CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI HUYỆN VĂN CHẤN, TỈNH YÊN BÁI
2.1 Thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam
2.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được coi như nòng cốt quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của hệ thống BHYT. Việc sử dụng hợp lý quỹ BHYT là một yêu cầu cấp thiết, quyết định sự sống còn của hệ thống BHYT của quốc gia. do đó pháp luật nước ta quy định đầy đủ về việc hình thành quỹ, quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Các quy định tuân thủ nguyên tắc tập trung, công khai, minh bạch và đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
* Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Để huy động được tối đa nguồn lực cho quỹ BHYT, Điều 33 Luật BHYT quy định quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau: Tiền đóng BHYT theo quy định; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;các nguồn thu hợp pháp khác. Quy định quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn nhằm tạo tính ổn định và khả năng duy trì lâu dài cho quỹ. Việc huy động, tiếp nhận nguồn tài trợ từ các tổ chức, cá nhân cũng thể hiện bản chất của BHYT, đó là tính chia sẻ cộng đồng, tính nhân văn.
* Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Đối với mô hình quỹ BHYT hình thành từ sự đóng góp như ở Việt Nam thì việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT càng phải được quy định chặt chẽ, phù hợp để đảm bảo tính hiệu quả, duy trì lâu dài. Theo quy định tại Điều 35 Luật BHYT và Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP, quỹ BHYT chủ yếu được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí KCB BHYT với 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB, số còn lại dành cho chi quản lý quỹ BHYT và trích quỹ dự phòng.
Số tiền dành cho KCB được sử dụng cho các mục đích chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và trích để lại cho hai trường hợp:
Một là, trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức KCB trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên. Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác) và mức đóng tương ứng đối với từng đối tượng theo quy định tại Điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP; bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục mầm non. Vào tháng đầu của năm học hoặc khoá học, tổ chức BHXH có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí KCB BHYT thuộc phạm vi quản lý. Cơ sở giáo dục nhận kinh phí có trách nhiệm sử dụng, thanh quyết toán với cơ quan quản lý cấp trên theo quy định.
Hai là, trích để lại cho cơ quan, tổ chức doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện KCB trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu với tổ chức BHXH). Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức BHXH
Còn lại 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.
Tổng mức chi phí quản lý quỹ BHYT hàng năm do Tổng giám đốc BHXH Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt. Quỹ dự phòng là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ BHYT. Theo khoản 4 Điều 5 Nghị định số 105/2014/NĐ- CP, hằng năm, căn cứ số liệu quyết toán năm đã được Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam phê duyệt, phần kinh phí chưa sử dụng hết năm 2014 của các tỉnh, thành phố có số thu BHYT dành cho KCB lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh
trong năm được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng; từ ngày 01/01/ 2015 đến ngày 31/12/ 2020, hạch toán 80% vào quỹ dự phòng, đồng thời thông báo 20%
còn lại cho địa phương. Căn cứ số kinh phí chưa sử dụng hết được sử dụng tại địa phương, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính và BHXH tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch sử dụng trình UBND cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân cấp tỉnh. Căn cứ quyết định phê duyệt của UBND cấp tỉnh, BHXH tỉnh, thành, từ 01/01/2021, BHXH Việt Nam có trách nhiệm hạch toán toàn bộ phần kinh phí chưa sử dụng hết vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
Nhằm tận dụng, tăng mức thu cho quỹ BHYT, số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức như: Mua trái phiếu chính phủ; gửi tiền, mua trái phiếu, kỳ phiếu, chứng chỉ tiền gửi tại các ngân hàng thương mại có chất lượng hoạt động tốt theo xếp loại tín nhiệm của ngân hàng nhà nước Việt Nam; cho ngân sách nhà nước vay. Hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT phải bảo đảm an toàn, hiệu quả và thu hồi được vốn đầu tư. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
* Quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Hoạt động quản lý quỹ BHYT được thể hiện ở ba nội dung: quản lý nguồn hình thành quỹ, quản lý sử dụng quỹ BHYT và quản lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ. Công tác này phải tuân thủ nguyên tắc, yêu cầu tại Điều 34 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 “Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật BHXH chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT”.
Về quản lý nguồn hình thành quỹ BHYT, để bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của người lao động cũng như
của người sử dụng lao động là thật sự cần thiết, tránh tình trạng nợ đọng, trốn phí BHYT. Đồng thời, chính sách phí BHYT hướng tới khuyến khích người dân tham gia BHYT nhưng cũng phải phù hợp với thực trạng các chi phí y tế ngày càng tăng lên. Do đó Nghị định số 105/2014/NĐ-CP quy định cụ thể trách nhiệm và mức đóng BHYT của từng nhóm đối tượng và sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước. Đồng thời quy định về vi phạm pháp luật BHYT cũng quy định cụ thể về các hành vi vi phạm thu BHYT.
Bên cạnh việc tiến hành các biện pháp nâng cao được số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lý chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không lãng phí nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho người dân. Vì vậy mà quỹ BHYT phải được tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc thực hiện minh bạch hoá các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để bảo đảm việc chi tiêu được tiến hành thuận lợi, không chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai người nấy làm. Đối với phần kinh phí được phê duyệt nhưng chưa sử dụng hết của các địa phương có số thu BHYT lớn hơn số chi BHYT được quy định với xu hướng tập trung tích lũy cho quỹ dự phòng. Quan tâm đến 2 nhân tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát quỹ BHYT để đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT an toàn, có hiệu quả. Đó là: quy định về phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB và quy định về giám định BHYT nhằm kiểm tra, giám sát việc sử dụng kinh phí KCB BHYT. Điều 30 Luật BHYT và Điều 5 nghị định 105/2014/NĐ-CP và khoản 2 điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTCngày 24/11/2014 giữa Bộ Y tế, Bộ Tài chính quy định việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo một trong ba phương thức phù hợp, gồm có: i) thanh toán theo định suất, nghĩa là thanh toán theo định mức chi phí KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định; ii) thanh toán theo chi phí dịch vụ, nghĩa là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị
y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh; iii) thanh toán theo trường hợp bệnh, nghĩa là thanh toán theo chi phí KCB được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. Nội dung giám định BHYT gồm: (i) kiểm tra thủ tục KCB BHYT, (ii) kiểm tra, đánh giá việc sử dụng điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ y tế kỹ thuật cao cho người bệnh, (iii) kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT. Việc giám định BHYT phải thực hiện trên nguyên tắc chính xác, công khai, minh bạch, BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định BHYT.
Căn cứ các quy định pháp luật nêu trên, công tác quản lý quỹ BHYT từ năm 2010 đến năm 2015 ở nước ta được thực hiện khá tốt, quỹ BHYT luôn trong trạng thái an toàn, thu đủ bù chi, thậm chí có một phần kết dư. Tuy nhiên đến năm 2016, số thu BHYT cho khám chữa bệnh ước khoảng 64.000 tỷ đồng và số chi ước là trên 69.000 tỷ đồng (bội chi hơn 5.100 tỷ đồng). Nguyên nhân chính được đưa ra là do thực hiện thông tuyến BHYT. Một số bệnh viện tư nhân có xu hướng xin xuống hạng (từ hạng I, II xuống hạng III hạng IV) để được xếp tương đương với bệnh viện huyện để được áp dụng cơ chế thông tuyến. Thậm chí vì là một “doanh nghiệp” nên các cơ sở này có thể áp dụng các hình thức khác nhau như: tặng quà, hỗ trợ phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, hỗ trợ tiền đi lại. Thậm chí là về tận địa phương đưa đón người bệnh để “thu hút”