luận án ngành nội thận tiết niệunghiên cứu biến đổi nồng độ peptid lợi tiểu natri týp b ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN NHƯ NGHĨA NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PEPTID LỢI TIỂU NATRI TÝP B Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ Chuyên ngành : Nội thận – tiết niệu Mã số : 62 72 01 46 N TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI- 2015 P CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Hà Hoàng Kiệm PGS TS Vũ Đình Hùng Phản biện 1: GS TS Huỳnh Văn Minh Phản biện 2: PGS TS Đỗ Thị Liệu Phản biện 3: PGS TS Hoàng Trung Vinh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Học viện Quân Y vào hồi:…… giờ……ngày… tháng… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y 27 - Nồng độ BNP tăng theo mức độ tăng LVMI LVVI phân tầng theo tứ phân vị ( p < 0,05) Nồng độ BNP yếu tố độc lập liên quan với PĐTT bệnh nhân LMCK (OR = 10,93, p = 0,03) + Mối liên quan nồng độ BNP EF: - Nồng độ BNP nhóm LMCK suy tim có EF khơng bảo tồn (4107 [3643,5- 6161,5] pg/ml) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm LMCK suy tim có EF bảo tồn (2617 [1322- 3848] pg/ml) (p = 0,01) - Nồng độ BNP huyết tương giảm theo mức độ giảm EF phân tầng theo khoảng tứ phân vị (p < 0,05) + Giá trị BNP gợi ý chẩn đoán suy tim - Ngưỡng cắt BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim: 835,2 pg/ ml (AUC= 0,87, CI 95% [0,78- 0,94]; p < 0,0001) với độ nhạy: 96,87%, độ đặc hiệu: 73,47%, giá trị dự báo dương tính: 70,5% giá trị dự báo âm tính: 97,3% Nồng độ BNP huyết tương yếu tố độc lập dự đoán suy tim (OR= 19,66; p = 0,0007) + Giá trị BNP tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK: - Ngưỡng cắt BNP tiên lượng tử vong 961 pg/ml (AUC = 0,68, CI 95% [0,57 - 0,78]; p = 0,03) với độ nhạy 83,33%, độ đặc hiệu 52,17% Nồng độ BNP yếu tố độc lập tiên lượng tử vong (HR = 8,52; CI 95% [1,34- 4,09]) KIẾN NGHỊ - Ứng dụng xét nghiệm BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim bệnh nhân LMCK - Những trường hợp bệnh nhân có nồng độ BNP tăng cao cần tầm sốt ngun nhân để có hướng điều trị sớm, giúp nâng cao chất lượng sống bệnh nhân 26 KẾT LUẬN Nghiên cứu biến đổi nồng độ BNP 81 bệnh nhân LMCK so sánh với hai nhóm chứng chúng tơi rút số kết luận sau : Nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân lọc máu chu kỳ: + Nồng độ BNP bệnh nhân LMCK (1046 [247,15-3487] pg/ml) cao so với nhóm chứng thường (33,46 [18,7- 52] pg/ml) (p < 0,0001) khơng có khác biệt so với nhóm chứng suy tim (986 [388- 2558] pg/ml) (p = 0,78) + Bệnh nhân LMCK khơng PĐTT khơng suy tim có nồng độ BNP (162,7 [77,55- 264,62] pg/ml) cao so với nhóm chứng bình thường (33,46 [18,7- 52] pg/ml) (p = 0,0002) thấp so với nhóm chứng suy tim (986 [388- 2558] pg/ml) (p < 0,0001) + Nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân LMCK có suy tim (3522 [1783,5- 4335] pg/ml) cao có ý nghĩa so với nhóm chứng suy tim (986 [388- 2558] pg/ml) (p < 0,0001) nhóm bệnh nhân LMCK khơng suy tim (369,4 [113,07- 1072,3] pg/ml) (p < 0,0001) + Không có khác biệt nồng độ BNP trước sau lọc máu (p = 0,56) Hệ số BNPRR có mối tương quan nghịch mức độ vừa với số Kt/V (r = - 0,34, p = 0,006) URR (r = - 0,41, p = 0,001) Mối liên quan BNP với số thông số siêu âm hình thái, chức tâm thu thất trái giá trị BNP dự đoán suy tim, tiên lượng tử vong bệnh nhân lọc máu chu kỳ: + Mối liên quan BNP với LVMI LVVI: -Nồng độ BNP nhóm LMCK có PĐTT (2163 [468- 3906] pg/ml) cao so với nhóm LMCK khơng có PĐTT (162,7 [75,55264,62] pg/ml) (p 961 pg/ml có khả sống sót thấp có ý nghĩa thống cãi Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi nồng độ kê so với nhóm cịn lại (p= 0,04) Mặc dù lý nồng độ BNP peptid lợi tiểu natri týp B bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu tăng cao liên quan đến tử vong bệnh nhân LMCK chưa rõ ràng chu kỳ” với mục tiêu: Sự tăng cao BNP liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu cục Nghiên cứu đặc điểm biến đổi nồng độ BNP huyết tương bệnh tim Thiếu máu cục tim yếu tố kích hoạt tình nhân suy thận mạn tính LMCK trạng rối loạn nhịp tim biểu phản ánh tiến triển xơ Tìm hiểu mối liên quan nồng độ BNP huyết tương với số vữa động mạch sở cho thay đổi sinh lý bệnh liên thông số siêu âm hình thái, chức tâm thu thất trái giá trị quan đến đột quỵ 24 BNP tăng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm suy tim NYHA I BNP dự đoán suy tim, tiên lượng tử vong bệnh nhân suy thận II Kết cho thấy có mối liên quan nồng độ BNP mạn tính LMCK mức độ nặng suy tim Chúng khảo sát mối liên quan * Đóng góp đề tài nồng độ BNP EF ghi nhận nồng độ BNP tăng theo mức giảm EF Peptid lợi tiểu thải natri týp B xem dấu sinh học có phân tầng theo khoảng tứ phân vị Các nghiên cứu tác giá trị chẩn đoán tiên lượng bệnh tim mạch Tuy nhiên, việc giả khác khảo sát mối tương quan BNP EF ghi nhận có mối ứng dụng xét nghiệm BNP bệnh nhân LMCK nhiều tranh tương quan nghịch mức độ vừa BNP EF mức Các tác giả cãi Đây nhóm có nguy mắc tử vong cao bệnh tim mạch đưa điểm cắt gợi ý chẩn đoán suy chức thất trái việc chẩn đoán, tiên lượng cịn nhiều khó khăn Đề tài với mục bệnh nhân LMCK Trong nghiên cứu Mallamaci bệnh nhân tiêu nghiên cứu giá trị BNP gợi ý chẩn đoán số rối LMCK đề nghị mức cắt BNP mức thấp: >39,9 pmol/l loạn tim mạch thường gặp tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK, (tương đương> 93,3 pg/ml) gợi ý chẩn đoán suy chức thất bên cạnh đánh giá tác động lọc máu lên nồng độ BNP Kết trái Nghiên cứu Matayoshi đề nghị điểm cắt BNP cao so nghiên cứu cho thấy BNP có mối liên quan với LVMI, EF yếu tố với nghiên cứu Mallamaci (785 pg/ml so với 93,3 pg/ml) Do tất độc lập có giá trị gợi ý chẩn đoán suy tim tiên lượng tử vong bệnh trường hợp suy chức thất trái chúng tơi có biểu nhân LMCK Nồng độ BNP sau lọc khơng có khác biệt so với trước suy tim lâm sàng Vì chúng tơi khơng khảo sát lọc máu cho thấy giá trị BNP gợi ý chẩn đoán suy tim giá trị BNP gợi ý chẩn đoán suy chức thất trái (do bảo tồn không bị ảnh hưởng lọc máu trùng lắp với chẩn đoán suy tim) Tuy nhiên, từ kết cho thấy * Cấu trúc luận án: BNP có giá trị tiềm gợi ý tình trạng suy chức thất + Luận án có 118 trang, đặt vấn đề trang, kiến nghị trang, trái trường hợp khơng có biểu suy tim lâm sàng gồm chương: chương Tổng quan 33 trang, chương Đối tượng 4.3.3 Giá trị BNP tiên lượng tử vong bệnh nhân lọc phương pháp nghiên cứu 18 trang, chương Kết nghiên cứu máu chu kỳ 32 trang, chương Bàn luận 30 trang Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị tiên lượng tử vong BNP huyết tương thể biểu đồ đường cong ROC với AUC= 0,684,CI 95% [0,57- 0,78), p= 0,03 cho thấy BNP có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK Một số nghiên cứu khác khảo sát giá trị tiên lượng tử vong BNP cho kết tương tự, nghiên cứu Selim ghi nhận AUC =0,61 CI 95% [0,47- 0,75], nghiên cứu Artunc cho kết AUC= 0,70 CI + Luận án có 70 bảng, hình, biểu đồ, sơ đồ 136 tài liệu tham khảo (22 tiếng Việt, 114 tiếng Anh) 23 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU khác mức cắt BNP chẩn suy tim 1.1 Các biến chứng tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ nghiên cứu cho thấy giá trị BNP gợi ý chẩn đoán suy Yếu tố nguy bệnh tim mạch kinh điển phổ biến bệnh tim bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn trước lọc sau nhân STMT, điểm số nguy bệnh mạch vành tính theo phương lọc (AUC > 0,8) Ngưỡng cắt BNP nghiên cứu có giá trị trình dự đoán Framingham cao đối tượng có giảm tăng dần theo mức độ suy thận Tình trạng bệnh lý nhóm đối tượng 2) chức thận (GFR 0,05), BNP yếu tố dự đoán suy tim bệnh 1.2 Peptid lợi tiểu natri type B bệnh nhân lọc máu chu kỳ nhân LMCK (OR= 19,66, CI 95% [3,54- 109], p =0,001) Kết Một nghiên cứu dân số chung cho peptide lợi cho thấy BNP mạnh số siêu âm tim việc dự đoán suy tiểu thải natri phụ thuộc vào độ tuổi giới tính, nồng độ tăng theo tim bệnh nhân LMCK Hơn nữa, sức mạnh tiên đoán BNP vượt tuổi cao giới nữ Như vậy, giá trị bình thường khác qua mối liên quan BNP với PĐTT phân suất tống máu độ tuổi giới Ở người lớn khỏe mạnh, 90% có nồng độ giải thích mối liên quan với tăng thể tích dịch ngoại bào BNP 785 pg/ml (độ nhạy: 73%, dự báo hạ huyết áp lúc lọc máu Đánh giá hiệu lọc độ đặc hiệu: 65%) máu ảnh hưởng biến đổi nồng độ BNP, chúng tơi so sánh BNP >300 pg/mL nhóm có hiệu lọc máu (dựa hệ số kt/v URR), Suy chức thất trái Suy tim Naganuma Tử vong bệnh tim mạch Nhóm có nồng độ BNP> 700 pg/ ml so với BNP< 200 pg/ ml, HR= 51,9 (6,5-416,3) 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nước Một số nghiên cứu giá trị BNP bệnh nhân suy thận mạn: - Nghiên cứu Nguyễn Thành Tâm bệnh nhân STM giai đoạn cuối chưa LMCK ghi nhận BNP có giá trị gợi ý chẩn đốn suy tim - Nghiên cứu Hồng Bùi Bảo tình trạng suy tim nồng độ Ntpro-BNPở bệnh nhân LMCK ghi nhận Ntpro-BNP huyết tương tương quan thuận với mức độ suy tim CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối > 18 tuổi LMCK Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ có thời gian lọc máu ≥ tháng khoảng thời gian từ tháng 8/ 2011- 8/ 2013 - N1- Nhóm chứng thường: 30 người người bình thường khơng mắc bệnh lý làm tăng nồng độ BNP huyết tương, khơng có triệu chứng suy tim kết siêu âm tim bình thường nhiên không ghi nhận khác biệt nhóm tỷ số BNPRR, tỷ lệ bệnh nhân thay đổi nồng độ BNP sau lọc Qua kết cho thấy hiệu lọc máu không ảnh hưởng đến thay đổi nồng độ BNP lúc lọc máu Các nghiên cứu đánh giá thay đổi trọng lượng khô hướng dẫn BNP sử dụng phép đo khách quan tình trạng tích dịch ngoại bào hạn chế 4.3 Mối liên quan nồng độ BNP với số thông số siêu âm hình thái, chức tâm thu thất trái giá trị BNP dự đoán suy tim, tiên lượng tử vong bệnh nhân lọc máu chu kỳ 4.3.1 Nồng độ BNP huyết tương phì đại thất trái bệnh nhân lọc máu chu kỳ Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 81,48% bệnh nhân có PĐTT, phì đại đồng tâm chiếm tỷ lệ cao so với phì đại lệch tâm (72,73% so với 27,275) Nồng độ BNP nhóm LMCK có PĐTT cao so với nhóm LMCK khơng PĐTT (p