Bài viết nghiên cứu trên 102 bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán suy thận mạn tính (STMT) giai đoạn IIIb-IV có chỉ định lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 - 2011.
Trang 1KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT THANH VÀ
ĐÁNH GIÁ MỨC GIẢM ĐÁP ỨNG BÀI TIẾT Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN IIIb-IV CÓ THIẾU MÁU
Phan Thế Cường*; Nguyễn Anh Trí**; Hoàng Trung Vinh***
TÓM TẮT
Nghiên cứu 102 bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán suy thận mạn tính (STMT)
giai đoạn IIIb-IV có chỉ định lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 02 - 2009 đến 08 - 2011 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
Kết quả: nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV là 15,9 ± 9,3
mU/ml, thấp hơn rất nhiều so với BN thiếu máu mạn tính không suy thận (366,2 ± 248,2
mU/ml) (p < 0,001) và cao hơn người bình thường (10,9 ± 9,5 mU/ml) có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05)
Không có mối tương quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh với hemoglobin ở BN
STMT giai đoạn IIIb-IV với r = 0,03; p > 0,05
Nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN STMT với nguyên nhân suy thận khác nhau
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Hầu hết BN STMT giai đoạn IIIb-IV có mức đáp ứng bài tiết EPO (so với nồng độ EPO
ước đoán từ người thiếu máu mạn tính không suy thận) dưới mức 25% (97,0% trường
hợp)
* Từ khóa: Suy thận mạn tính; Nồng độ erythropoietin huyết thanh
STUDY THE SERUM ERYTHROPOIETIN CONCENTRATION AND
EVALUATE THE EXCRETORY OF ERYTHROPOIETIN IN
ANEMIA PATIENTS WITH END STAGE RENAL DISEASE
SUMMARY
A cross-sectional study was carried out on 102 patients at age of 18 years old or older,
diagnosed with end stage renal disease (ESRD) and indicated for dialysis treatment at the
Hemodialysis Department, Bachmai Hospital in the period from 02 - 2009 to 08 - 2011
* Bệnh viện Bạch Mai
** Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương
*** Bệnh viện 103
( thecuongmedicd@gmail.com )
Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 2/11/2013
Trang 2Results: the average serum excretory of erythopoietin (EPO) concentration in patients with ESRD was 15.9 ± 9.3 mU/ml which was much lower compared to chronic anemia patients without chronic kidney disease (366.2 ± 248.2 mU/ml) with
p < 0.001 and higher significantly than the normal people (10.9 ± 9.5 mU/ml) with p
< 0.05
There was not a correlation between logarit serum EPO levels and hemoglobin concentrations in patients with ESRD (r = 0.03; p > 0.05)
The mean of serum EPO concentrations in patients with ESRD of different etiology wasn’t significant different with p > 0.05
Virtually, all patients with ESRD had EPO value expressed in percentiles (calculated using the predicted EPO concentration which was derived from equation obtained in anemia patients without chronic kidney disease) below 25 th percentile (97.0% of cases)
* Key words: End stage renal disease; Serum EPO concentration
ĐẶT VẤN ĐỀ
Erythropoietin là một hormon
được bài tiết chủ yếu ở thận, có vai trò
kích thích sản xuất hồng cầu ở tủy
xương và được điều hòa bài tiết bởi oxy
máu Bình thường, khi cơ thể thiếu oxy
(thường là do thiếu máu) sẽ kích thích
tăng bài tiết EPO và làm tăng nồng độ
EPO huyết thanh lên gấp hàng chục
thậm chí hàng trăm lần Ở BN STMT
giai đoạn IIIb-IV, giảm đáp ứng bài tiết
EPO được xem là nguyên nhân chính
gây thiếu máu Trên thế giới đã có một
số nghiên cứu đánh giá về vấn đề này,
nhưng ở Việt Nam chưa có nghiên cứu
nào Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục tiêu:
- Khảo sát nồng độ EPO huyết thanh
ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV có chỉ định
lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo,
Bệnh viện Bạch Mai
- Đánh giá mức độ giảm bài tiết EPO
ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
được chẩn đoán thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV có chỉ định lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 -
2011 Loại khỏi nghiên cứu những BN
có bệnh ác tính phối hợp, bệnh gan thận đa nang hoặc mới được truyền máu trong vòng 1 tháng, BN từ chối tham gia nghiên cứu
máu mạn tính do giảm sinh tủy và không suy thận được điều trị tại Viện Huyết học và Truyền máu TW Loại khỏi
hoặc truyền máu hoặc điều trị EPO người tái tổ hợp trong vòng 1 tháng trước đó
khỏe mạnh, khám kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng này
Trang 3được khám và xác định hiện không mắc
bệnh cấp hoặc mạn tính
Các số liệu được thu thập từ hỏi
bệnh thăm khám và xét nghiệm, bao
gồm các chỉ số sau:
+ Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số
lượng nước tiểu/24 giờ, nguyên nhân
suy thận
+ Công thức máu, sinh hóa máu,
sinh hóa nước tiểu, siêu âm…
+ Các thuốc đang điều trị và đã điều trị trong vòng 1 tháng
Tiến hành các xét nghiệm được tại Khoa Huyết học và Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai Xét nghiệm EPO tiến hành trên máy Immulite 2000 tại Viện Huyết học và Truyền máu TW
+ Để tính mức độ đáp ứng bài tiết EPO ở mỗi trường hợp dựa vào công thức của Artunc:
Nồng độ EPO huyết thanh (mU/ml)
Nồng độ EPO ước đoán (mU/ml) Trong đó:
+ Nồng độ EPO huyết thanh là nồng độ EPO huyết thanh (mU/ml) từ kết quả xét nghiệm thực
+ Nồng độ EPO ước đoán là giá trị nồng độ EPO được tính từ phương trình hồi quy tuyến tính (linear regression) giữa nồng độ EPO huyết thanh và hemoglobin ở nhóm chứng bệnh
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang có so sánh chứng bệnh và chứng thường
Xử lý số liệu trên phần mền SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm đối tượng STMT giai đoạn IIIb-IV
GIAI ĐOẠN IIIb-IV (n = 102)
Tuổi trung bình (năm) (X ± SD)
Thấp nhất - cao nhất
44,4 ± 16,1
18 - 86 Giới n (%)
nam
nữ
51 (50,0)
51 (50,0) Nguyên nhân suy thận, n (%)
Trang 4(1) (2)
Đái tháo đường (ĐTĐ)
Viêm thận bể thận mạn (VTBTM)
Tăng huyết áp (THA)
Lupus
Chưa rõ nguyên nhân
15 (14,7%)
12 (11,8%)
10 (9,8%)
3 (2,9%)
14 (13,7%)
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên
cứu là 44,4; trong đó thấp nhất 18 tuổi
và cao nhất 86 tuổi, tỷ lệ BN nam tương
đương với nữ Nguyên nhân STMT
thường gặp nhất là VCTM, ĐTĐ,
VTBTM và THA So với nghiên cứu tác
giả Artunc F (Đức), chúng tôi thấy độ
tuổi ở BN nghiên cứu của tác giả này rất cao từ 52 - 77 tuổi (trung bình 67 tuổi), nam và nữ tương đương nhau Nguyên nhân STMT thường gặp nhất là ĐTĐ (18%) và đây cũng là đặc điểm thường gặp ở trong nghiên cứu tại các
nước phát triển
Bảng 2: So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giữa nhóm
nghiên cứu và nhóm chứng bệnh
(n = 102)
NHÓM CHỨNG
Giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit ở BN nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh, nhưng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với người khỏe mạnh (p < 0,001)
2 Đặc điểm nồng độ EPO huyết thanh ở BN STM giai đoạn IIIb-IV
Biểu đồ 1: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh giữa các nhóm
đối tượng nghiên cứu
Trang 5- Giá trị trung bình nồng độ EPO
huyết thanh ở BN STMT cao hơn so với
nhóm chứng khỏe mạnh, nhưng thấp
hơn so với nhóm chứng bệnh có thiếu
máu không suy thận
huyết thanh ở BN thiếu máu không
STMT cao hơn có ý nghĩa so với chỉ số
tương ứng ở nhóm chứng khỏe mạnh
Kết quả nghiên cứu này cho thấy, với
phương pháp định lượng EPO huyết
thanh bằng “Quang hóa miễn dịch”
(Chemiluminescent Immunometric Assay)
nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở
BN thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV là
15,9 ± 9,3 mU/ml Nghiên cứu của
Chandra với phương pháp xét nghiệm
EPO huyết thanh ở BN STMT giai đoạn
IIIb-IV lọc máu chu kỳ bằng “Phóng xạ
miễn dịch” (radioimmunoassay), nồng độ
EPO trung bình là 16,9 ± 2,2 mU/ml cao
hơn so với kết quả nghiên cứu của
chúng tôi Sự khác biệt này có thể do
phương pháp xét nghiệm EPO khác
nhau
Khi so sánh với người bình thường khỏe
mạnh, nồng độ EPO huyết thanh trung bình
ở đối tượng STMT giai đoạn IIIb-IV cao
hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Nghiên cứu của Radtke cũng cho kết quả
tương tự Bài tiết EPO ở thận được điều hòa
bởi oxy trong máu, khi oxy máu giảm
(thường do thiếu máu) sẽ kích thích tăng bài
tiết EPO ở thận và nồng độ EPO huyết
thanh tăng lên Điều này cho thấy ở BN
STM giai đoạn IIIb-IV, khi cơ thể thiếu máu
vẫn kích thích bài tiết EPO dẫn đến nồng độ
EPO huyết thanh cao hơn so với người bình
thường không thiếu máu Vì vậy, nếu chỉ xét
nghiệm nồng độ EPO huyết thanh và so sánh
với giá trị bình thường ở người khỏe mạnh thì không đánh giá được giảm đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT
Đồ thị 1: Tương quan giữa logarit nồng độ
EPO huyết thanh và hemoglobin ở BN
STMT
Đồ thị 2: Tương quan giữa logarit
nồng độ EPO huyết thanh và hemoglobin ở nhóm chứng bệnh Không thấy có mối tương quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV
r = - 0,73; p<0,001
+168,840
r = 0,04; p = 0,72
y = 2,537x +83,592
Trang 6với mức độ thiếu máu (hemoglobin)
với r = 0,04; p > 0,05 (đồ thị 1) Ở
nhóm chứng bệnh ngược lại, có mối
tương quan nghịch rất chặt chẽ giữa
logarit nồng độ EPO huyết thanh và
hemoglobin r = -0,73; p < 0,001 (đồ
thị 2) Radtke đánh giá mối tương
quan của nồng độ EPO huyết thanh
với hematocrit ở BN có mức độ
STMT khác nhau thấy, khi mức lọc
cầu thận 2 - 40 ml/phút/1,73m2 vẫn
có tương quan thuận giữa nồng độ
EPO huyết thanh và hematocrit (r =
0,27; p < 0,015) Chandra nghiên
cứu ở đối tượng STMT điều trị thay
thế thận suy cho thấy có mối tương
quan mức độ vừa giữa nồng độ
EPO huyết thanh và hematocrit (r =
0,36; p < 0,005) Tuy nhiên, hai
nghiên cứu gần đây của Fehr T
(2004) và Artunc F (2007) cho thấy
khi mức lọc cầu thận giảm < 40
ml/phút và 30 ml/phút, không có mối
tương quan giữa logarit nồng độ
EPO huyết thanh và hemoglobin (r
= 0,11; p = 0,25 và r =
-0,03; p > 0,05 tương ứng) Kết quả
của chúng tôi tương tự hai nghiên
cứu này
So sánh nồng độ EPO huyết
thanh và mức đáp ứng bài tiết EPO
trung bình giữa các nhóm có nguyên
nhân STMT khác nhau cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Raich
PC Mercadal L lại cho rằng nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN STMT do ĐTĐ thấp hơn BN STMT
do bệnh thận khác có ý nghĩa thống
kê với p = 0,002 Theo chúng tôi, sự khác biệt này là do BN STMT do bệnh cầu thận khác, ở nghiên cứu này bao gồm cả đối tượng thận đa nang, đây là trường hợp có thể duy trì chức năng bài tiết EPO bình thường ngay cả khi đã suy thận
3 Đánh giá mức độ giảm bài tiết EPO ở BN STMT giai đoạn
IIIb-IV và mối liên quan với nguyên nhân STMT
Biểu đồ 2: Phân bố tỷ lệ BN STMT dựa
theo mức đáp ứng bài tiết EPO khác nhau
Tỷ lệ % BN
Mức đáp ứng Mức đáp ứng Mức đáp ứng < 5 % < 10 % < 25 %
Trang 7Ở các ngưỡng đáp ứng khác
nhau, tỷ lệ BN cũng khác nhau Với
ngưỡng đáp ứng bài tiết EPO <
25%, số lượng BN chiếm 97,0%
Bảng 3: Mối liên quan giữa nồng độ
EPO huyết thanh và tỷ lệ đáp ứng bài tiết
EPO với nguyên nhân STMT (n = 102)
NGUYÊN
NHÂN STMT
EPO (mU/ml)
ĐÁP ỨNG BÀI TIẾT EPO (%)
VCTM 48 15,8 ± 9,2 4,7 ± 3,9
±13,9
10,2
6,4 ± 5,0
Lupus ban
đỏ hệ thống
3 16,8 ± 7,8 10,1 ±
6,3
nguyên
nhân
14 19,3 ±
11,4
5,2 ± 4,4
Nồng độ EPO trung bình và mức
đáp ứng bài tiết EPO liên quan
không có ý nghĩa thống kê với
nguyên nhân STMT Trước khi
nghiên cứu của Artunc (2007) công
bố [1], hầu hết các tác giả thường
mô tả mức giảm đáp ứng bài tiết
này trong mối tương quan với chỉ số
hemoglobin hoặc hematocrit [2, 7]
Nghiên cứu của Raich PC [7] và
Remacha AF [8] cũng chỉ dừng lại ở
việc so sánh nồng độ EPO huyết thanh ở BN STMT thiếu máu với người thiếu máu không suy thận và cho thấy: mức tăng nồng độ EPO huyết thanh ở người không suy thận mất máu cao hơn rất nhiều so với
BN STMT có thiếu máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ EPO huyết thanh ở BN thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV là 15,9 ± 9,3 mU/ml, thấp hơn rất nhiều so với BN thiếu máu mạn tính không suy thận
là 366,2 ± 248,2 mU/ml với p <
0,001 (bi ểu đồ 1), trong khi hồng
cầu, hemoglobin và hematocrit trung bình ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
(bảng 2) Artunc đã tiến hành phân
tích so sánh hết sức có ý nghĩa khi đánh giá mức độ đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT bằng cách so sánh logarit nồng độ EPO huyết thanh ở đối tượng này với nồng độ EPO ước đoán dựa trên đáp ứng bài tiết EPO
ở BN thiếu máu mạn tính không suy thận Kết quả cho thấy, đáp ứng bài tiết EPO ở BN STMT giai đoạn cuối dưới mức 25% gặp ở hầu hết BN (95%) Trong nghiên cứu này, hầu hết BN STMT (97,0% trường hợp)
có mức đáp ứng < 25% (biểu đồ 2)
Điều này rõ ràng cho thấy giảm đáp ứng bài tiết EPO đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh thiếu máu ở BN STMT
Trang 8KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ở 102 BN STMT
giai đoạn IIIb-IV, chúng tôi rút ra một
số kết luận:
- Nồng độ EPO huyết thanh trung
bình ở BN STM giai đoạn IIIb-IV là
15,9 ± 9,3 mU/ml, thấp hơn rất nhiều
so với BN thiếu máu mạn tính không
suy thận (366,2 ± 248,2 mU/ml)
với p < 0,001 và cao hơn người
bình thường (10,9 ± 9,5 mU/ml) có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05
- Không có mối tương quan giữa
logarit nồng độ EPO huyết thanh với
hemoglobin ở BN STMT giai đoạn
IIIb-IV (r = 0,03; p > 0,05), nhưng có
mối tương quan nghịch rất chặt chẽ
giữa hai chỉ số này ở BN thiếu máu
không suy thận với r = - 0,75; p <
0,001
- Nồng độ EPO huyết thanh trung
bình ở BN STMT với nguyên nhân
suy thận khác nhau không khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
- Đáp ứng bài tiết EPO ở BN thiếu
máu STMT giai đoạn IIIb-IV hầu hết
ở mức < 25% so với nồng độ EPO
ước đoán từ người thiếu máu mạn
tính không suy thận (97,0%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Artunc F, Risler T Serum
responses to anaemia in patients with
or without chronic kidney disease Nephrol Dial Transplant 2007, 22 (10), pp.2900-2908
2 Chandra M, Clemons GK, McVicar
M, Wilkes B, Bluestone PA, Mailloux
LU, Mossey RT Serum erythropoietin
levels and hematocrit in end-stage renal disease: influence of the mode of
dialysis Am J Kidney Dis 1988, 12 (3),
pp.208-213
3 Fehr T, Ammann P, Garzoni D, Korte
W, Fierz W, Rickli H, Wüthrich RP
Interpretation of erythropoietin levels in patients with various degrees of renal
insufficiency and anemia Kidney Int
2004, 66 (3), pp.1206-11
4 Mercadal L, Metzger
M, Casadevall N, Haymann JP, Karras
A, Boffa JJ, Flamant M, Vrtovsnik
F, Stengel B, Froissart M Timing and
deficiency in chronic kidney disease
Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7 (1), pp.35-42
5 Pavlović-Kentera V, Clemons GK, Djukanović L, Biljanović-Paunovic L
Erythropoietin and anemia in chronic
renal failure Exp Hematol 1986, 15 (7),
pp.785-789
6 Radtke HW, Claussner A, Erbes
PM, Scheuermann EH, Schoeppe W, Koch KM Serum erythropoietin concentration in chronic renal failure: relationship to degree of anemia and excretory renal function Blood 1979,
54 (4), pp.877-84
Trang 97 Raich PC, Korst DR Plasma
Arch Pathol Lab Med 1978, 102 (2),
pp.73-75
JA, García-Die F Influence of chronic
renal failure and of its treatment on
1992, 20, 99 (4), pp.125-127
9 U.S Renal Data System USRDS
2012 Annual report: Atlas of chronic kidney disease and endstage renal disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Bethesda, MD 2012, p.215