Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện văn chấn, tỉnh yên bái

Quá trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế được ban hành năm 2008 và sửa đổi, bổ sung năm 2014 với những quy định mở rộng về đối tượng tham gia, phạm vi hưởng bảo hiểm, quy định cụ thể hơn v

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

*******************

HÀ BIÊN CƯƠNG

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN

TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Hà Nội - 2017

*******************

HÀ BIÊN CƯƠNG

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN

TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Chuyên ngành: Luật Kinh tế

Mã số: 60380107

Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS NGUYỄN HIỀN PHƯƠNG

Hà Nội - 2017

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của

riêng tôi Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng, được trích dẫn đúng theo quy định

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực của Luận văn này

Tác giả luận văn

Hà Biên Cương

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 7

1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 7

1.1.1 Định nghĩa bảo hiểm y tế 7

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế 10

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế 13

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế 16

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế 16

1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế 17

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế 19

1.3 Sơ lược quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam 22

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 24

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI 25

2.1 Thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam 25

2.1.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 25

2.1.2 Chế độ hưởng bảo hiểm y tế 33

2.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 44

2.1.4 Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế 48

2.1.5 Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế 52

2.2 Thực tiễn thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái 53

2.2.2 Một số kết quả đạt được trong việc thực hiện bảo hiểm y tế ở huyện Văn

Chấn, tỉnh Yên Bái 58

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 68

CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI 69

3.1 Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế 69

3.1.1 Về mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế 69

3.1.2 Về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế 70

3.1.3 Về phương thức thanh toán bảo hiểm y tế 71

3.1.4 Về phân bổ quỹ bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế 71

3.1.5 Về mức đóng bảo hiểm y tế 72

3.1.6 Về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế 73

3.2 Các biện pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái 74

3.2.1 Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn 74

3.2.2 Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị và năng lực khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế 75

3.2.3 Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động bảo hiểm y tế 76

3.2.4 Bồi dưỡng, nâng cao năng lực cho cán bộ làm công tác bảo hiểm y tế 77

3.2.5 Tăng cường phối hợp với các phòng, ban và các đoàn thể trên địa bàn 77 3.2.6 Tăng cường công tác kiểm tra, xử lý vi phạm bảo hiểm y tế 78

KẾT LUẬN 79 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Viết tắt Viết đầy đủ

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong đời sống xã hội, sức khỏe luôn giữ vai trò quan trọng Nó là cơ sở không thể thiếu để góp phần tạo nên nền tảng hạnh phúc cho con người, sự phát triển của mỗi người, mỗi gia đình và toàn xã hội Chính vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đều khẳng định: sức khỏe là tài sản quý giá của mỗi người và của xã hội Sức khỏe của mỗi người lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố thuộc về điều kiện

tự nhiên, môi trường sống và làm việc Những rủi ro về sức khỏe là không thể lường trước, khi bị ốm đau, bệnh tật thì con người không chỉ bị ảnh hưởng, hạn chế về khả năng lao động mà còn phải tốn kém chi phí để khám, chữa bệnh Điều này gây khó khăn không nhỏ cho người bệnh và gia đình của họ, đặc biệt

là những người có thu nhập thấp, hoàn cảnh khó khăn, éo le Con người cần có

sự tương trợ lẫn nhau, họ có nhu cầu được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, khắc phục rủi ro, giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình Vì thế bảo hiểm y tế ra đời là một chính sách an sinh lớn của các quốc gia, mang tính chất nhân đạo và tương trợ cộng đồng sâu sắc

Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm xây dựng, thực hiện chính sách bảo hiểm

y tế với mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, là một chính sách an sinh xã hội có ý nghĩa quan trọng Quá trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế được ban hành năm 2008

và sửa đổi, bổ sung năm 2014 với những quy định mở rộng về đối tượng tham gia, phạm vi hưởng bảo hiểm, quy định cụ thể hơn về hoạt động của các tổ chức bảo hiểm y tế đã đạt được những kết quả nhất định, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân Tuy nhiên bên cạnh đó còn những hạn chế, chưa đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ở một số địa phương còn thấp, nguy cơ mất an toàn tài chính bảo hiểm y tế,…Các quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế và thực tiễn triển khai thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế đang đứng trước yêu cầu cần đổi mới để thực hiện mục tiêu tiến tới bảo hiểm toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra

Huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái là một huyện miền núi, có mật độ dân cư thưa và điều kiện kinh tế xã hội, mức sống của người dân còn thấp Việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế với mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân được coi là một trong những chính sách quan trọng hàng đầu được chính quyền, các phòng ban và cơ quan hữu quan trên địa bàn quan tâm Quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện đã có những kết quả tích cực nhưng để đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân như trong Kế hoạch số 106 KH/UBND triển khai Nghị quyết số 21-NQ/TƯ ngày 22-11-2012 của Bộ chính trị về

"Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm

y tế giai đoạn 2012 - 2020" vẫn còn là một vấn đề đặt ra, đòi hỏi có những giải pháp phù hợp về cả chính sách pháp luật và việc tổ chức thực hiện

Như vậy, việc nghiên cứu một cách có hệ thống, chuyên sâu về thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện ở huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái để từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, nâng cao hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn có ý nghĩa trên cả phương

diện lý luận và thực tiễn Từ lý do này, tôi lựa chọn đề tài “Pháp luật bảo hiểm y

tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái” cho luận văn thạc sỹ

của mình

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Pháp luật về bảo hiểm y tế là một nội dung quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội ở nước ta Theo khảo cứu, đến nay đã có các công trình nghiên cứu về bảo hiểm y tế ở nước ta:

Các đề tài nghiên cứu, luận án, luận văn: “Tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật đối với hoạt động bảo hiểm xã hội ở Việt Nam” năm 2005 của tác giả Đỗ Văn Sinh; luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam” năm 2008 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm

y tế ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2012; luận án

“Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

theo nhóm chẩn đoán với nhóm bệnh tăng huyết áp” năm 2012 của tác giả Lưu Viết Tĩnh; luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp” năm 2005 của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương; luận văn: “Bảo hiểm y tế trong nền kinh

tế thị trường định hướng XHCN” năm 2006 của tác giả Trần Quang Lâm; luận văn “Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội” năm 2010 của tác giả Nguyễn Thanh Bình; luận văn: “Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội” năm 2012 của tác giả Trần Thị Phương Châm; luận văn: “Đánh giá Luật Bảo hiểm y tế sau ba năm thực hiện” của tác giả Nguyễn Khánh Linh năm 2013; luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay” của tác giả Phạm Thị Vy Linh năm 2014; luận văn “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc

ở Việt Nam” của tác giả Bùi Thị Phương Dung năm 2015; luận văn “Pháp luật

về bảo hiểm y tế Việt Nam từ thực tiễn thực hiện tại tỉnh Sơn La” của tác giả Lương Thị Như Hoa năm 2016; luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ” của tác giả Phan Diệu Linh năm 2015

Các bài viết trên các tạp chí: “Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam” đăng trên Tạp chí Luật học số 10/2006 và “Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam” đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4/2008 của PGS.TS Nguyễn Hiền Phương; “Hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay” đăng trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả

Đỗ Ngân Bình; bài viết “Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật Bảo hiểm y

tế đi vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và Pháp luậ số 12/2009; bài viết “Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân” đăng trên Tạp chí bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm 2010 của PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; bài viết “Tăng cường quản lý nhà nước hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Nguyễn Huy Quang trên Tạp chí Quản lí nhà nước số 182 (2011); bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm

y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung trên Tạp chí Luật học số 4/2013; loạt bài “Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế có nhiều điểm mới”, “Sử dụng thẻ bảo

hiểm y tế khi khám, chữa bệnh để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi”, “Bảo hiểm y tế năm học mới có nhiều đổi mới” của tác giả Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015; loạt bài: “Chính sách bảo hiểm y tế - thắp sáng những niềm tin” của Thái Dương, “Bảo hiểm y tế tạo ra nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực hiện Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế qua lăng kính giám sát” của Nguyễn Đức Thụ, “Bảo hiểm y tế Việt Nam - Mô hình có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế” của tác giả Hải Hồng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015; bài viết: “Chuyển biến tích cực trên lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Lê Thị Thu Hạnh, “Bảo hiểm y tế toàn dân - Giải pháp giúp người dân tránh “bẫy nghèo” của tác giả Thái Dương trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2016 và nhiều công trình khác nữa.Ngoài ra đã có một số luận văn về pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại địa phương nhưng chưa có công trình nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm

y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái

Các công trình nghiên cứu đã đề cập khá toàn diện các vấn đề liên quan đến pháp luật bảo hiểm y tế, là những công trình nghiên cứu tổng quan lý luận chung

về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế; đưa ra những nhận xét, đánh giá về

ưu, nhược điểm của quy định pháp luật bảo hiểm y tế, những thành công, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế, bước đầu xác định được các tiêu chí hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Luận văn là công trình nghiên cứu làm rõ và có hệ thống những vấn đề lý luận pháp luật về bảo hiểm y tế; nghiên cứu các quy định pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái Những đề xuất, kiến nghị được trình bày trong luận văn được đưa ra trên cơ

sở sự nghiên cứu về lý luận và thực tiễn, có giá trị tham khảo cho các cơ quan hữu quan trong quá trình xây dựng chính sách, hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm

y tế tại Việt Nam Đồng thời luận văn còn đề xuất, kiến nghị những giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại địa bàn huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái Luận văn còn có thể là tài liệu hữu ích cho các cán bộ, nhân viên các cơ quan hữu quan về bảo hiểm y tế và hoạt động y tế,

an sinh xã hội nói chung

4 Đối tượng và mục đích nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu về bảo hiểm y tế, các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế, chủ yếu là quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành Luận văn cũng nghiên cứu về việc tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái Trong trường hợp cần thiết, một số vấn đề được đặt trong tương quan so sánh với một số địa phương khác và

cả nước

Trên cơ sở các nội dung nghiên cứu thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam

và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái, luận văn đưa ra những kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái

5 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa Mác - Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh, những quan điểm của Đảng và Nhà nước trong quá trình xây dựng, phát triển nền kinh tế Trong quá trình thực hiện luận văn,

có sự kết hợp sử dụng các phương pháp luận của chủ nghĩa Mác - Lê nin, các phương pháp phân tích, đối chiếu, so sánh, tổng hợp, thống kê

Phương pháp luận của chủ nghĩa Mác - Lê nin bao gồm phép biện chứng duy vật và phương pháp duy vật lịch sử Các vấn đề về bảo hiểm y tế được nghiên cứu ở trạng thái vận động và phát triển trong mối quan hệ với các yếu tố kinh tế, xã hội ở Việt Nam Đồng thời, dựa trên cơ sở quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước về chính sách an sinh xã hội, chăm sóc y tế, sức khỏe nhân dân hiện nay

Phương pháp phân tích, tổng hợp phân chia cái tổng thể, phức tạp thành những yếu tố giản đơn hơn, từ đó có sự nhận thức cụ thể, sâu sắc vấn đề Tổng hợp nhằm thống nhất, khái quát được cái chung, cái trọng yếu từ các dữ liệu, thông tin phân tích, tìm hiểu được để đưa ra những kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế nước ta và việc triển khai thực hiện tại huyện Văn Chấn, Yên Bái

Phương pháp phân tích, so sánh đối chiếu các quy định pháp luật bảo hiểm y

tế hiện hành và pháp luật bảo hiểm y tế trước đây, nhận diện những điểm mới và có luận giải nguyên nhân, cơ sở của những thay đổi, đánh giá sự tiến bộ, phù hợp với thực tế

6 Bố cục của luận văn

Về kết cấu, ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, danh mục từ viết tắt, luận văn gồm 3 chương:

Chương 1: Một số vấn đề lý luận chung về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế

Chương 2: Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế Việt Nam và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái

Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

1.1.1 Định nghĩa bảo hiểm y tế

Con người ai cũng muốn có cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc nhưng rủi ro bệnh tật luôn có khả năng tác động đến mọi thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh cho đến người già, ở mọi môi trường và mọi điều kiện sống khác nhau Các chi phí khám chữa bệnh là không xác định trước vì nó mang tính bất thường, đột xuất vì thế dù lớn hay nhỏ thì đều gây ảnh hưởng, khó khăn đến tài chính của người bị rủi ro, gia đình họ, đặc biệt là những người có thu nhập thấp Không những thế, những rủi ro về sức khỏe mà lặp lại do tái phát hoặc nặng hơn do biến chứng thì vừa làm suy giảm sức khỏe, khả năng lao động của người gặp rủi ro, kéo dài thời gian họ phải gián đoạn, không tham gia quan hệ lao động, làm cho khó khăn nặng nề hơn, thậm chí vượt quá khả năng chi trả Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, đời sống của con người ngày càng được nâng cao và nhu cầu chăm sóc về y tế cũng cao hơn Các loại bệnh mới, nguy hiểm hơn cũng xuất hiện ngày càng nhiều, đe dọa sức khỏe, tính mạng con người Con người cần phải có sự dự trữ, đề phòng khi rủi ro xảy ra, đó là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm Sau đó, con người nhận thấy dự trữ có tổ chức hoặc dự trữ theo nhóm có hiệu quả hơn dự trữ cá nhân Phát sinh nhu cầu huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm hỗ trợ về y tế cho người bị rủi ro và gia đình họ, giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ những người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khỏe có điều kiện ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội

Theo Từ điển Tiếng Việt của Viện Ngôn ngữ học xuất bản năm 2005, danh

từ “bảo hiểm” có nghĩa là “sự bảo đảm của cơ quan bảo hiểm chi cho đối tượng

tham gia bảo hiểm (có đóng một khoản tiền nhất định theo định kì) một khoản tiền theo quy định khi hết tuổi lao động hoặc khi có tai nạn, rủi ro xảy đến” Định nghĩa chung nhất về bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) trong từng trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc người thứ ba”1 BHYT là một loại bảo hiểm trong lĩnh vực y tế, bảo vệ và phục hồi sức khỏe con người

Theo tính chất và phạm vi mà BHYT ở mỗi quốc gia có thể có tên gọi khác nhau là “bảo hiểm sức khỏe” (có thể gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh, chữa bệnh

và phục hồi chức năng hoặc cả ba nội dung này) hay “bảo hiểm y tế” (thường chỉ gồm hoạt động chữa bệnh) nhưng đều có ý nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả bồi thường Trên thực tế, có một bộ phận BHYT mang tính chất của BHXH, an sinh xã hội quốc gia và một bộ phận cũng liên quan đến chăm sóc sức khỏe con người nhưng mang tính chất kinh doanh BHYT mang tính chất của BHXH là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội Hoạt động của BHYT thực sự trở thành một trong những nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội Chính vì vai trò quan trọng của BHYT như vậy cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHYT luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHYT

Đó cũng là một cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHYT mang tính chất của BHXH và BHYT mang tính chất kinh doanh của các doanh nghiệp Trong Tuyên bố Alma- Ata năm 1978 về sức khỏe cho mọi người, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra quan niệm “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không

vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”

Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng, thể hiện

sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung Trong hoạt động

1 Đại học Kinh tế quốc dân (2000), Giáo trình Bảo hiểm, NXK Thống kê, tr 12

BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Các thành viên trong xã hội đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung, không vì mục đích lợi nhuận nhằm chăm sóc về y tế cho chính mình và các thành viên khác trong xã hội Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện ở đối tượng tham gia BHYT và vai trò của Nhà nước trong việc thực hiện chính sách BHYT Đối tượng tham gia BHYT bao gồm tất cả thành viên trong xã hội, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ học vấn, thu nhập… Nhà nước không chỉ giữ vai trò là người tổ chức, quản lý

mà còn giữ vai trò bảo trợ thực hiện BHYT Nhà nước dành một phần trong ngân sách quốc gia để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và trợ giúp cho các thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT

Dưới góc độ kinh tế, BHYT trước hết là sự hợp nhất kinh tế của số lượng

lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thoả đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động sự đóng góp của những người tham gia BHYT, hợp nhất các nguồn lực để hình thành quỹ chung nhằm đối phó với rủi ro sức khỏe của mỗi người tham gia và cộng đồng Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và sử dụng quỹ chung này Quỹ chung được dùng để bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB cho những người tham gia khi họ gặp rủi ro về sức khỏe Như vậy, dước góc kinh tế, có thể thấy BHYT là sự bảo đảm về vật chất phục vụ nhu cầu

y tế cho người tham gia và gia đình họ khi có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do

bị rủi ro về sức khỏe thông qua sử dụng nguồn quỹ huy động từ người tham gia

và tài trợ của Nhà nước, là sự san sẻ rủi ro sức khỏe của các thành viên trong cộng đồng

Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc về y tế

của con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do Nhà nước ban hành Quyền được chăm sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận Việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội vì mỗi người khi tham gia BHYT nhằm có được sự bảo đảm tài chính khi gặp rủi ro về sức khỏe nhưng đây cũng là sự chia sẻ với cộng đồng, vì lợi ích của cộng đồng Đảm bảo cho nhân dân những điều kiện sống cơ bản, giúp mọi người dân được sống hạnh phúc và thực hiện được các quyền con người của mình là mục tiêu và cũng là trách nhiệm của Nhà nước Việc ban hành pháp luật về BHYT chính là cách mà Nhà nước thực hiện trách nhiệm và vai trò của mình trong công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Vì thế đa số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân bằng việc xây dựng và tổ chức thực hiện hệ thống các quy định pháp luật về BHYT để điều chỉnh các quan hệ xã hội liên quan đến việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe toàn xã hội

Từ những phân tích trên, có thể đưa ra khái niệm “Bảo hiểm y tế là hình

thức bảo hiểm nhằm chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong xã hội trên cơ

sở đóng góp của những người tham gia, do Nhà nước bảo đảm thực hiện và không vì mục đích lợi nhuận”

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

BHYT có những đặc điểm chung của bảo hiểm là sự dịch chuyển, san

sẻ rủi ro, chia sẻ tổn thất của những người tham gia, nó vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn Ngoài ra, BHYT có những đặc điểm như sau:

Một là, BHYT là một nội dung của hệ thống an sinh xã hội Theo khái niệm

được Tổ chức lao động quốc tế đưa ra và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới,

ở phạm vi rộng, an sinh xã hội là sự đảm bảo thực hiện quyền con người được sống trong hòa bình, tự do là, ăn, cư trú, được bảo vệ trước pháp luật, được làm việc và nghỉ ngơi, được chăm sóc y tế và đảm bảo thu nhập Ở phạm vi hẹp, an sinh xã hội là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại tình cảnh khốn khó về kinh tế

và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngưng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do

ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đông con2 Cùng với BHXH, trợ giúp xã hội và ưu đãi xã hội, BHYT là một bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội tuy nhiên nó có vai trò vô cùng quan trọng, là một trong những trụ cột chính của an sinh xã hội Mặc dù cùng có mục tiêu chung là vì an sinh xã hội, ổn định cuộc sống của người dân nhưng BHYT

có những đặc điểm riêng về mục tiêu và đối tượng phục vụ, nguồn kinh phí hình thành quỹ BHYT tạo nên vị trí độc lập của nó trong hệ thống an sinh xã hội

Hai là, BHYT có phạm vi bảo vệ rất rộng lớn, bao gồm mọi thành viên trong xã hội BHYT có đối tượng phục vụ rộng lớn, nó được áp dụng đối với

toàn bộ thành viên trong xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, độ tuổi, màu da, dân tộc, tôn giáo Đặc điểm này xuất phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thể xảy ra với bất kỳ ai, ở lứa tuổi nào và có đặc điểm về giới tính, địa vị xã hội như thế nào Vì thế BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất

và BHYT toàn dân, bao gồm cả những người không có quan hệ lao động và những người không có thu nhập, sống phụ thuộc luôn là mục tiêu hướng tới của mọi quốc gia Đây là đặc điểm cơ bản phân biệt BHYT với chế độ BHXH và trợ giúp xã hội, cứu trợ xã hội BHXH có đối tượng áp dụng là những người làm

2 Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, Luận án tiến sĩ Luật học, Học viện chính trị- hành chính quốc gia Hồ Chí Minh

công ăn lương, người có quan hệ lao động và gia đình của họ còn trợ giúp xã hội

có đối tượng áp dụng là toàn bộ thành viên trong xã hội lâm vào tình trạng thực

sự khó khăn túng quẫn, cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua, ưu đãi xã hội có đối tượng áp dụng là những người có công với cách mạng và thân nhân của họ

Ba là, BHYT không nhằm bù đắp về thu nhập cho người tham gia bảo hiểm

mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị ốm đau, bệnh tật thông qua các chi phí

y tế Khi người tham gia bảo hiểm bị ốm đau, cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi

phí KCB bao gồm các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa bệnh, thuốc và giường nằm tại bệnh viện Quyền lợi của người tham gia BHYT được hưởng là dịch vụ y

tế phụ thuộc vào mức độ ốm đau, bệnh tật gắn với quá trình khám và điều trị bệnh Khác với BHXH, khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, người tham gia BHXH sẽ được hưởng trợ cấp bằng tiền để bù đắp cho thu nhập của người lao động

Bốn là, mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian đóng và số tiền

mà người tham gia bảo hiểm đã đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ quan cung cấp dịch vụ y tế Khi tham gia BHYT mà gặp rủi ro về sức khỏe,

người tham gia BHYT được thăm khám, chữa trị cho đến khi hồi phục sức khỏe mà không phụ thuộc vào số tiền đã đóng khi tham gia bảo hiểm hay mức lương, thời gian làm việc của họ Cơ quan BHYT sẽ thanh toán các chi phí y tế cho người tham gia khi họ bị rủi ro về sức khỏe, tùy thuộc vào từng loại bệnh tật, khả năng hồi phục của từng người Do đó khó có thể dự định trước được chi phí y tế cho người tham gia Mức độ được chăm sóc, bảo đảm về y tế mà người tham gia được hưởng phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế của

cơ sở y tế (trình độ khoa học kỹ thuật, trình độ chuyên môn của y bác sỹ, trang thiết bị y tế)

Năm là, Ba chủ thể là cơ quan BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở

KCB tạo nên mối quan hệ đan xen chặt chẽ và khăng khít trong quy trình BHYT

Do có nhiều bên tham gia quan hệ BHYT nên các quan hệ BHYT khá phong phú, đan xen với nhau Đó là quan hệ giữa người lao động và người sử dụng lao

động về trách nhiệm đóng BHYT, quan hệ giữa tổ chức BHYT và các cơ sở y tế KCB BHYT trong việc cung cấp dịch vụ y tế, quan hệ giữa cơ sở y tế KCB BHYT với người tham gia BHYT khi KCB, Cơ quan BHYT thu phí bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức, cung cấp các dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm Người tham gia bảo hiểm có trách nhiệm đóng phí và được hưởng các quyền lợi bảo hiểm, sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB BHYT, Các cơ sở y tế KCB BHYT cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHYT cho người tham gia BHYT Cơ quan BHYT có trách nhiệm thanh toán cho các cơ sở này số tiền theo mức hưởng của người tham gia BHYT Các bên tham gia vào quan hệ BHYT đều

có những nghĩa vụ, trách nhiệm với nhau và có những quyền tương ứng Để chính sách BHYT được thực hiện tốt quyền lợi và trách nhiệm của các bên phải được hài hòa, phối hợp tạo nên chu trình BHYT chặt chẽ, khăng khít

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

BHYT có vai trò rất quan trọng, là một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của mỗi quốc gia Vai trò của BHYT được thể hiện ở những nội dung sau:

* BHYT là công cụ chống lại nghèo đói, bệnh tật

Khi con người bị ốm đau, bệnh tật, tất yếu họ phải thực hiện các biện pháp chữa trị Quá trình KCB sẽ cần một khoản chi phí cần thiết, trong nhiều trường hợp là không thể dự tính trước Thậm chí có những trường hợp chi phí KCB của một cá nhân vượt quá khả năng dự trữ kinh tế của họ, ảnh hưởng đến kinh tế của cả gia đình, người thân Đồng thời với việc phải chi trả một khoản tiền để KCB, do ốm đau nên con người bị gián đoạn quá trình học tập, làm việc, ảnh hưởng đến thu nhập của bản thân và gia đình Trong điều kiện kinh tế khó khăn, với những hạn chế về dinh dưỡng, điều kiện môi trường sống thì con người lại dễ bị ốm đau, bệnh tật hơn Trong nhiều trường hợp tạo thành vòng luẩn quẩn của ốm đau và nghèo đói Nếu tham gia BHYT, họ được hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB là rất cần thiết, có ý nghĩa thiết thực, giúp họ chống lại nghèo đói và bệnh tật BHYT còn được coi là “cứu cánh”, không chỉ giúp người tham gia BHYT đỡ khó khăn trong việc thu xếp tài chính để KCB,

giúp họ giảm bớt nỗi lo, yên tâm tập trung cho việc KCB để có hiệu quả đáp ứng tốt hơn mà còn là chỗ dựa tinh thần giúp người tham gia bảo hiểm yên tâm làm việc, học tập.

* BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự phát triển bền vững của gia đình, cộng đồng và xã hội

BHYT mang lại sự chăm sóc y tế, bảo vệ sức khỏe cho toàn bộ dân cư, đến từng người dân, giúp họ chống lại bệnh tật, ổn định cuộc sống gia đình Sức khỏe hay chính là sức lao động được coi là tài sản của quốc gia, là nhân tố quan trọng cho việc phát triển kinh tế xã hội Mỗi cá nhân đều đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển kinh tế, xã hội, và sức khỏe chính là nền tảng để mọi người có thể làm việc, học tập, xây dựng đất nước Khi sức khỏe được đảm bảo thì con người mới có thể phát triển toàn diện Chỉ khi mỗi con người trong một quốc gia khỏe mạnh thì đất nước đó mới có thể phát triển bền vững Chính vì thế, chăm sóc sức khỏe cho từng cá nhân trong cộng đồng góp phần quan trọng vào sự ổn định xã hội, tăng năng suất lao động tạo ra ngày càng nhiều của cải vật chất cho con người

BHYT có tính nhân đạo, nhân văn trên cơ sở sự san sẻ giữa các thành viên trong xã hội, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó các thành viên trong xã hội Hoạt động BHYT sẽ gắn bó, liên kết các thành viên trong xã hội vì lợi ích chung của cộng đồng, sự phồn vinh của đất nước Với nguyên tắc “số đông bù số ít”, BHYT cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội, nhân văn sâu sắc của cộng đồng trước rủi ro của mỗi thành viên tham gia.Việc lập quỹ BHYT gắn kết được trách nhiệm của các thế hệ kế tiếp trong cùng chính sách chăm sóc sức khỏe Do đó BHYT còn có ý nghĩa bảo đảm cho sự phát triển bền vững của cộng đồng

* BHYT là một công cụ đắc lực của Nhà nước góp phần vào việc phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước

Các nước trên thế giới thường có các khoản chi ngân sách cho hệ thống y

tế, công tác chăm sóc sức khỏe người dân Tuy nhiên mỗi quốc gia có khả năng

chi trả khác nhau, đặc biệt là ở các nước đang phát triển thường là khoản chi ngân sách chưa đáp ứng được nhu cầu y tế và sự phát triển của ngành y Ở phần lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế3 Để khắc phục sự thiếu hụt của ngân sách thì cần huy động sự tham gia, đóng góp của cộng đồng Tuy nhiên giải pháp thu tiền của người KCB lại gặp với trở ngại về mức sống của dân cư do đó BHYT thực sự hiệu quả trong việc khắc phục sự thiếu hụt của ngân sách quốc gia, đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng tăng của người dân BHYT có hạch toán thu chi độc lập với ngân sách Nhà nước sẽ làm giảm được gánh nặng rất lớn cho ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân

Bản chất của BHYT là sự phân phối lại giữa những người tham gia, nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính cho việc KCB cho những người tham gia bị rủi ro về sức khỏe Sau khi đã thực hiện thuế thu nhập, Nhà nước sẽ tiến hành phân phối lại thông qua chính sách BHYT Khi đó, người có năng lực hơn, có thu nhập cao hơn sẽ đóng góp nhiều hơn cho xã hội để trợ giúp những người “yếu thế” hơn trong xã hội Một bộ phận lao động khác do gặp phải rủi ro trong cuộc sống như

về sức khỏe nhưng có việc làm và thu nhập thấp hơn sẽ nhận được các quyền lợi BHYT để duy trì cuộc sống

* BHYT góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và thực hiện công bằng

xã hội trong việc KCB

Việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế, tạo điều kiện cải thiện, nâng cao năng lực KCB của ngành y Thực hiện chính sách BHYT sẽ giúp ngành y có thêm nguồn lực, động lực để đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực BHYT là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc Chế độ hưởng BHYT phụ thuộc vào tình trạng bệnh và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế KCB, tài chính quỹ BHYT Người tham gia bảo hiểm đều được KCB tại các cơ sở y tế mà không có sự phân biệt giàu nghèo, địa vị xã hội do đó đảm bảo được bình đẳng, công bằng xã hội

3 Giáo trình Bảo hiểm, Đại học Kinh tế quốc dân, Nhà xuất bản Thống kê năm 2000

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Hệ thống BHYT của các quốc gia trên thế giới là không giống nhau Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế chính trị, xã hội, trình độ phát triển của đất nước mà mỗi quốc gia lại có những cách thức, phạm vi và mức độ khác nhau để thực hiện chính sách BHYT Các quốc gia ban hành pháp luật về BHYT nhằm bảo đảm cho người dân được hưởng điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt nhất, giảm bớt gánh nặng cho người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn khi sử dụng các dịch vụ y

tế, tăng khả năng tiếp cận y tế đến tất cả mọi người cũng như đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe của con người Để chính sách về BHYT được cụ thể hóa, đi vào thực tiễn, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT Trên

cơ sở các quy định của pháp luật, các bên tham gia quan hệ BHYT phải tuân thủ những nguyên tắc, quy định để đảm bảo tính thống nhất, tuân thủ theo chính sách chung, đảm bảo đúng bản chất, mục đích của BHYT Có thể hiểu pháp luật

về BHYT “là hệ thống các quy tắc xử sự chung do Nhà nước ban hành hoặc

thừa nhận và được bảo đảm thực hiện nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tế, xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì lợi nhuận”

Pháp luật về BHYT điều chỉnh các mối quan hệ xã hội đan xen giữa người tham gia BHYT với Nhà nước về nghĩa vụ tham gia BHYT, quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB và quan hệ giữa người tham gia BHYT với cơ sở KCB về việc cung cấp dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT Các quan hệ xã hội trong lĩnh vực BHYT là các mối quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro liên quan đến các nội dung: đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT, tạo lập và sử dụng quỹ BHYT, hệ thống quản

lý và tổ chức thực hiện BHYT, xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, các phương thức giải quyết tranh chấp phát sinh trong lĩnh vực BHYT

Pháp luật về BHYT là một bộ phận của hệ thống pháp luật an sinh xã hội,

là công cụ để Nhà nước cụ thể hóa, hiện thực hóa các chủ trương, đường lối về chăm sóc sức khỏe cho người dân Pháp luật về BHYT chính là sự bảo đảm về pháp lý cho quyền được chăm sóc sức khỏe của con người tại mỗi quốc gia

BHYT là một trong những trụ cột của an sinh xã hội, do đó pháp luật về BHYT cũng

là một bộ phận của hệ thống pháp luật an sinh xã hội, có mục tiêu vì cộng đồng.

1.2.2 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc pháp luật BHYT là những quan điểm, tư tưởng chỉ đạo, xuyên suốt và chi phối toàn bộ quá trình xây dựng và thực hiện pháp luật BHYT, tư tưởng xuyên suốt hệ thống pháp luật BHYT Trong mỗi thời kỳ, ở mỗi nhà nước tùy thuộc chủ trương về BHYT mà nguyên tắc pháp luật BHYT có thể có sự khác nhau, phụ thuộc ý chí của nhà nước đó Nguyên tắc pháp luật là ý chí chủ quan của Nhà nước nhưng nó cũng phản ánh quy luật chung của đời sống xã hội

và phụ thuộc nhiều yếu tố điều kiện kinh tế xã hội cụ thể Do đó nguyên tắc pháp luật vừa mang tính chủ quan, vừa mang tính khách quan Ngoài những nguyên tắc chung của pháp luật, pháp luật BHYT còn có những nguyên tắc riêng, đặc thù phù hợp với bản chất, mục đích của BHYT

Nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT:

BHYT được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là người nào tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì người đó mới được hưởng quyền lợi về

BHYT Tuy nhiên nguyên tắc quán triệt cho quá trình lập quỹ BHYT và phân

phối bồi thường là “số đông bù số ít” và sự phân phối trong BHYT là phân phối không đều Không phải ai tham gia BHYT cũng sẽ được hưởng bồi thường, chỉ

số ít người tham gia BHYT gặp rủi ro thực tế về sức khỏe sẽ được chi trả cho phí KCB Dù cùng đóng phí BHYT và mức phí có thể khác nhau nhưng quỹ BHYT không phải chi trả cho người không bị rủi ro về sức khỏe Trong khi đó đối với người bị ốm đau, bệnh tật, quỹ BHYT phải chi trả cho họ khoản tiền theo quy định cho các chi phí y tế để họ KCB Các chi phí này là khó có thể dự đoán trước, nó có thể lớn hơn rất nhiều lần số phí bảo hiểm mà họ đã đóng góp

Mức hưởng BHYT được xác định theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng của người tham gia BHYT và trong giới hạn phạm vi luật định BHYT chi trả các chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, yêu cầu điều trị để khôi phục sức khỏe cho người tham gia Người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được hưởng chi phí y tế cao hơn người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn Để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT thì mức hưởng BHYT được giới hạn trong phạm vi tùy thuộc loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật tư y tế điều trị

Nguyên tắc bảo đảm mọi người dân đều có quyền tham gia và hưởng chế

độ BHYT: Quyền được chăm sóc sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của

con người được pháp luật các quốc gia trên thế giới ghi nhận Công dân có quyền được hưởng chế độ BHYT và quyền này là bình đẳng giữa các thành viên trong xã hội Để được hưởng các quyền lợi BHYT thì người dân phải đáp ứng các điều kiện hưởng, trong đó điều kiện đương nhiên là phải tham gia, đóng phí BHYT Tuy nhiên không phải ai cũng có điều kiện, khả năng tham gia, đóng BHYT Do đó nhà nước cần có chính sách, quy định để khuyến khích, tạo điều kiện cho các đối tượng khó khăn, yếu thế tham gia BHYT bằng những quy định

về hỗ trợ phí đóng BHYT, phương thức đóng BHYT

Chính sách BHYT thực sự có ý nghĩa, phát huy được vai trò và phù hợp với đối tượng tham gia, hướng tới toàn dân phải đảm bảo mọi người tham gia BHYT đều có thể hưởng BHYT khi rủi ro sức khỏe xảy ra Do đó pháp luật quy định quyền của người tham gia BHYT khi bị ốm đau được hưởng các chế độ KCB BHYT đồng thời quy định trách nhiệm của cơ quan BHYT, các cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT Tạo các điều kiện thuận lợi, phát triển hệ thống cơ sở KCB BHYT để mọi người dân ở các khu vực, vùng miền đều có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế KCB BHYT

Nguyên tắc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ quỹ BHYT: Quỹ BHYT là quỹ chung

của cộng đồng, có sự đóng góp của những người tham gia nhằm mục đích bảo đảm về y tế, chăm sóc sức khỏe cho người dân Để duy trì sự tồn tại lâu dài của quỹ BHYT và đảm bảo sự công bằng, quyền lợi cho người tham gia BHYT thì công tác thu, chi, sử dụng quỹ BHYT cần được công khai, minh bạch Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy định của pháp luật Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư từ quỹ phải được công khai, minh bạch Quỹ BHYT là quỹ chung của cộng đồng nhưng không phải là vô tận, không có giới hạn Để đảm bảo sự an toàn, duy trì lâu dài quỹ BHYT thì nó phải đảm bảo được cân đối thu chi Do đó phải được quản lý tập trung và thống nhất, trong điều kiện cụ thể ở mỗi quốc gia và người tham gia BHYT có thể cùng chi trả chi phí KCB với BHYT

Thực hiện vai trò quản lý nhà nước, đảm bảo cho mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe, tức là được tham gia BHYT, Nhà nước có chính sách hỗ trợ

về đóng BHYT cho các đối tượng khó khăn hoặc cần ưu đãi trong xã hội, có những quy định về cơ chế tạo nguồn cho Quỹ BHYT Ngoài nguồn chính là sự đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, Quỹ BHYT có thể được hình thành từ nhiều nguồn như sự tài trợ của Nhà nước, sự hỗ trợ của các tổ chức kinh tế, tiền lãi đầu tư nhàn rỗi,

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế

Mỗi quốc gia có quan điểm, chính sách BHYT khác nhau, để thể hiện, cụ thể hóa chính sách đó vào thực tiễn quá trình tổ chức, quản lý xã hội, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung là đối tượng tham gia BHYT, chế độ hưởng BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về BHYT

* Các quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Các quy định về đối tượng tham gia BHYT xác định những cá nhân, nhóm người thuộc đối tượng bao phủ của BHYT và hình thức tham gia BHYT của họ Với ý nghĩa an sinh xã hội, thực hiện quyền con người về chăm sóc sức khỏe, y

tế, pháp luật các nước thường quy định đối tượng tham gia BHYT là mọi người

dân có nhu cầu bảo hiểm về sức khỏe cho mình Đồng thời với quy định về đối tượng tham gia BHYT, pháp luật quy định về mức đóng góp và phương thức đóng góp của từng đối tượng, nhóm đối tượng Trên cơ sở sự đóng góp vào quỹ BHYT mới thực sự trở thành người tham gia BHYT và được hưởng BHYT khi

sự kiện rủi ro về sức khỏe xảy ra

Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, các nước thường quy định hai nhóm đối tượng tham gia là nhóm đối tượng bắt buộc và nhóm đối tượng tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người hưởng lương hưu, đối tượng chính sách Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường bị giới hạn về độ tuổi nhất định theo quy định của từng quốc gia Tổ chức y tế thế giới và Tổ chức lao động quốc tế khuyến cáo các quốc gia thực hiện BHYT tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên trong xã hội, tức là thực hiện BHYT toàn dân

* Các quy định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế

Chế độ BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT, nó không chỉ đáp ứng các quyền lợi trực tiếp của người tham gia BHYT mà còn phải cân đối các yếu tố để đảm bảo sự an toàn, duy trì Quỹ BHYT Chế độ hưởng BHYT là tổng hợp những quyền lợi mà người tham gia BHYT có thể nhận được từ việc tham gia BHYT, được giới hạn bởi những loại chi phí và mức độ chi phí mà quỹ BHYT chi trả trong các trường hợp người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ y tế Quỹ BHYT là quỹ chung của cộng đồng nhằm san sẻ, hỗ trợ cho người tham gia về tài chính về chi phí y tế khi họ bị rủi ro về sức khỏe Để đảm bảo duy trì quỹ thì cần sự cân đối giữa thu và chi Trong cuộc sống hàng ngày, con người chịu tác động của nhiều yếu tố thuộc môi trường, do quá trình lao động và đặc điểm thể trạng mỗi người nên có thể rơi vào tình trạng ốm đau, gặp rủi ro về sức khỏe Nếu chỉ là ốm đau thông thường như nhức đầu, mệt mỏi do cảm, những vết thương xây xước nhỏ có thể tự điều trị, ảnh hưởng rất ít đến sinh hoạt

và làm việc, có thể tự phục hồi mà không cần đến khám xét và các dịch vụ y tế

khác thì không được hưởng BHYT Những rủi ro về sức khỏe được hưởng BHYT phải nằm trong giới hạn phạm vi hưởng BHYT theo luật định Pháp luật cũng có thể quy định những mức hưởng khác nhau đối với từng đối tượng, nhóm đối tượng, các cơ sở y tế tham gia KCB BHYT các thủ tục, có hồ sơ về quá trình khám, chữa bệnh làm căn cứ xác định việc bồi thường BHYT

* Các quy định về quỹ bảo hiểm y tế

Để thực hiện được BHYT thì cần có quỹ BHYT, để đảm bảo Quỹ BHYT phản ánh đúng tính chia sẻ cộng đồng, mục đích chăm sóc sức khỏe an sinh xã hội, pháp luật BHYT có các quy định cụ thể về việc hình thành quỹ BHYT, việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT có thể được hình thành từ nhiều nguồn theo những cơ chế khác nhau và thường được sử dụng để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia BHYT; chi dự trữ, dự phòng với dao động lớn; chi đề phòng hạn chế tổn thất; chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước và có thể thay đổi tùy điều kiện cụ thể nhưng phần lớn là để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT Phương thức thanh toán chi phí KCB được quy định với những điều kiện thủ tục tránh tình trạng trục lợi quỹ BHYT

* Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế

Thực hiện trách nhiệm, vai trò quản lý của nhà nước, đảm bảo cho BHYT được thực hiện đúng mục tiêu, định hướng của nhà nước, nhà nước ban hành các quy định xác định các chủ thể tham gia quản lý, thực hiện BHYT và quyền, trách nhiệm của các cơ quan này, cơ chế để các cơ quan này thực hiện nhiệm vụ của mình Tùy thuộc quan điểm và điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội ở mỗi quốc gia mà nhà nước quy định mức độ tham gia quản lý và mối quan hệ giữa cơ quan quản lý nhà nước với các chủ thể khác trong quá trình tổ chức thực hiện BHYT khác nhau Quy định cơ chế thực hiện quyền, trách nhiệm của các cơ quan quản lý và tổ chức thực hiện BHYT cần đảm bảo hiệu quả thực thi, tránh hiện tượng thẩm quyền không rõ ràng, chồng lấn giữa cơ quan quản lý và cơ quan tổ chức thực hiện BHYT

*Quy định về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế

Quá trình thực hiện BHYT có nhiều chủ thể tham gia, các mối quan hệ đan xen, phong phú do đó hành vi vi phạm pháp luật về BHYT cũng rất đa dạng Pháp luật quy định về các hành vi vi phạm và thẩm quyền xử lý, thời hiệu xử lý

vi phạm, hình thức và chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHYT Chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHYT ở mỗi quốc gia có thể bao gồm cả chế tài hành chính

và chế tài hình sự hoặc chỉ có chế tài hành chính

Pháp luật BHYT cũng quy định về cơ chế giải quyết tranh chấp giữa các bên tham gia quan hệ BHYT Khi phát sinh tranh chấp, các bên tham gia quan

hệ BHYT tiến hành từ thương lượng, hòa giải không thành thì có thể đề nghị cơ quan quản lý nhà nước có trách nhiệm giải quyết Tùy thuộc quy định ở mỗi quốc gia mà tranh chấp BHYT có thể được xác định, phân loại là tranh chấp lao động, hành chính hay dân sự và tương ứng với nó là cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo thủ tục tố tụng lao động, dân sự hay hành chính

1.3 Sơ lƣợc quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam

Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992 Dưới ánh sáng của đường lối đổi mới, ngay từ năm 1992, Điều 39, Hiến pháp nước ta đã quy định “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp l ý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT Ngày 15/8/1992, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 299/HĐBT Từ khi ra đời Điều lệ BHYT đầu tiên, nhiều nghị định và các thông tư hướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước trong việc phát triển BHYT Tiếp theo đó, để phù hợp hơn với thực tiễn, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ lần lượt ban hành những Điều lệ BHYT thay thế Điều lệ BHYT đầu tiên Mặc dù sự điều chỉnh của pháp luật BHYT thời kỳ này còn non trẻ song đã đem lại những giá trị kinh tế, xã hội nhất định, khẳng định được ý nghĩa, sự cần thiết của BHYT trong đời sống xã hội Bên cạnh đó, vẫn còn

nhiều hạn chế, BHYT chưa được điều chỉnh bởi văn bản pháp lý có giá trị cao

là Luật BHYT, các quy định còn mang tính chắp vá, thiếu đồng bộ, tính chế tài còn thấp

Năm 2008, Luật BHYT đầu tiên của nước ta chính thức được ban hành và

có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2009 Sau hơn năm năm thực hiện, Luật BHYT

2008 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014,

có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2015 với những chính sách quan trọng nhằm bảo đảm và mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT, tiếp tục khẳng định chính sách BHYT toàn dân; quy định BHYT là loại hình bảo hiểm bắt buộc, khuyến khích việc thực hiện BHYT theo hộ gia đình; quy định lực lượng công an và quân đội cùng tham gia hệ thống BHYT… Trên

cơ sở đó, nhiều văn bản quy phạm pháp luật đã được ban hành tạo cơ sở pháp lý

cụ thể cho việc triển khai BHYT trên thực tiễn, đó là Nghị định

105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT - BYT - BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Tài chính - Bộ Y tế về hướng dẫn thực hiện BHYT, Thông tư số 16/2015/TTLT - BYT - BTC ngày 2/7/2015 của Bộ Tài chính - Bộ

Y tế về sửa đổi khoản 5 điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT - BYT - BTC và các văn bản điều chỉnh về giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc BHYT hay hướng dẫn thực hiện BHYT với các nhóm đối tượng hoặc quy định thủ tục đăng

ký KCB BHYT và chuyển tuyến KCB BHYT…

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

BHYT là hình thức bảo hiểm mang tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực KCB và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện Bên cạnh những đặc điểm chung của bảo hiểm, BHYT có những đặc trưng riêng về đối tượng tham gia, mục đích thực hiện, chủ thể tổ chức, phương thức trợ giúp thể hiện bản chất riêng của mình với tư cách là một loại hình bảo hiểm riêng biệt và phân biệt với các chế

độ khác của an sinh xã hội

Hệ thống quy định pháp luật về BHYT là tổng thể các quy phạm pháp luật

do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, được nhà nước bảo đảm thực hiện để điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT, nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân Pháp luật BHYT của các quốc gia nhìn chung được triển khai với một hệ thống các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế độ hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT BHYT nước ta từ năm 1992 đến nay đã có những thay đổi tiến bộ hơn với hệ thống các quy định pháp luật ngày càng đầy đủ, đáp ứng được tốt hơn nhu cầu BHYT của người dân, thực hiện chính sách BHYT toàn dân Tuy nhiên pháp luật về BHYT nước ta vẫn còn bộc lộ những hạn chế, đòi hỏi có sự hoàn thiện, khắc phục để phù hợp hơn với sự thay đổi của điều kiện kinh tế xã hội, nhu cầu của nhân dân

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI HUYỆN VĂN

CHẤN, TỈNH YÊN BÁI

2.1 Thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam

2.1.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Trước đây BHYT nước ta quy định hai hình thức tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014 đã quy định việc tham gia BHYT bắt buộc đối với tất cả các đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Điều 12 Luật BHYT Theo Điều 12 Luật BHYT và Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một

số điều của Luật BHYT, đối tượng tham gia BHYT hiện nay gồm có 5 nhóm: nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng, nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình Đồng thời pháp luật quy định mức đóng và phương thức đóng BHYT cho từng nhóm đối tượng Mức đóng và phương thức đóng BHYT đối với từng nhóm đối tượng được quy định phù hợp với đặc điểm thu nhập, điều kiện của từng nhóm và sự hỗ trợ, tạo điều kiện của nhà nước

Thứ nhất, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Nhóm đối tượng này bao gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Về cơ bản, quy định về nhóm đối tượng này là sự kế thừa của quy định tại các Điều lệ BHYT trước đây Cán bộ, công chức, viên chức nhà nước, người lao

động làm việc theo hợp đồng lao động là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định ngay từ Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ); người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được quy định từ Điều lệ BHYT được ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ Cho đến nay, đây vẫn là nhóm đối tượng chiếm số đông trong xã hội và khá ổn định về thu nhập, là nhóm đối tượng tham gia BHYT chủ yếu và có tính truyền thống của BHYT

Đối với nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, pháp luật quy định mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn, mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động

để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Riêng đối với doanh nghiệp trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp và ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng, 6 tháng người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT

Thứ hai, nhóm do tổ chức BHXH đóng Nhóm đối tượng này gồm có

người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHYT hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng chế độ trợ cấp BHYT hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc Trong đó, người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng

do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng là đối tượng mới được bổ sung vào nhằm mở rộng diện bao phủ của BHYT, đảm bảo chăm sóc y tế thông qua BHYT cho những đối tượng bệnh tật, tuổi già

Nhóm đối tượng này gồm những người đang hưởng chế độ từ BHXH, nguồn đóng phí từ quỹ BHXH do đó tỷ lệ tham gia BHYT thường là cao nhất và

số lượng tham gia rất ổn định Do đó đây cũng là một nhóm đối tượng được coi

là có tính “truyền thống” của BHYT Mức đóng BHYT đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; cán

bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng, mức đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp thì mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp Định kỳ hàng tháng, tổ chức BHXH sẽ chuyển kinh phí đóng vào quỹ BHYT cho các đối tượng này

Thứ ba, nhóm do ngân sách nhà nước đóng Nhóm đối tượng này gồm

có sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ,

sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ

sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế

độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an và thân nhân của những người này Cùng với đó, thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ cũng thuộc nhóm đối tượng

này Ngoài ra còn có cán bộ, xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang được hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.Ngân sách nhà nước chi trả cho toàn bộ phần phí tham gia BHYT của những đối tượng nêu trên

Bên cạnh đó, một số đối tượng được quy định tham gia BHYT và được ngân sách nhà nước hỗ trợ hoàn toàn về phí BHYT: Trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo Quy định này thể hiện tính nhân đạo, đảm bảo công bằng về quyền được chăm sóc y tế và chính sách an ninh quốc gia Đảm bảo về y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi cũng là chính sách quan tâm, đầu tư cải thiện sức khỏe thế hệ tương lai của đất nước

Ngoài ra, người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng

từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam cũng được ngân sách nhà nước Việt Nam đóng phí BHYT Đây là quy định kế thừa từ quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP, thể hiện sự quan tâm lớn của Nhà nước ta trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cho học sinh, sinh viên các nước bạn đã được gửi sang Việt Nam đào tạo

Về những người đã hiến bộ phận cơ thể người, nhóm đối tượng này lần đầu tiên được ghi nhận tham gia BHYT bắt buộc và do ngân sách nhà nước đóng phí tại Luật BHYT năm 2008 Đây là đối tượng xuất hiện trong bối cảnh nền y học hiện đại với những thành tựu tiên tiến trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận cơ thể người, quy định này của Luật BHYT thể hiện sự ghi nhận, bù đắp của nhà nước trước những đóng góp cao cả của họ đối với sức khỏe cộng đồng,

là biểu hiện tinh thần nhân văn sâu sắc của BHYT

Mức đóng BHYT đối với nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng được tính trên mức tiền lương tháng hoặc tiền lương cơ sở Sĩ quan, quân nhân

chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục

vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế

độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc diện hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật, mức đóng hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam, mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở

Hàng quý, số tiền đóng BHYT cho các đối tượng nêu trên được chuyển từ ngân sách nhà nước vào quỹ BHYT, đối với người nước ngoài được cấp học bổng học tập tại Việt Nam từ ngân sách nhà nước thì hàng quý, cơ quan, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho các đối tượng này vào quỹ BHYT

Thứ tư, nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng Nhóm đối

tượng này gồm có: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình Trước khi Luật BHYT năm 2008 được ban hành, đây là đối tượng tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện Khi Luật

BHYT năm 2008 ra đời, họ trở thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nhưng điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng này nhìn chung còn nhiều khó khăn và để khuyến khích họ tham gia BHYT nên pháp luật quy định nhóm đối tượng này được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần phí tham gia BHYT

Mức đóng hàng tháng đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên bằng 4,5% mức lương cơ sở và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo mới thoát nghèo với thời gian hỗ trợ là 05 năm sau khi thoát nghèo (Trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01/01/2015 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01/01/2015 chưa đủ 05 năm thì thời gian còn lại được hỗ trợ thấp nhất là 01 năm) Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị định quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo còn lại, hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với đối tượng học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quyết định số 32/2014/QĐ-TTg ngày 27/5/2014 của Thủ tướng Chính phủ Có thể thấy mức hỗ trợ của Nhà nước cho các đối tượng này khá lớn, từ 70% đến 100% mức đóng BHYT Hàng quý, nhà nước sẽ chuyển kinh phí hỗ trợ từ ngân sách sang quỹ BHYT

Thứ năm, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình Tham gia BHYT theo

hộ gia đình là việc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (không bao gồm người

đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; các nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng BHYT4

4 Bộ Tài chính – Bộ Y tế, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT –BYT-BYT ngày 24/11/2014 về hướng dẫn thực hiện BHYT

Tham gia BHYT theo hộ gia đình lần đầu tiên được quy định tại Luật sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2014, được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã xác định Nếu người dân không thuộc đối tượng nhóm tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ phí tham gia BHYT từ người sử dụng lao động, tổ chức BHXH, bằng cách tự đóng góp phí BHYT, BHYT theo hộ gia đình được ví như tấm lưới đỡ sau cùng cho những người chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào kể trên

Quy định về mức đóng BHYT đối với hộ gia đình cũng có nhiều ưu đãi Mức đóng cho thành viên hộ gia đình bằng 4,5% mức lương cơ sở, dần lũy thoái lần lượt theo thứ tự người cùng hộ tham gia BHYT, tới mức thấp nhất chỉ bằng 40% của 4,5% mức lương cơ sở Cụ thể, người thứ nhất đóng bằng 70% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất (Quy định mức giảm trừ chỉ loại trừ đối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) Có thể thấy so sánh với việc tham gia BHYT cho từng cá nhân đơn lẻ, quy định mức phí BHYT như vậy rất có lợi cho nhóm hộ gia đình, gia đình càng có nhiều người tham gia BHYT theo hộ gia đình thì chi mức phí BHYT càng thấp Hộ gia đình thì có thể đóng BHYT theo định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng

Theo Điều 13 Luật BHYT, đối với hộ gia đình, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT Trường hợp đối tượng thuộc nhóm đối tượng người lao động và người sử dụng lao động tham gia đóng BHYT mà người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự:

do tổ chức BHXH đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Uỷ ban nhân dân cấp xã đóng Mức đóng hàng tháng tối đa vào quỹ BHYT bằng 6% tiền lương tháng của người lao động hoặc mức trợ cấp BHXH hoặc mức lương cơ sở

Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT được xác định: Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng thì căn cứ

đế đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng BHYT là mức lương

cơ sở Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng BHYT là 20 lần mức lương cơ sở Từ ngày 01/7/2017, mức lương cơ sở sẽ là 1.300.000đ/tháng thay cho mức 1.210.000đ/tháng được áp dụng từ 1/5/2016 theo Nghị quyết 99/2015/QH13 ngày 11/11/2015 của Quốc hội

Với 05 nhóm đối tượng tham gia BHYT như trên, pháp luật Việt Nam hiện hành đã bao quát cơ bản dân cư tham gia BHYT, tạo ra một lưới đỡ an toàn trong chăm sóc y tế tối thiểu Thực tế số lượng người tham gia BHYT ở nước trong những năm qua liên tục tăng, đến hết năm 2016, đã có hơn 75 triệu người tham gia BHYT, tăng 4,3% so với năm 2015 với tỷ lệ bao phủ bảo BHYT chung của toàn quốc là hơn 81% Đã có đến 62/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương đạt và vượt chi tiêu bao phủ được giao Hiện vẫn còn hơn 18% dân số (khoảng 17 triệu người) chưa có BHYT, số người chưa có thẻ BHYT bao gồm

cả số người chưa tham gia BHYT theo lộ trình do luật quy định và cả số phải tham gia nhưng không tham gia đầy đủ Đáng lưu ý là mới có hơn 74.000 người thuộc hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình được cấp thẻ BHYT, chiếm 4,5% so với tổng số người thuộc nhóm đối tượng này.5

5 http://www.vietnamplus.vn/hien-con-17-trieu-nguoi-dan-chua-tham-gia-the-bao-hiem-y-te/428908.vnp

2.1.2 Chế độ hưởng bảo hiểm y tế

Kế thừa và phát triển từ quy định trong các văn bản pháp lý trước đây về BHYT (Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992, nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005), Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật liên quan quy định phạm vi hưởng BHYT, những trường hợp không được hưởng BHYT, các mức hưởng BHYT và thủ tục KCB BHYT làm cơ sở xem xét chế độ hưởng cho người tham gia BHYT

* Về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB, phục hồi chức năng; khám thai định

kỳ, sinh con BHYT cũng chi trả cả chi phí vận chuyển người bệnh đối với một

số đối tượng từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Đó là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ

sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến

sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người

có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người

có công nuôi dưỡng liệt sỹ

Theo Điều 21 Luật BHYT, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành, là cơ sở để quỹ BHYT thanh toán chi phí vật tư y tế sử dụng

cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Căn cứ quy định này, ngày 14/04/2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 04/2017/TT-BYT về việc ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm

vi được hưởng của người tham gia BHYT Danh mục bao gồm các loại vật tư y

tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế nhân tạo, vật liệu thay thế, vật liệu cấy ghép, dụng cụ chuyên môn Thông tư số 04/2017/TT-BYT cũng quy định mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở

Quy định về giới hạn các chi phí mà người tham gia BHYT được hưởng khi KCB như hiện nay đã có sự phân biệt theo nhóm đối tượng đã cụ thể hơn so với trước đó tại các Điều lệ BHYT So với Luật BHYT năm 2008, Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã bỏ trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh Trên thực tế nhu cầu khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh là rất cao, để bảo đảm an toàn quỹ BHYT và tránh sự lạm dụng, tùy tiện khám tràn lan khi chưa có căn cứ cần thiết thì việc loại bỏ trường hợp này là phù hợp

Bên cạnh quy định các trường hợp hưởng BHYT, Điều 23 Luật BHYT quy định các trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng BHYT Đó là các trường hợp chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả; điều dưỡng, an dưỡng tại

cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi; sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học