Nghiên cứu nồng độ IL 6, IL 17 và TNF α huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Các cytokine tiền viêm, trong đó có IL-6, TNF-α, thúc đẩy các quátrình bệnh lý ở bệnh nhân VKDT, bao gồm các tổn thương tại khớp, như viêmmạn tính ở màng hoạt dịch, phá hủy sụn khớp, bào

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm mạn tính hệ thống đặctrưng bởi tình trạng sưng khớp, đau khớp và phá hủy màng hoạt dịch khớp,dẫn đến tàn phế nặng nề và tử vong sớm [1] Đây là một bệnh khớp viêm phổbiến nhất, với tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu khoảng 0,5 - 1% dân số [2], do vậyảnh hưởng nặng nề đến kinh tế và xã hội

VKDT là một bệnh tự miễn dịch, với bằng chứng tìm thấy nhiều tựkháng thể một vài năm trước khi có biểu hiện viêm khớp trên lâm sàng [1], [2].Quá trình rối loạn đáp ứng miễn dịch tạo ra các tự kháng thể, từ đó hình thànhcác phức hợp miễn dịch lắng đọng ở màng hoạt dịch, hoạt hóa bổ thể dẫn đếnviêm mạn tính ở màng hoạt dịch [2], [3], [4] Đồng thời, các phức hợp miễndịch còn hóa ứng động các tế bào viêm đến màng hoạt dịch, bao gồm tế bàolympho T, tế bào lympho B, tế bào plasma, tế bào có tua, tế bào mast, và mộtvài bạch cầu hạt, trong đó tế bào lympho T chiếm 30 - 50 % số lượng [2], [5]

Từ lâu, tiểu quần thể tế bào lympho T helper típ 1 (Th1) được cho làđóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT Các tế bàoTh1 là nguồn gốc chủ yếu sản xuất interferon (IFN)-γ, lymphotoxin-β vàtumor necrosis factor (TNF)-α [2]

Gần đây, người ta phát hiện tiểu quần thể tế bào lympho T helper típ 17(Th17), là những tế bào có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnhVKDT chứ không phải là tiểu quần thể tế bào Th2 như quan niệm trước đây.Các tế bào Th17 hoạt hóa là nguồn gốc chế tiết interleukin (IL)-17, IL-21, IL-

22, TNF-α, IL-26, IL-6, và yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt-đại thựcbào (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor - GM-CSF) [2]

Các cytokine tiền viêm, trong đó có IL-6, TNF-α, thúc đẩy các quátrình bệnh lý ở bệnh nhân VKDT, bao gồm các tổn thương tại khớp, như viêmmạn tính ở màng hoạt dịch, phá hủy sụn khớp, bào mòn xương, và các biểu

hiện toàn thân, như thiếu máu mạn tính, mệt mỏi, sút cân, rối loạn trầm cảm [2], [5], [6], [7] Do vậy, nồng độ IL-6 và TNF-α huyết thanh có thể liên quanvới các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như các chỉ số kết hợp đánh giámức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT.

IL-17 là một cytokine kích thích cơ thể sản xuất hàng loạt các trunggian hóa học viêm, đồng thời là nhạc trưởng trong mối quan hệ cộng hưởngvới các cytokine tiền viêm của cơ thể Trong vai trò này, IL-17 vừa hoạt hóacác tế bào lympho B sản xuất các tự kháng thể, đồng thời còn hoạt hóa các tếbào đại thực bào, tế bào màng hoạt dịch và tế bào sụn sản xuất các cytokine,như IL-1, IL-6, TNF-α và các enzyme phá hủy chất nền sụn khớp(metalloproteinases - MMPs) [8], [9] Do đó, IL-17 dường như liên quan giántiếp tới các quá trình bệnh tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân VKDT, cho nênnồng độ IL-17 huyết thanh cũng có thể liên quan với các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, cũng như các chỉ số kết hợp đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Bên cạnh đó, mất cân bằng giữa các tiểu quần thể tế bào lympho TCD4+, bao gồm Th1, Th17 và Tregs (regulatory T cells - các tế bào lympho Tđiều hòa), cũng là một đặc điểm nổi bật trong cơ chế bệnh sinh của bệnhVKDT [2] Các liệu pháp điều trị đích tác động lên IL-6 và TNF-α giúp kiểmsoát mức độ hoạt động bệnh, quá trình phá hủy khớp, cũng như tái cân bằnggiữa các tiểu quần thể tế bào trên [10] Tuy nhiên, hiện nay chưa có các thuốctác động lên IL-17 được được khuyến cáo điều trị bệnh VKDT

Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Khảo sát nồng độ IL-6, IL-17, TNF-α huyết thanh và đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-17, TNF-α huyết thanhvới đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 Bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Khái niệm bệnh viêm khớp dạng thấp

VKDT là một bệnh viêm mạn tính, tự miễn dịch hệ thống, không rõnguyên nhân, đặc trưng bởi tình trạng viêm nhiều khớp ngoại vi đối xứng.VKDT là một bệnh hệ thống nên có thể có nhiều triệu chứng ngoài khớp,bao gồm mệt mỏi, hạt dưới da, hội chứng Sjögren, tổn thương phổi, viêmmàng ngoài tim, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm mạch và các bất thường vềhuyết học [2]

1.1.2 Lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp

Triệu chứng tại hệ vận động

Các triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh VKDT là kết quả của quátrình viêm ở các khớp, các gân và các túi thanh dịch Bệnh nhân thường cótriệu chứng cứng khớp buổi sáng kéo dài hơn 1 giờ Vị trí khớp tổn thươngsớm nhất phổ biến là các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân Số lượng khớpviêm lúc đầu có thể một khớp, vài khớp (≤ 4 khớp), hoặc nhiều khớp (≥ 5khớp) Khi quá trình bệnh tiển triển rõ ràng, các khớp cổ tay, khớp bàn ngóntay, khớp liên đốt gần bàn tay là những khớp hay gặp tổn thương nhất [2]

Quá trình viêm mạn tính ở màng hoạt dịch và phần mềm quanh khớpdẫn đến các biến dạng mạn tính không hồi phục ở các khớp Bàn tay gió thổi(“ulnar deviation”), ngón tay “cổ ngỗng” ("swan-neck deformity"), ngón tay

“người thợ thùa khuyết” ("boutonnière deformity"), ngón tay cái “hình chữ Z”("Z-line deformity") là các biểu hiện hay gặp ở bàn tay Viêm khớp cổ chân vàcác khớp tụ cốt cổ chân thường gặp ở giai đoạn muộn, thường dẫn đến biếndạng “bàn chân bẹt” ("flat feet") [2], [11]

Triệu chứng ngoài hệ vận động

Các biểu hiện ngoài khớp có thể xuất hiện trong các giai đoạn lâm sàngcủa VKDT, thậm chí còn có trước khi khởi phát viêm khớp Thiếu máu mạntính, hạt dưới da, hội chứng Sjögren thứ phát, hạt ở phổi, là những biểu hiệnhay gặp nhất trong các triệu chứng ngoài khớp Các nghiên cứu gần đây chothấy giảm tỷ lệ mới mắc và mức độ trầm trọng các triệu chứng ngoài khớp,đặc biệt là hội chứng Felty và viêm mạch [2]

Cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp

Các xét nghiệm sử dụng phổ biến để chẩn đoán VKDT bao gồm xétnghiệm cơ bản cho thấy tăng các chất phản ứng pha cấp như nồng độ CRPhuyết tương và tốc độ lắng hồng cầu trong đợt tiến triển của bệnh Dịch khớpcủa bệnh nhân VKDT là dịch khớp viêm X quang có hình ảnh bào mònxương và loãng xương cạnh khớp, là những tổn thương điển hình có giá trịchẩn đoán VKDT theo Hội thấp Mỹ (American College of Rheumatology)-ACR 1987 Xét nghiệm phát hiện các tự kháng thể RF huyết thanh và gần đây

là anti-CCP huyết thanh có giá trị chẩn đoán và chẩn đoán sớm VKDT Các

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cộng hưởng từ, gần đây được sửdụng trong chẩn đoán VKDT giúp phát hiện nhiều hơn hình ảnh bào mònxương so với X quang thường qui, đồng thời phát hiện tổn thương màng hoạtdịch, phần mềm quanh khớp, tủy xương không quan sát được trên X quangthường qui [2], [11]

1.1.3 Tiến bộ trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp

Trên lâm sàng VKDT được chẩn đoán ở những bệnh nhân có các biểuhiện sau:

* Viêm ít nhất ba khớp,

* Nồng độ CRP huyết thanh (tương) hoặc tốc độ lắng hồng cầu tăngcao,

* RF và/hoặc anti-CCP huyết thanh dương tính,

* Loại trừ các bệnh lý có biểu hiện lâm sàng tương tự, đặc biệt là viêmkhớp vảy nến, viêm nhiều khớp cấp tính do vi rút, bệnh gút hoặc giả gút cóviêm nhiều khớp và lupus ban đỏ hệ thống

* Thời gian biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng trên 6 tuần [12].Đối với các nghiên cứu, có thể dựa vào tiêu chuẩn phân loại VKDT củaACR 1987 [13], hoặc tiêu chuẩn phân loại VKDT của Hội Thấp Mỹ và Hộichống Thấp châu Âu - American College of Rheumatology/European LeagueAgainst Rheumatism 2010 (ACR/EULAR 2010) [1]

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 - 94% và độ đặc hiệu 89% ởnhững bệnh nhân VKDT đã tiến triển Ở giai đoạn mới khởi phát bệnh, độnhạy chỉ dao động từ 40 - 90% và độ đặc hiệu từ 50 - 90% [14] Tiêu chuẩnACR 1987 cho phép chẩn đoán VKDT ở thời điểm sau sáu tuần, do vậy làmcho bệnh nhân VKDT chậm được điều trị bằng các thuốc điều trị cơ bản, đặcbiệt là các DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) sinh học, có

thể bỏ lỡ “cửa sổ cơ hội” điều trị sớm cho bệnh nhân VKDT

Gần đây, tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 cho phép chẩn đoán VKDTngay từ khi mới khởi phát bệnh, để bệnh nhân được điều trị cơ bản sớm sẽđem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân trong quá trình điều trị và tiến triển củabệnh VKDT [1]

1.1.4 Điều trị viêm khớp dạng thấp

1.1.4.1 Nguyên tắc cơ bản trong điều trị viêm khớp dạng thấp

VKDT dẫn đến phá hủy không phục hồi các khớp nếu tình trạng viêmkhông được kiểm soát Do vậy các nguyên tắc cơ bản trong điều trị VKDT,gần đây được cập nhật là:

* Chẩn đoán sớm VKDT và sử dụng sớm nhóm thuốc cải thiện tiếntriển bệnh (disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs) cho tất cả cácbệnh nhân được chẩn đoán VKDT ngay tại thời điểm chẩn đoán.

* Các chuyên gia, như các bác sỹ chuyên khoa khớp, là những ngườiđầu tiên chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân VKDT

* Kiểm soát chặt chẽ mức độ hoạt động bệnh, thông qua việc sử dụngtối ưu chiến lược điều trị bệnh nhân VKDT đạt mục tiêu, với mục tiêu điều trị

là lui bệnh hoặc hoạt động bệnh mức độ thấp

* Sử dụng các thuốc chống viêm, bao gồm các NSAIDs vàglucocorticoid, trong thời gian ngắn chỉ với vai trò kết hợp với các thuốc điềutrị cơ bản

* Điều trị tích cực các bệnh đồng mắc với bệnh VKDT, đặc biệt là cácbệnh tim mạch [15], [16], [17]

1.1.4.2 Điều trị nội khoa viêm khớp dạng thấp

Điều trị nội khoa VKDT bao gồm các biện pháp điều trị không dùngthuốc và dùng thuốc Trong đó, các biện pháp điều trị bằng thuốc có nhiềubước tiến nổi bật trong thời gian gần đây, bắt đầu từ cuối những năm 90 củathế kỷ trước, khi các thử nghiệm lâm sàng FINRACO [18], ATTRACT [19]cho thấy vai trò quan trọng của methotrexate (MTX), sulfasalazine (SSZ),hydroxychloroquine (HCQ) và infliximab trong điều trị VKDT

Cho tới nay, các thuốc điều trị VKDT bao gồm hai nhóm, các thuốcchống viêm, gồm các thuốc NSAIDs và các glucocorticoid, và các thuốc điềutrị cơ bản cải thiện tiến triển bệnh (DMARDs)

Các thuốc NSAIDs và glucocorticoid kiểm soát nhanh tình trạng viêmkhớp, đặc biệt là glucorticoid, tuy nhiên do có nhiều tác dụng ngoại ý, vì vậy

chỉ sử dụng tạm thời với vai trò ‘cầu nối’ cho tới khi các DMARDs phát huy

hiệu quả

Các thuốc DMARDs bao gồm hai nhóm, các DMARDs tổng hợp (cácDMARDs không sinh học) và các DMARDs sinh học

Các DMARDs tổng hợp bao gồm, các DMARDs cổ điển và các thuốcphân tử nhỏ Các DMARDs cổ điển hay được sử dụng điều trị VKDT baogồm bốn thuốc: MTX, SSZ, HCQ và leflunomide (LEF) Thuốc phân tử nhỏ

là thuốc ức chế enzyme kinase nội bào, do vậy ức chế con đường dẫn truyềntín hiệu tăng trưởng nội bào, hiện tại có dẫn chất tofacitinib (ức chế Januskinase) được sử dụng ở Mỹ và một vài nước khác

Các DMARDs sinh học bao gồm các thuốc điều trị đích cytokine, thụcảm thể cytokine hoặc tác động trực tiếp lên các phân tử khác trên bề mặt tếbào Các thuốc điều trị đích cytokine bao gồm thuốc ức chế TNF-α(etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol), thuốcđối vận thụ cảm thể IL-1 (anakinra) và thuốc đối vận thụ cảm thể IL-6(tocilizumab) Người ta cũng sử dụng các thuốc điều trị đích tế bào, như thuốc

ức chế quá trình đồng kích thích tế bào T (abatacept) và thuốc tiêu diệt tế bào

B trình diện thụ cảm thể CD20 (rituximab)

Trong các DMARDs thì MTX là lựa chọn hàng đầu, là nền tảng củađiều trị cơ bản Các DMARDs sinh học có hiệu quả cao trong điều trị VKDT

và càng hiệu quả hơn khi kết hợp với MTX [16], [17]

1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp

Điều trị bệnh VKDT đã và đang đạt được những kết quả hết sức tíchcực trong vài chục năm gần đây Kết quả này có được là do nhận thức đượctầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và bắt đầu sử dụng các thuốcDMARDs ngay tại thời điểm chẩn đoán để đạt mục tiêu kiểm soát mức độhoạt động bệnh (HĐB) [17] Trong đó, mục tiêu kiểm soát mức độ HĐB củabệnh nhân VKDT là lui bệnh ở bệnh nhân mới mắc bệnh, hoặc HĐB mức độthấp ở những bệnh nhân VKDT bị bệnh lâu ngày (long-standing disease) [20]

Đánh giá mức độ HĐB của bệnh nhân VKDT là một vấn đề hết sứcquan trọng trong tiên lượng diễn biến của bệnh VKDT, là cơ sở để quyết địnhlựa chọn điều trị cơ bản, đặc biệt là lựa chọn điều trị sinh học phù hợp vớitừng bệnh nhân VKDT [21] Bên cạnh các chỉ tiêu đơn lẻ, như số lượng khớpsưng trong 28 khớp ngoại vi (SLKS28), số lượng khớp đau trong 28 khớpngoại vi (SLKĐ28), thời gian cứng khớp buổi sáng, nồng độ CRP huyết thanh(tương), tốc độ lắng hồng cầu (TĐLHC), việc phát triển các chỉ số kết hợp đểđánh giá mức độ HĐB là hết sức cần thiết [22]

Lịch sử đánh giá mức độ HĐB bằng các chỉ số kết hợp bắt đầu từnhững năm 1950 [23], từ đó cho tới nay đã có 63 công cụ đánh giá mức độHĐB được phát triển [24] ACR và EULAR khuyến cáo sử dụng các chỉ sốkết hợp, vừa sử dụng các chỉ tiêu lâm sàng vừa sử dụng các xét nghiệmthường qui, để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT [22], [24], bao gồmDAS [25], DAS28 [26], CDAI [27], SDAI [28] Các chỉ số này có ưu điểm làphân biệt được các mức độ HĐB thấp, trung bình, cao và lui bệnh, có thể ápdụng dễ dàng trên lâm sàng Vì vậy, khi áp dụng các công cụ này trong thựchành lâm sàng, thầy thuốc có thể điều trị VKDT đạt mục tiêu và bắt đầu sửdụng hiệu quả các khuyến cáo của ACR trong điều trị VKDT [24] Các chỉ sốkết hợp không chỉ có tương quan có ý nghĩa thống kê với sự tiến triển của quátrình phá hủy khớp [27], mà còn là một yếu tố để tiên lượng bệnh VKDT [17]

Quá trình đánh giá mức độ HĐB được tiến hành thường xuyên ở bệnhnhân VKDT, hàng tháng với bệnh nhân có mức độ HĐB cao/trung bình,không quá 6 tháng một lần ở bệnh nhân có mức độ HĐB thấp/lui bệnh [20]

Hiện nay, để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị VKDT người ta sửdụng các công cụ đánh giá mức độ HĐB, đáng giá chức năng và mức độHĐB, các công cụ bệnh nhân tự đánh giá (Patient-reported instruments), cáccông cụ đánh giá đáp ứng điều trị, các công cụ đánh giá lui bệnh và cácbiomarker (multi-biomarker disease activity-MBDA) [22]

Các công cụ đánh giá mức độ HĐB ở bệnh nhân VKDT bao gồm: cácchỉ tiêu thường qui và các chỉ số kết hợp [22]

* Các chỉ tiêu thường qui sử dụng trong đánh giá mức độ HĐB củabệnh nhân VKDT bao gồm:

+ Số lượng khớp sưng và số lượng khớp đau trong 28 khớp ngoại vi,+ Mức độ đau khớp,

+ Đánh giá của bệnh nhân và thầy thuốc về tình trạng bệnh hiện tại,+ Nồng độ CRP huyết thanh và tốc độ lắng hồng cầu,

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng,

+ Tình trạng mệt mỏi,

* Các chỉ số kết hợp thường sử dụng trong đánh giá mức độ HĐB củabệnh nhân VKDT bao gồm DAS [25], DAS28 [26], SDAI [28], CDAI [27]

* Các công cụ khác, một phần phản ánh mức độ HĐB và một phần tiênlượng bệnh, bao gồm:

+ Các công cụ đánh giá chức năng (ví dụ như Health AssessmentQuestionnaire),

+ Các công cụ đánh giá tình trạng sức khỏe (ví dụ như Short Form 36)[22]

1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp

1.2.1 Bệnh sinh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm mạn tính tự miễn dịch

hệ thống do phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch, dẫn đến các đáp ứng miễndịch bất thường với các kháng nguyên tự thân [29] Đây là một bệnh lý phứctạp có liên quan đến nhiều loại tế bào, như đại thực bào, tế bào lympho T, tếbào lympho B, và tế bào có tua [5] Mặt khác, sự hình thành các tự kháng thểdẫn đến hình thành phức hợp kháng nguyên kháng thể cũng là một rối loạnnổi bật trong bệnh VKDT [2], [30]

Cơ chế bệnh sinh của quá trình viêm mạn tính ở màng hoạt dịch dườngnhư là kết quả sự tương tác phức tạp giữa yếu tố gen, môi trường và hệ miễndịch, dẫn đến rối loạn hệ thống miễn dịch và phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễndịch [2].

Vai trò của các tự kháng thể

Quá trình phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch là giai đoạn tiền lâm sàngsớm nhất được phát hiện trong VKDT Việc tìm thấy các tự kháng thể, như RF(rhematoid factor) và anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide) trong huyếtthanh bệnh nhân VKDT, một giai đoạn dài trước khi có các biểu hiện trên lâmsàng chứng minh cho ý tưởng này (hình 1.1) [30]

Hình 1.1 Quá trình sản xuất các tự kháng thể

ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

*Nguồn: theo Nielen M.M và cs (2004) [30]

Sự xuất hiện của các tự kháng thể dẫn tới hình thành các phức hợpmiễn dịch lắng đọng ở màng hoạt dịch, tham gia vào cơ chế bệnh sinh củabệnh VKDT thông qua cố định bổ thể, kích thích sản xuất các chemokine tiềnviêm và các chất hóa ứng động Do vậy, các phức hợp miễn dịch cộng hưởngvai trò với các cơ chế khác khuếch đại đáp ứng viêm ở màng hoạt dịch [2]

Vai trò của các tế bào lympho T

Bên cạnh vai trò của các tự kháng thể, người ta còn nhấn mạnh đến vaitrò của các tế bào lympho T tự phản ứng (self-reactive T cells) trong điều

Thời gian trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng

khiển đáp ứng viêm mạn tính [2] Các tế bào lympho T tự phản ứng là quầnthể tế bào vượt qua quá trình chọn lọc âm tính tại tuyến ức và đáp ứng với cáckháng nguyên tự thân [2], [31] Có bằng chứng rõ ràng ủng hộ vai trò của các

tế bào lympho T CD4+ trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT Thông qua cơchế tương tác tế bào với tế bào, và giải phóng các chất trung gian hóa học hòatan tại các khớp của bệnh nhân VKDT, các tế bào lympho T hoạt hóa sẽ kíchthích các tế bào đại thực bào, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi,sản xuất các chất trung gian hóa học tiền viêm và các proteinase, dẫn đếnviêm màng hoạt dịch, phá hủy sụn khớp và bào mòn xương Các tế bàolympho T CD4+ cũng hoạt hóa tế bào lympho B thành các tương bào sản xuất

tự kháng thể, khuyết đại hơn nữa quá trình viêm khớp [2]

Hình 1.2 Quá trình biệt hóa của tế bào lympho T CD4+

*Nguồn: theo McKee A.S và cs (2010) [32]

Chú thích: TGFβ: Transforming growth factor beta : yếu tố tăng trưởng chuyển dạng bê ta; Th: tế bào lympho T CD4+ helper; Tfh: tế bào lympho T CD4+ follicular helper; Treg - R egulatory T cell: tế bào lympho T điều hòa.

Các tế bào lympho T CD4+ hỗ trợ (T helper - Th) có thể biệt hóa thành

5 tiểu quần thể tế bào, tùy theo sự có mặt của các cytokine (Hình 1.2), bao

IFNɣ hoạt hóa đại thực bào tiêu diệt các mầm bệnh trong tế bào

IL-4 hoạt hóa đại thực bào tiêu diệt các mầm bệnh ngoài tế bào

IL4, IL-21 hoạt hóa tế bào B trong chuyển lớp kháng thể

IL-17 hóa ứng động các bạch cầu

IL-22 sản xuất các peptide tiêu diệt vi sinh vật

Treg ức chế các đáp ứng tự miễn

gồm Th1, Th2, Tfh (T follicular helper), Th17 và tế bào Tregs (Regulatory Tcells) [32] Các nghiên cứu trước đây, người ta nhấn mạnh vai trò của hai tiểuquần thể Th1 và Th2 trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT [2] Tuy nhiên,các cytokine của tế bào Th1 như là IL-2, interferon-gama, là hai lymphokineđặc trưng cho các tế bào lympho T hoạt hóa sản xuất, có số lượng nhỏ trongVKDT Các cytokine này có mặt với nồng độ cao hơn trong các bệnh có đápứng qua trung gian tế bào Th1 như lao màng phổi [33] Mặt khác, haicytokine nổi bật của Th2 là IL-4 và IL-13 có vai trò quan trọng trong chuyểnlớp kháng thể và các bệnh dị ứng, cả hai cytokine này đều không có mặt, hoặc

có với nồng độ rất thấp ở màng hoạt dịch [33] Thay vào đó, gần đây người taphát hiện ra các cytokine liên quan đến tế bào Th17, và tế bào Th17 dườngnhư đóng vai trò nổi bật hơn trong các bệnh tự miễn, trong đó có bệnh VKDT[33], [34]

Việc phát hiện ra vai trò của tế bào Th17 là bước tiến cách mạng trongnhận thức về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT Th17 tiết ra các cytokine tiềnviêm, bao gồm IL-17, IL-21, IL-22, TNF-α, IL-26, IL-6 và yếu tố kích thíchtạo cụm bạch cầu hạt-đại thực bào (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor- GM-CSF) [2]

Các tế bào lympho T điều hòa (Regulatory T cell - Treg) đóng vai tròtrung tâm trong duy trì sự cân bằng miễn dịch và quá trình dung nạp miễndịch, bởi vì chúng là các tế bào ức chế đáp ứng tự miễn dịch và bảo vệ cơ thểtránh các tổn thương mô [34] Có nhiều loại tế bào lympho T CD4+ điều hòađược mô tả, bao gồm các tế bào lympho T điều hòa thích nghi (Tr1 và Th3),hình thành ở ngoại vi, và các tế bào lympho T điều hòa xuất hiện tự nhiên(Tregs), một quần thể có nguồn gốc ở tuyến ức, với đặc điểm đặc trưng là sựtrình diện có tổ chức cao của thụ cảm thể IL-2 chuỗi α (CD25) và yếu tốchuyển dạng Foxp3 Trong số đó, các tế bào lympho T điều hòa CD4+ CD25+high Foxp3+ là quần thể được nghiên cứu nhiều nhất, người ta thấy rằng sự

giảm số lượng và chức năng của tiểu quần thể này, dẫn đến không bất hoạtđược các tế bào lympho T đáp ứng với các kháng nguyên tự thân (self-reactive T cells), làm phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch, có thể gây ra cácbệnh lý tự miễn dịch, dị ứng, và thải ghép [35], [36], [37]

Vai trò của các đại thực bào và các cytokine

VKDT còn được coi là bệnh lý được điều tiết bởi các tế bào đại thựcbào, bởi vì các đại thực bào là nguồn gốc chính sản xuất các cytokine tiềnviêm trong khớp Các cytokine tiền viêm quan trọng do đại thực bào ở mànghoạt dịch sản xuất bao gồm TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, và IL-23.Nguyên bào sợi màng hoạt dịch là một típ tế bào quan trọng khác ở màng hoạtdịch tiết ra các cytokine tiền viêm như IL-1, IL-6 và TNF-α Trong đó, TNF-α

là cytokine tối quan trọng trong sinh bệnh học của viêm màng hoạt dịch.Nguyên bào sợi màng hoạt dịch còn tiết các enzyme tiêu chất nền sụn khớp(matrix metalloproteinases - MMPs) cũng như các protease khác có chứcnăng phá hủy sụn khớp [2]

Quá trình trình bào mòn xương tại chỗ nơi pannus, là lớp màng hoạtdịch viêm chứa nhiều tân mạch, mô liên kết dạng sợi và tổ chức u hạt, xâmlấm vào đầu xương trong bệnh VKDT là một hiện tượng không mới, tuynhiên gần đây đã có những giả thuyết phù hợp cho vấn đề này Mất cân bằngtrong chu chuyển xương với đặc điểm tăng hủy xương vượt trội so với tạoxương, trong đó vai trò của các cytokine tiền viêm, như IL-1, IL-6, IL-17 vàTNF-α hết sức quan trọng [2]

Hệ thống RANK/RANKL/OPG (receptor activator of nuclear factorkappa B/RANK ligand/osteoprotegerin) đóng vai trò tối quan trọng trong điềutiết quá trình biệt hóa từ nguyên hủy cốt bào thành hủy cốt bào hoạt động, làcác tế bào tiết ra cathepsin phá hủy chất nền căn bản xương bằng quá trìnhphân giải mô liên kết Ngược lại, con đường tín hiệu Wnt

(wingless/integrated-signaling) và các protein Dickkopf (DKK) có vai tròtrong điều tiết quá trình biệt hóa từ tiền tạo cốt bào thành tạo cốt bào [2]

Các cytokine IL-1, IL-6, IL-17 và TNF-α tăng cường trình diệnRANKL ở khớp do vậy thúc đẩy quá trình biệt hóa từ tiền hủy cốt bào thànhhủy cốt bào hoạt động, do vậy tăng cường quá trình hủy xương Mặt khác,TNF-α tăng cường trình diện DKK trong khớp nên ức chế quá trình biệt hóa

từ tiền tạo cốt bào thành tạo cốt bào, do đó ức chế quá trình tạo xương [2],[33] Điều trị bằng kháng thể đơn dòng denosumab kháng RANKL ức chếđược quá trình bào mòn xương, cho thấy vai trò điều hòa quan trọng của hệthống RANK/RANKL/OPG và hủy cốt bào trong quá trình bào mòn xương ởbệnh nhân VKDT [38]

Tóm lại, quan điểm hiện nay về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT làbệnh do cơ chế tự miễn dịch, dưới sự điều tiết và tương tác của các tế bào,như lympho T CD4+ Th1 và tế bào Th17, tế bào lympho B, và các cytokinetiền viêm quan trọng, như IL-1, IL6, TNF-α và IL-17, dẫn đến các tổn thương

cơ bản là viêm mạn tính màng hoạt dịch và phá hủy khớp Trong đó quá trìnhbào mòn xương tại chỗ do viêm dưới sự điều tiết của hệ thốngRANK/RANKL/OPG, con đường tín hiệu Wnt và protein Dickkopt

1.2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh

VKDT gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn và xương dưới sụn Mànghoạt dịch bình thường là một lớp mỏng mô liên kết, che phủ phần lớn bề mặtkhớp, bao gân, túi hoạt dịch Ở trong khớp, màng hoạt dịch nối hai đầuxương, bám chặt vào màng xương gần sụn khớp Màng hoạt dịch chứa chủyếu 2 loại tế bào, tế bào màng hoạt dịch típ A (có nguồn gốc từ tế bào đại thựcbào) và tế bào màng hoạt dịch típ B (có nguồn gốc từ nguyên bào sợi), tạothành lớp tổ chức lót ngoài cùng của màng hoạt dịch Nguyên bào sợi mànghoạt dịch là thành phần tế bào có số lượng lớn nhất và sản xuất các thành

phấn cấu trúc của sụn khớp, như là collagen, fibronectin, và laminin, cũngnhư các thành phần ngoại bào của chất nền màng hoạt dịch.Tổ chức phía dướicác tế bào màng hoạt dịch bao gồm các mạch máu, thưa thớt các tế bào đơnnhân, nằm trong mạng lưới lỏng lẻo của mô liên kết Dịch khớp là chất siêulọc của máu, thẩm thấu từ lớp dưới các tế bào màng hoạt dịch, đi qua lớp tếbào màng hoạt dịch vào trong khe khớp, có thành phần chủ yếu làhyaluronan và lubricin Hyaluronan là glycosaminoglycan tạo nên tính nhớtcủa dịch khớp, cùng với lubricin bôi trơn bề mặt sụn khớp [2], [11].

Hình 1.3 Hình ảnh mô phỏng khớp bình thường (a) và khớp viêm

trong bệnh viêm khớp dạng thấp (b)

*Nguồn: theo Smolen J S và Steiner G (2003) [39]

Trong hình (b) cho thấy tình trạng viêm và tăng sinh hoạt tính của các tế bào, dẫn đến tăng sản của các tế bào lót trong màng hoạt dịch ( Synovial Intimal Lining Cells ), viêm mạn tính màng hoạt dịch và bào mòn xương rìa khớp [39].

Tổn thương giải phẫu bệnh của VKDT là quá trình viêm và tăng sinhmàng hoạt dịch, bào mòn xương tại chỗ và phá hủy sụn khớp Trong đó tổnthương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổnthương khác trong bệnh VKDT là tình trạng viêm mạn tính không đặc hiệu

Bao khớp Màng hoạt dịch Bạch cầu trung tính

Sụn khớp Màng hoạt dịch

Xương

Phì đại lớp lót màng hoạt dịch Tăng sinh mạch máu

Chú thích: Osteoclast: Tế bào hủy xương; Fibroblast: Nguyên bào sợi; Macrophage: Đại

thực bào; Dendritic cell: Tế bào có tua; T cell: Tế bào lympho T; Plasma cell: Tương bào; B cell: Tế bào lympho B.

Tế bào Mast

của màng hoạt dịch khớp Quá trình viêm mạn tính dẫn đến tăng sản thành lớp

ở màng hoạt dịch và hình thành pannus (màng máu) - là lớp màng hoạt dịchviêm chứa nhiều tân mạch, mô liên kết dạng sợi và tổ chức u hạt, xâm nhậpvào lớp sụn và xương dưới sụn, dẫn đến phá hủy sụn khớp và bào mòn xương.Trên hình ảnh đại thể quan sát được tăng sinh hình lông, hình ngón tay ởmàng hoạt dịch khớp Cadherin-11, phân tử tổ chức chủ yếu của màng hoạtdịch, thúc đẩy quá trình xâm nhập tự nhiên của các tế bào màng hoạt dịchgiống nguyên bào sợi, một loại tế bào phổ biến của pannus (màng máu)

Quá trình thâm nhiễm tế bào viêm có sự tham gia của không dưới 6 loại

tế bào đó là: tế bào lympho T, tế bào lympho B, tế bào plasma, tế bào có tua,

tế bào mast, và một vài bạch cầu hạt, trong đó tế bào lympho T chiếm 30 - 50

% số lượng Nguyên bào sợi ở màng hoạt dịch tiết ra yếu tố tăng trưởng kíchthích sự phát triển của các tân mạch trong màng hoạt dịch, cung cấp nhu cầuoxy và dinh dưỡng cho các tế bào bạch cầu và mô màng hoạt dịch (hình 1.3,1.4) [2], [11], [39]

Hình 1.4 Hình ảnh mô bệnh học của viêm mạn tính màng hoạt dịch

trong bệnh viêm khớp dạng thấp

*Nguồn:theo Firestein G.S (2013) [5]

Có ba tổn thương: Tăng sản lớp tế bào lót trong màng hoạt dịch, bản chất là các tế bào màng hoạt dịch, tăng sinh mạch máu và thâm nhiễm các tế bào đơn nhân Ảnh bên trái cho thấy hình ảnh mô bệnh học tiêu chuẩn của màng hoạt dịch, hình giữa nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy thâm nhiễm các tế bào đại thực bào (các tế bào lót trong màng hoạt dịch có

màu nâu sáng), ảnh bên phải là hình ảnh thâm nhiễm các tế bào lympho T xung quanh các mạch máu [5].

Sự phá hủy lớp sụn và xương dưới sụn thông qua trung gian hủy cốtbào Đây là các tế bào khổng lồ nhiều nhân được nhận diện thông qua sự hiệndiện của CD68, phosphatase acid kháng tartrate, cathepsin K, và receptorcalcitonin Chúng có mặt ở khu vực giữa xương dưới sụn và màng máu(pannus) nơi hình thành các ổ khuyết xương Các tổn thương này thường khutrú ở vị trí màng hoạt dịch bám vào bề mặt xương gần đường viền sụn khớp,

vị trí bám của các dây chằng và bao gân Điều này giải thích tại sao quá trìnhhủy xương thường xuất hiện ở các phía mặt quay của các khớp bàn ngón taycạnh nơi bám của gân, dây chằng, và màng hoạt dịch Một dạng khác của quátrình mất xương là giảm mật độ xương quanh khớp xuất hiện ở các khớp cóquá trình viêm hoạt động Quá trình mất xương này là do hậu quả của quátrình viêm trong hốc tủy làm mỏng các bè xương dọc phần hành xương Cáctổn thương này có thể quan sát thấy trên phim chụp cộng hưởng từ, xuất hiệnthay đổi tín hiệu trong tủy xương gần khớp viêm [2], [11]

Sụn khớp, một mô vô mạch, có chất nền đặc biệt chứa các thành phầncollagen, proteoglycan và các protein khác Nó chia thành 4 khu vực rõ ràng:khu vực bề mặt, khu vực giữa, khu vực sâu, và khu vực sụn bị can xi hóa Tếbào sụn là loại tế bào duy nhất có trong sụn Ở bệnh nhân VKDT, khu vực đầutiên của sụn bị thoái biến là các vị trí ở gần màng hoạt dịch có màng máu.Chất nền sụn khớp bị mất proteoglycan ở phần sụn bề mặt nơi tiếp xúc vớidịch khớp Quá trình thoái biến sụn cũng xảy ra ở khu vực xung quanh các tếbào sụn và khu vực sụn tiếp giáp với lớp xương dưới sụn [2], [11]

Tóm lại, tổn thương mô bệnh học trong bệnh VKDT là viêm mạn tínhmàng hoạt dịch, phá hủy sụn khớp và bào mòn xương

1.3 Vai trò của IL-6, IL-17 và TNF-α trong cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp

VKDT là một bệnh viêm mạn tính do cơ chế tự miễn dịch, các tế bàolympho B, tế bào lympho T và sự tương tác hài hòa của các cytokine tiềnviêm, đóng vai trò chìa khóa trong cơ chế bệnh sinh của VKDT Các cytokine

có vai trò thúc đẩy quá trình bệnh lý của VKDT bao gồm TNF-α, IL-1, IL-6,

và IL-17 Các cytokine này tương tác chặt chẽ, cộng hưởng tác dụng, khôngchỉ dẫn đến các tổn thương tại chỗ như viêm mạn tính ở màng hoạt dịch, phá

hủy khớp (hình 1.5), mà còn có những ảnh hưởng toàn thân, như thúc đẩy sản

xuất các chất phản ứng pha cấp, thiếu máu mạn tính, bệnh tim thiếu máu cục

bộ, loãng xương và tác động lên trục dưới đồi-tuyên yến-tuyến thượng thận,dẫn đến cảm giác mệt mỏi và rối loạn trầm cảm [40]

1.3.1 Vai trò của IL-6, IL-17 và TNF-α trong quá trình viêm mạn tính ở màng hoạt dịch

Tổn thương giải phẫu bệnh của quá trình viêm mạn tính ở màng hoạtdịch của bệnh nhân VKDT bao gồm quá trình hình thành tân mạch, thâmnhiễm tế bào viêm và tăng sản các tế bào màng hoạt dịch, cả ba quá trình nàycùng dẫn đến hình thành pannus

Người ta cho rằng quá trình hình thành các tân mạch liên quan trực tiếpvới sự hình thành và duy trì tình trạng viêm màng hoạt dịch, vì tân mạch cungcấp các yếu tố tăng trưởng, nuôi dưỡng các tế bào ở màng hoạt dịch và hỗ trợhiệu quả quá trình thâm nhiễm các tế bào viêm ở màng hoạt dịch [42] Mặc dù

cơ thể có số lượng lớn các yếu tố tăng trưởng và các cytokine tiền viêm cóhoạt tính kích thích quá trình hình thành tân mạch, nhưng chỉ có yếu tố tăngtrưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor - VEGF) là yếu

tố kích thích hình thành tân mạch có vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnhsinh của bệnh VKDT [43]

Hình 1.5 Vai trò của các tế bào miễn dịch và các cytokine

trong bệnh viêm khớp dạng thấp

*Nguồn: theo Markenson J.A (2008) [41]

Chú thích: APC: Antigen-Presenting Cell: tế bào trình diện kháng nguyên; T cell; tế

bào lympho T; B cell: tế bào lympho B; Plasma cell: tương bào; Osteoclast: hủy cốt bào; Synovicytes: các tế bào màng hoạt dịch; Chondrocytes: các tế bào sụn; Pannus: màng hoạt dịch viêm có nhiều tân mạch, mô liên kết dạng sợi và tổ chức u hạt, gây bào mòn xương và sụn trong bệnh VKDT; Articular cartilage: sụn khớp.

TNF-α, IL-1, IL-6 và IL-17 là các cytokine chìa khóa trong quá trìnhviêm màng hoạt dịch, thông qua việc chúng kích thích quá trình hóa ứng độngcác tế bào viêm vào màng hoạt dịch, hình thành các tân mạch và tăng sinh các

tế bào màng hoạt dịch, cũng như phá hủy sụn khớp và bào mòn xương [2],[44]

Sản xuất các metalloproteinase, hóa ứng động các tế bào bạch cầu đa nhân, bào mòn xương và sụn khớp

Vai trò của TNF-α

TNF-α lúc đầu được sản xuất ở dạng xuyên màng (transmembraneTNF- α), là một polypeptide típ II có 233 amino acid (26kD) Sau khi đượcphân cắt bởi enzyme metalloproteinases, TNF-α-converting enzyme (TACE),tạo thành dạng hòa tan có 157 amino acid (17kD) [45] Các tế bào bài tiếtTNF-α gồm đại thực bào hoạt hóa, các tế bào lympho, và một số loại tế bàokhác [45]

Cả dạng hòa tan và xuyên màng đều có hoạt tính sinh lý Dạng hòa tan

có hoạt tính sinh lý thông qua tác động trên hai receptor, TNF receptor típ 1

và 2 (TNF-R1 còn gọi là TNFRSF1A, CD120a và TNF-R2 còn gọiTNFRSF1B, CD120b) Dạng xuyên màng gắn với TNF-R1 và TNF-R2,nhưng hoạt tính sinh lý chủ yếu thông qua TNF-R2 [45]

Nồng độ TNF-α tăng cao trong các bệnh lý viêm mạn tính như viêmkhớp dạng thấp [46], viêm cột sống dính khớp [47], cũng như trong bệnh ungthư vú [48] Ngược lại, glucocorticoid ức chế sản xuất TNF-α từ các tế bàolympho Th1 [49]

TNF-α là một cytokine có các chức năng sinh lý như thúc đẩy sự hiệndiện của các phân tử bám dính trên bề mặt các tế bào nội mạc, hóa ứng động

tế bào bạch cầu vào màng hoạt dịch, hoạt hóa nguyên bào sợi, kích thích hìnhthành tân mạch và điều khiển các con đường nhạy cảm đau, nên nó đóng vaitrò chủ chốt trong cơ chế bệnh sinh của quá trình viêm màng hoạt dịch ở bệnhnhân VKDT [2]

Kết quả nghiên cứu của Lee G.H và cs (2013) cho thấy quá trình hìnhthành tân mạch, thông qua các yếu tố VEGF trong bệnh VKDT, được kiểmsoát bởi yếu tố hoạt hóa tế bào B (BAFF - B-cell activating factor), dưới kíchthích của TNF-α thông qua vai trò của c-Fos Số liệu nghiên cứu cho thấy sựtrình diện của BAFF dưới kích thích của TNF-α (TNF-α-induced BAFF

expression), cùng với sự trình diện của VEGF thông qua vai trò của BAFF(BAFF-mediated VEGF expression) ở màng hoạt dịch có thể bảo vệ tế bào Btránh khỏi quá trình apoptosis, đồng thời cung cấp dinh dưỡng và oxy cho quátrình viêm ở màng hoạt dịch [50].

Hai tác giả Feldmann M và Maini R.N (2001) phân tích các nghiên cứuđánh giá vai trò của kháng thể đơn dòng kháng TNF-α, thấy rằng khi cho thêmkháng thể đơn dòng kháng TNF-α vào môi trường nuôi cấy các tế bào cónguồn gốc từ màng hoạt dịch VKDT, nó sẽ ức chế quá trình sản xuất IL-1 vàcác cytokine tiền viêm khác Bên cạnh đó, ở chuột thí nghiệm bị VKDT điều trịbằng kháng thể đơn dòng kháng TNF-α cũng cho thấy có tác dụng chống viêm

và bảo vệ khớp [51]

Vai trò của IL-6

IL-6 là một polypeptide gồm 185 amino acid Cấu trúc của IL-6 gồm 4nhánh hình xoáy ốc được nối với nhau bởi các vòng và một nhánh hình xoáy

ốc nhỏ [52]

IL-6 được phát hiện lần đầu vào năm 1986 với tên gọi yếu tố hoạt hóa

tế bào lympho B IL-6 được vài loại tế bào sản xuất, như tế bào lympho B, tếbào lympho T, tế bào monocyte, nguyên bào sợi, tế bào keratin, tế bào nộimạc mạch máu, tế bào trung bào trung mô, tế bào mỡ và một vài loại tế bào u[53]

IL-6 là một cytokine đa chức năng có vai trò điều tiết hệ miễn dịch, quátrình tạo máu, chuyển hóa xương, quá trình viêm và đáp ứng pha cấp [53],[54] IL-6 thể hiện tác dụng thông qua hai phân tử là IL-6R (IL-6 receptor) vàgp130 Khi IL-6 gắn với IL-6R trên màng tế bào, dẫn đến phản ứng trùngngưng hai phân tử gp130, tạo thành phức hợp IL-6/IL-6R/gp130 hoạt hóaJAKs (Janus kinases) nội bào [53], [54]

IL-6 tăng cao trong một số bệnh lý viêm như viêm khớp dạng thấp,bệnh Castleman, viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống [53], [54] Ngược

lại, glucocorticoid ức chế quá trình sản xuất và bài tiết IL-6 từ các tế bàolympho Th1 [49]

IL-6 liên quan với cả ba quá trình bệnh lý tại chỗ của VKDT là viêmmàng hoạt dịch, phá hủy sụn khớp và bào mòn xương Phức hợp IL-6/sIL-6R(solute IL-6 receptor - thụ cảm thể IL-6 hòa tan) tăng cường quá trình sảnxuất VEGF từ các tế bào nguyên bào sợi màng hoạt dịch của bệnh nhânVKDT, ngược lại một mình IL-6 hoặc TNF-α không có tác dụng này [55]

Kháng thể đơn dòng kháng IL-6R (tocilizumab -TCZ) ức chế quá trìnhsản xuất VEGF được kích thích bởi phức hợp IL-6/sIL-6R chứ không phảiquá trình sản xuất VEGF tự phát [55] Đồng thời, người ta thấy phức hợp IL-6/sIL-6R khởi động quá trình hình thành tân mạch trong hệ thống đồng nuôicấy các tế bào nội mạc mạch máu, có nguồn gốc từ dây rốn của người, cùngvới các tế bào màng hoạt dịch của bệnh nhân VKDT Tuy nhiên, quá trìnhhình thành tân mạch bị ức chế hoàn toàn bởi kháng thể kháng VEGF (anti-VEGF antibody) Điều này cho thấy VEGF đóng vai trò quyết định trong quátrình hình thành mạch máu được khởi động bởi IL-6 [55]

Ngoài ra, IL-6 còn làm trầm trọng thêm tình trạng viêm màng hoạtdịch, do nó khuếch đại quá trình thâm nhiễm tế bào viêm ở màng hoạt dịch

Để thực hiện vai trò này, IL-6 tăng cường quá trình sản xuất các chemokinenhư MCP-1 và IL-8 từ các tế bào nội mạc, tế bào mono, tế bào nguyên bàosợi, đồng thời kích thích quá trình sản xuất các phân tử bám dính(Intercellular Adhesion Molecule-1 - ICAM-1) từ các tế bào nội mạc, và làmtăng sự kết dính của các tế bào mono với các tế bào nội mạc [56] Quá trình dichuyển của các tế bào viêm vào màng hoạt dịch giảm xuống khi ức chế quátrình hình thành tân mạch, do các mạch máu là đường ống để các tế bào viêm

di chuyển đến màng hoạt dịch

Thực tế thấy rằng, điều trị bằng TCZ làm giảm đáng kể tình trạng sưngkhớp và thâm nhiễm các tế bào viêm vào trong các khớp ở khỉ bị viêm khớp

do collagen (collagen-induced arthritis - CIA), khi mà TCZ được tiêm sau khikhởi phát viêm khớp [57], do TCZ là kháng thể đơn dòng kháng IL-6 nên làmgiảm các tác dụng sinh lý kích thích hình thành tân mạch, và di chuyển củacác tế bào viêm vào màng hoạt dịch của IL-6

IL-6 còn có vai trò kích thích quá trình tăng sinh, phì đại màng hoạtdịch ở các khớp viêm Người ta thấy có mối quan hệ hai chiều giữa IL-6 vàcác nguyên bào sợi màng hoạt dịch, tế bào đóng vai trò chủ chốt dẫn đến tìnhtrạng tăng sinh của màng hoạt dịch Các nguyên bào sợi màng hoạt dịch sảnxuất số lượng lớn IL-6 khi có mặt của các cytokine tiền viêm như IL-1,TNFα, và IL-17, ngược lại IL-6 tăng cường quá trình tăng sinh các nguyênbào sợi ở màng hoạt dịch khi có sự hiện diện của sIL-6 [55], [58]

Vai trò của IL-17

IL-17 là một nhóm cytokine gồm sáu thành viên, từ IL-17A đến IL-17F.Trong đó IL-17A, lúc đầu được gọi là CTLA8, sau đó là IL-17, gần đây là IL-17A, là thành phần được phát hiện đầu tiên và thành viên đại diện cho nhóm[59]

IL-17A có cấu trúc là một glycoprotein hai tiểu phân giống nhau gồm

155 amino acid, liên kết với nhau bằng một cầu nối disulfide [59] IL-17A,IL-17F được sản xuất chủ yếu bởi các tế bào Th17 (T helper 17) dưới sự điềuhòa của IL-23 [59], [60]

IL-17A có vai trò kích thích hệ miễn dịch bẩm sinh và bảo vệ cơ thể vậtchủ Gần đây có các bằng chứng cho thấy IL-17 đóng vai trò quan trọng trongcác bệnh lý viêm, bệnh lý tự miễn dịch, và ung thư [59]

Nồng độ IL-17 tăng cao trong các bệnh tự miễn như viêm khớp dạngthấp [61], [46], và viêm thận do lupus [62] Ngược lại, glucocorticoid ức chếquá trình sản xuất IL-17 từ các tế bào lympho Th17 [49]

Cytokine IL-17 có vai trò tối quan trọng trong cơ chế bệnh sinh củaVKDT IL-17A (còn được gọi là IL-17) được phát hiện lần đầu vào năm 1993trong một nhóm tế bào lympho T của chuột được hoạt hóa, có tên gọi làCTLA-8 [63] Một bước tiến quan trọng là trong năm 2005, Harrington L.E

và cs [64] chỉ ra IL-17A được tổng hợp bởi một tiểu quần thể mới của các tếbào Th, đó là Th17, những tế bào này hoàn toàn khác với các tiểu quần thểTh1 và Th2

IL-17A và IL-17F cộng hưởng tác dụng với các cytokine tiền viêmkhác, như IL-1, IL-6 và TNF-α, trong điều tiết hoạt động chức năng của các tếbào màng hoạt dịch có nguồn gốc từ nguyên bào sợi, tế bào nội mạc mạchmáu, để chúng sản xuất collagenase và cytokine tiền viêm, sau đó các chấtnày sẽ thúc đẩy quá trình viêm màng hoạt dịch và phá hủy khớp [65]

Nghiên cứu thực nghiệm gợi ý rằng IL-17A đóng vai trò quan trọngtrong quá trình viêm màng hoạt dịch và phá hủy khớp ở bệnh VKDT Kết quảnghiên cứu thực nghiệm viêm khớp do collagen ở chuột, cho thấy IL-17A tiếtquá nhiều sẽ thúc đẩy sự xuất hiện cũng như mức độ trầm trọng của quá trìnhviêm màng hoạt dịch, hình ảnh X quang khớp gối và khớp cổ chân chứngminh IL-17A thúc đẩy quá trình hủy xương Ngược lại, khi ức chế IL-17A nộisinh bằng một protein liên kết với thụ cảm thể hòa tan của IL-17A sẽ ngănchặn được quá trình viêm màng hoạt dịch và phá hủy khớp [66]

1.3.2 Vai trò của IL-6, IL-17 và TNF-α trong quá trình phá hủy khớp

Quá trình phá hủy khớp ở bệnh nhân VKDT gồm hai quá trình bào mònxương và phá hủy sụn khớp, cả hai quá trình này được điều tiết bởi các tế bàolympho T, tế bào lympho B, các cytokine tiền viêm quan trọng như TNF-α,

IL-1, IL-6 và IL-17; do vậy liên quan chặt chẽ với quá trình viêm mạn tínhmàng hoạt dịch.

Vai trò của TNF-α, IL-6 và IL-17 trong quá trình bào mòn xương

Quá trình hoạt hóa hủy cốt bào được kích thích bởi các cytokine tiềnviêm đóng vai trò quan trọng và liên quan chặt chẽ với tình trạng bào mònxương, các tế bào này được tìm thấy trong các pannus của màng hoạt dịchviêm mạn tính, ở vị trí màng hoạt dịch bám vào xương [2] Hệ thống RANK(Receptor activator of nuclear factor-κB)/RANKL (Receptor activator ofnuclear factor-κB ligand)/OPG (osteoprotegerin), đóng vai trò quan trọngtrong việc hình thành và hoạt động chức năng của hủy cốt bào, trong đóRANK là thụ cảm thể bề mặt của tiền hủy cốt bào, RANKL là phối tử củaRANK, OPG là thụ cảm thể mồi của RANKL Các tế bào stromal, nguyênbào sợi màng hoạt dịch, tế bào lympho T sản xuất RANKL Khi RANKL gắnvới RANK trên bề mặt tiền hủy cốt bào, RANKL sẽ kích thích quá trình biệthóa tiền hủy cốt bào và quá trình hủy xương OPG điều tiết hoạt tính củaRANKL, do nó là thụ cảm thể mồi của RANKL nên sẽ chấm dứt quá trìnhhình thành hủy cốt bào [2]

Các cytokine TNF-α, IL-1, IL-6, và IL-17 tăng cường trình diệnRANKL ở các khớp, do vậy thúc đẩy quá trình biệt hóa của tiền hủy cốt bàothành hủy cốt bào [2] Trong đó, IL-17 là một cytokine có nguồn gốc từ tế bàoTh17, là yếu tố kích thích hình thành hủy cốt bào trong in vitro, IL-17 khôngtác động trực tiếp mà thông qua vai trò của IL-1, IL-6 và TNF-α Lubberts E

và cs (2003) thấy rằng IL-17 là một chất điều tiết quan trọng của quá trình sảnxuất RANKL, dẫn đến mất cân bằng giữa RANKL và OPG, vì vậy kích thíchquá trình biệt hóa tiền hủy cốt bào và mất xương trong các bệnh khớp viêmnhư VKDT [67] Bên cạnh đó, IL-17 được coi như là một tác nhân cảm ứngchủ yếu của TNF-α, IL-1 [67] Cả hai cytokine này có vai trò chỉ huy quátrình viêm khớp cũng như quá trình phá hủy sụn và xương TNF-α và IL-1

thúc đẩy quá trình sản xuất RANKL và quá trình hình thành hủy cốt bào, trựctiếp điều tiết quá trình hình thành hủy cốt bào thông qua thụ cảm thể TNF-α 1,cũng như thúc đẩy sự hiện diện của RANK trên bề mặt các tế bào tiền hủy cốtbào [68] Hơn nữa, TNF dường như ảnh hưởng tới quá trình phân bố các tếbào tiền hủy cốt bào trong cơ thể do thúc đẩy quá trình di chuyển của chúng

từ tủy xương ra máu ngoại vi, các cơ quan lympho thứ phát (secondarylymphatic organ) và các vị trí có quá trình viêm như màng hoạt dịch [69]

IL-6 là một cytokine tiền viêm khác có vai trò quan trọng trong mốiliên quan giữa quá trình viêm và quá trình hủy xương Bên cạnh chức năngthúc đẩy sản xuất RANKL trong các khớp, IL-6 còn tham gia vào cơ chế bàomòn xương do có các chức năng khác, đó là : IL-6 cùng với yếu tố kích thíchtạo cụm đại thực bào (macrophage colony-stimulating factor - MCSF), hỗ trợquá trình hình thành tiền hủy cốt bào từ các tế bào đơn nhân trong máu ngoại

vi thông qua cơ chế phụ thuộc RANKL [70] Mặt khác, IL-6 khi kết hợp vớisIL-6R (soluble IL-6 receptor) còn trực tiếp thúc đẩy quá trình biệt hóa cáctiền hủy cốt bào thành hủy cốt bào, thông qua việc kích thích nguyên bào sợimàng hoạt dịch của bệnh nhân VKDT sản xuất RANKL [42]

Cùng với quá trình mất xương, giảm tạo xương cũng đóng vai trò quantrọng trong chu chuyển xương tại các vị trí xảy ra quá trình viêm Các bằngchứng gần đây cho thấy quá trình viêm ức chế tạo xương Con đường tín hiệuWingless/Integrated proteins (Wnt) kích thích quá trình biệt hóa từ các tiềntạo cốt bào thành tạo cốt bào hoạt động, do vậy tăng cường quá trình tạoxương TNF-α đóng vai trò chìa khóa ức chế quá trình tạo xương do thúc đẩysản xuất dickkopf-1 (DKK-1), là một chất ức chế quan trọng quá trình biệthóa của các tiền tạo cốt bào thành tạo cốt bào Do vậy, TNF ức chế quá trìnhtạo xương thông qua vai trò của DKK-1 [2]

Tóm lại, mất cân bằng chu chuyển xương với đặc điểm tăng cường hủyxương và giảm tạo xương là cơ chế quan trọng dẫn đến bào mòn xương tại

các khớp viêm trong bệnh VKDT Các cytokine IL-1, IL-6, IL-17 và TNF-α

có vai trò quan trọng thúc đẩy quá trình này, trong đó IL-17 không tác độngtrực tiếp mà thông qua vai trò cảm ứng các cytokine IL-1, IL-6 và TNF-α.TNF-α vừa thúc đẩy hủy xương đồng thời ức chế tạo xương

Vai trò của TNF-α, IL-6 và IL-17 trong quá trình phá hủy sụn khớp

Quá trình phá hủy sụn khớp xảy ra đồng thời với quá trình viêm mànghoạt và bào mòn xương, thông qua vai trò của matrix metalloproteinases(MMPs), đó chính là các enzyme đóng vai trò quyết định trong quá trình pháhủy chất nền sụn khớp [42]

Các cytokine tiền viêm TNF-α, IL-1 và IL-17 kích thích các tế bàomàng hoạt dịch có nguồn gốc từ nguyên bào sợi sản xuất các proteinase như

là matrix metalloproteinases (MMPs) vào trong dịch khớp [71] Bên cạnh đó,IL-6 cộng hưởng tác dụng với IL-1, IL-17 và TNF-α, kích thích các tế bàomàng hoạt dịch và tế bào sụn sản xuất MMP-1, MMP-3 và MMP-13 [42],[72], [73] Bên cạnh vai trò hoạt hóa quá trình sản xuất các MMPs, nhưMMP-1, MMP-3 và MMP-13 từ các tế bào sụn khớp và tế bào màng hoạtdịch, IL-6 cũng kích thích quá trình sản xuất các chất ức chế MMP nội sinh(tissue inhibitor of MMP - TIMP)) Do vậy, IL-6 đóng vai trò tối quan trọngtrong chu chuyển chất nền sụn khớp [74]

IL-17, đặc biệt là IL-17A, do các tế bào lympho Th17 ở màng hoạt dịchbài tiết, vừa có vai trò trực tiếp trong quá trình sản xuất các MMP, đồng thờicộng hưởng tác dụng với IL-1, IL-6 và TNF-α để hoạt hóa tế bào màng hoạtdịch sản xuất các MMPs [75], [76], vì vậy IL-17 cũng có vai trò quan trọngtrong phá hủy chất nền sụn khớp Một nghiên cứu khác cũng cho thấy IL-17

có vai trò quan trọng trong quá trình phá hủy sụn khớp ở bệnh nhân VKDT.Nghiên cứu trên mô cấy ghép từ xương và màng hoạt dịch của bệnh nhânVKDT, cho thấy IL-17A thúc đẩy quá trình thoái giáng collagen và hủy

xương, đồng thời ngăn chặn quá trình tạo xương và tổng hợp collagen Khi ứcchế IL-17A khống chế được các quá trình bệnh lý này [77]

1.4 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.4.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

1.4.1.1 Các nghiên cứu về nồng độ cytokine IL-6, IL-17 và TNF-α

VKDT là một một bệnh lý viêm mạn tính do cơ chế tự miễn dịch [1],

do vậy nghiên cứu vai trò các cytokine tiền viêm trong cơ chế bệnh sinh củabệnh VKDT là một chủ đề được rất nhiều tác giả quan tâm Trong ba cytokineIL-6, IL-17 và TNF-α thì IL-6 và TNF-α có lịch sử nghiên cứu sớm hơn,ngược lại gần đây người ta mới phát hiện và quan tâm nhiều đến vai trò củaIL-17 trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT [64], [78]

Các nghiên cứu về vai trò của IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh vàdịch khớp ở bệnh nhân VKDT, bao gồm đánh giá sự thay đổi nồng độ và vaitrò của ba cytokine này trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT, liên quangiữa nồng độ của ba cytokine với các tổn thương bệnh lý ở bệnh nhân VKDT,tương quan nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh và dịch khớp vớinhau, cũng như với các cytokine khác ở bệnh nhân VKDT, vai trò của bacytokine trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT Trong

đó, nồng độ các cytokine như IL-1β, IL-6 và TNF-α cytokine với vai trò làcông cụ khách quan đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT là một chủ đềđược nhiều tác giả quan tâm [22]

Có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ các cytokine IL-6, IL-17

và TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân VKDT, tuy nhiên các kết quả nghiên cứucòn chưa thống nhất, một số quan sát thấy nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-αhuyết thanh của bệnh nhân VKDT tăng cao so với những người khỏe mạnh.Theo các tác giả Chung S.J và cs (2011) [79], do Prado A.D và cs (2016)

[46] nồng độ IL-6 huyết thanh của bệnh nhân VKDT tăng cao so với ngườikhỏe mạnh

Tác giả do Prado A.D và cs (2016) [46], tiến hành nghiên cứu trên 64bệnh nhân VKDT, được điều trị bằng các DMARDs tổng hợp, có độ tuổitrung bình là 55,3 ± 9,8 (năm) và 30 người khỏe mạnh Các tác giả khảo sátnồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, TNF, IFN-c, và VEGF huyết thanhcủa bệnh VKDT Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình nồng độ IL-6 huyếtthanh của bệnh nhân VKDT là 10,37 ± 1,88 (pg/mL) cao hơn nhóm chứng(8,76 ± 0,77 pg/mL) có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Tương tự như vậy, Metawi S.A và cs (2011) [61], Hanan M.A và cs(2016) [80] cũng thấy nồng độ IL-17 huyết thanh của bệnh nhân VKDT tăngcao so với người khỏe mạnh Kết quả nghiên cứu của Hanan M.A và cs(2016) [80], do Prado A.D và cs (2016) [46] cũng cho thấy nồng độ TNF-αhuyết thanh tăng cao ở bệnh nhân VKDT so với nhóm chứng

Ngược lại, Tekeoglu I và cs (2016) [81] thấy rằng trung bình nồng độIL-6 huyết thanh của bệnh nhân VKDT là 14,32 ± 9,21 (pg/mL) không khácbiệt so với người khỏe mạnh (13,45 ± 2,52 pg/mL)

Kết quả nghiên cứu của Kokkonen H và cs (2010) [82] cho thấy trung

vị nồng độ IL-17 huyết thanh của bệnh nhân VKDT là 6,0 ( từ 0,2 đến 26,3)(pg/mL) thấp hơn so với những người khỏe mạnh (p = 6.1 x 10-5 Tương tựnhư vậy, kết quả nghiên cứu của Selaas O và cs (2015) [83] cũng cho thấynồng độ TNF-α huyết thanh của bệnh nhân VKDT thấp hơn ở người khỏemạnh

1.4.1.2 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-αvới các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp,

phần lớn là những nghiên cứu về liên quan giữa nồng độ các cytokine nàytrong huyết thanh với các chỉ tiêu đánh giá mức độ hoạt động bệnh (HĐB)của bệnh nhân VKDT.

Tác giả Chung S.J và cs (2011) [79], cho thấy nồng độ IL-6 huyếtthanh, không tương quan với chỉ số DAS28 TĐLHC Tuy nhiên, theo kết quảnghiên cứu của Xia T và cs (2015) [84] cho thấy nồng độ IL-6 huyết thanhcũng tương quan với chỉ số DAS28 TĐLHC (r = 0,380; p < 0,05)

Nghiên cứu liên quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh với các chỉ tiêuđánh giá mức độ HĐB, kết quả nghiên cứu của tác giả do Prado A.D và cs(2016) [46] cho thấy nồng độ TNF-α huyết thanh không tương quan vớiSLKĐ28, SLKS28, chỉ số DAS CRP và TĐLHC, nồng độ CRP huyết thanh

và TĐLHC giờ đầu

Kết quả nghiên cứu của Metawi S.A và cs (2011) [61] cho thấy nồng độIL-17 huyết thanh tương quan thuận với chỉ số DAS28 ESR và SLKĐ28 vớicác giá trị r, p lần lượt là r = 0,556; 0,495 và p = 0,001; 0,005)

Như vậy, khi nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-17 vàTNF-α huyết thanh với các chỉ tiêu đánh giá mức độ HĐB của bệnh nhânVKDT, các kết quả nghiên cứu cũng chưa thống nhất, cần có thêm nhữngnghiên cứu phân tích mối quan hệ này

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Cho tới nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VKDT, tuynhiên còn ít nghiên cứu về vai trò của nồng độ các cytokine IL-6, IL-17 vàTNF-α huyết thanh ở bệnh nhân VKDT được công bố Các nghiên cứu chủyếu tập trung về đánh giá biểu hiện lâm sàng và sự thay đổi của các xétnghiệm thường qui ở bệnh nhân VKDT

Tác giả Lê Thị Liễu (2008) [85] nghiên cứu các giai đoạn tiến triểncủa bệnh VKDT qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay Tác giả Hữu ThịChung (2009) [86] nghiên cứu về tác dụng hỗ trợ của nước khoáng bùn

khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Tác giả HoàngTrung Dũng (2011) [87] nghiên cứu áp dụng chỉ số DAS28 CRP trong xácđịnh mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp Tác giả Trần Thị Hải Yến(2014) [88] nghiên cứu nồng độ kháng thể anti-CCP ở bệnh nhân viêm khớpdạng thấp tại Thái Nguyên.

Ngoài ra, có một số nghiên cứu về vai trò của các yếu tố miễn dịch vàcác cytokine ở bệnh nhân VKDT Tác giả Nguyễn Ngọc Châu (2004) [89] tiếnhành nghiên cứu một số yếu tố miễn dịch ở 32 bệnh nhân VKDT, nhằm đánhgiá sự biến đổi của số lượng tế bào lympho T, lympho B trong máu ngoại vi,nồng độ TNF-α và yếu tố dạng thấp huyết thanh của bệnh nhân VKDT Kếtquả cho thấy số lượng tế bào bạch cầu và lympho trong máu ngoại vị, nồng độTNF-α và RF huyết thanh ở bệnh nhân VKDT đều tăng có ý nghĩa thống kê

so với nhóm chứng (p < 0,001)

Gần đây, kết quả nghiên cứu của hai tác giả Võ Tam và Phạm Thị ThuTrâm (2016) [90] ở 42 bệnh nhân VKDT, có trung bình tuổi đời là 55,55 ±15,25 (từ 16 đến 84) (năm tuổi), cho thấy trung bình nồng độ IL-6 huyếtthanh của bệnh nhân VKDT là 36,4 ± 31,98 (pg/ml), cao hơn rõ rệt so vớinhững người bình thường, với nồng độ là 5,37 ± 3,07 (pg/mL)

Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào về sự thay đổi nồng độ của

cả ba cytokine, IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh, và mối liên quan giữanồng độ trong huyết thanh của ba cytokine này với một số đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

+ Người khỏe mạnh, độ tuổi từ 35 đến 50 tuổi.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

* Bệnh nhân VKDT đã hoặc đang dùng các tác nhân sinh học, nhưthuốc ức chế thụ cảm thể IL-1 (anakinra), thuốc ức chế thụ cảm thể IL-6(tocilizumab), thuốc ức chế IL-17 (secukinumab, ustekinumab), thuốc ức chếTNF-α (etanercept, infliximab, golimumab, adalimumab, certolizumab pegol),thuốc tiêu diệt tế bào lympho B (rituximab)

* Đối tượng nghiên cứu mắc bệnh ảnh hưởng tới nồng độ các cytokinehuyết thanh, như các bệnh lý nhiễm trùng, các bệnh ác tính, các bệnh lý nộikhoa nặng, cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não cấp, suy thận cấp, suytim NYHA III, IV…), các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết

áp, viêm gan vi-rút B, C

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 06 năm 2016

* Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khớp và Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Mô tả cắt ngang có phân tích.

* So sánh trước và sau điều trị

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫungẫu nhiên, thuận tiện

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Trước khi điều trị chuẩn

* Bệnh nhân được hỏi, khám lâm sàng thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu

theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1), từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu, với

các chỉ tiêu như sau:

+ Tuổi, giới, nghề nghiệp

+ Thời gian mắc bệnh, tuổi khởi phát bệnh

+ Các bệnh lý kèm theo

+ Các thuốc sử dụng trước khi vào nghiên cứu

+ Thời gian cứng khớp buổi sáng

+ Số lượng khớp sưng, số lượng khớp đau trong các khớp ngoại vi vàtrong 28 khớp theo cách tính của DAS28 [91]

+ Đánh giá của bệnh nhân về mức độ ảnh hưởng của tình trạng viêmkhớp đến sức khỏe hiện tại (ĐGBN) [92]

+ Đánh giá của bác sỹ về mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấphiện tại (ĐGBS) [92]

+ Công thức máu ngoại vi, tốc độ lắng hồng cầu (TĐLHC) giờ đầu + Sinh hóa máu: nồng độ ure, creatinine, glucose, AST, ALT, CRPhuyết tương

+ Yếu tố dạng thấp (RF) huyết thanh và nồng độ anti-CCP huyết tương

+ Chụp X quang bàn tay hai bên tư thế thẳng, ở những bệnh nhân cóviêm khớp cổ tay, các khớp nhỏ ở bàn tay.

+ Nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh

+ Các chỉ số kết hợp đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhânVKDT bao gồm: DAS28 CRP [26], DAS28 TĐLHC [26], SDAI [28], CDAI[27]

* Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Chia bệnh nhân nghiên cứu thànhhai nhóm theo mức độ hoạt động bệnh (HĐB) được xác định bằng chỉ sốDAS28 CRP [26] :

+ Nhóm 1: có mức độ HĐB thấp và trung bình (DAS28 CRP ≤ 5,1);+ Nhóm 2: có mức độ HĐB cao (DAS28 CRP > 5,1)

* Điều trị : bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuẩn cho bệnh nhânVKDT theo khuyến cáo của Hội Thấp học Mỹ [93] và Hội Thấp học ViệtNam trong thời gian 3 tháng [94]

* Thời điểm thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu trong nghiên cứu nàyđược thực hiện ở lần khám đầu tiên, khi bệnh nhân vào viện điều trị, hoặc khibệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Quân y 103, trước khi điều trị chuẩn

* Với các xét nghiệm được thực hiện nhiều lần, kết quả chỉ lấy ở thờiđiểm trước khi khi điều trị chuẩn, cùng với thời điểm khảo sát các chỉ tiêu lâmsàng

2.2.3.2 Theo dõi và đánh giá sau khi điều trị chuẩn

* Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá:

+ Các chỉ tiêu lâm sàng: số lượng khớp đau trong 28 khớp ngoại vi(SLKĐ28), số lượng khớp sưng trong 28 khớp ngoại vi (SLKS28), thời giancứng khớp buổi sáng, đánh giá của bệnh nhân về mức độ ảnh hưởng của tìnhtrạng viêm khớp đến sức khỏe hiện tại (ĐGBN), đánh giá của bác sỹ về mức

độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp hiện tại (ĐGBS)

+ Các xét nghiệm máu thường quy: bao gồm công thức máu, TĐLHC,nồng độ glucose, ure, creatinine, AST, ALT, và nồng độ CRP huyết tương

+ Nồng độ các cytokine IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh

+ Chụp X quang tim phổi thường quy

+ Các chỉ số kết hợp DAS28 CRP, DAS28 TĐLHC, SDAI, CDAI.+ Các tác dụng ngoại ý của các thuốc điều trị

* Thời điểm đánh giá:

Theo khuyến cáo của Hội thấp học châu Âu (EULAR 2016), bệnh nhânVKDT hoạt động cần được đánh giá thường xuyên (mỗi 01 đến 03 tháng 1lần) Nên thay đổi phác đồ điều trị nếu bệnh nhân không cải thiện sau 03tháng điều trị hoặc không đạt mục tiêu điều trị sau 06 tháng điều trị [15] Dovậy, nghiên cứu này chọn các thời điểm để đánh giá bệnh nhân VKDT nhưsau:

+ Sau khi điều trị 01, 02 tháng đánh giá là các chỉ tiêu lâm sàng và cậnlâm sàng thường quy (không chụp X quang tim phổi)

+ Sau khi điều trị 03 tháng đánh giá là các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâmsàng thường quy và định lượng nồng độ các cytokine IL-6, IL-17 và TNF-αhuyết thanh

+ Các chỉ tiêu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 2).

* Công thức máu ngoại vi, tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu

* Sinh hóa máu: nồng độ ure, creatinine, glucose, AST, ALT, CRPhuyết tương

* Nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Các chỉ tiêu lâm sàng

* Hỏi tuổi, giới, nghề nghiệp

* Hỏi thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến thờiđiểm bắt đầu nghiên cứu Đơn vị: năm

* Hỏi tuổi khởi phát bệnh: là độ tuổi xuất hiện tình trạng sưng, đau cáckhớp ngoại vi Đơn vị: năm

* Hỏi thời gian cứng khớp buổi sáng: là khoảng thời gian vào buổisáng, từ sau khi bệnh nhân ngủ dậy bắt đầu vận động các khớp cho đến khivận động các khớp dễ dàng nhất Đơn vị: phút

* Hỏi các thông tin về các thuốc sử dụng trước khi vào nghiên cứu:glucocorticoid, methotrexate, sulfasalazine, hydrochloroquine, chloroquine,NSAIDs, các tác nhân sinh học, thuốc đông y dạng bột, viên hoàn, dạng nướcchế biến sẵn

* Khám số lượng khớp đau trong 28 khớp ngoại vi (SLKĐ28) theoDAS28, bao gồm: 2 khớp vai, 2 khớp khuỷu, 2 khớp cổ tay, 10 khớp bàn ngóntay, 8 khớp liên đốt gần bàn tay từ ngón tay chỏ đến ngón tay út và 2 khớp

liên đốt ngón cái (hình 2.1) [91]

+ Khớp đau được xác định bởi người khám, người khám tác động mộtlực vừa phải vào diện khớp của bệnh nhân, cho tới khi bệnh nhân cảm thấyđau ở khớp [22], [23]

+ Số lượng khớp đau chia thành ba nhóm, đau 1 khớp (monoarticular),đau vài khớp (oligoarticular) từ 2 đến 4 khớp và đau nhiều khớp(polyarticular) (≥ 5 khớp) [2]

* Khám số lượng khớp sưng trong 28 khớp ngoại vi theo DAS28, baogồm: 2 khớp vai, 2 khớp khuỷu, 2 khớp cổ tay, 10 khớp bàn ngón tay, 8 khớpliên đốt gần bàn tay từ ngón tay chỏ đến ngón tay út và 2 khớp liên đốt ngón

cái (hình 2.1) [91]

Hình 2.1 Vị trí 28 khớp ngoại vi để xác định số lượng khớp sưng

và số lượng khớp đau

*Nguồn: 4S DAWN Clinical Software [91]

+ Khớp sưng được xác định bởi bác sĩ, khi bác sĩ phát hiện bệnh nhân

có tình trạng tăng kích thước của khớp do sưng phần mềm hoặc tràn dịchkhớp [22], [23]

+ Số lượng khớp sưng chia thành ba nhóm, sưng 1 khớp(monoarticular), sưng vài khớp (oligoarticular) từ 2 đến 4 khớp và sưng nhiềukhớp (polyarticular) (≥ 5 khớp) [2]

* Hỏi đánh giá của bệnh nhân về mức độ ảnh hưởng của tình trạngviêm khớp đến sức khỏe hiện tại, bằng thang điểm đánh giá mức độ hoạt độngbệnh (Visual Analoge Scale - VAS) 10 cm, được thành 20 đoạn, mỗi đoạn dài

0,5 cm, bằng 21 vòng tròn, với số 0 = rất tốt, số 10 = rất xấu (hình 2.2) [95].

+ Bác sĩ đề nghị bệnh nhân trả lời câu hỏi: ‘Ông/bà/anh/chị hãy cho

biết mức độ ảnh hưởng của tình trạng viêm khớp đến toàn bộ sức khỏe của mình trong ngày hôm nay?’ [92]

Hình 2.2 Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp

Nguồn: theo Pincus T và cs (2008) [95]

+ Sau đó, bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân chỉ vào thang điểm đánh giámức độ hoạt động bệnh VKDT trong hình 2.2, với số 0 = ảnh hưởng tốt nhất,

số 10 = ảnh hưởng xấu nhất, ghi lại kết quả bằng milimét để tính DAS28 CRP

và DAS28 tốc độ lắng hồng cầu, hoặc centimét để tính SDAI, CDAI [92]

* Đánh giá của bác sỹ về mức độ hoạt động bệnh hiện tại của bệnhnhân viêm khớp dạng thấp (ĐGBS):

+ Bác sĩ tự trả lời câu hỏi: ‘Bạn nghĩ thế nào về mức độ hoạt động

của bệnh viêm khớp dạng thấp trong ngày hôm nay?’, sau đó đánh dấu vào

thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp (hình 2.2),

với số 0 = rất tốt, số 10 = rất xấu, ghi lại kết quả bằng centimét để tính SDAI

và CDAI [92]

+ Bác sĩ thông qua hỏi đánh giá của bệnh nhân về mức độ ảnh hưởngcủa tình trạng viêm khớp đến sức khỏe hiện tại, khám số lượng khớp đau, sốlượng khớp sưng trong các khớp ngoại vi, tình trạng toàn thân bệnh nhân, nhưsốt, thiếu máu mạn tính…, để ước lượng mức độ hoạt động bệnh

2.2.4.2 Các xét nghiệm thường quy

Bao gồm: Công thức máu, nồng độ CRP huyết tương, tốc độ lắng hồngcầu giờ đầu, yếu tố thấp huyết thanh, nồng độ anti-CCP huyết tương và chụp

X quang thường qui bàn tay hai bên tư thế thẳng

Nguyên lý, kỹ thuật xét nghiệm, hệ thống máy xét nghiệm, kít xétnghiệm và giá trị tham chiếu được trình bày chi tiết ở mục 2.3

Rất

Tốt

Rất Xấu

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10

2.2.4.3 Nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh

Nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh được định lượng bằng kỹthuật hấp phụ miễn dịch vi hạt huỳnh quang (Fluorescence covalentmicrobead immunosorbent assay-FCMIA), theo nguyên lý phản ứng miễndịch huỳnh quang, sử dụng bộ kít Magnetic Luminex Sceening Assays,cataloge number: LXSAHM-3 (TNF-α, IL-6, IL-17A), do hãng R&D system(Mỹ) sản xuất và cung cấp, trên hệ thống Luminex 200 của hãng Luminex(Mỹ) chế tạo và cài đặt, thực hiện tại Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y

2.3 Các xét nghiệm thường quy

2.3.1 Công thức máu

Xét nghiệm công thức máu được tiến hành trên hệ thống Cell-DynRuby 3200, theo nguyên lý trở kháng kết hợp với laser, tại Khoa Huyết học -Truyền máu, Bệnh viện Quân y 103

2.3.2 Nồng độ CRP huyết tương

Kỹ thuật xét nghiệm

Định lượng nồng độ CRP huyết tương trên hệ thống AU5800, sử dụng

bộ kít của hãng Beckman Coulter, bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục,theo nguyên lý kháng thể kháng CRP kết hợp với phân tử rất nhỏ latex phảnứng với kháng nguyên trong bệnh phẩm tạo thành phức hợp kháng nguyên -kháng thể, sự kết dính được đo độ đục ở bước sóng 340 nm, sự tăng độ hấpthụ quang tỷ lệ với nồng độ chất cần đo Quá trình xét nghiệm thực hiện tạiKhoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103

Giá trị bình thường

Giá trị bình thường, đã được thẩm định tại Khoa Sinh hóa, Bệnh việnQuân y 103, từ 0 đến 8 (mg/L)

2.3.3 Tốc độ lắng hồng cầu

Tốc độ lắng hồng cầu đo bằng máy trên hệ thống ESR3000, theonguyên lý của phương pháp Westergren [96], thực hiện tại Khoa Huyết học -Truyền máu, Bệnh viện Quân y 103.

Giá trị bình thường

Giới hạn trên của tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu được hiệu chỉnh theotuổi và giới, với nam giới lấy tuổi chia 2, với nữ giới lấy tuổi cộng 10 chia 2[97]

2.3.4 Yếu tố thấp huyết thanh

Kỹ thuật xét nghiệm

Xét nghiệm yếu tố thấp huyết thanh định tính được tiến hành theonguyên lý phản ứng ngưng kết, do kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên - làyếu tố thấp (RF - Rheumatic factor) trong mẫu huyết thanh với kháng thể(IgG của người) được gắn trên các hạt latex bằng kít của Hãng Biores

Đánh giá kết quả định tính: Kết quả xét nghiệm dương tính khi quan sátthấy hạt ngưng kết, kết quả xét nghiệm âm tính khi hỗn dịch vẫn đục đến sau