Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân xơ gan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên thường được phân loại: do vỡ giãn và không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Và ở bệnh nhân xơ gan, ngoài nguyên nhân XHTH do vỡ giãn TMTQ đã được xác định thì có đến 30 – 40% nguyên nhân xuất huyết là do loét dạ dày tá tràng. Điều này đặt ra thách thức cho các nhà lâm sàng trong việc xử trí cấp cứu ở các bệnh nhân xơ gan nhập viện vì XHTH.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 TỶ LỆ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN NHẬP VIỆN VÌ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA Hà Vũ*, Ngơ Thị Thanh Qt** TĨM TẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường phân loại: vỡ giãn không vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Và bệnh nhân xơ gan, nguyên nhân XHTH vỡ giãn TMTQ xác định có đến 30 – 40% ngun nhân xuất huyết loét dày tá tràng Điều đặt thách thức cho nhà lâm sàng việc xử trí cấp cứu bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Tuy nhiên, tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH chưa nghiên cứu đầy đủ Việt Nam Mục tiêu: Xác định tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngangthực trên225 bệnh nhân xơ gan Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Thống Nhất từ 01/2014 – 03/2015 Kết quả: Trong số 225 bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH, tuổi trung bình 56,15± 13,1 tuổi, tỉ lệ nam/ nữ 3/1 Phân loại Child – Pugh A, B, C 19,1%, 37,3%, 43,6% Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp rượu viêm gan siêu vi Tỉ lệ XHTH loét dày tá tràng 36% vỡ giãn TMTQ 64% Kết luận: Tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH vào khoảng 36% Từ khoá: Xơ gan, loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa ABSTRACT PREVALENCE OF GASTRO DUODENAL ULCERS IN CIRRHOTIC PATIENTS WHO HAVE BEEN HOSPITALIZED WITH GASTROINTESTINAL BLEEDING Ha Vu, Ngo Thi Thanh Quyt * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 94 - 98 Background: Upper gastrointestinal bleeding is usually classified as either variceal or non-variceal In cirrhotic patients, variceal bleeding has been extensively studied but 30–40% of cirrhotic patients who bleed have caused by gastro duodenal ulcers That is a big problem for physicians in first aid for cirrhotic patients who have been hospitalized with gastrointestinal bleeding (GI bleeding) Objective: To identify prevalence of gastro duodenal ulcers in cirrhotic patients who have been hospitalized with GI bleeding Subjects and methods: A cross-sectional study was conducted on225 cirrhotic patients atChoRay hospital andThong Nhat hospital from October 2014 to March 2015 Results: In 225 patients who have been hospitalized with GI bleeding, mean age 56.15± 13.1, Male/female ratio = 3/1 Child – Pugh classification are 19.1% (A), 37.3% (B), and 43.6%(C) The most reason of cirrhosis in this study are alcohol and virus 36% of cirrhotic patients who bleed have caused by gastro duodenal ulcers and 64% have caused by bleeding esophageal varices Conclusion: 36% of cirrhotic patients who bleed have caused by gastro duodenal ulcers Keywords: Cirrhosis, gastro-duodenal ulcers, gastrointestinal bleeding * Bộ môn Nội khoa Y ĐH Quốc Gia Tp HCM ** Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS Hà Vũ ĐT: 0983979500 Email: havudr@gmail.com 94 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Xơ gan bệnh lý thường gặp khoa Nội tiêu hoá gan mật Ở giai đoạn bù, xơ gan có nhiều biến chứng, đặc biệt xuất huyết tiêu hóa Đây biến chứng nặng nề, làm gia tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan Xuất huyết tiêu hóa thường phân loại thành nhóm lớn là: vỡ giãn không vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Đặc biệt bệnh nhân xơ gan nguyên nhân hàng đầu gây XHTH vỡ TMTQ giãn, nhiên, số liệu gần cho thấy có tỉ lệ khơng nhỏ XHTH bệnh nhân xơ gan loét dày tá tràng Sự diện loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan thay đổi từ – 42%( 3) tùy theo nghiên cứu, tổn thương loét trầm trọng bệnh nhân xơ gan thường có giảm tiểu cầu rối loạn đông máu kèm(3) Đối tượng Do việc chẩn đốn xác từ đầu ngun nhân gây XHTH bệnh nhân xơ gan để có hướng xử trí thích hợp thách thức lớn nhà lâm sàng tiêu hóa Thật vậy, XHTH vỡ giãn TMTQ xử trí hàng đầu thắt thun TMTQ giãn sử dụng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch (TM) cửa, XHTH loét dày tá tràng ưu tiên hàng đầu nội soi cầm máu sử dụng loại thuốc ức chế tiết acid dịch vị liều cao Tuy nhiên, thực tế lâm sàng khơng phải lúc nội soi cấp cứu để cầm máu, điều phụ thuốc lớn vào trình độ bác sĩ nội soi trang thiết bị y tế sở Vì điều trị nội khoa thuốc giảm áp TM cửa hay thuốc ức chế tiết acid liều caotrong lúc khơng có nội soi hoặctrong chờ nội soi đóng vai trò quan trọng tiên lượng sống bệnh nhân xơ gan Đây nguyên nhân thúc đẩy thực đề tài nghiên cứu này, nhằm mục tiêu xác định tỉ lệ thực tế XHTH loét dày tá tràngở bệnh nhân xơ gan từ đề hướng xử trí ban đầu thích hợp bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đến khám phòng khám nhập khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh Viện Thống Nhất từ10/2014 – 03/2015 thoả mãn điều kiện sau: Tiêu chuẩn nhận bệnh - Tuổi ≥ 18 tuổi - Được chẩn đoán xơ gan vừa XHTH đến khám phòng khám nhập khoa Nội tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh Viện Thống Nhất, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu - Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khơng có xơ gan - Bệnh nhân khơng có xuất huyết tiêu hóa - Bệnh nhân từ chối nội soi tiêu hoá - Bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, bị ung thư gan Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu Phương pháp tiến hành Tất bệnh nhân chẩn đoán xơ gan nhập viện xuất huyết tiêu hóa ghi nhận: Các thơng tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa Khai thác tiền căn, nguyên nhân xơ gan lí nhập viện khám bệnh Khám lâm sàng đánh giá: hội chứng tăng áp cửa hội chứng suy tế bào gan bất thường quan khác, tình trạng máu, sinh hiệu… Nội soi tiêu hố để xác định nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân Bệnh nhân làm xét nghiệm máu: Công thức máu, PT, INR, aPTT, nhóm máu, AST, ALT, điện di đạm máu, Albumin, Protid máu, glucose, BUN, Creatinin, Bilirubin TP, Bilirubin Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 TT, Bilirubin GT, GGT, ALP, ion đồ, HBsAg, Anti HCV,… Siêu âm bụng khoa để đánh giá mức độ xơ hố, tìm dấu hiệu tăng áp cửa lách to, dịch ổ bụng tìm biến chứng khác xơ gan Các kết ghi nhận vào bệnh án mẫu soạn sẵn Trong nguyên nhân gây xơ gan viêm gan siêu vi nguyên nhân hàng đầu (40,9%) mà chủ yếu viêm gan siêu vi B Nguyên nhân thứ gây xơ gan rượu Bảng 3: Phân bố theo phân loại Child – Turcotte – Pugh Phân loại Child A Child B Child C Số bệnh nhân (n=225) 43 84 98 Tỉ lệ (%) 19,1 37,3 43,6 KẾT QUẢ Phân loại Child - Pugh Trong tổng số 225 trường hợp xơ gan nhập Khoa Nội Tiêu Hoá Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Thống Nhất từ 01/2014 đến 03/2015, ghi nhận kết sau đây: Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Albumin (g%) BilirubinTP (mg%) PT (s) Tiểu cầu ( /mm ) Giá trị trung bình 56,15 ± 13,1 3,05 ± 0,59 4,74 ± 6,46 21,8 ± 5,54 74000 ± 46000 Bảng 2: Phân bố nguyên nhân gây xơ gan Nguyên nhân Viêm gan siêu vi B Viêm gan siêu vi C Rượu Viêm gan siêu vi B, C Viêm gan siêu vi B + rượu Viêm gan siêu vi C + rượu Không rõ Tỉ lệ (%) 23,1 15,1 32 2,7 10,2 3,6 13,3 4% 10% 23% 32% 15% 37.3% 43.6% Child A Child B Child C Biểu đồ 2: Phân bố theo phân loại Child – Pugh Nhận xét: Số bệnh nhân Child C chiếm tỉ lệ cao (43,6%) Bảng 4: Tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Kết nội soi Loét dày tá tràng Không loét Số bệnh nhân (n= 225) 81 144 Tỉ lệ (%) 36 64 Loét dày tá tràng/ Xơ gan 36% 64% Nguyên nhân xơ gan 13% 3% Số bệnh nhân (n=225) 52 34 72 23 30 19.1% Loét Không loét Viêm gan sv B Viêm gan sv C Biểu đồ 3:Tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Rượu Nhận xét: Loét dày tá tràng chiếm tỉ lệ cao (36%) bệnh nhân xơ gan nhập viện xuất huyết tiêu hoá Viêm gan sv B,C Biểu đồ 1: Phân bố theo nguyên nhân gây xơ gan Nhận xét: 96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 BÀN LUẬN Tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân xơ gan biến chứng thường gặp Biến chứng chiếm đến 25% nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân xơ gan Và nguyên nhân xác định gây XHTH bệnh nhân vỡ giãn TMTQ, nhiên có tỉ lệ khơng nhỏ trường hợp XHTH loét dày tá tràng Nhưng việc chẩn đoán, điều trị bệnh sinh XHTH loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan chưa mô tả đầy đủ rõ ràng Điều xơ gan thường tiêu chuẩn loại trừ phần lớn nghiên cứu XHTH loét dày tá tràng Vì vậy, khuyến cáo xử trí bệnh nhân xơ gan bị XHTH lt dày tá tràng thiếu sót nghiên cứu(3) Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân xơ gan nhập viện xuất huyết tiêu hố nội soi tiêu hố có đến 36% trường hợp có lt dày tá tràng, tức gần 1/3 dân số nghiên cứu Số liệu phù hợp với nhiều báo cáo tác giả giới, theo tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan dao động từ 2-42%(3) Kết chúng tơi có cao so với nghiên cứu Chen LS cộng sự, theo tác giả, tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan khoảng 20% cao nhiều so với tỉ lệ loét dày tá tràng nhóm người khoẻ mạnh (4%) Nguyên nhân theo tác giả có liên quan đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan(6) Theo tác giả Fujiwara, tỉ lệ loét dày tá tràng tăng gấp 4,22 lần nhóm bệnh nhân xơ gan so với nhóm người khoẻ mạnh, nguyên cho có liên quan đến giảm tính đề kháng, giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc bệnh nhân xơ gan khơng có liên quan rõ rệt với tình trạng nhiễm Helicobacter pylori(1) Nghiên cứu Y học Tuy nhiên tỉ lệ loét dày tá tràng tăng lên cao, khoảng 48% nghiên cứu Lo cộng sự(5) Trong nghiên cứu khác Ahmed Gado cộng thực 103 bệnh nhân xơ gan cho thấy có đến 30-40% bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá loét dày tá tràng(3) Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Ngọc Lưu Phương cộng thực Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan vào khoảng 13,9%, thấp nghiên cứu chúng tôi(1) Để lý giải cho gia tăng biến chứng loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan, nhiều tác giả cho giảm bảo vệ niêm mạc, tăng histamine gan suy khơng khả giáng hố histamin này, cho có liên quan mật thiết với tình trạng gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa không liên hệ rõ rệt với nhiễm Helicobacter pylori(2) Trong lâm sàng, thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán xử trí ban đầu bệnh nhân xơ gan nhập viện xuất huyết tiêu hố, nâng cao vai trò ý nghĩa thuốc ức chế tiết aicd xử trí ban đầu bệnh nhân chưa có kết nội soi tiêu hoá KẾT LUẬN Chúng khảo sát tỉ lệ loét dày tá tràng 225 bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH tạiKhoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất thu kết sau: Tỉ lệ XHTH loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan 36%, vỡ giãn TMTQ 64% Nghiên cứu cho thấy cần nâng cao vai trò thuốc ức chế tiết acid dịch vị xử trí cấp cứu ban đầu nhằm đạt hiệu điều trị tối ưu bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH chờ nội soi TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmed G, Basel E, et al (2013) “Prevalence and outcome of peptic ulcer bleeding in patients with liver cirrhosis” Alexandria Journal of Medicine; 6, pp 23-29 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 97 Nghiên cứu Y học 98 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Chen LS, Lin HC, Hwang SJ, Lee FY, Hou MC, Lee SD (1996) “Prevalence of gastric ulcer in cirrhotic patients and its relations to portal hypertension” J Gastroenterol Hepatol , 11, pp 59–64 Fujiwara Y, Arakawa T, Higuchi K, Kuroki T (1998), Fujiwara (chủ biên) “Gastrointestinal lesions in liver cirrhosis” Nippon Rinsho;56, pp 2387–2390 Hoàng Trọng Thảng (2006), “Xơ gan”, Hồng Trọng Thảng (chủ biên) Bệnh tiêu hố Gan - mật Nhà xuất Y học, chi nhánh Hà Nội, trang 315-330 Lo GH, Yu HC, Chan YC, et al (2005) “The effect of eradication of Helicobacter pylori on the recurrence of duodenal ulcers in patients with cirrhosis” Gastrointest Endosc; 62, pp 350–356 Trần Ngọc Lưu Phương, Nguyễn Thị Cẩm Tú Nguyễn Thị Thanh Trúc (2010), “Khảo sát đặc điểm nội soi dày thực quản bệnh nhân xơ gan” Tạp chí Y học TPHCM, Tập 14, số 2, trang 135 – 145 Ngày nhận báo: 01/07/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/07/2015 Ngày báo đăng: 20/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 ... Tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan nhập viện XHTH Xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân xơ gan biến chứng thường gặp Biến chứng chiếm đến 25% nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân xơ gan Và nguyên nhân. .. Loét dày tá tràng/ Xơ gan 36% 64% Nguyên nhân xơ gan 13% 3% Số bệnh nhân (n=225) 52 34 72 23 30 19.1% Loét Không loét Viêm gan sv B Viêm gan sv C Biểu đồ 3:Tỉ lệ loét dày tá tràng bệnh nhân xơ. .. có tỉ lệ không nhỏ XHTH bệnh nhân xơ gan loét dày tá tràng Sự diện loét dày tá tràng bệnh nhân xơ gan thay đổi từ – 42%( 3) tùy theo nghiên cứu, tổn thương loét trầm trọng bệnh nhân xơ gan thường