Nghiên cứu nồng độ 25(OH) vitamin d huyết thanh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh khớp viêm mạn tính, biểu viêm khớp chậu, viêm đốt sống viêm điểm bám gân Tổn thương bệnh lúc đầu xơ teo, sau canxi hóa dây chằng, bao khớp, có kèm theo viêm nội mạc mao mạch Có nhiều giả thuyết nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh, nhiều tác giả ủng hộ chế nhiễm khuẩn địa di truyền dẫn đến xuất phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có tham gia cytokines TNF- α Bệnh gặp chủ yếu nam giới (chiếm 90-95%) Thường khởi phát độ tuổi từ 15-35 Ở nước ta bệnh chiếm khoảng 0,15% dân số người lớn Hậu bệnh nặng nề chủ yếu gây dính khớp cột sống khớp ngoại biên làm ảnh hưởng đến sinh hoạt chất lượng sống, gây gãy xương [1] Vitamin D nhóm tiền hormon tan dầu, đóng vai trò quan trọng q trình chuyển hóa xương Trong những năm gần có nhiều nghiên cứu vai trò vitamin D với mơ khác ngồi xương [2, 3] Sự thiếu hụt Vitamin D chứng minh có liên quan đến gia tăng nguy số bệnh bệnh Ung thư, bệnh Đái tháo đường túyp 2, bệnh tim mạch, bệnh truyền nhiễm, đặc biệt bệnh tự miễn [4] Có nhiều nghiên cứu thực nghiệm chứng tỏ 1,25 (OH) 2D có vai trò ức chế miễn dịch miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào [2] Vitamin D3 dẫn xuất [1,25 (OH)2D3] có tác dụng sinh học thông qua receptor đặc hiệu vitamin D nhân tế bào Trong viêm cột sống dính khớp thiếu hụt vitamin D cho yếu tố tiền khởi phát bệnh làm nặng thêm mức độ bệnh [5] Ở Việt Nam có số nghiên cứu vitamin D quần thể phụ nữ mãn kinh [6], vitamin D phụ nữ có thai, vitamin D bệnh nhân Lupus, nhiễm khuẩn [7] nghiên cứu nồng độ vitamin D bệnh tự miễn, đặc biệt chưa có nghiên cứu vai trò Vitamin D bệnh VCSDK Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ 25(OH) vitamin D huyết bệnh nhân viêm cột sống dính khớp” nhằm hai mục tiêu: Khảo sát nồng độ 25(OH) vitamin D huyết bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Khảo sát mối liên quan nồng độ 25(OH) vitamin D huyết yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm cột sống dính khớp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 1.1.1 Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) lần đầu Galen ghi nhận bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp Sự khám phá nhà khảo cổ học khai quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 tuổi kỷ thứ hai sau Công nguyên bệnh hình ảnh rõ nét "cột sống hình tre" Năm 1559 nhà giải phẫu phẫu thuật Realdo Colombo mô tả bệnh năm 1691 Bernard Conor xuất sách bệnh Năm 1818, Ben Jamin Brodie nhà sinh lý học ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt bệnh viêm cột sống dính khớp Năm 1858 David Tucker xuất sách nhỏ mơ tả bệnh nhân VCSDK có tên Leonard Trask, bị biến dạng cột sống Tucker phát dấu hiệu đặc trưng bệnh VCSDK viêm khớp biến dạng cột sống, lý mà Leonasd Trask trở thành bệnh nhân VCSDK Mỹ [8] Cuối kỷ 19 (1893-1898) bệnh mô tả đầy đủ Vladimis Bechterew (1893) bác sĩ thần kinh người Nga sau Adolph Strumpell Đức (1897) Pierre Marie Pháp (1898), bệnh gọi bệnh Bechterew Marie-strumpell [8] Vào năm 1973 Schlosstein Brerwerton [9] tìm thấy liên quan chặt chẽ giữa bệnh VCSDK kháng nguyên HLA-B27 đến 90% Gratacos J cs (1994) phân tích nồng độ cytokin huyết bệnh nhân VCSDK cho thấy có gia tăng TNF- IL-6 [10] Năm 1995, Bram cs nghiên cứu hóa mơ miễn dịch bệnh phẩm sinh thiết khớp chậu bệnh nhân VCSDK giai đoạn bệnh hoạt động, tìm thấy RNA thơng tin mã hóa TNF- phát RNA thơng tin mã hóa TGF- (Transfoming Growth factor ) cạnh vùng tạo xương [11] Với hiểu biết vai trò gây viêm cytokin tiền viêm TNF-, IL-6 chế bệnh sinh bệnh VCSDK sáng tỏ Cột sống bình thường VCSDK giai đoạn sớm Viêm VCSDK điển hình Cầu xương Hình 1.1 Hình ảnh biến đổi cột sống bệnh VCSDK Nguồn: Healthwise, incorporated 1.1.2 Dịch tễ Tỷ lệ bệnh nhân VCSDK thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác quần thể Nghiên cứu Đức vào tần suất HLA-B27 dương tính 9,3% dân số Berlin (3,47 triệu người) tỷ lệ bệnh lý cột sống 1,9% VCSDK 0,86% [12] Nghiên cứu dịch tễ Pháp (nghiên cứu EPIRHUM) gồm 9395 người từ vùng khác đánh giá qua điện thoại bác sĩ chuyên khoa khớp thẩm định bệnh Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng thấp bệnh lý cột sống Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% bệnh lý cột sống 0,3% Trong nghiên cứu Nauy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ 1,1 đến 1,4%, nghiên cứu khác Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm từ 0,5 đến 14/100.000 người/năm Những kết khác nói lên khó khăn việc xác định tỷ lệ bệnh, thay đổi lớn tỷ lệ bệnh dựa theo quần thể nghiên cứu Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK 0,25% dân số Trên giới tỷ lệ bệnh từ 0,1-1,0% dân số Ở Việt Nam bệnh chiếm khoảng 0,28% cộng đồng dân cư phía bắc Việt Nam đến chưa có nghiên cứu dịch tễ bệnh VCSDK Bệnh chủ yếu gặp nam giới Tuổi khởi phát bệnh từ 15 đến 35 tuổi, độ tuổi trung bình nghiên cứu nằm khoảng 26-27 tuổi * Các nghiên cứu vitamin D bệnh nhân VCSDK Lenge U cs (2005): Nghiên cứu ảnh hưởng giảm 1,25 (OH)2D bệnh nhân VCSDK thấy nồng độ huyết trung bình 23 ng/ ml [15] Bekir Durmus cộng (2012) nghiên cứu mức độ ảnh hưởng vitamin D bn VCSDK thấy nồng độ 25(OH)D huyết trung bình bn 26,78 ng/ ml [5] Nghiên cứu Erten S cs (2013) nồng độ vitaminD (25-OH) bn có bệnh lí cột sống huyết âm tính VCSDK Nồng độ 25(OH)D bn VCDK trung bình 18 μg/ L, bn có bệnh lí cột sống huyết âm tính 20 µg/ L [13] L Yazmalar cs (2013): Mức độ hoạt động bệnh theo mùa nồng độ 25(OH)D bệnh nhân VKDT, VCSDK, thối hóa khớp gối Thấy nồng độ 25(OH) vit D trung bình 28,05 ng/ ml nhóm bn VCSDK khơng có khác biệt giữa mùa lấy máu [14] 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh VCSDK Có nhiều giả thuyết nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VCSDK nhiều tác giả cho chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina, Salmonella…) địa di truyền (sự có mặt kháng nguyên HLA- B27) dẫn đến khởi phát bệnh [1] - Kháng nguyên HLA-B27 Có hiệu ứng di truyền mạnh mẽ bệnh lí cột sống huyết âm tính, đặc biệt viêm cột sống dính khớp Khoảng phần ba hiệu ứng giải thích HLA B27; phần lại, phần lớn chưa xác định 90-95% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp dương tính với HLA B27, nguy phát triển bệnh cao khoảng 5% cá nhân HLA-B27 dương tính Sự tương tác có giữa vi khuẩn HLA B27 có vai trò quan trọng mơ hình bệnh sinh bệnh lí cột sống huyết âm tính Thực tế viêm khớp phản ứng kích hoạt nhiễm trùng tiết niệu với Chlamydia trachomatis viêm ruột Enterobacteria gram âm, chẳng hạn vi khuẩn Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter … cung cấp tảng vững cho cách tiếp cận Sự diện kháng nguyên vi sinh vật màng hoạt dịch bệnh nhân bị viêm khớp phản ứng gợi ý tồn kháng nguyên vi sinh vật cần thiết để tiếp tục tình trạng viêm khớp Khoảng 10-20% bệnh nhân HLA B27 dương tính có viêm khớp phản ứng phát triển hình ảnh lâm sàng đầy đủ bệnh viêm cột sống dính khớp sau 10- 20 năm Cuối cùng, số chứng tầm quan trọng tương tác giữa HLA- B27 vi khuẩn xuất phát từ quan sát động vật Chuột biến đổi gen có HLA- B27 phát triển bênh viêm cột sống dính khớp, nhiều gen chuyển cần thiết để chuyển bệnh Yếu tố mơi trường đóng vai trò đáng kể, chuột biến đổi gen có HLA- B27 ni mơi trường khơng có mầm bệnh khơng phát triển bệnh viêm cột sống dính khớp, hệ sinh vật đường ruột góp phần vào phát triển viêm đại tràng Tuy nhiên, tồn kháng nguyên vi sinh vật VCSDK người những vị trí thường khơng liên quan, khơng có vi khuẩn phát phương pháp PCR sinh thiết từ khớp chậu Nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính, kháng nguyên HLA-B27 có liên quan chặt chẽ VCSDK (bảng 1.1) Kháng nguyên HLA-B27 tìm thấy bệnh: viêm khớp phản ứng, viêm khớp Yersina, Salmonella, viêm khớp vẩy nến, có tổn thương cột sống, viêm đại tràng chảy máu bệnh Crohn kèm biểu khớp với tỷ lệ thấp nhiều so với bệnh VCSDK Các nghiên cứu viêm khớp phản ứng đặc biệt Klebsiella, Chlamydia, Trachomatis cho thấy có phản ứng chéo giữa vài kháng nguyên vi khuẩn kháng nguyên HLA-B27 VCSDK phối hợp với bệnh Crohn, viêm khớp vảy nến [9] Bảng 1.1 Kháng nguyên HLA-B27 tỷ số nguy mắc bệnh viêm khớp [15] Tên bệnh VCSDK HLA-B27 dương tính Tỷ số nguy mắc bệnh (RR-Risk Ratio) 90% 90 Hội chứng Reiter 60-70% 41 Viêm khớp phản ứng 40-60% 20 Viêm khớp vẩy nến 30-40% 10 20% 5-10 Bệnh Crohn Người ta biết nguyên nhân bệnh có vai trò kháng ngun HLA-B27, ngồi yếu tố gen khác tác nhân nhiễm khuẩn mơi trường Bệnh VCSDK có yếu tố gia đình chiếm 10% Cơ địa, di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn Phản ứng miễn dịch Phản ứng viêm Tổn thương khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám tận) → xơ hóa, vơi hóa Phá hủy sụn khớp, hạn chế vận động (cứng cột sống khớp) Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh VCSDK [16] - Phản ứng miễn dịch Ở những bệnh nhân VCSDK, tế bào đơn nhân xâm nhập cấu trúc sụn khớp chậu đĩa đệm dẫn đến phá hủy xương cứng khớp Tế bào T phản ứng không tìm thấy bệnh lí cột sống huyết âm tính mà thấy viêm khớp khác Cả CD4 +, CD8 + tế bào T phản ứng ghi nhận máu ngoại vi mẫu chất lỏng hoạt dịch bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Nghiên cứu mơ bệnh học sinh thiết khớp chậu cho thấy thâm nhiễm tế bào, kể tế bào T đại thực bào Kiểm tra mô bệnh học đầu xương đùi bệnh nhân bị VCSDK thay khớp háng cho thấy thâm nhiễm tế bào CD4 +, CD8 + tế bào T giao diện sụn xương Kiểm tra mô bệnh học khớp đốt sống từ bệnh nhân mắc bệnh trải qua phẫu thuật cột sống gù nặng cho thấy kiên trì viêm bệnh lâu dài Cả hai phản ứng miễn dịch bẩm sinh thích ứng có vai trò bệnh lí cột sống huyết âm tính Các phát yếu tố hoại tử khối u (TNF) -α xuất mức khớp chậu cung cấp lý mạnh mẽ việc sử dụng chất ức chế TNF, hiệu điều trị VCSDK Những người mắc bệnh lý cột sống huyết âm tính bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài Hiện tượng xảy có tham gia TNF-α (tumor necrosis factor alpha) số nhiều cytokin sinh lý thể, bình thường người khỏe mạnh TNF-α sản xuất nhiều loại tế bào miễn dịch khơng có chức miễn dịch (đại thực bào, lympho T, NK, nguyên bào sợi ) kích thích nhiều yếu tố khác như: kháng nguyên vi khuẩn, virus, phức hợp kháng nguyên – kháng thể, thành phần bổ thể [8] Một số vai trò sinh lý TNF-α là: tham gia vào q trình sinh sản trưởng thành mơ lympho, trì chết theo chương trình tế bào diễn bình thường, điều hòa phản ứng bảo vệ thể số loại vi khuẩn (đặc biệt vi khuẩn nội bào) coi chất khởi đầu việc hoạt hóa nhiều chuỗi phản ứng viêm 10 Với nồng độ thấp mơ TNF-α nghĩ có lợi cho thể Tuy nhiên với nồng độ cao TNF-α dẫn đến phản ứng viêm mức gây tổn thương quan [8] - Phản ứng viêm Phản ứng miễn dịch gây chuỗi phản ứng viêm chuỗi phản ứng viêm có enzyme cyclo oxygenase (COX) hai dạng COX-1 COX-2 - Tổn thương khớp Sụn xơ mơ đích đáp ứng miễn dịch bất thường bệnh Có vài giống chuột biểu viêm cột sống khớp chậu phát triển dựa việc gây đáp ứng miễn dịch với tự kháng ngun có mơ sụn mô xơ agrecan versican Những nghiên cứu người nhận thấy bệnh thường xảy những vị trí giàu sụn xơ khớp chậu, đĩa đệm cột sống, khớp lớn ngoại vi, số điểm bám gân gân Achille Sụn xơ có những vị trí ngồi khớp màng bồ đào trước, thành động mạch chủ Phá huỷ khớp sẹo hình thành từ mơ sụn mơ xương làm hạn chế vận động Sự hình thành thân đốt sống hình vng dựa mơ bệnh học cột sống bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cấp mãn tính thấy có tồn đồng thời phá hủy xương viêm tu sửa xương vùng vỏ vùng tủy đốt sống 1.1.4 Biểu lâm sàng bệnh VCSDK 1.1.4.1 Khởi phát Bệnh xuất từ từ (80% số bệnh nhân) với biểu hiện: đau mỏi vùng cột sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%), hạn chế vận động động tác cột sống biểu cứng cột sống buổi sáng Bệnh nhân đau khớp vùng khớp chậu, vùng mơng Bệnh xuất đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp gối, CHỮ VIẾT TẮT ACR BASDAI BASRI-h BASFI BC BLCSHTAT BMD BMI CS CSTL CVKS CXĐ g/l G/l HC HLA-B27 T/l TC TGF- Th TNF- Ts VCSDK VAS WHO 25(OH) Vit D American College Rheumatology Chỉ số bệnh hoạt động viêm cột sống dính khớp (Bath Ankyosing Spondylitis Diasease Activity Index) Chỉ số Xquang liên quan viêm khớp háng (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip) Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index Bạch cầu Bệnh lí cột sống huyết âm tính Mật độ khống xương (Bone mineral density) Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Cột sống Cột sống thắt lưng Chống viêm khơng steroid Cổ xương đùi gam/ lít Giga / lít Hồng cầu Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen B27) Teta/ lít Tiểu cầu Transforming growth factor- T help (T hỗ trợ) Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor necrosis factor ) T suppressor (T ức chế) Viêm cột sống dính khớp Visual Analog Scale Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) 25- Hydroxyvitamin D TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013), Bệnh học xương khớp nội khoa (tái lần thứ ) Hà Nội: Nhà xuất giáo dục Việt Nam 114 - 128 Cantorna, M.T., et al (2004), Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the immune system Am J Clin Nutr, 2004 80(6 Suppl) 1717S-20S Lappe, J.M., et al (2007) Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial Am J Clin Nutr, 85(6): 1586-91 Michel, c., C Massimo, and T Giovanni (2007), Association between 25-hydroxyvitamin D deficiency and cardiovascular disease in type diabetic patients with mild kidney dysfunction oxford 23(1) 269 - 274 Durmus, B., et al (2012), Does vitamin D affect disease severity in patients with ankylosing spondylitis? Chin Med J (Engl) 125(14) 2511-5 Nguyễn Mai Hồng (2013), Bước đầu nghiên cứu nồng độ Vitamin D (25- OH) bệnh nhân loãng xương sau mãn kinh Hà Nội Đặng Hồng Văn (2010), Nghiên cứu nồng độ vitamin D (25- OH) peptid LL- 37 huyết bệnh nhi nhiễm khuẩn tiết niệu Đại học y Hà Nội: Hà Nội wikipedia ankylosing spondylitis Brewerton, D.A., et al (1973) Ankylosing spondylitis and HL-A 27 Lancet 1(7809) 904-7 10 Gratacos, J., et al (1994), Serum cytokines (IL-6, TNF-alpha, IL-1 beta and IFN-gamma) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and disease activity and severity Br J Rheumatol 33(10) 927-31 11 Francois, R.J., et al (2006), Immunohistological examination of open sacroiliac biopsies of patients with ankylosing spondylitis: detection of tumour necrosis factor alpha in two patients with early disease and transforming growth factor beta in three more advanced cases Ann Rheum Dis 65(6) 713-20 12 Braun, J., et al (1998), Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors Arthritis Rheum, 41(1) 58-67 13 Erten, S., et al (2013), Decreased plasma vitamin D levels in patients with undifferentiated spondyloarthritis and ankylosing spondylitis Intern Med 52(3) 339-44 14 Yazmalar, L., et al (2013), Seasonal disease activity and serum vitamin D levels in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and osteoarthritis Afr Health Sci 13(1) 47-55 15 Mai Thị Minh Tâm (2008), Nghiên cứu mật độ xương yếu tố liên quan bệnh viêm cột sống dính khớp, Đại học Y Hà Nội 16 Braun, J and J Sieper (2007), Ankylosing spondylitis Lancet, 369(9570) 1379-90 17 Trần Ngọc Ân (1990), Bệnh viêm cột sống dính khớp Hà Nội: Nhà xuất y học 139 - 157 18 Dougados, M., et al (2002), Conventional treatments for ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 61 Suppl 40-50 19 Francis H, Shen MD, and D Samartris (2006), Surgical Management of Lower cervical spine fracture in ankylosing spondylitis TRAUMA, 1005-1009 20 Allali, F., et al., (2003), Increase in bone mineral density of patients with spondyloarthropathy treated with anti-tumour necrosis factor alpha Ann Rheum Dis 62(4) 347-9 21 Marzo-Ortega, H., et al (2003), Bone mineral density improvement in spondyloarthropathy after treatment with etanercept Ann Rheum Dis 62(10) 1020-1 22 Michael F, H., M.D, and Ph.D (2007), Vitamin D Deficiency The new england journal of medicine 266- 281 23 Zalman S Agus and MD (2013), Metabolism of vitamin D Uptodate 24 Christakos, S., et al., (2010), Vitamin D: metabolism Endocrinol Metab Clin North Am 39(2) 243-53, table of contents 25 Adams, J.S., et al (1983), Metabolism of 25-hydroxyvitamin D3 by cultured pulmonary alveolar macrophages in sarcoidosis J Clin Invest, 72(5) 1856-60 26 Michael F, H., P D, and M.D (2009), vitamin D status: Measurement, interpretation and clinical application NIH Public Access author Manuscript, (19 (2)) 73 - 78 27 Newsmedical Vitamin D overdose 2014 28 Gibney, K.B., et al (2008), Vitamin D deficiency is associated with tuberculosis and latent tuberculosis infection in immigrants from subSaharan Africa Clin Infect Dis 46(3) 443-6 29 Gombart, A.F (2009), The vitamin D-antimicrobial peptide pathway and its role in protection against infection Future Microbiol 4(9) 1151-65 30 John, E.M., J Koo, and G.G Schwartz (2007), Sun exposure and prostate cancer risk: evidence for a protective effect of early-life exposure Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 16(6) 1283-6 31 Lin, J., et al., (2007), Intakes of calcium and vitamin D and breast cancer risk in women Arch Intern Med 167(10) 1050-9 32 Chen, W., et al., (2007), Prospective study of serum 25(OH)-vitamin D concentration and risk of oesophageal and gastric cancers Br J Cancer 97(1) 123-8 33 Holick, M.F., (2008), Diabetes and vitamin D Vitamin DHealth 34 Martins, D., et al (2007), Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey Arch Intern Med, 167(11) 1159-65 35 Zittermann, A.(2006), Vitamin D and disease prevention with special reference to cardiovascular disease Prog Biophys Mol Biol 92(1) 39-48 36 Mosekilde, L (2005), Vitamin D and the elderly Clin Endocrinol (Oxf), 62(3) 265-81 37 Wilkins, C.H., et al (2006), Vitamin D deficiency is associated with low mood and worse cognitive performance in older adults Am J Geriatr Psychiatry, 14(12) 1032-40 38 Moylan, K.C and E.F Binder (2007), Falls in older adults: risk assessment, management and prevention Am J Med, 120(6) 493 e1-6 39 Botella-Carretero, J.I., et al (2007), Vitamin D deficiency is associated with the metabolic syndrome in morbid obesity Clin Nutr, 26(5) 573-80 40 Genevieve C Major, et al., (2007), Supplementation with calcium + vitamin D enhances the beneficial effect of weight loss on plasma lipid and lipoprotein concentrations1,2,3 The American journal of Clinical nutrition 41 Chen, S., et al (2007), Modulatory effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on human B cell differentiation J Immunol 179(3) 1634-47 42 Martineau, A.R., et al (2007), A single dose of vitamin D enhances immunity to mycobacteria Am J Respir Crit Care Med, 176(2): p 208-13 43 Provvedini, D.M., et al (1983), 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors in human leukocytes Science, 221(4616) 1181-3 44 Liu, P.T., et al., (2007), Cutting edge: vitamin D-mediated human antimicrobial activity against Mycobacterium tuberculosis is dependent on the induction of cathelicidin J Immunol 179(4) 2060-3 45 Nnoaham, K.E and A Clarke (2008), Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis Int J Epidemiol, 37(1) 113-9 46 Lemire, J.M., et al (1995), Immunosuppressive actions of 1,25dihydroxyvitamin D3: preferential inhibition of Th1 functions J Nutr, 125(6 Suppl): p 1704S-1708S 47 Rigby, W.F., T Stacy, and M.W Fanger (1984), Inhibition of T lymphocyte mitogenesis by 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol) J Clin Invest 74(4) 1451-5 48 Nguyễn thị Phương (2012), Khảo sát nồng độ vitamin D yếu tố ảnh hưởng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống Đại học y Hà Nội 49 Joseph E Zerwekh (2008), Blood biomarkers of vitamin D status1'2'3'4 The American journal of Clinical nutrition 50 Lange, U., et al., (2005), Association of 1.25 vitamin D3 deficiency, disease activity and low bone mass in ankylosing spondylitis Osteoporos Int 16(12) 1999-2004 51 Mermerci Baskan, B., et al., (2010), The relation between osteoporosis and vitamin D levels and disease activity in ankylosing spondylitis Rheumatol Int 30(3) 375-81 52 Nguyễn Thị Hạnh (2013), Nghiên cứu hiệu tính an tồn Entanercep (Enbrel) sau 12 tuần điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp, Đại học y Hà Nội: Hà Nội 53 Arends, S., et al., (2011), The relation between bone mineral density, bone turnover markers, and vitamin D status in ankylosing spondylitis patients with active disease: a cross-sectional analysis Osteoporos Int, 22(5) 1431-9 54 Hmamouchi, I., (2013), The relation between disease activity, vitamin D levels and bone mineral density in men patients with ankylosing spondylitis Rheumatology Reports, 5:e3 7- 11 55 Klingberg, E., et al., (2012) Osteoporosis in ankylosing spondylitis prevalence, risk factors and methods of assessment Arthritis Res Ther, 14(3) R108 56 Ulu, M.A., et al., (2014), Prevalence of osteoporosis and vertebral fractures and related factors in patients with ankylosing spondylitis Chin Med J (Engl), 127(15) 2740-7 57 Nguyễn Văn Điện (2009), Khảo sát nồng độ C – Telopeptide huyết yếu tố liên quan bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Đại Học Y Hà Nội: Hà Nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NÔNG HÀ MỸ KHÁNH NGHI£N CøU NåNG §é 25(OH) vitamin D hut ë BƯNH NH¢N VI£M CéT SèNG DÝNH KHíP Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN MAI HỒNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, ban chủ nhiệm khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với lòng biết ơn sâu sắc mình, tơi xin cảm ơn TS Nguyễn Mai Hồng người hết lòng quan tâm, dạy bảo kiến thức chuyên môn trực tiếp hướng dẫn suốt trình hồn thành luận văn Tơi vơ biết ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, TS Nguyễn Mai Hồng, PGS.TS Trần Thị Minh Hoa, PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS Nguyễn Văn Hùng người tận tình giảng dạy cho nhiều kiến thức chuyên môn, giúp đỡ tơi suốt q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn tơi hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn tất bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, người nhiệt tình bảo tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập khoa hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ ủng hộ tơi để tơi vượt qua khó khăn trình học tập trình hồn thành luận văn Với tình cảm đặc biệt mình, tơi xin dành tặng tồn thể gia đình ln động viên, ủng hộ hết lòng tơi sống học tập Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Học viên Nông Hà Mỹ Khánh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nông Hà Mỹ Khánh, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Mai Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật những cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Nông Hà Mỹ Khánh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 1.1.1 Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh VCSDK 1.1.4 Biểu lâm sàng bệnh VCSDK 10 1.1.5 Cận lâm sàng bệnh VCSDK 13 1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán 16 1.1.7 Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp 17 1.2 VITAMIN D 18 1.2.1 Nguốc gốc vitamin D 18 1.2.2 Chuyển hóa vitamin D [6] 18 1.2.3 Vai trò vitamin D thể 21 1.2.4 Các phương pháp định lượng vitamin D [48] 26 1.2.5 Vitamin D bệnh VCSDK 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 31 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 31 2.2.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 31 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3.2 Các số nghiên cứu 32 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 40 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học 40 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 42 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ NỒNG ĐỘ 25(OH)VIT D CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 44 3.3 MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO CHỈ SỐ BASDAI 44 3.4 VITAMIN D (25- OH) CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 45 3.4.1 Nồng độ 25(OH)Vit D tuổi bênh nhân 45 3.4.2 Nồng độ 25(OH)Vit D tuổi khởi phát bệnh 45 3.4.3 Nồng độ 25(OH)Vit D BMI 46 3.4.4 Nồng độ 25(OH) vitamin D thời gian mắc bệnh 47 3.4.5 Nồng độ 25(OH)Vit D Canxi máu 47 3.5 NỒNG ĐỘ 25(OH)VIT D VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BỆNH 48 3.5.1 Nồng độ 25(OH)vit D mức độ hoạt động bệnh theo số BASDAI 48 3.5.2 Nồng độ 25(OH)Vit D số hoạt động chức BASFI 49 3.5.3 Nồng độ 25(OH)Vit D huyết thanhvà thang điểm VAS 49 3.5.4 Nồng độ 25(OH) Vit D nồng độ CRP 50 3.5.5 Nồng độ 25(OH) Vit D tốc độ máu lắng 51 3.5.6 Nồng độ 25(OH) Vit D huyết mật độ xương 52 3.5.7 Nồng độ 25(OH) vit D huyết giai đoạn tổn thương khớp chậu 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 54 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, BMI 54 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 56 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 59 4.2 NỒNG ĐỘ 25 (OH) VIT D HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 65 4.3 NỒNG ĐỘ 25(OH) VIT D VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIẾN TRIỂN BỆNH 67 4.3.1 Nồng độ 25(OH) vit D huyết số hoạt động bệnh BASDAI 67 4.3.2 Nồng độ 25 (OH) vit D huyết số BASFI 68 4.3.3 Nồng độ 25(OH) Vit D huyết thang điểm VAS 69 4.3.4 Nồng độ 25 (OH) Vit D huyết nồng độ CRP 69 4.3.5 Nồng độ 25(OH) Vit D huyết tốc độ máu lắng đầu 70 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 40 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.4 Đặc điểm nồng độ 25(OH)vitamin D nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.5 Mức độ hoạt động bệnh theo số BASDAI 44 Bảng 3.6 Nồng độ 25(OH) D tuổi 45 Bảng 3.7 Nồng độ 25(OH)Vit D tuổi khởi phát bệnh 45 Bảng 3.8 Nồng độ 25(OH) vitamin D thời gian mắc bệnh 47 Bảng 3.9 Nồng độ 25(OH)Vit D Canxi máu 47 Bảng 3.10 Nồng độ 25(OH) Vit D số hoạt động chức BASFI 49 Bảng 3.11 Nồng độ 25(OH)Vit D huyết thang điểm VAS 49 Bảng 3.12 Nồng độ 25(OH)Vit D nồng độ CRP 50 Bảng 3.13 Nồng độ 25(OH) Vit D huyết mật độ xương 52 Bảng 3.14 Nồng độ 25(OH) vit D giai đoạn tổn thương khớp chậu 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới 41 Biểu đồ 3.2 Phân loại BMI nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.3 Nồng độ 25(OH)Vit D BMI 46 Biểu đồ 3.4 Nồng độ vitamin D (25-OH) mức độ hoạt động bệnh theo số BASDAI 48 Biểu đồ 3.5 Nồng độ 25(OH)Vit D tốc độ máu lắng 51 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh VCSDK Sơ đồ 1.2 Chuyển hóa Vitamin D 21 Sơ đồ 1.3 Vai trò vitamin D bệnh lý tự miễn 26 ... nghiên cứu vai trò Vitamin D bệnh VCSDK Vì tiến hành đề tài: Nghiên cứu nồng độ 25(OH) vitamin D huyết bệnh nhân viêm cột sống d nh khớp nhằm hai mục tiêu: Khảo sát nồng độ 25(OH) vitamin D. .. TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG D NH KHỚP 1.1.1 Lịch sử bệnh viêm cột sống d nh khớp Viêm cột sống d nh khớp (VCSDK) lần đầu Galen ghi nhận bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp d ng thấp Sự khám... vitamin D [5] Yazmalar L cs (3/2013): nghiên cứu Mức độ hoạt động bệnh theo mùa nồng độ vitamin D huyết bệnh nhân viêm khớp d ng thấp, VCSDK viêm xương khớp 71 bệnh nhân viêm khớp d ng thấp, 72 bệnh