Y học Nghiên cứu biến đổi nồng độ peptid lợi tiểu natri týp B ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

Header Page of 258 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính gánh nặng y tế toàn giới Tại Hoa Kỳ, phổ biến suy thận mạn giai đoạn cuối ngày tăng Số lượng bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tham gia chương trình Medicare tăng từ khoảng 86.354 vào năm 1983 tăng lên 547.982 năm 2008 đạt 594 734 vào năm 2010 Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 1763/ triệu dân với tần suất mắc 348/ triệu dân [113] Theo hệ thống liệu bệnh thận Hoa Kỳ (USRDS) năm 2008 cho thấy tần suất tỷ lệ bệnh nhân lọc máu nước châu Á nói chung có xu hướng gia tăng nhanh chóng Đây vấn đề đáng lo ngại xem xét khía cạnh dân số (châu Á chiếm 50% dân số toàn cầu), gia tăng tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường, dân trí thấp khác biệt lớn vùng [112] Trong nghiên cứu Đài Loan 462.293 người cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn người lớn chiếm 11,93% (ở tất giai đoạn) Một chương trình kiểm tra sức khỏe 527.594 người lớn Nhật Bản ghi nhận xấp xỉ 20 % bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn từ 3- [34] Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) Sự phát triển phương pháp điều trị thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc ghép thận cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên, tuổi thọ bệnh nhân điều trị thay thận thấp so với dân số chung tuổi giới có chức thận bình thường Nguy tử vong nhóm bệnh nhân bệnh tim mạch nguyên nhân khác tăng nhóm tuổi Từ có thận nhân tạo đời giúp bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có khả sống sót đủ lâu để xuất triệu chứng lâm sàng bệnh tim mạch giúp cho vấn đề trở nên rõ ràng [42] Các biểu lâm sàng suy tim thường dễ nhầm lẫn với triệu chứng suy thận mạn tình trạng thiếu Footer Page of 258 Header Page of 258 máu, thừa dịch, tăng huyết áp (THA) kháng trị… [27],[79] Vì vậy, việc nghiên cứu phương tiện giúp hỗ trợ chẩn đoán suy tim điều cần thiết, đặc biệt trường hợp cấp cứu Vai trò chất điểm sinh học gợi ý chẩn đoán bệnh tim mạch ngày ứng dụng rộng rãi Trong năm gần đây, peptid lợi tiểu natri peptide lợi tiểu natri týp B (BNP) lên điểm sinh học đầy hứa hẹn khía cạnh Có nhiều nghiên cứu giá trị BNP bệnh nhân suy tim đưa giá trị chẩn đoán loại trừ nhiều đồng thuận [10],[21],[79],[81] Xét nghiệm BNP trở thành công cụ chẩn đốn có giá trị suy chức thất trái cấp hay mạn [79],[81] Những nghiên cứu gần cho thấy nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân lọc máu chu kỳ (LMCK) tiên đoán chức thất trái biến cố tim mạch sau [24],[31],[35],[56],[71],[76],[77],[82] Tuy nhiên xác chẩn đoán suy tim tiên lượng bệnh nhân LMCK từ kết nghiên cứu nhiều tranh cãi Các mức BNP đưa giúp chẩn đốn bệnh lý tim mạch có khác [71],[76], [77],[91],[129] Bên cạnh đó, số nghiên cứu khác nhận định không thống thay đổi nồng độ BNP lọc máu để đưa thời điểm tốt để xét nghiệm BNP giúp ích cho chẩn đốn suy tim bệnh nhân LMCK [65],[94],[119] Vì tiến hành đề tài “ Nghiên cứu biến đổi nồng độ peptid lợi tiểu natri týp B bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi nồng độ BNP huyết tươngở bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK Tìm hiểu mối liên quan nồng độ BNP huyết tươngvới số thông số siêu âm hình thái, chức tâm thu thất trái giá trị BNP dự đoán suy tim, tiên lượng tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK Footer Page of 258 Header Page of 258 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ biến chứng tim mạch 1.1.1 Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ 1.1.1.1 Dịch tễ học Bệnh thận mạn tính gánh nặng y tế toàn giới Tại Hoa Kỳ, phổ biến suy thận mạn giai đoạn cuối ngày tăng.Số lượng bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tham gia chương trình Medicare tăng từ khoảng 86.354 vào năm 1983 tăng lên 547.982 năm 2008 đạt 594 734 vào năm 2010 Tỷ lệ bệnh nhân STMT giai đoạn cuối 1763/ triệu dân với tần suất mắc 348/ triệu dân [113] Trong nghiên cứu Đài Loan 462.293 người cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn người lớn chiếm 11,93% (ở tất giai đoạn) Một chương trình kiểm tra sức khỏe 527.594 người lớn Nhật Bản ghi nhận xấp xỉ 20 % bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn từ 3- [34] Trong nghiên cứu gần đây, phổ biến bệnh thận mạn giai đoạn III IV Thái Lan ước tính khoảng 13,6% (cơng thức MDRD) 21% (sử dụng công thức Cockcroft Gault) [52] Tại Việt Nam, nghiên cứu 8505 đối tượng người lớn khu vực miền Bắc ghi nhận tỷ lệ bệnh thận mạn từ gia đoạn III đến V 3,1% (sử dụng công thức Cockcroft-Gault) 3,6% [52] 1.1.1.2 Định nghĩa giai đoạn bệnh thận mạn tính Trước K/DOQI đưa hướng dẫn năm 2002 bệnh thận mạn, có nhiều định nghĩa bệnh thận mạn tính sử dụng Tác giả Hsu C Chertow G liệt kê có 23 cách khác để mơ tả tình trạng giảm MLCT với việc xác định suy thận khác sử dụng creatinine máu, độ thải creatinin độ lọc cầu thận [50] Footer Page of 258 Header Page of 258 Định nghĩa bệnh thận mạn theo K/DOQI: Bệnh thận mạn định nghĩa diện tổn thương thận tháng [55] Tổn thương thận là: (1) Các bất thường cấu trúc thận diện bệnh thận đa nang (2) Sự diện dấu hiệu tổn thương thận protein niệu (3) GFR nhỏ 60 ml/min/1.73 m2 có khơng có chứng tổn thương thận Hội thận học Hoa Kỳ (NKF) phân loại bệnh thận mạn thành giai đoạn Giai đoạn xác định diện dấu hiệu tổn thương thận phân biệt với vắng mặt (giai đoạn 1) diện (giai đoạn 2) giảm GFR nhẹ Giai đoạn đến dựa vào mức độ lọc cầu thận (ĐLCT) (Bảng 1.2) Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh thận mạn Giai đoạn theo K/DOQI Giai Các cập nhật Mô tả GFR Bệnh thận mạn với ≥90 KDIGO CARI NICE đoạn “P” tiểu đạm GFR bình thường tăng Bệnh thận mạn với 60- 89 GFR giảm nhẹ GFR giảm trung bình GFR giảm nặng 30- 59 15- 29 “T” “P” 3a (eGFR 45-59) ghép thận 3b (eGFR 30-44) “D” tiểu thẩm tách đạm < 15 Suy thận giai đoạn cuối * Nguồn: theo Shafi T (2011) [101] Footer Page of 258 Header Page of 258 1.1.1.3 Biểu lâm sàng suy thận mạn tính Các biểu lâm sàng suy thận mạn liệt kê bảng 1.3 [27] Bảng 1.2 Các biểu hội chứng ure máu cao Rối loạn nước điện giải: Rối loạn tim mạch phổi  Tăng thể tích  Tăng huyết áp động mạch  Hạ natri máu  Suy tim sung huyết  Tăng kali máu  Viêm màng tim  Tăng phosphate máu  Bệnh tim phì đại Rối loạn nội tiết, chuyển hóa  Urê huyết phổi  Cường cận giáp thứ phát  Xơ vữa động mạch tiến triển  Giảm tăng trưởng xương  Hạ huyết áp loạn nhịp tim  Loãng xương thiếu Vitamin D  Vơi hóa mạch máu  Rối loạn dung nạp Glucose Rối loạn da  Tăng acid uric máu  Xanh xao  Tăng Triglyceride máu  Tăng sắc tố da  Giảm HDL  Ngứa  Giảm tăng trưởng vàphát triển  Mảng bầm máu  Rối loạn chức tình dục  Bệnh da xơ hóa thận  Vơ kinh Rối loạn tiêu hóa Rối loạn thần kinh  Biếng ăn  Mệt mỏi  Buồn nôn nôn  Rối loạn giấc ngủ  Viêm dày ruột  Nhức đầu  Loét dày  Sa sút tinh thần  Xuất huyết tiêu hóa  Thờ  Viêm phúc mạc  Suy tư vận động Rối loạn huyết học miễn dịch  Bệnh lý thần kinh ngoại vi  Thiếu máu  Động kinh  Giảm Lympho Footer Page of 258 Header Page of 258  Hôn mê  Chảy máu tạng  Chuột rút  Giảm bạch cầu  Bệnh  Giảm tiểu cầu * Nguồn: theo Bargman J (2011) [27] Tất rối loạn nêu cải thiện hoàn tồn ghép thận thành cơng đáp ứng với thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc khác 1.1.1.4 Điều trị suy thận mạn tính Việc điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tập trung vào phương pháp điều trị thay thận bao gồm: Thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc ghép thận Trong phương pháp điều trị thay thận, thận nhân tạo phương pháp áp dụng phổ biến [6],[27] -Điều trị nội khoa: Các điều trị nội khoa phối hợp mục tiêu điều trị tóm tắt bảng sau (bảng 1.3) Bảng 1.3 Tóm tắt can thiệp mục tiêu để làm chậm tiến triển suy thận mạn phòng ngừa bệnh tim mạch Can thiệp Mục tiêu Thay đổi lối • Chế độ ăn uống hạn chế Na+ • < 1,5 g/ngày (ưu tiên) sống • Bỏ hút thuốc • Tập thể dục cường độ vừa phải • Hoạt động thể chất 30 - 60 phút - ngày/tuần • Giảm cân • Chỉ số khối thể: 18,5 - 25 kg/m2 Albumin Thuốc ức chế men chuyển < 500 - 1000 mg/ngày niệu (ACE) thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB) Tăng huyết Thuốc ACE ARB / Huyết áp < 130/80 mmHg: bệnh áp Footer Page of 258 thuốc lợi tiểu, ức chế β, thận mạn kèm đái tháo đường ức chế canxi bệnh thận mạn có protein Các thuốc hạ huyết áp khác niệu Header Page of 258 Huyết áp 45 tuổi cao 180 lần nhóm bệnh nhân lọc máu độ tuổi từ 20 45 [112] Biều đồ 1.1 Tử vong bệnh tim mạch nguyên nhân dân số nói chung dân số lọc máu * Nguồn: theo Weiner D (2006) [122] Footer Page of 258 Header Page 10 of 258 10 1.1.2.2 Yếu tố nguy bệnh tim mạch Các yếu tố nguy bệnh tim mạch định nghĩa yếu tố (bao gồm có khả khơng có khả thay đổi được) làm tăng nguy phát triển bệnh tim mạch Yếu tố nguy bệnh tim mạch kinh điển phổ biến bệnh nhân STMT, điểm số nguy bệnh mạch vành tính theo phương trình dự đốn Framingham cao đối tượng có giảm chức thận (GFR 0,8) Footer Page 106 of 258 Header Page 107 of 258 107 Ngưỡng cắt BNP huyết tương nghiên cứu có giá trị tăng dần theo mức độ suy thận So sánh với nghiên cứu McCullough P cộng [77], điểm cắt BNP huyết tương nghiên cứu cao Điều giải thích đối tượng chọn bệnh khác nhau, tác giả McCullough loại trừ nhóm bệnh nhân lọc máu, khơng giống nghiên cứu Nghiên cứu Yang J cộng [129] có đối tượng nghiên cứu bệnh nhân LMCK nghiên cứu chúng tôi, nhiên giá trị ngưỡng cắt BNP huyết tương nghiên cứu cao so với nghiên cứu Sự khác ngưỡng cắt BNP huyết tương nghiên cứu Yang chọn đối tượng có biểu bệnh tim mạch khác với nghiên cứu chúng tơi Tình trạng bệnh lý nhóm đối tượng chọn bệnh có lẽ làm ảnh hưởng đến nghưỡng cắt BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim Nghiên cứu Park S cộng [91] bệnh nhân nhập khoa cấp cứu ghi nhận điểm cắt tối ưu cho BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim 1064,4 pg/ml Trong nghiên cứu nguyên nhân nhập viện cấp cứu nhóm bệnh nhân lọc máu không rõ, theo ghi nhận chung nguyên nhân nhập viện nhóm nghiên cứu tỷ lệ nhập viện suy tim chiếm đa số (59,6%), nguyên nhân suy tim làm cho nồng độ BNP tăng cao điểm cắt BNP huyết tương cao nghiên cứu khác Trong nghiên cứu này, chứng minh nồng độ BNP huyết tương yếu tố dự báo mạnh mẽ suy tim bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK Quan trọng sức mạnh tiên đoán suy tim BNP huyết tương độc lập với PĐTT suy chức tâm thu thất trái Trong mơ hình hồi qui logistic, PĐTT rối loạn chức tâm thu thất trái khơng có giá trị dự đốn suy tim (p>0,05), BNP huyết tương (được chuyển sang dạng log BNP khoảng BNP huyết tương nghiên cứu rộng) yếu tố dự đoán suy tim bệnh nhân LMCK (OR = 19,66; CI 95% [3,54- 109], p = 0,001) Kết cho thấy nồng độ BNP huyết tương mạnh Footer Page 107 of 258 Header Page 108 of 258 108 số siêu âm tim việc dự đoán suy tim bệnh nhân LMCK Hơn nữa, sức mạnh tiên đoán BNP huyết tương vượt qua mối liên quan BNP huyết tương với PĐTT phân suất tống máu giải thích mối liên quan với tăng thể tích dịch ngoại bào Chúng tơi đề nghị mức cắt BNP huyết tươngtrong gợi ý chẩn đoán suy tim mức 835 pg/ml Tương ứng với ngưỡng cắt nhận thấy giá trịdự báo âm tính cao (97,3%) giá trị dự báo dương tính độ đặc hiệu thấp Kết cho thấy nồng độ BNP huyết tương có giá trị loại trừ suy tim tốt chẩn đoán suy tim + Liên quan nồng độ BNP huyết tương với chức tâm thu thất trái bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Nghiên cứu ghi nhận nồng độ BNP huyết tương nhóm LMCK suy tim có EF khơng bảo tồn cao so với nhóm LMCK suy tim có EF bảo tồn (p = 0,02) Nồng độ BNP huyết tương tăng cao theo mức độ nặng suy tim theo NYHA với nhóm LMCK suy tim NYHA III có nồng độ BNP tăng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm suy tim NYHA I II Kết cho thấy có mối liên quan nồng độ BNP mức độ nặng suy tim Tương tự nhận định BNP mối liên quan với LVMI, không khảo sát mối tương quan BNP EF Chúng khảo sát mối liên quan nồng độ BNP huyết tương EF ghi nhận nồng độ BNP tăng theo mức giảm EF phân tầng theo khoảng tứ phân vị (nồng độ BNP huyết tương 3870,5 pg/ml tương ứng với EF < 53,75%, nhóm có EF 53,75% - 66,25% có nồng độ BNP 1046 pg/ml nồng độ BNP nhóm có EF > 66,25% 234 pg/ml, p < 0,05) Các nghiên cứu tác giả khác khảo sát mối tương quan BNP EF ghi nhận có mối tương quan nghịch mức độ vừa nồng độ BNP EF mức Các tác giả đưa điểm cắt gợi ý chẩn đoán suy chức thất trái bệnh nhân LCK Giá trị Footer Page 108 of 258 Header Page 109 of 258 109 BNP gợi ý chẩn đốn tình trạng suy chức thất trái nghiên cứu khác mô tả bảng 4.4 Bảng 4.4 Giá trị ngưỡng cắt BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy chức thất trái bệnh nhân lọc máu chu kỳ AUC Nghiên cứu [CI 95%] Mallamaci F 0,78 [71] [0,69- 0,87] p Ngưỡng cắt BNP BNP = 93,3 pg/ml < 0,001 Độ nhạy: 94,0%, độ đặc hiệu: 22,0% PPV: 15%, NPV: 96% Matayoshi T [76] BNP = 785 pg/ml 0,714 < 0,001 Độ nhạy: 73%, độ đặc hiệu: 65% Trong nghiên cứu Mallamaci F cộng bệnh nhân LMCK đề nghị mức cắt BNP mức thấp: > 39,9 pmol/l (tương đương > 93,3 pg/ml) gợi ý chẩn đoán suy chức thất trái Nghiên cứu Matayoshi [76] đề nghị điểm cắt BNP huyết tương cao so với nghiên cứu Mallamaci F (785 pg/ml so với 93,3 pg/ml) Sự khác biệt liên quan đến việc lực chọn đối tượng nghiên cứu, nghiên cứu Matayoshi T cộng [76] bao gồm bệnh nhân có biểu suy tim lâm sàng đối tượng bị loại trừ nghiên cứu Mallamaci Kết nghiên cứu Mallamaci cho thấy, việc sử dụng BNP công cụ hữu ích việc tầm sốt trường hợp suy chức thất trái khơng có triệu chứng lâm sàng Do tất trường hợp suy chức thất trái chúng tơi có biểu suy tim lâm sàng Vì chúng tơi không khảo sát giá trị BNP gợi ý chẩn đoán suy chức thất trái (do trùng lắp với chẩn đoán suy tim) Tuy nhiên,từ kết cho thấy BNP có giá trị tiềm gợi ý tình trạng suy chức thất trái trường hợp khơng có biểu suy tim lâm sàng Footer Page 109 of 258 Header Page 110 of 258 110 4.3.3 Giá trị BNP huyết tương tiên lượng tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Tỷ lệ tử vong bệnh nhân thận nhân tạo cao 10- 20 lần so với dân số chung Bệnh tim mạch ghi nhận nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân LMCK [116], việc xác định yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân quan trọng Nghiên cứu Plantinga [93] nhằm đánh giá việc điều trị đạt mục tiêu theo khuyến cáo bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK (bao gồm: nồng độ albumin > 40 g/l, nồng độ hemoglobin > 110 g/l, số Kt/V ≥ 1,2, số calci x phosphate < 55 mg2/dl2 sử dụng cầu nối động tĩnh mạch) tỷ lệ tử vong Kết ghi nhận việc đạt mục tiêu làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong 8% năm, nhiên tỷ lệ tử vong bệnh nhóm bệnh nhân đạt mục tiêu cao 16 lần so với dân số chung có tuổi giới Do đó, cần phải xác định yếu tố bổ sung giúp tiên lượng tử vong sớm bệnh nhân LMCK Xét nghiệm BNP huyết tương chứng minh có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK Các kết từ nghiên cứu Zoccali [134] cho thấy nồng độ BNP huyết tương đo lần vào ngày không lọc máu bệnh nhân LMCK có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK (bao gồm tử vong chung tử vong bệnh tim mạch) Kết cho thấy vai trò việc xét nghiệm BNP huyết tương với lần nhất, không phân biệt xét nghiệm thực thời điểm trước lọc máu, sau lọc máu vào ngày tuần LMCK Trong nghiên cứu tiền cứu này, chúng tơi ghi nhận có 12 trường hợp (14,84%) tử vong trình thu thập số liệu với thời gian theo dõi trung bình 14,97 tháng Tất trường hợp tử vong bệnh viện, chẩn đoán lúc nhập viện trước tử vong ghi nhận 75% liên quan đến bệnh tim mạch 25 % liên quan đến nhiểm trùng Tuy nhiên không kết luận nguyên nhân tử vong khơng có kết giải phẫu tử thi (rất khó Footer Page 110 of 258 Header Page 111 of 258 111 thực điều kiện nước ta), hạn chế đề tài Ở ghi nhận trường hợp tử vong đánh giá nguyên nhân tử vong nguyên nhân So sánh nhóm bệnh nhân tử vong bệnh nhân cịn sống sót chúng tơi ghi nhận có khác biệt nồng độ BNP huyết tương trước lọc, nhóm bệnh nhân tử vong có nồng độ BNP trước lọc (3138,4 [1024,5 - 4335,5] pg/ml) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân sống sót (946 [231,75 - 3294] pg/ml) Kết nghiên cứu Artunc [24] (239 bệnh nhân LMCK với thời gian theo dõi có trung vị 1676 ngày) ghi nhận kết tương tự nghiên cứu chúng tôi, nồng độ BNP huyết tương nhóm bệnh nhân LMCK tử vong cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng tử vong (trung vị khoảng tứ phân vị nhóm tử vong 565 [266 - 1515] pg/ml nhóm khơng tử vong 236 [174 - 470] pg/ml, p < 0,0001) Trong phân tích hồi quy chúng tơi ghi nhận nồng độ BNP huyết tương yếu tố nguy độc lập giúp tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK cho thấy giá trị tiên lượng tử vong BNP vượt yếu tố gây nhiễu lâm sàng khác Trong nghiên cứu Artunc [24], tác giả khảo sát nhiều dấu sinh học tiên lượng tử vong (troponin I, BNP, NT-pro BNP, CRP, PTH), phân tích hồi qui cox, BNP yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng tử vong bệnh tim mạch, NT-proBNP khơng có ý nghĩa phân tích Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị tiên lượng tử vong BNP huyết tương thể biểu đồ đường cong ROC với AUC = 0,684, CI 95% [0,57 - 0,78), p = 0,03 cho thấy nồng độ BNP huyết tương có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK Một số nghiên cứu khác khảo sát giá trị tiên lượng tử vong BNP huyết tương cho kết tương tự Nghiên cứu Selim cộng [100] ghi nhận giá trị BNP huyết tương tiên lượng tử vong với AUC = 0,61 CI 95% [0,47 - 0,75], nghiên cứu Artunc [24] cho kết AUC = 0,70 CI 95% [0,64 - 0,76]) Footer Page 111 of 258 Header Page 112 of 258 112 Một số tác giả đánh giá trị tiên lượng tử vong dựa vào khoảng tứ phân vị BNP huyết tương ghi nhận mối liên quan tăng BNP liên quan đến tăng nguy tử vong [56],[82] Các kết cho thấy nồng độ BNP có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngưỡng cắt BNP tiên lượng tử vong bệnh nhân LMCK với số nghiên cứu khác thể bảng 4.5 Bảng 4.5 Giá trị BNP tiên lượng tử vong bệnh nhân lọc máu chu kỳ Nghiên cứu Naganuma T Thời gian AUC theo dõi [CI 95%] 36 tháng (-) [82] Mức cắt BNP -Tử vong bệnh tim mạch: Nhóm có nồng độ BNP> 700 pg/ml so với BNP< 200 pg/ml: HR = 51,9 CI 95% [6,5-416,3] Selim G 24 tháng [100] 0,61 [0,47- 0,75] Tử vong nguyên nhân: BNP = 1200 pg/ml Độ nhạy: 63 % ,độ đặc hiệu: 65 % HR = 5,79 Artunc F 1676 ngày [24] 0,70 Tử vong nguyên nhân: [0,64- 0,76]) BNP = 529 pg/ml Độ nhạy: 54 % ,độ đặc hiệu: 72 % Kamoi D 10 năm (-) [56] Tử vong nguyên nhân: Nhóm có nồng độ BNP> 682 pg/ml so với nhóm có BNP< 145 pg/ml: HR = 2,4 CI 95%[1,47- 3,9], p=0,002 Chúng 15 tháng 0,684 [0,57- 0,78] Tử vong nguyên nhân; BNP = 961 pg/ml Độ nhạy: 83,33%, Độ đặc hiệu: 73,47%, HR = 8,52 Footer Page 112 of 258 Header Page 113 of 258 113 Điểm cắt BNP huyết tương tiên lượng tử vong có khác biệt nghiên cứu Chúng xác định điểm cắt BNP huyết tương tiên lượng tử vong mức 961 pg/ml với độ nhạy 83,33%, độ đặc hiệu 52,17%, HR = 8,52 Trong nghiên cứu Artunc F cộng [24] ghi nhận điểm cắt BNP huyết tương thấp nghiên cứu chúng tôi, ngược lại, nghiên cứu tác giả Selim G cộng [100] lại cao nghiên cứu chúng tơi Vấn đề liên quan đến đối tương nghiên cứu: tỷ lệ bệnh nhân có PĐTT suy tim, loại màng lọc sử dụng (đa số bệnh nhân nghiên cứu Artunc F cộng [24] (92%) lọc máu màng lọc đối lưu cao, ảnh hưởng màng lọc đối lưu cao nồng độ BNP huyết tương lúc lọc máu ghi nhận)… Khác với nghiên cứu trước đây, nghiên cứu lại không ghi nhận khác biệt khối lượng thất trái, EF, tỷ lệ bệnh nhân PĐTT, tỷ lệ bệnh nhân suy tim suy chức thất trái hai nhóm bệnh nhân tử vong không tử vong phân tích đơn biến đa biến Có thể thời gian theo dõi trung bình nghiên cứu cửa tương đối ngắn so với nghiên cứu khác Thời gian theo dõi tử vong trung bình nghiên cứu 14,97 ± 7,61 tháng, nghiên cứu Naganuma T cộng [82] 36 tháng Selim G cộng [100] 24 tháng Tuy nhiên, qua kết nghiên cứu kết nghiên cứu trước cho thấy BNP huyết tương có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK thời gian ngắn (1 năm) dài kết nghiên cứu trước Mặc dù giá trị tiên lượng tử vong BNP huyết tương thấp so với dự đoán suy tim nghiên cứu (AUC = 0,684 tiên lượng tử vong so với AUC = 0,87 dự đốn suy tim) cho thấy BNP có giá trị tiềm tiên lượng tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK Footer Page 113 of 258 Header Page 114 of 258 114 Chúng phân tích Kaplan Meier để so sánh khả sống sót bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK ghi nhận nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP huyết tương > 961 pg/ml có khả sống sót thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm cịn lại (p = 0,04) Nghiên cứu Selim G cộng [100] ghi nhận nhóm bệnh nhân có BNP huyết tương > 1200pg/ml có khả sống sót thấp so với nhóm có nồng độ BNP huyết tương < 1200 pg/ml (p = 0,002) Gần đây, phân tích kết từ 22 nghiên cứu Cheng J cộng [35] ghi nhận, nồng độ BNP huyết tương tăng cao yếu tố dự báo nguy tử vong (OR = 3,57; CI 95% [3,17 - 4,02]) Mặc dù lý nồng độ BNP huyết tương tăng cao liên quan đến nguy tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK chưa rõ ràng, số chế xem xét mối liên quan Sự tăng cao BNP huyết tương liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu cục tim Thiếu máu cục tim yếu tố kích hoạt tình trạng rối loạn nhịp tim biểu phản ánh tiến triển xơ vữa động mạch sở cho thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến đột quỵ Ngoài ra, gia tăng áp lực thất trái cuối tâm trương kèm với rối loạn chức tâm trương gây tình trạng loạn nhịp tim Kết nghiên cứu cho thấy tăng cao BNP huyết tương yếu tố tiên lượng nguy tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK, giúp bác sĩ điều trị phân tầng nguy cho đối tượng bệnh nhân chứng việc giảm nồng độ BNP huyết tương theo thời gian giúp cải thiện khả sống sót cho bệnh nhân vẩn chưa ghi nhận Bên cạnh đó, mối liên quan việc thay đổi BNP huyết tương theo thời gian giúp tiên lượng tử vong vẩn hạn chế, nghiên cứu dựa kết xét nghiệm BNP huyết tương thời điểm Thời gian gần đây, nghiên cứu việc theo dõi thay đổi nồng độ BNP huyết tương tiên lượng tử vong cho thấy tiềm việc xét nghiệm định kỳ BNP huyết tương Tác giả Breidthardt T cộng [31] đánh giá lợi ích tiềm Footer Page 114 of 258 Header Page 115 of 258 115 việc đo lường BNP huyết tương tháng liên tiếp 113 bệnh nhân thận nhân tạo với thời gian theo dõi trung bình 735 ngày Tác giả ghi nhận BNP tăng 175% so với ban đầu vòng 18 tháng trước tử vong bệnh tim mạch, nồng độ BNP ổn định bệnh nhân sống sót Ngồi tác giả ghi nhận BNP tăng hàng năm 40% yếu tố dự đoán mạnh mẽ độc lập cho tử vong bệnh tim mạch nguyên nhân Việc đánh giá giá trị biến đổi nồng độ BNP huyết theo thời gian tiên lượng tử vong cần nghiên cứu sâu hơn, qua giúp đưa kế hoạch xét nghiệm cụ thể tầm sốt yếu tố nguy nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP huyết tương tăng cao khơng rõ nguyên nhân, giúp cải thiện chất lượng sống thời gian sống bệnh nhân suy thận mạn tính LMCK Footer Page 115 of 258 Header Page 116 of 258 116 KẾT LUẬN Nghiên cứu biến đổi nồng độ BNP huyết tương 81 bệnh nhân LMCK so sánh với nhóm chứng thường nhóm chứng suy tim rút số kết luận sau: Nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân lọc máu chu kỳ + Nồng độ BNP bệnh nhân LMCK (1046 [247,15 - 3487] pg/ml) cao so với nhóm chứng thường (33,46 [18,7 - 52] pg/ml) (p < 0,0001) khơng có khác biệt so với nhóm chứng suy tim (986 [388 - 2558] pg/ml) (p = 0,78) + Bệnh nhân LMCK không PĐTT không suy tim có nồng độ BNP huyết tương (162,7 [77,55 - 264,62] pg/ml) cao so với nhóm chứng bình thường (33,46 [18,7- 52] pg/ml) (p = 0,0002) thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng suy tim (986 [388- 2558] pg/ml) (p < 0,0001) + Nồng độ BNP huyết tương bệnh nhân LMCK có suy tim (3522 [1783,5 - 4335] pg/ml) cao có ý nghĩa so với nhóm chứng suy tim (986 [388 - 2558] pg/ml) (p < 0,0001) nhóm bệnh nhân LMCK khơng suy tim (369,4 [113,07 - 1072,3] pg/ml) (p < 0,0001) + Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ BNP trước sau lọc máu (p = 0,56) + Hệ số BNPRR có mối tương quan nghịch mức độ vừa với số Kt/V (r = - 0,34, p = 0,006) URR (r = - 0,41, p = 0,001) Mối liên quan nồng độ BNP với số thông số siêu âm hình thái, chức tâm thu thất trái giá trị BNP dự đoán suy tim, tiên lượng tử vong bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ + Mối liên quan BNP với LVMI LVVI -Nồng độ BNP huyết tương nhóm LMCK có PĐTT (2163 [468 - 3906] pg/ml) cao so với nhóm LMCK khơng có PĐTT (162,7 [75,55 - 264,62] pg/ml) (p < 0,0001) Footer Page 116 of 258 Header Page 117 of 258 117 - Nồng độ BNP huyết tương nhóm LMCK có dãn thất trái (3157,5 [1423,5 - 4335,5] pg/ml) cao so với nhóm LMCK khơng có dãn thất trái (391 [149,5 - 1739,25] pg/ml) (p< 0,0001) - Nồng độ BNP huyết tương tăng theo mức độ tăng LVMI LVVI phân tầng theo tứ phân vị (p < 0,05) - Nồng độ BNP huyết tương yếu tố độc lập liên quan với PĐTT bệnh nhân LMCK (OR = 10,93; p = 0,03) + Mối liên quan nồng độ BNP huyết tương EF - Nồng độ BNP huyết tương nhóm LMCK suy tim có EF khơng bảo tồn (4107 [3643,5- 6161,5] pg/ml) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm LMCK suy tim có EF bảo tồn (2617 [1322 - 3848] pg/ml) (p = 0,01) - Nồng độ BNP huyết tương tăng theo mức độ giảm EF phân tầng theo khoảng tứ phân vị (p < 0,05) + Giá trị BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim - Ngưỡng cắt BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim: 835,2 pg/ ml (AUC = 0,87, CI 95% [0,78 - 0,94]; p < 0,0001) với độ nhạy: 96,87%, độ đặc hiệu: 73,47%, giá trị dự báo dương tính: 70,5% giá trị dự báo âm tính: 97,3% - Nồng độ BNP huyết tương yếu tố độc lập dự đoán suy tim (OR = 19,66; p = 0,0007) + Giá trị BNP tiên đoán tử vong bệnh nhân LMCK: - Ngưỡng cắt BNP huyết tương tiên đoán tử vong 961 pg/ml (AUC = 0,68, CI 95% [0,57- 0,78]; p = 0,03) với độ nhạy 83,33%, độ đặc hiệu 52,17% - Nồng độ BNP yếu tố độc lập tiên lượng tử vong (HR = 8,52; CI 95% [1,34- 4,09]) Footer Page 117 of 258 Header Page 118 of 258 118 KIẾN NGHỊ - Ứng dụng xét nghiệm BNP huyết tương gợi ý chẩn đoán suy tim bệnh nhân LMCK - Những trường hợp bệnh nhân có nồng độ BNP tăng cao cần tầm sốt ngun nhân để có hướng điều trị sớm, giúp nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Footer Page 118 of 258 ... tiểu natri týp B bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ? ?? với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi nồng độ BNP huyết tươngở b? ??nh nhân suy thận mạn tính LMCK Tìm hiểu mối liên quan nồng độ BNP... tương b? ??nh nhân suy thận mạn tính LMCK hạn chế, hầu hết nghiên cứu lớn trước b? ??nh nhân suy thận mạn tính loại nhóm b? ??nh nhân lọc máu chu kỳ Trong đó, nghiên cứu giá trị BNP huyết tương b? ??nh nhân suy. .. Một số nghiên cứu BNP b? ??nh nhân suy thận mạn tính Trên b? ??nh nhân suy thận mạn tính chúng tơi chưa ghi nhận nghiên cứu giá trị BNP b? ??nh nhân LMCK viêm cầu thận mạn nguyên nhân khác công b? ?? tạp