TỔN THƯƠNG TIM MẠCH ở TRẺ mắc LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở TRẺ MẮC LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Học viên : Ma Văn Thấm Hoàng Thị Thu Hằng Lớp : Cao Học Nhi 25 Giảng viên hưỡng dẫn: TS Đặng Thị Hải Vân HÀ NỘI- 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN BVNTW Bệnh nhân Bệnh viện Nhi trung ương SLE CO CVP CVVH Systemic Lupus Erythematosus Cardiac output (Cung lượng tim) Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) Continuous Veno – Venous Hemofiltration (Lọc máu liên DoB ECMO tục) Dobutamin Extracorporeal Membrane Oxygenation EF HA HATĐ HR HSCC NYHA Refill time TMTT ƯCMC (Oxy hóa qua màng ngồi thể) Ejection fraction (Phân số tống máu) Huyết áp Huyết áp tối đa Heart rate (Nhịp tim) Hồi sức cấp cứu New York Heart Association Hội Tim mạch New York Thời gian làm đầy mao mạch Tĩnh mạch trung tâm Ức chế men chuyển MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM.3 1.1 LỊCH SỬU NGHIÊN CỨU 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH .4 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh .7 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SLE Ở TRẺ EM 1.3.1 Biểu hệ xương .10 1.3.2 Biểu da, niêm mạc 10 1.3.3 Biểu hệ thần kinh trung ương .11 1.3.4 Biểu thận 13 1.3.5 Biểu máu 14 1.3.6 Biểu phổi 16 1.3.7 Biểu tiêu hóa 17 1.3.8 Biểu gan .18 1.3.9 Biểu nội tiết 18 1.4 CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ Ở TRẺ EM 19 CHƯƠNG 2: TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở TRẺ MẮC .21 LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 21 2.1 TỔN THƯƠNG NGOẠI TÂM MAC (VIÊM MÀNG NGOÀI TIM) 21 2.2 TỔN THƯƠNG NỘI TÂM MẠC .22 2.3 TỔN THƯƠNG CƠ TIM 25 2.4 TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH 26 2.5 TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI 27 KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Biểu lâm sang thường gặp trẻ em thời điểm chẩn đoán theo El – Garf, A.and Salalah Bảng 1.2: Biểu lâm sang thường gặp trẻ em thời điểm thời gian bị bệnh theo Lacks.S and white .9 Bảng 2.1 Một số nhận xét tổn thương màng tim bệnh nhân SLE .22 Bảng 2.2 Một số nhận xét tỉ lệ tổn thương van tim số tác giả .24 TỔN THƯƠNG TIM TRONG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thốn (Systemic Lupus Erythematosus – SLE) bệnh tự miễn, tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng tự kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh chủ yếu gặp nữ nhiều thời kỳ cho bú, nam giới, trẻ em người già mắc Theo nghiên cưu tác giả Phó Hồng Điệp (2015) lupus ban đỏ trẻ em: Tuổi trung bình 12,4±2,9 tuổi, hay gặp ≥ 10 tuổi (88,6%) Nữ chiếm hầu hết (87%) Tác giả Thái Thiên Nam (2017): Tuổi trung bình khởi phát bệnh 10,53  2.2 tuổi 6,5 – 14,83, tỷ lệ Nữ: Nam 8,3:1 Biểu lâm sang SLE đa dạng triệu chứng nhiều quan khác da, khớp, thận, thần kinh, tim mạch…trong tổn thương thận tim nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong bệnh nhân SLE Các tổn thương tim bệnh nhân SLE thường khó phát lâm sang dễ bị che lấp triệu chứng rầm rộ quan khác Mặc dù tổn thương tim mạch SLE giai đoạn sớm thường mức độ nhẹ không đe dọa đến tính mạng, lâu dài chúng gây tổn thương thực thụ tim bệnh lý van tim, bệnh lý mạch vành, suy tim, huyết khối động tĩnh mạch làm tang tỉ lệ tử vong bệnh nhân SLE Ngày với tiến khoa học kỹ thuật ,các thăm dò cận lâm sang ngày phát triển mạnh mẽ, đóng góp nhiều giúp cho phát sớm tổn thương tim đảm bảo việc tiên lượng điều trị bệnh nhân SLE cách phù hợp với bệnh nhân, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân SLE Để giúp chẩn đoán phát sớm tổn tương tim mạch bệnh nhân SLE chúng em thực chuyên đề “ Tổn thương tim mạch lupus ban đỏ hệ thống trẻ em” với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sang, cận lâm sang SLE trẻ em Mô tả đặc điển tổn thương tim mạch trẻ mắc SLE CHƯƠNG TỔNG QUAN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM 1.1 LỊCH SỬU NGHIÊN CỨU SLE ghi nhận y văn từ thời Hipocrates với đặc điểm lâm sang chủ yếu người bệnh gầy mòn, da có ban có tính đồng ca bệnh Từ kỷ 19, ba nhà nội khoa Biett (1828), Hebra (1845), Cazenve (1851) lần mô tả bệnh dầy sừng, teo da cho thể bệnh lao da có danh từ LE (Lupus Eythematous) William – Một bác sĩ người Canada thực nghiên cứu kéo dài từ 1885 – 1909 đưa mô tả cụ thể, biến chứng nội tang nhiều dạng SLE Trong nghiên cứu lần toàn biểu SLE phác thảo Ơng người có cơng việc nghiên cứu chế viêm hệ thống mạch SLE đưa khái niệm SLE khơng có tổn thương ngồi da Osler (1849-1919) người có nhiều nghiên cứu tổn thương nội tâm mạch bệnh nhân SLE Ơng mơ tả bệnh bệnh cảnh lâm sang SLE gồm biểu tổn thương da, viêm khớp tổn thương nội tạng quan trọng biểu viêm nội tâm mạc, viêm màng tim, viêm cầu thận cấp, chảy máu miêm mạc miệng Osler cho ràng “sự tái phát” nét đặc trưng bệnh Các đợt cấp theo tháng lâu đợt cấp không biểu tổn thương da Libman E Sacks B (1924) mô tả trường hợp viêm nội tâm mạch sùi khơng nhiễm trùng, có trường hợp biến đổi ngồi da điển hình Gross (1932-1940) phát tổn thương màng tim tổn thương tim liên quan đến SLE Việc mở rộng nghiên cứu SLE, tổn thương tim tìm thấy nhiều hơn: Humpherys (1948) phát bất thường tim 21 bệnh nhân SLE qua mổ tử thi , Harvey (1954) tìm thấy 55% ca bệnh 138 bệnh nhân bị bệnh SLE có tổn thương tim, phần lớn tổn thương tim viêm màng tim Qua nhiều thờ kỳ, bệnh lupus gọi với nhiều tên nhiều phân loại khác lupus ban đỏ cấp tính, bán cấp, mạn tính, lupus ban đỏ hình đĩa, lupus ban đỏ rải rác, lupus ban đỏ hệ thống Với phát triển không ngừng khoa học kỹ thuật chế bệnh sinh lupus ban đỏ ngày rõ ràng Dựa nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh, biểu lâm sang, tiến triển bệnh, người ta chia lupus ban đỏ thành thể - Lupus ban đỏ dạng đĩa kinh điển: biểu chủ yếu da khơng có tổn thương nội tạng quan khác - Lupus ban đỏ hệ thống: thể bệnh hay gặp nhiều biểu tổn thương nhiều quan da, khớp, thận, thần kinh, tim mạch… 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Nguyên nhân Cho đến nguyên nhân gây SLE chưa rõ ràng nghiên cứu Hầu hết tác giả thống nguyên nhân kết hợp yếu tố di truyền yếu tố khác Miễn dịch, hooc môn nữ, môi trường, yếu tố khác Các yếu tố liên quan đến SLE công bố: 1.2.1.1 Yếu tố di truyền Tỷ lệ mắc bệnh khác chủng tộc, người da đen cao người da trắng Năm 2002 Harley cộng thu thập 250 người mỹ gốc phi người mỹ gốc âu chẩn đoán SLE nhận thấy khác biệt di truyền Tỷ lệ mắc SLE trẻ sinh đôi trứng cao gấp – 10 lần trẻ sinh đôi khác trứng Theo Schur có gen ảnh hưởng đến q trình phát sinh SLE Mỗi gen tác động đến vài khía cạnh điều hòa miễn dịch, tan rã protein, vận chuyển peptid qua màng tế bào, đáp ứng miễn dịch, opoptosis hormon giới tính Yếu tố di truyền mơ tả rõ tình trạng thiếu hụt thành phần bổ thể, đặc biệt C2, C4 quy định gen đồng hợp tử gây nguy SLE cao chứng minh lâm sang Nếu dạng dị hợp tử tang nguy gây SLE Một yếu tố đề cập nhiều yếu tố HLA Các nghiên cứu dạng đơn gen HLA lớp II bao gồm HLA DQ heta : 0301, 0302, HLA DR2, HLA B8 nguy gây bệnh SLE 1.2.1.2 Yếu tố mơi trường Trong tác nhân khích thích hoạt động SLE, tia cực tím bật lên tác nhân chấp nhận rộng rãi thực tế lâm sang bệnh nhân SLE có triệu chứng nhạy cảm với anh nắng chiếm tỉ lệ cao Cơ chế nhà nghiên cứu đưa là: Tia cực tím gây cảm ứng eepitop KN da, giải phóng thành phần nhân tế bào da bị hủy hoại rối loạn kiểm soát tế bào miễn dịch da Khái niệm SLE thuốc Sulfamid B.J.Hoffman đưa 1945 Các nghiên cứu đưa danh sách loại thuốc gây SLE hội chứng tương tự SLE gọi chung SLE thuốc Các loại thuốc đề cập gây SLE hydralazine, procainaminde, isoniazid,… 1.2.1.3 Yếu tố nội tiết Các nghiên cứu dịch tễ đưa nhận xét tỷ lệ SLE cao phụ nữ đặc biệt lứa tuổi sinh đẻ, mang thai Kết liên quan đến vượt trội đáng kể nồng độ estrogen thiếu hụt androgen bệnh sinh SLE Các hormone sinh dục với tác dụng kích thích miễn dịch nói chung liên quan đến hình thành KN-KT đồng thời tác động lên hệ thống miễn dịch tế bào Các androgen có đặc tính ức chế miễn dịch đối kháng với số tác dụng kích thích estrogen liên quan đến miễn dịch dịch thể Tình trạng rối loạn hormone giới tính ảnh hưởng đến hoạt động biểu bệnh thông qua tác động điều tiết miễn dịch 1.2.1.4 Yếu tố miễn dịch - Rối loạn miễn dịch dịch thể: Yếu tố đặc trưng bệnh tự miễn xuất tự kháng thể ngun nhân chế kiểm sốt miễn dịch dung nạp kháng nguyên thân bị phá vỡ kháng nguyên trở thành kháng nguyên lạ tế bào miễn dịch thể chế sản xuất tự kháng thể chống lại kháng nguyên Trong bệnh SLE có kháng thể có tính đặc hiệu cho bệnh nhân anti ds – DNA anti – Sm Các tự kháng thể khác gây tổn thương quan tương ứng khác như: kháng thể kháng nhân, kháng phức hệ protein gắn ẢN, kháng histon, kháng cardiolipin, kháng thể kháng hồng cầu, tiểu cầu… gây bệnh cảnh đa dạng SLE Sự kết hợp tự kháng thể kháng nguyên tạo nên phức hợp miễn dịch, lắng đọng tổ chức hoạt hóa phản ứng viêm gây hẹp, tắc hoại tử mạch máu Phức hợp miễn dịch hoạt hóa hoạt hóa hệ thống bổ thể, cố định bổ thể màng tế baò Hệ thống bổ thể hoạt hóa đầy đủ khởi động q trình viêm giải phóng chất gây hóa ứng động, hoạt hóa đại thực bào, opsonin hóa gây tiêu tế bào tổn thương trực tiếp màng tế bào - Rối loạn miễn dịch tế bào: Trong SLE số lượng TCD4, TCD8 giảm thay đổi hoạt động T hỗ trợ/ T cảm ứng, T ức chế/ T độc 22 tiến triển bệnh tốt lên Bảng 2.1 Một số nhận xét tổn thương màng tim bệnh nhân SLE Năm 1924 1940 1960 1975 1992 1990 2006 2011 Tác giả cộng Biểu TDMT TDMT lâm sang qua mổ qua siêu SLE 4/4 tử thi 4/4 14/23 20/27 19/36 âm Libman & Sacks Gross Brigden Bullkley Kahl Vũ Thị Thanh Thủy Ostanek Lê Thị Thúy Hải 75/395 5/34 21/34 60/103 29/148 Chèn ép tim 10 0 2.2 TỔN THƯƠNG NỘI TÂM MẠC Tổn thương nội tâm mạc bệnh nhân SLE phần thường biểu tổn thương van tim Libman E Sacks B 1924 người mô tả tổn thương qua giải phẫu tử thi bệnh nhân SLE, cho thấy tổn thương viêm nội tâm mạc khơng nhiễm khuẩn sau có nhiều nghiên cứu tử thi bệnh nhân SLE Đều đưa kết luận hai tác giả tổn thương viêm nội tâm mạc khơng nhiễm khuẩn bệnh nhân SLE có tên khác viêm nội tâm mạc Libman – Sacks Tổn thương viêm nội tâm mạc Libman – Sacks miêu tả hạt sùi nhỏ hạt đỗ, mỏng, dẹt, màu sẫm hay hồng nhạt, bám dính giày đặc vào nội tâm mạc thường hay xuất vòng van, túi van tâm mạc thành tâm thất tâm nhĩ Theo Straaton KV Cộng Sự 1988 nhận thấy tỷ lệ xuất hạt sùi qua nghiên cứu từ tử thi bệnh nhân SLE 35 - 60% Chúng thường nhỏ xốp, dễ bong làm biến dạng van tim xuất Các tổn 23 thương sùi thường xuất thành tâm thất mặt sau van, Nếu Chúng xuất gần mép văn gây ảnh hưởng đến bề mặt van, mép van vòng van Về lâu dài thường để lại tổn thương van tim không hồi phục giày van, co kéo làm biến dạng gan gây bệnh lý van tim hở hẹp van hai lá, rụng van động mạch chủ, gây hở van động mạch chủ, vơi hóa dây chằng gây đứt đột ngột gây hở van Trong van hai thường vị trí hay bị tổn thương đa phần gây bệnh cảnh hở van hai Các tổn tổ chức sùi thường lắng đọng phức hợp miễn dịch gây phản ứng viêm chỗ, hỗn trợ việc hình thành tổ chức fibrin hoại tử Nhiều nghiên cứu chứng minh gia tăng tỷ lệ rối loạn chức van tim bệnh nhân kháng thể kháng photpholipit Trên lâm sàng khó để xác định có hay khơng tổn thương van tim nghe thấy tiếng thổi bất thường tim bệnh nhân SLE Grifith GC Cộng Sự 1951 tìm thấy tổn thương viêm nội tâm mạc 8/18 (44% ) bệnh nhân SLE qua mổ tử thi số có hai người mơ tả có tiếng thổi tâm thu, người có tiếng thổi tâm trương trước Tiếng thổi tâm thu sốt, nhịp nhanh, tăng huyết áp, thiếu máu tổn thương sùi libman – Sacks gây hở van tim bệnh SLE Qua siêu âm khó quan sát thấy tổ chức hạt sùi chúng nhỏ, thường hạt sùi lớn quan sát thấy Do vậy, ngày để phát sớm tổn thương viêm nội tâm mạc bệnh nhân SLE sử dụng Siêu âm tim để xác định tổn thương dày van, bệnh lý hở hẹp van tim giai đoạn sớm chưa gây ảnh hưởng đến huyết động tim Trong số nghiên cứu hồi cứu trước có khoảng - 4% bệnh nhân có rối loạn chức tim, van tim có - 2% phải can thiệp phẫu thuật Tình trạng khiếm khuyết van tim làm tăng nguy huyết khối, tắc mạch não, tắc mạch vành đặc biệt làm tăng nguy bị viêm nội tâm mạc 24 nhiễm khuẩn bệnh nhân SLE Việc can thiệp phẫu thuật bệnh nhân SLE có tổn thương van tim nguy hiểm phẫu thuật van nguyên nhân khác bệnh SLE có nhiều quan bị tổn thương, tổ chức van tim tổn thương lại dễ bị mủn viêm mơi hóa Khả thay van phương pháp ngoại khoa bệnh nhân SLE có tỉ lệ tử vong cao chiếm khoảng 25% Bảng 2.2 Một số nhận xét tỉ lệ tổn thương van tim số tác giả Năm Tên tác giả 1924 Libman E & Sacks 1940 Grossl 1948 Hamphreys EM 1951 Griffith GC 1960 Brigden W 1964 Hejtmancik MR 1975 Bulkley I 2007 Moyssakis 2011 Lê Thị Thúy Hải 2.3 TỔN THƯƠNG CƠ TIM Van tim bị tổn thương 4/4 17/23 12/21 8/18 13/27 8/16 18/36 38/342 62/148 Tỷ lệ % 100 74 57 44,4 48 50 50 11 41,9 Tần suất gặp bệnh nhân SLE có biểu viêm tim lâm sàng không cao khoảng 10% gặp khoảng 40 đến 50% qua nghiên cứu tử thi Các triệu chứng viêm tim khó thở, đau ngực, nhịp nhanh, trường hợp nặng có biểu suy tim sung huyết triệu chứng thường bị nhầm với bệnh cảnh tổn thương quan khác Trong bệnh SLE hầu hết rối loạn chức tin gián tiếp có liên quan đến yếu tố khác tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành biểu thuốc điều trị SLE tình trạng thiếu máu Để chẩn đốn viêm tim nguyên nhân SLE xác định qua sinh thiết tin Chứng minh có mặt phức hợp miễn dịch gây viêm tim điều thường tiến hành nghiên cứu hồi 25 cứu bệnh nhân SLE tử vong Ngày với phát triển mạnh mẽ kỹ thuật Siêu âm nhiều nghiên cứu sử dụng, Siêu âm tim chứng minh bất thường chức tim bệnh nhân SLE, đánh giá việc giảm chức tâm trương, giảm kích thước buồng tim phân số tống máu tâm thất trái giai đoạn sớm bệnh Ở bệnh nhân SLE sau năm bị bệnh có suy giảm chức tâm thu tâm trương mức độ Bên cạnh thường có song hành tăng huyết áp bệnh lý mạch vành, việc điều trị phụ thuộc vào mức độ bệnh triệu chứng kèm theo Trong bệnh SLE thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng rõ rệt bệnh nhân viêm tim có chứng nguyên tự miễn dịch bệnh Điều trị tốt suy tim với thuốc giảm hậu dáng giãn mạch, lợi tiểu, tăng sức co bóp tim, kiểm sốt tăng huyết áp biện pháp cải thiện tốt tình trạng tổn thương tim bệnh lý tim mạch nói riêng SLE nói chung 2.4 TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH Bệnh lý mạch vành phát muộn ý so với tổn thương tim mạch khác bệnh nhân SLE phát tắc mạch vành với biểu nhồi máu tim Bonfigolindo Cộng Sự 1972 mô tả bốn bệnh nhân nữ mắc SLE với biểu bệnh lý mạch vành có trẻ 16 tuổi bị viêm động mạch vành huyết khối nhồi máu tim cấp phát qua mổ tử thi, ba phụ nữ lại độ tuổi từ 23 - 25 có biểu đau thắt ngực nhiều nghiên cứu cho thấy nhồi máu tim bệnh nhân SLE thường xảy người trẻ tuổi phần lớn phụ nữ Những bệnh nhân SLE có nguy nhồi máu tim cấp gấp lần người bình thường giới độ tuổi, nguy tăng lên theo thời gian mắc bệnh thời gian phải điều trị bệnh nhân Hai loại tổn thương động mạch vành hay gặp xơ vữa động mạch viêm động mạch 26 vành Xơ vữa động mạch nguyên nhân hay gặp năm 1975 Bulkley I tiến hành mổ tử thi 36 bệnh nhân SLE có bệnh nhân có động mạch vành hẹp 50% mảng xơ vữa Haider Cộng Sự 1987 xác định mức độ hẹp mạch vành 22 bệnh nhân độ tuổi từ 17 - 25 tuổi qua mổ tử thi thấy 10/22 bệnh nhân có động mạch vành nghẽn 76% mảng xơ vữa Nguyên nhân gây xơ vữa động mạch vành bệnh nhân SLE cho có liên quan với chế miễn dịch lắng đọng phức hợp miễn dịch lớp nội mạc mạch máu Ngoài thấy yếu tố làm tăng huyết áp, tăng lipid máu, làm tăng gia tăng tỷ lệ đáng kể nguy xơ vữa động mạch vành bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống Nhiều nghiên cứu khác lại mối liên quan phát triển xơ vữa mạch vành với việc sử dụng thuốc Coticoid điều trị bệnh nhân SLE Xơ cứng động mạch vành nhồi máu tim lại làm tăng tỉ lệ thuận với lượng thuốc thời gian sử dụng Sự có mặt kháng thể chống đơng Lupus kháng thể kháng phospholipid dẫn đến huyết khối nhồi máu tim Mặc dù nhồi máu tim trẻ em gặp tỉ lệ nhồi máu tim người trẻ 25 tuổi bị SLE từ nhỏ lại tăng cao Khi trẻ có nhồi máu tim đau ngực xuất bệnh nhân chuẩn đoán SLE cần nghi ngờ viêm động mạch vành dù xuất 1% ca bệnh, cần điều trị tích cực phòng biến chứng steroid điều cao thuốc ức chế miễn dịch để tránh nguy tử vong 2.5 TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Tăng áp động mạch phổi bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, xếp vào nhóm bảng hệ thống phân loại tăng áp động mạch phổi Tổ chức Y tế giới Đây biến chứng thường gặp nặng nề bệnh lupus ban đỏ hệ thống Các số mức độ phổ biến nhà khoa học đưa phong phú Tại Pháp, tỷ lệ 0.5% -17.5% Trong 27 nghiên cứu lớn Anh 288 bệnh nhân lupus, tỷ lệ 4.2%, Mĩ có đến 13.6% số 110 bệnh nhân lupus nghiên cứu có PAH , Tuy nhiên Nhật Bản, số 9.3% nhận nhiều ủng hộ thông kê tương tự Sở dĩ có khác biệt khác biệt quần thể nghiên cứu, không thống định nghĩa PAH, khác biệt cách tiếp cận chẩn đoán ( siêu âm Doppler tim, thông tim)…., Bộ y tế Ủy ban nghiên cứu bệnh mô liên kêt hỗn hợp Nhật Bản thiết lập tiêu chuẩn cho chẩn đoán tăng áp động mạch phổi bệnh mô liên kết , có lupus ban đỏ hệ thống Theo đó, ngưỡng giá trị áp lực áp lực tâm thu động mạch phổi (e PAP) xác định cho chẩn đoán 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg) Điều công nhận Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009 Có thể phân loại mức độ nặng nhẹ tăng áp động mạch phổi để tiện cho điều trị, theo dõi tiên lượng bênh nhân lâm sàng sau: 36- 50 mmHg : mức độ nhẹ 50-70 mmHg : mức độ vừa > 70 mmHg : mức độ nặng Mối quan hệ nhân SLE PAH chưa nghiên cứu cách rõ ràng với sinh lý bệnh đặc thù bệnh lupus ban đỏ hệ thống việc tăng áp động mạch phổi xuất kết phối hợp nhiều chế phức tạp Vai trò đáp ứng viêm rối loạn đáp ứng miền dịch nhóm bệnh mơ liên kết gây nên biến đổi bệnh lý hệ mạch máu phổi, điều dẫn đến viêm mạch nhỏ, nghẽn mạch, xơ hóa tổ chức phổi kẽ, tăng sinh tế bào trơn phá hủy hoạt động hiệu hệ mạch máu phổi Kết cuối tăng sức cản mạch máu phổi tăng áp động mạch phổi Có thể khái quát theo bốn nhóm chế bệnh sinh cụ thể sau: 28 - Hẹp hay tắc học động mạch phổi ngoại vi: chế dẫn đến PAH bệnh nhân SLE Nguyên nhân tổn thương phổi xơ hóa hệ mạch phổi, xuất huyết phế nang , tắc tĩnh mạch phổi, u máu mao mạch phổi… - Bệnh lý tim mach có tổn thương tổ chức phổi kẽ: hay gặp bệnh tim mạch suy giảm chức tâm trương, viêm tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, viêm nội tâm mạc Libman-Sach … hậu cuối suy tim, tăng gánh thất phải Trong thực tế trường hợp PAH dường không tăng nhiều tổn thương phổi kẽ nặng nề  Huyết khối gây tắc mạch phổi mạn tính: Rất thường gặp bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipids thường kèm với PAH cao - Viêm động mạch phổi ngoại vi: báo cáo nhiều ca bệnh SLE bệnh viêm động mạch Takayasu - Ngoài nguyên kể trên, cần phải kể đến yếu tố thuận lợi góp phần chế bệnh sinh bệnh như: - Sự có mặt tự kháng thể: ANA, ds DNA, aCL, LAC… - Có bệnh phổi trước đó: COPD, hen phế quản, xẹp phổi, dày dính màng phổi… - Hút thuốc -Có hội chứng kháng phospholipids -Có tiền sử sử dụng thuốc: Aspirin, Wafarin, Nifedipin, Amlodipin, Coversyl… * Triệu chứng lâm sàng: Sự xuất triệu chứng lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân lupus thường không liên quan đến số năm mắc bệnh hay mức độ biểu bệnh Bệnh lupus thường xuất trước song hành với tăng áp phổi - Giai đoạn đầu , biểu tăng áp phổi mơ hồ, số bệnh 29 nhân có:  Khó thở gắng sức  Mệt mỏi  Ho khan  Tức ngực *Hội chứng Raynaud - Giai đoạn muộn kèm theo biểu suy giảm chức tim phải, trệ tuần hồn ngoại biên như:  Tím mơi đầu chi  Đau ngực  Choáng ngất  Dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chi dưới, tim to, sờ thấy mỏm tim mũi ức…  Tiếng T2 mạnh ổ van động mạch phổi  Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức, thổi tâm trương hở van ba * Triệu chứng cận lâm sàng , , -XQ tim phổi Thân động mạch phổi giãn, nặng thấy giãn cung thất phải, tim to tồn Chỉ số tim ngực > 50%, đường kính gốc động mạch phổi phải > 16mm đường kính gốc động mạch phổi trái > 18mm… dấu hiệu gợi ý PAH -Điện tâm đồ Có thể cung cấp gợi ý chứng gián tiếp PAH trục phải, tăng gánh phì đại thất phải, phì đại nhĩ trái Loạn nhịp tim gặp (nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ…) xuất thường có tiên lượng xấu Mặc dù vậy, điện tâm đồ không đủ độ nhậy 30 đặc hiệu để làm cơng cụ chẩn đốn PAH Siêu âm Doppler tim Là thăm dò khơng xâm nhập hữu dụng lâm sàng, nên làm thường quy bệnh nhân nghi ngờ có PAH, qua không cung cấp số ước lượng cụ thể áp lực động mạch phổi mà đánh giá hoạt động chức tim qua số:  Chỉ số áp lực tâm thu động mạch phổi  Tình trạng van tim  Chức tâm thu thất, buồng thất…  Tràn dịch màng tim  Phân suất tống máu… -Xét ngiệm miễn dịch đặc hiệu  Kháng thể kháng nhân ANA dương tính: Độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp  Kháng thể kháng chuỗi kép ADN ds DNA dương tính, kháng thể kháng Sm dương tính : Tương đối đặc hiệu  Giảm bổ thể C3, C4 có giá trị cao chẩn đốn đợt cấp SLE  Có thể xuấ thêm nhiều tự kháng thể khác: KT kháng Ro, KT kháng phospholipids, KT kháng cardiolipin… -Các xét nghiệm khác  Cơng thức máu: giảm nhẹ dòng, hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, máu lắng tăng…  Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, tế bào niệu, trụ niêu…  Khí máu động mạch * Chẩn đốn Tăng áp động mạch phổi bệnh nhân SLE kiểm soát thuốc ức chế miễn dịch, việc chẩn đốn sớm tình trạng tăng áp động mạch phổi bệnh nhân vơ quan trọng Chẩn đốn xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh xét 31 nghiệm Về mặt lý thuyết kết thông tim phải coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định tăng áp động mạch phổi Qua đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh theo dõi trình điều trị cho bệnh nhân Kĩ thuật hai nhà khoa học Swan Ganz áp dụng vào năm 1970, cách đưa catheter qua tĩnh mạch cảnh phải tĩnh mạch đòn trái để đo áp lực nhĩ phải, thất phải áp lực động mạch phổi hướng dẫn soi Xquang Tuy nhiên, thăm dò xâm nhập phức tạp, khơng thể áp dụng cách rộng rãi cho nhiều bệnh nhân tiềm ẩn nhiều nguy định nên nhà khoa học nghiên cứu siêu âm Doppler tim sử dụng thay thơng tim phải việc chẩn đốn tăng áp động mạch phổi Mặc dù kết áp lực động mạch phổi đo dược theo hai phương pháp không thực tương quan siêu âm Doppler tim ngày sử dụng rộng rãi ứng dụng nhiều nghiên cứu, mức độ tiện dụng an tồn nó, khơng xét nghiệm có độ nhậy độ đặc hiệu tương đối cao KẾT LUẬN Lupus ban đỏ hệ thống bệnh ngày xuất nhiều trẻ em Nguyên nhân kết hợp yếu tố di truyền yếu tố khác yếu tố miễn dịch, hooc môn nữ, môi trường, yếu tố khác Tổn thương đa dạng gặp nhiều quan khác Để chẩn đoán bệnh dựa vào tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ thiết lập 11 tiêu chuẩn vào năm 1982, chỉnh sửa vào năm 1997 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ARA bệnh lupus ban đỏ, bệnh nhân phải có triệu chứng số 11 triệu chứng Tổn thương tim bệnh SLE tổn thương nặng nề nguyên nhân gây tử vong bệnh Mọi cấu trúc tim bị tổn thương màng ngồi tim, màng tim, tim, dẫn 32 truyền tim, dẫn đến bệnh lý tim mạch đa dang SLE viêm màng tim, viêm nội tâm mạc, viêm tim, tổn thương mạch vành… viêm màng tim hay gặp nhiều TÀI LIỆU THAM KHẢO Thái Thiên Nam (2017) “ Đặc điểm lâm sàng, tổn thương mô bệnh học đánh giá kết điều trị ban đầu bệnh Lupus ban đỏ hệ thống trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương” Phó Hồng Điệp (2015) “ Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang mẫu sinh thiết thận bệnh nhân viêm thận Lupus” Nguyễn Thị Thanh Xuân “Tăng áp động mạch phổi tổn thương tim mạch bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thốn” tập chí y học dự phòng, Tập XXIV, số 10 (159) 2014 Phạm Văn Thông (2004) “ Nghiên cứu chẩn đoán sớm kết điều trị lupus ban đỏ hệ thống khoa Dị Ứng - MDLS bệnh viện Bạch Mai”, Luận án tốt nghiệp thạc sĩ đại học y hà nội Barua A, Paul S et al (2009), Distribution and clinical significance of lupus anticardiolipin antibody with systemic lupus erythematosus, JCMCTA, 20, pp 16-22 Bộ môn Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết, Học viện Quân y (2003), “Bệnh luput ban đỏ hệ thống”, Bệnh học nội khoa, tập II, NXB Quân đội Nhân dân, tr 55-61 Cervera R, Khamashta MA, Font J et al (2003), Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients, Medicine, 82, pp 299–308 D'Cruz DP, Khamashta MA, Hughes GR (2007), Systemic lupus erythematosus, Lancet, 369(9561), pp 96-587 Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K (2009), Familial associations of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions, Arthritis Rheum, 60(3), pp 661- 668 Hoffman IE, Peene I et al (2004), Specific antinuclear antibodies are associated with clinical features in systemic lupus erythematosus, Ann Rheum Dis, 63, pp.1155–1158 10 Rahman A, Isenberg DA (2008), Systemic Lupus Erythematosus, N Engl J Med, 358, pp 929-939 11 Phạm văn Hiển (2010), Thông tin cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh Lupus ban đỏ bệnh vảy nến 12 Nguyễn Thị Lai (1985), Đặc điểm lâm sàng sinh học qua 50 trường hợp bệnh nhân Lupus ban đỏ Viện Da liễu Trung ương, Luận văn Bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Bích Ngọc (1999), Một số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân Lupus ban đỏ điều trị Bệnh viện Bạch Mai, Luận án tốt nghiệp Bác sỹ CK cấp II, Trường đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Xuân Sơn (1995), Nghiên cứu lâm sàng điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh viện Đa khoa Viêt-Tiệp Hải Phòng (19751994), Luận án PTS khoa học Y- Dược, Trường đại học Y Hà Nội 15 D'Cruz DP, Khamashta MA, Hughes GR (2007), Systemic lupus erythematosus 16 Hopkinson N (1992), Epidemiology of systemic lupus erythematosus, Ann Rheum Dis, December; 51(12): 1292–1294 17 Thomas B Fitzpatricks (2005), Clinical Dermatology, Dedical , Publising Division, Fifth Edition, Mc Graw Hill, 384-391 18 Harrison's Internal Medicine (2011), 17th ed Chapter 313, Systemic Lupus Erythematosus, Accessmedicine, 08-06 19 James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005), Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology, (10th ed.), Saunders 20 Rahman A, Isenberg DA (February 2008), "Systemic lupus erythematosus", N Engl J Med 358 (9): 929–39 SUMMARY STUDYING CHARACTERISTICS OF CLINIC AND TESTS 21 Anisur Rhaman CS (2008), “Mechanism of SLE”, The New England journal of medicine, pp.929-939 22 John H Klippel CS (2008), “Systemic Lupus Erythematosus”, Primer on the rheumatic diseases, edition 13, pp 303-338 ... CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ Ở TRẺ EM 19 CHƯƠNG 2: TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở TRẺ MẮC .21 LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 21 2.1 TỔN THƯƠNG NGOẠI TÂM MAC (VIÊM MÀNG NGOÀI TIM) 21 2.2 TỔN THƯƠNG NỘI... xét tổn thương màng tim bệnh nhân SLE .22 Bảng 2.2 Một số nhận xét tỉ lệ tổn thương van tim số tác giả .24 TỔN THƯƠNG TIM TRONG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thốn... khớp 80 Ban đỏ da 86 Ban cánh bướm 36 Tổn thương thận 69 Tổn thương tim mạch 17 Tổn thương hô hấp 18 Tổn thương thần kinh 34 Tổn thương tiêu hóa 24 Tổn thương hạch bạch huyết 30 Tổn thương lách