CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế
1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
Mỗi quốc gia có quan điểm, chính sách BHYT khác nhau, để thể hiện, cụ thể hóa chính sách đó vào thực tiễn quá trình tổ chức, quản lý xã hội, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung là đối tượng tham gia BHYT, chế độ hưởng BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về BHYT.
* Các quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Các quy định về đối tượng tham gia BHYT xác định những cá nhân, nhóm người thuộc đối tượng bao phủ của BHYT và hình thức tham gia BHYT của họ.
Với ý nghĩa an sinh xã hội, thực hiện quyền con người về chăm sóc sức khỏe, y tế, pháp luật các nước thường quy định đối tượng tham gia BHYT là mọi người
dân có nhu cầu bảo hiểm về sức khỏe cho mình. Đồng thời với quy định về đối tượng tham gia BHYT, pháp luật quy định về mức đóng góp và phương thức đóng góp của từng đối tượng, nhóm đối tượng. Trên cơ sở sự đóng góp vào quỹ BHYT mới thực sự trở thành người tham gia BHYT và được hưởng BHYT khi sự kiện rủi ro về sức khỏe xảy ra.
Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, các nước thường quy định hai nhóm đối tượng tham gia là nhóm đối tượng bắt buộc và nhóm đối tượng tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người hưởng lương hưu, đối tượng chính sách. Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường bị giới hạn về độ tuổi nhất định theo quy định của từng quốc gia. Tổ chức y tế thế giới và Tổ chức lao động quốc tế khuyến cáo các quốc gia thực hiện BHYT tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên trong xã hội, tức là thực hiện BHYT toàn dân.
* Các quy định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế
Chế độ BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT, nó không chỉ đáp ứng các quyền lợi trực tiếp của người tham gia BHYT mà còn phải cân đối các yếu tố để đảm bảo sự an toàn, duy trì Quỹ BHYT. Chế độ hưởng BHYT là tổng hợp những quyền lợi mà người tham gia BHYT có thể nhận được từ việc tham gia BHYT, được giới hạn bởi những loại chi phí và mức độ chi phí mà quỹ BHYT chi trả trong các trường hợp người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ y tế.
Quỹ BHYT là quỹ chung của cộng đồng nhằm san sẻ, hỗ trợ cho người tham gia về tài chính về chi phí y tế khi họ bị rủi ro về sức khỏe. Để đảm bảo duy trì quỹ thì cần sự cân đối giữa thu và chi. Trong cuộc sống hàng ngày, con người chịu tác động của nhiều yếu tố thuộc môi trường, do quá trình lao động và đặc điểm thể trạng mỗi người nên có thể rơi vào tình trạng ốm đau, gặp rủi ro về sức khỏe. Nếu chỉ là ốm đau thông thường như nhức đầu, mệt mỏi do cảm, những vết thương xây xước nhỏ có thể tự điều trị, ảnh hưởng rất ít đến sinh hoạt và làm việc, có thể tự phục hồi mà không cần đến khám xét và các dịch vụ y tế
khác thì không được hưởng BHYT. Những rủi ro về sức khỏe được hưởng BHYT phải nằm trong giới hạn phạm vi hưởng BHYT theo luật định. Pháp luật cũng có thể quy định những mức hưởng khác nhau đối với từng đối tượng, nhóm đối tượng, các cơ sở y tế tham gia KCB BHYT các thủ tục, có hồ sơ về quá trình khám, chữa bệnh làm căn cứ xác định việc bồi thường BHYT.
* Các quy định về quỹ bảo hiểm y tế
Để thực hiện được BHYT thì cần có quỹ BHYT, để đảm bảo Quỹ BHYT phản ánh đúng tính chia sẻ cộng đồng, mục đích chăm sóc sức khỏe an sinh xã hội, pháp luật BHYT có các quy định cụ thể về việc hình thành quỹ BHYT, việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Quỹ BHYT có thể được hình thành từ nhiều nguồn theo những cơ chế khác nhau và thường được sử dụng để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia BHYT; chi dự trữ, dự phòng với dao động lớn; chi đề phòng hạn chế tổn thất; chi quản lý. Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước và có thể thay đổi tùy điều kiện cụ thể nhưng phần lớn là để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Phương thức thanh toán chi phí KCB được quy định với những điều kiện thủ tục tránh tình trạng trục lợi quỹ BHYT.
* Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Thực hiện trách nhiệm, vai trò quản lý của nhà nước, đảm bảo cho BHYT được thực hiện đúng mục tiêu, định hướng của nhà nước, nhà nước ban hành các quy định xác định các chủ thể tham gia quản lý, thực hiện BHYT và quyền, trách nhiệm của các cơ quan này, cơ chế để các cơ quan này thực hiện nhiệm vụ của mình. Tùy thuộc quan điểm và điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội ở mỗi quốc gia mà nhà nước quy định mức độ tham gia quản lý và mối quan hệ giữa cơ quan quản lý nhà nước với các chủ thể khác trong quá trình tổ chức thực hiện BHYT khác nhau. Quy định cơ chế thực hiện quyền, trách nhiệm của các cơ quan quản lý và tổ chức thực hiện BHYT cần đảm bảo hiệu quả thực thi, tránh hiện tượng thẩm quyền không rõ ràng, chồng lấn giữa cơ quan quản lý và cơ quan tổ chức thực hiện BHYT.
*Quy định về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế
Quá trình thực hiện BHYT có nhiều chủ thể tham gia, các mối quan hệ đan xen, phong phú do đó hành vi vi phạm pháp luật về BHYT cũng rất đa dạng.
Pháp luật quy định về các hành vi vi phạm và thẩm quyền xử lý, thời hiệu xử lý vi phạm, hình thức và chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHYT. Chế tài xử lý vi phạm pháp luật về BHYT ở mỗi quốc gia có thể bao gồm cả chế tài hành chính và chế tài hình sự hoặc chỉ có chế tài hành chính.
Pháp luật BHYT cũng quy định về cơ chế giải quyết tranh chấp giữa các bên tham gia quan hệ BHYT. Khi phát sinh tranh chấp, các bên tham gia quan hệ BHYT tiến hành từ thương lượng, hòa giải không thành thì có thể đề nghị cơ quan quản lý nhà nước có trách nhiệm giải quyết. Tùy thuộc quy định ở mỗi quốc gia mà tranh chấp BHYT có thể được xác định, phân loại là tranh chấp lao động, hành chính hay dân sự và tương ứng với nó là cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo thủ tục tố tụng lao động, dân sự hay hành chính.
1.3. Sơ lƣợc quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam
Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992.
Dưới ánh sáng của đường lối đổi mới, ngay từ năm 1992, Điều 39, Hiến pháp nước ta đã quy định “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp l ý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT. Ngày 15/8/1992, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 299/HĐBT. Từ khi ra đời Điều lệ BHYT đầu tiên, nhiều nghị định và các thông tư hướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước trong việc phát triển BHYT. Tiếp theo đó, để phù hợp hơn với thực tiễn, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ lần lượt ban hành những Điều lệ BHYT thay thế Điều lệ BHYT đầu tiên. Mặc dù sự điều chỉnh của pháp luật BHYT thời kỳ này còn non trẻ song đã đem lại những giá trị kinh tế, xã hội nhất định, khẳng định được ý nghĩa, sự cần thiết của BHYT trong đời sống xã hội. Bên cạnh đó, vẫn còn
nhiều hạn chế, BHYT chưa được điều chỉnh bởi văn bản pháp lý có giá trị cao là Luật BHYT, các quy định còn mang tính chắp vá, thiếu đồng bộ, tính chế tài còn thấp.
Năm 2008, Luật BHYT đầu tiên của nước ta chính thức được ban hành và có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2009. Sau hơn năm năm thực hiện, Luật BHYT 2008 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014, có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2015 với những chính sách quan trọng nhằm bảo đảm và mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT, tiếp tục khẳng định chính sách BHYT toàn dân; quy định BHYT là loại hình bảo hiểm bắt buộc, khuyến khích việc thực hiện BHYT theo hộ gia đình;
quy định lực lượng công an và quân đội cùng tham gia hệ thống BHYT… Trên cơ sở đó, nhiều văn bản quy phạm pháp luật đã được ban hành tạo cơ sở pháp lý cụ thể cho việc triển khai BHYT trên thực tiễn, đó là Nghị định 105/2014/NĐ- CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT - BYT - BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Tài chính - Bộ Y tế về hướng dẫn thực hiện BHYT, Thông tư số 16/2015/TTLT - BYT - BTC ngày 2/7/2015 của Bộ Tài chính - Bộ Y tế về sửa đổi khoản 5 điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT - BYT - BTC và các văn bản điều chỉnh về giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc BHYT hay hướng dẫn thực hiện BHYT với các nhóm đối tượng hoặc quy định thủ tục đăng ký KCB BHYT và chuyển tuyến KCB BHYT…
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
BHYT là hình thức bảo hiểm mang tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực KCB và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bên cạnh những đặc điểm chung của bảo hiểm, BHYT có những đặc trưng riêng về đối tượng tham gia, mục đích thực hiện, chủ thể tổ chức, phương thức trợ giúp thể hiện bản chất riêng của mình với tư cách là một loại hình bảo hiểm riêng biệt và phân biệt với các chế độ khác của an sinh xã hội.
Hệ thống quy định pháp luật về BHYT là tổng thể các quy phạm pháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, được nhà nước bảo đảm thực hiện để điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT, nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Pháp luật BHYT của các quốc gia nhìn chung được triển khai với một hệ thống các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế độ hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT. BHYT nước ta từ năm 1992 đến nay đã có những thay đổi tiến bộ hơn với hệ thống các quy định pháp luật ngày càng đầy đủ, đáp ứng được tốt hơn nhu cầu BHYT của người dân, thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Tuy nhiên pháp luật về BHYT nước ta vẫn còn bộc lộ những hạn chế, đòi hỏi có sự hoàn thiện, khắc phục để phù hợp hơn với sự thay đổi của điều kiện kinh tế xã hội, nhu cầu của nhân dân.