old or older, diagnosed with end stage renal disease (ESRD) and indicated for dialysis treatment at the Hemodialysis Department, Bachmai Hospital in the period from 02 - 2009 to 08 - 2011 * Bệnh viện Bạch Mai ** Viện Huyết học Truyền máu Trung ương *** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Thế (thecuongmedicd@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/9/2013 Ngày báo đăng: 2/11/2013 108 Cường TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Results: the average serum excretory of erythopoietin (EPO) concentration in patients with ESRD was 15.9 ± 9.3 mU/ml which was much lower compared to chronic anemia patients without chronic kidney disease (366.2 ± 248.2 mU/ml) with p < 0.001 and higher significantly than the normal people (10.9 ± 9.5 mU/ml) with p < 0.05 There was not a correlation between logarit serum EPO levels and hemoglobin concentrations in patients with ESRD (r = 0.03; p > 0.05) The mean of serum EPO concentrations in patients with ESRD of different etiology wasn’t significant different with p > 0.05 Virtually, all patients with ESRD had EPO value expressed in percentiles (calculated using the predicted EPO concentration which was derived from th equation obtained in anemia patients without chronic kidney disease) below 25 percentile (97.0% of cases) * Key words: End stage renal disease; Serum EPO concentration ĐẶT VẤN ĐỀ Erythropoietin hormon tiết chủ yếu thận, có vai trò kích thích sản xuất hồng cầu tủy xương điều hòa tiết oxy máu Bình thường, thể thiếu oxy (thường thiếu máu) kích thích tăng tiết EPO làm tăng nồng độ EPO huyết lên gấp hàng chục chí hàng trăm lần Ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV, giảm đáp ứng tiết EPO xem nguyên nhân gây thiếu máu Trên giới có số nghiên cứu đánh giá vấn đề này, Việt Nam chưa có nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Khảo sát nồng độ EPO huyết BN STMT giai đoạn IIIb-IV có định lọc máu chu kỳ Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai - Đánh giá mức độ giảm tiết EPO BN STMT giai đoạn IIIb-IV ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm bệnh: 102 BN, tuổi ≥ 18, chẩn đoán thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV có định lọc máu chu kỳ Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 2011 Loại khỏi nghiên cứu BN có bệnh ác tính phối hợp, bệnh gan thận đa nang truyền máu vòng tháng, BN từ chối tham gia nghiên cứu - Nhóm chứng bệnh: 51 BN thiếu máu mạn tính giảm sinh tủy không suy thận điều trị Viện Huyết học Truyền máu TW Loại khỏi nghiên cứu BN có máu cấp truyền máu điều trị EPO người tái tổ hợp vòng tháng trước - Nhóm chứng thường: 30 người khỏe mạnh, khám kiểm tra sức khỏe Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 khám xác định khơng mắc bệnh cấp mạn tính + Các thuốc điều trị điều trị vòng tháng Các số liệu thu thập từ hỏi bệnh thăm khám xét nghiệm, bao gồm số sau: Tiến hành xét nghiệm Khoa Huyết học Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai Xét nghiệm EPO tiến hành máy Immulite 2000 Viện Huyết học Truyền máu TW + Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số lượng nước tiểu/24 giờ, nguyên nhân suy thận + Cơng thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, siêu âm… + Để tính mức độ đáp ứng tiết EPO trường hợp dựa vào công thức Artunc: Nồng độ EPO huyết (mU/ml) Mức độ đáp ứng tiết EPO (%) = x 100 (%) Nồng độ EPO ước đoán (mU/ml) Trong đó: + Nồng độ EPO huyết nồng độ EPO huyết (mU/ml) từ kết xét nghiệm thực + Nồng độ EPO ước đoán giá trị nồng độ EPO tính từ phương trình hồi quy tuyến tính (linear regression) nồng độ EPO huyết hemoglobin nhóm chứng bệnh Phƣơng pháp nghiên cứu Mơ tả cắt ngang có so sánh chứng bệnh chứng thường Xử lý số liệu phần mền SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm đối tượng STMT giai đoạn IIIb-IV ĐẶC ĐIỂM Tuổi trung bình (năm) (X ± SD) Thấp - cao Giới n (%) nam nữ BN STMT GIAI ĐOẠN IIIb-IV (n = 102) 44,4 ± 16,1 18 - 86 51 (50,0) 51 (50,0) Nguyên nhân suy thận, n (%) Viêm cầu thận mạn (VCTM) 110 48 (47,1%) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 (1) (2) Đái tháo đường (ĐTĐ) Viêm thận bể thận mạn (VTBTM) Tăng huyết áp (THA) Lupus Chưa rõ nguyên nhân Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 44,4; thấp 18 tuổi cao 86 tuổi, tỷ lệ BN nam tương đương với nữ Nguyên nhân STMT thường gặp VCTM, ĐTĐ, VTBTM THA So với nghiên cứu tác giả Artunc F (Đức), thấy độ 15 (14,7%) 12 (11,8%) 10 (9,8%) (2,9%) 14 (13,7%) tuổi BN nghiên cứu tác giả cao từ 52 - 77 tuổi (trung bình 67 tuổi), nam nữ tương đương Nguyên nhân STMT thường gặp ĐTĐ (18%) đặc điểm thường gặp nghiên cứu nước phát triển Bảng 2: So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin hematocrit nhóm nghiên cứu nhóm chứng bệnh NHĨM NGHIÊN CỨU (n = 102) NHÓM CHỨNG BỆNH (n = 51) p Hồng cầu (T/l) 2,94 ± 0,64 2,85 ± 0,59 0,37 Hemoglobin (g/l) 86,5 ± 17,3 90,8 ± 16,7 0,14 Hematocrit (%) 26,1 ± 5,2 27,6 ± 4,8 0,08 CHỈ SỐ Giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin hematocrit BN nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh, thấp có ý nghĩa thống kê so với người khỏe mạnh (p < 0,001) Đặc điểm nồng độ EPO huyết BN STM giai đoạn IIIb-IV Biểu đồ 1: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết nhóm đối tượng nghiên cứu 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 - Giá trị trung bình nồng độ EPO huyết BN STMT cao so với nhóm chứng khỏe mạnh, thấp so với nhóm chứng bệnh có thiếu máu khơng suy thận - Giá trị trung bình nồng độ EPO huyết BN thiếu máu khơng STMT cao có ý nghĩa so với số tương ứng nhóm chứng khỏe mạnh Kết nghiên cứu cho thấy, với phương pháp định lượng EPO huyết “Quang hóa miễn dịch” (Chemiluminescent Immunometric Assay) nồng độ EPO huyết trung bình BN thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV 15,9 ± 9,3 mU/ml Nghiên cứu Chandra với phương pháp xét nghiệm EPO huyết BN STMT giai đoạn IIIb-IV lọc máu chu kỳ “Phóng xạ miễn dịch” (radioimmunoassay), nồng độ EPO trung bình 16,9 ± 2,2 mU/ml cao so với kết nghiên cứu chúng tơi Sự khác biệt phương pháp xét nghiệm EPO khác Khi so sánh với người bình thường khỏe mạnh, nồng độ EPO huyết trung bình đối tượng STMT giai đoạn IIIb-IV cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu Radtke cho kết tương tự Bài tiết EPO thận điều hòa oxy máu, oxy máu giảm (thường thiếu máu) kích thích tăng tiết EPO thận nồng độ EPO huyết tăng lên Điều cho thấy BN STM giai đoạn IIIb-IV, thể thiếu máu kích thích tiết EPO dẫn đến nồng độ EPO huyết cao so với người bình thường khơng thiếu máu Vì vậy, xét nghiệm nồng độ EPO huyết so sánh 112 với giá trị bình thường người khỏe mạnh khơng đánh giá giảm đáp ứng tiết EPO BN STMT r = 0,04; p = 0,72 y = 2,537x +83,592 Đồ thị 1: Tương quan logarit nồng độ EPO huyết hemoglobin BN STMT r = - 0,73; p 0,05 (đồ thị 1) Ở nhóm chứng bệnh ngược lại, có mối tương quan nghịch chặt chẽ logarit nồng độ EPO huyết hemoglobin r = -0,73; p < 0,001 (đồ thị 2) Radtke đánh giá mối tương quan nồng độ EPO huyết với hematocrit BN có mức độ STMT khác thấy, mức lọc cầu thận - 40 ml/phút/1,73m2 có tương quan thuận nồng độ EPO huyết hematocrit (r = 0,27; p < 0,015) Chandra nghiên cứu đối tượng STMT điều trị thay thận suy cho thấy có mối tương quan mức độ vừa nồng độ EPO huyết hematocrit (r = 0,36; p < 0,005) Tuy nhiên, hai nghiên cứu gần Fehr T (2004) Artunc F (2007) cho thấy mức lọc cầu thận giảm < 40 ml/phút 30 ml/phút, khơng có mối tương quan logarit nồng độ EPO huyết hemoglobin (r = 0,11; p = 0,25 r=0,03; p > 0,05 tương ứng) Kết tương tự hai nghiên cứu So sánh nồng độ EPO huyết mức đáp ứng tiết EPO trung bình nhóm có ngun nhân STMT khác cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương tự nghiên cứu Raich PC Mercadal L lại cho nồng độ EPO huyết trung bình BN STMT ĐTĐ thấp BN STMT bệnh thận khác có ý nghĩa thống kê với p = 0,002 Theo chúng tôi, khác biệt BN STMT bệnh cầu thận khác, nghiên cứu bao gồm đối tượng thận đa nang, trường hợp trì chức tiết EPO bình thường suy thận Đánh giá mức độ giảm tiết EPO BN STMT giai đoạn IIIbIV mối liên quan với nguyên nhân STMT Tỷ lệ % BN Mức đáp ứng Mức đáp ứng Mức đáp ứng 0,05 (bảng 2) Artunc tiến hành phân tích so sánh có ý nghĩa đánh giá mức độ đáp ứng tiết EPO BN STMT cách so sánh logarit nồng độ EPO huyết đối tượng với nồng độ EPO ước đoán dựa đáp ứng tiết EPO BN thiếu máu mạn tính khơng suy thận Kết cho thấy, đáp ứng tiết EPO BN STMT giai đoạn cuối mức 25% gặp hầu hết BN (95%) Trong nghiên cứu này, hầu hết BN STMT (97,0% trường hợp) có mức đáp ứng < 25% (biểu đồ 2) Điều rõ ràng cho thấy giảm đáp ứng tiết EPO đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh thiếu máu BN STMT TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 102 BN STMT giai đoạn IIIb-IV, rút số kết luận: - Nồng độ EPO huyết trung bình BN STM giai đoạn IIIb-IV 15,9 ± 9,3 mU/ml, thấp nhiều so với BN thiếu máu mạn tính khơng suy thận (366,2 ± 248,2 mU/ml) với p < 0,001 cao người bình thường (10,9 ± 9,5 mU/ml) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Không có mối tương quan logarit nồng độ EPO huyết với hemoglobin BN STMT giai đoạn IIIb-IV (r = 0,03; p > 0,05), có mối tương quan nghịch chặt chẽ hai số BN thiếu máu không suy thận với r = - 0,75; p < 0,001 - Nồng độ EPO huyết trung bình BN STMT với nguyên nhân suy thận khác khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Đáp ứng tiết EPO BN thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV hầu hết mức < 25% so với nồng độ EPO ước đốn từ người thiếu máu mạn tính khơng suy thận (97,0%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Artunc F, Risler T Serum erythropoietin concentrations and responses to anaemia in patients with or without chronic kidney disease Nephrol Dial Transplant 2007, 22 (10), pp.2900-2908 Chandra M, Clemons GK, McVicar M, Wilkes B, Bluestone PA, Mailloux LU, Mossey RT Serum erythropoietin levels and hematocrit in end-stage renal disease: influence of the mode of dialysis Am J Kidney Dis 1988, 12 (3), pp.208-213 Fehr T, Ammann P, Garzoni D, Korte W, Fierz W, Rickli H, Wüthrich RP Interpretation of erythropoietin levels in patients with various degrees of renal insufficiency and anemia Kidney Int 2004, 66 (3), pp.1206-11 Mercadal L, Metzger M, Casadevall N, Haymann JP, Karras A, Boffa JJ, Flamant M, Vrtovsnik F, Stengel B, Froissart M Timing and determinants of erythropoietin deficiency in chronic kidney disease Clin J Am Soc Nephrol 2012, (1), pp.35-42 Pavlović-Kentera V, Clemons GK, Djukanović L, Biljanović-Paunovic L Erythropoietin and anemia in chronic renal failure Exp Hematol 1986, 15 (7), pp.785-789 Radtke HW, Claussner A, Erbes PM, Scheuermann EH, Schoeppe W, Koch KM Serum erythropoietin concentration in chronic renal failure: relationship to degree of anemia and excretory renal function Blood 1979, 54 (4), pp.877-84 115 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Raich PC, Korst DR Plasma erythropoietin level in patients undergoing long-term hemodialysis Arch Pathol Lab Med 1978, 102 (2), pp.73-75 Remacha AF, Oliver A, Calero F, Barceló MJ, Date T, Ballarín JA, García-Die F Influence of chronic renal failure and of its treatment on serum erythropoietin Med Clin (Barc) 1992, 20, 99 (4), pp.125-127 116 U.S Renal Data System USRDS 2012 Annual report: Atlas of chronic kidney disease and endstage renal disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Bethesda, MD 2012, p.215 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 117 ... trường hợp trì chức tiết EPO bình thường suy thận Đánh giá mức độ giảm tiết EPO BN STMT giai đoạn IIIbIV mối liên quan với nguyên nhân STMT Tỷ lệ % BN Mức đáp ứng Mức đáp ứng Mức đáp ứng