Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho việt nam

B ộ T PHÁP B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC LƯẶT HÀ NỘI • ĐÈ TÀI NGHIÊN • • • cứu KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG PHÁP LUẬT ■ BẢO HIỂM Y TẾ MỘT • số QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI VÀ NHỮNG KINH NGHIỆM CHO VIỆT NAM ■ • (Mã số: LH-2012-366/ĐHL-HN) Chủ nhiệm đề tài: TS NGUYÊN HIÈN PHƯƠNG TRUNG TÂM THÔNG TIN THƯ V IỆN i T R Ư Ờ N G Đ ẠI H Ọ C LUẬT HÀ NỘI PHÒ N G DỌC q ợ I HÀ N Ộ I- NHỮNG NGƯỜI THAM GIA THỤC HIỆN ĐÈ TÀI TT HỌ VÀ TÊN TS Neuyễn Hiền Phươne ĐƠN VỊ NHIỆM VỤ Đại học Luật Hà Nội - Chủ nhiệm Đề tài - Tác giả chuyên đề: 11,12 - Đồng tác giả chuyên đề 13 TS Trần Thị Thuý Lâm Đại học Luật Hà Nội - Thư ký Đê tài ; - Tác giả chuyên đề: 01,06 PGS.TS Nguyễn Hữu Chí Đại học Luật Hà Nội Tác giả chuyên đề 04 ThS Đỗ Thị Dung Đại học Luật Hà Nội Tác giả chuyên đề 05 TS Hoàng Thị Minh Đại học Luật Hà Nội TS Nguyễn Xuân Thu TS Nguyễn Thanh Hương TS Nguyễn Huy Ban TS Nguyễn Thị Chính 10 GV Hồng Khải Lĩnh Bộ Tư pháp Bảo hiêm xã hội Việt Nam Nguyên Tông giám đôc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đại học Kinh tề quốc dân Đại học Luật Hà Nội 11 GV Hà Thị Hoa Phượng Đại học Luật Hà Nội - Tác giả chuyên đê: 03, 10 - Đồng tác giả chuyên đề 08 Tác giả chuyên đề 02 Tác giả chuyên đề 07 Đồng tác giả chuyên đề 09 Đồng tác giả chuyên đề 13 Đồng tác giả chuyên đề 08 Đồng tác giả chuyên đề 09 NHỮNG TỪ VIÉT TẮT TRONG ĐÈ TÀI BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội ASXH: An sinh xã hội ILO: Tổ chức Lao động Quốc tế KCB: Khám chữa bệnh MỤC LỤC Tác giả Trang LỜI NÓI ĐẦU BÁO CÁO PHÚC TRÌNH TS- Nguyễn Hiền Phương NỘI DƯNG CÁC CHUYÊN ĐÈ 54 Nhóm chuyên để 1: TỎNG QUAN VÈ PHÁP LUẬT BẢO HIÉM Y TẾ 54 Chuyên đề 1: Khái quát chune Bảo hiểm y tế pháp luật Bảo hiểm y tế YS j rẶn Thị Yhưỷ Lâm 55 Chun đề 2: Các mơ hình Bảo hiểm y tế giới TS Nguyên Xuân Thu 67 Chuyên đề 3: Các điều kiện đảm bảo cho việc tổ chức thành công hệ thống Bảo hiểm y tế Hồng Thi Minh Nhóm chun đề 2: PHÁP LUẬT BẢO HIÊM Y TÉ Ỏ VIỆT NAM ^ 94 Chuyên đề 4: Sơ lược lịch sử phát triển pháp luật Bảo hiểm y tế Việt Nam PQS Nguyễn Hữu Chí 95 Chuyên đề 5: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lộ trình thực bảo hiểm y tế tồn dân Việt Nam _ ThS Đô Thị Dung 108 Chuyên đề 6: Chế độ bảo hiểm y tế thực tiễn thực YS j rẬn Yhị Jịĩuý lâm 127 Chuyên đề 7: Quy định quỹ bảo hiểm y tế L chức thực bảo hiểm y tế TS Nguyễn Thanh Hương 13 Chuyên đề 8: Những điều kiện đảm bảo thực thành công bảo hiểm y tế Việt Nam Hoàng Thị Minh GV Hoàng Khải Lĩnh 153 Nhóm chuyên đề 3: PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TỂ Ở MỘT SỐ QUỐC GIA VÀ NHỮNG ĐÈ XUẤT CHO VIỆT NAM 169 Chuyên đề 9: Pháp luât bảo hiểm y tế Đức ĩ^i/^ầ^TU ^P1 n GV Hà Thị Hoa Phượng ^^ Chuyên đề 10: Pháp luật bảo hiểm y tế Thuỵ Điển TS Hoàng Thị Minh 185 Chuyên đề 11: Pháp luật bảo hiểm y tế Singapore TS Nguvễn Hiền Phương 204 Chuyên đề 12: Pháp luật bảo hiểm y tế Thái Lan TS Nguyễn Hiền Phương 222 ^ , Á „, Chuyên đê 13: Pháp luạt bảo hiêm y tê Trung Quôc TS Nguyễn Thị Chỉnh 239 7^ Nguyễn Hiền Phương DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 254 LÒI MỠ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Với mục đích bảo vệ chăm sóc sức khỏe cá nhân cộng đồng, pháp luật bảo hiểm y tế giữ vai trò quan trọng hệ thổne pháp luật an sinh xã hội quốc eia Ở Việt Nam qua q trình phát triển khơng ngừng đặc biệt đời Luật bảo hiểm y tể (BHYT) năm 2008 mờ bước phát triển vượt bậc BHYT với mục tiêu BHYT tồn dân Có hiệu lực từ 1/7/2009, Luật BHYT với phạm vi đối tượng bước mở rộng, đảm bảo bao phủ toàn dân chúng vào năm 2014, tham gia BHYT với sách hỗ trợ nhà nước cam kết cho việc đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng dân chúng qua chế chia sẻ rủi ro, tương trợ cộng đồng Với thành công đạt đối tượng tham gia khơng ngừng mở rộng, 6/2011 có tới 53,5 triệu người tham gia, chiếm 60% dân số, mạng lưới sở khám chữa bệnh (KCB) rộng khắp, có 2.303 sở KCB ký hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT, số trạm y tế xã thực KCB BHYT 8.656 trạm chiếm khoảng 80% tổng số trạm y tế xã nước, chất lượng KCB « nâng cao, Tuy nhiên, bên cạnh thành tựu đạt pháp luật BHYT Việt Nam cịn q nhiều thách thức cho thành cơng bảo hiểm y tế toàn dân với hệ thống tài bảo hiểm bền vững Qua hai năm thực Luật BHYT, dường đường tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân với tiêu hoàn thành vào 2014 tỏ nhiều nghi ngại Phải chưa dự trù hết cho biển động kinh tế bất lợi ảnh hưởng tới đời sổng người dân, trình độ quản lý, khả tổ chức thực bất cập quy định luật thực định Kết đạt sau năm thực BHYT Việt Nam đưa thực tế: - Tỷ lệ tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao ảnh hưởng trực tiếp đển mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 Trong toàn dân chủng có khoảng gần 40% dân số chưa tham gia BHYT thời gian hoàn thành mục tiêu đến gần Trong số đối tượng chưa tham gia BHYT có đối B áo cáo tổng kết hai năm thục Luật BHYT - Bộ Y tế BHXH Việt Nam ngày ] 7/10/2011 tượng tham gia BHYT bắt buộc đối tượne neân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng (người lao độn® trono doanh nshiệp đạt 53.4% có khoảng 13,1% sổ người cận nehèo) Đây nhóm đối tượng vốn thuộc nhóm tham gia ổn định chẳc chẳn Đối với nhóm đối tượng chưa thuộc phạm vi tham gia bắt buộc, tỷ lệ tham eia thấp, đạt 18% tổng số đối tượng2 Điều khiến xuất nhiều ý kiến nehi ngờ thành cơng BHYT tồn dân Việt Nam - Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung thấp, chưa đáp ứng nhu cầu KCB nhân dân tuyến y tế sở tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa Hầu hết các bệnh viện tải, sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương người dân chưa hài lịng thu tục KCB - Nguy an tồn tài BHYT xuất chủng ta khắc phục hạn chế trước bàng việc tăng phí đóng thiết lập chế chi trả theo thông lệ quốc gia giới Song nhừng bất cập hướng dẫn, quản lý phân bổ tài chính, tự chủ tài tình trạng lạm dụng, trục lợi thiết bị chi phí y tế vấn đề nan giải cần nhanh chóng có giải pháp khắc phục Theo BHXH Việt Nam, từ quý 1/2010 có tới 14 tỉnh thành có đầu bội chi lên tới 70 tỷ đồng, hết quý 11/2011 tình trạng bội chi trở nên đặc biệt số tỉnh thành bội chi tăng lên nhiều Điều ảnh hưởng trực tiếp đến an toàn quỹ, vốn nguyên tắc ưu tiên đảm bảo - Từ góc độ quản lý điều tiết tài BHYY nhận thấy chưa giải hài hòa mối quan hệ ba bên (cơ quan BHYT - người tham gia- sở KCB) khiến quyền lợi người bệnh bị ảnh hưởng, lợi ích bên chưa đảm bảo Điều khiến thiểu sở cho phát triển bi vững hệ thống BHYT quốc gia Đứng trước thực tể này, giải pháp cấp thiết cho việc hoàn thiện pháp luật đảm bảo tính khả thi hồn thành mục tiêu BHYT Việt Nam trở nên cấp thiết "Yêu cầu khơng cịn vấn đề Nhà nước, nhà nghiên cứu thực thi pháp luật mà trách nhiệm cộng đồng dân chủng, trở thành tìm điểm có tính thời diễn đàn an sinh xã hội Việt Nam Báo cá< tổng kết hai nãm thực Luật BHYT - Bộ Y tế BHXH Việt Nam ngày 17/10/2011 Trên giới, BHYT xuất từ sớm neày càri2 phát triên nềy phát triển với nhữne mơ hình tơ chức khác Đa số nước phát triến chọn BHYT giải pháp quan trọns tài y tế để thực chăm sóc sức khoẻ cơng hiệu Nhìn chung, pháp luật BHYT quốc gia coi trọng Thực tế cho thấy, với cùne mục tiêu nhưne tổ chức thực BHYT quốc gia khác có khác định có ưu nhược điểm thành công hạn chế khác nhau, v ề bản, tồn hai mơ hình BHYT (i) BHYT thực bàng tài cơng (ii) BHYT thực bàng nguồn tài đóng góp Song, giải pháp mục tiêu hướng tới BHYT tất quốc gia, tổ chức thực theo mơ hình đảm bảo người dân tham gia bảo vệ hệ thống BHYT Chẳng hạn Đức, nơi khởi nguồn cho mơ hình BHXH nói chung BHYT nói riêng với đặc điểm quốc gia đơng dân Châu Âu số dân nhập cư chiếm tỷ lệ cao, nay, Đức đánh giá quốc gia có y tế tiến bậc giới với kinh phí đầu tư cho y tế cao Nếu năm đầu ban hành Luật BHYT lượng người tham gia chiếm 5% dân số đến thập kỷ 70 thể kỷ XX tỷ lệ tăng lên 90% dân số Hiện nay, BHYT nói phủ rộng 100% dân số, không phẩn biệt người già, trẻ em, trai gái, người gốc Đức hay người nhập cư Hệ thống bảo hiểm cơng hay cịn gọi bảo hiểm bắt buộc sở vững chác giúp Đức thực thành cơng, nhanh chóng tiến trình BHYT tồn dân giữ cho mơ hình ổn định láu dài đến Nhờ đó, mức thu nhập dân cư Đức không đồng dịch vụ y tế nói riêng mức an sinh xã hội nói chung Đức cao đáp ứng dịch vụ cần thiết Tuy vậy, chi phí đầu tư lớn cho hệ thống an sinh xã hội đặc biệt BHYT Đức khiến Nhà nước phải đổi mặt với gánh nặng tà Gần Đức có cải cách mạnh mẽ BHYT, thành tựu thách thức với BHYT Đức học kinh nghiệm kinh đ In có tính chuẩn mực cho quốc gia khác học hỏi Các quóc gia Trung Quốc, Thái Lan, Singapore, Thuỵ Điển quốc jia có nét tương đồng định với Việt Nam điểm hình ch) cải cách BHYT với mục tiêu BHYT tồn dân Có thể nói, hầu hết t quốc gia phải đối mặt với nhữnẹ sức ép BHYT chưa bao quát hết cộng đồng dân chúng trone mạna lưới bảo vệ BHYT mât cân đối tài chính, nhu câu tăng cao chất lượn dịch vụ y tế Do vào đặc điểm quốc gia thực thi giải pháp cải cách, tiêu biểu cài cách nhanh chóna thực BHYT tồn dân với hỗ trợ tài cône cùa Thủ tướng Thaksin Thái Lan hay chương trình nâna, cao chất lượne dịch vụ y tế BHYT với tài tư Thủ tướng Lý Quang Diệu Singapore Cải cách BHYT Việt Nam không vấn đề riêng quốc gia mà nằm xu hướng cải cách chune hầu hết quốc gia giới Vì tìm hiểu pháp luật BHYT số quốc sia giới với học kinh nehiệp có ý nghĩa cấp thiết phương diện lý luận thực tiễn nhằm góp phần khắc phục hạn chế, đề xuất giải pháp hướng tới mục tiêu hoàn thiện phát triển hệ thống BHYT tồn dân Việt Nam Tình hình nghiên cứu đề tài Đề tài nghiên cứu Bảo hiểm y tế Việt Nam có nhiều tập trung chủ yếu việc đánh giá thực trạng, đề xuất giải pháp hoàn thiện pháp luật khuôn khổ phạm vi pháp luật quốc gia Cho đến thời điểm nay, theo khảo sát chúng tơi chưa có đề tài nghiên cứu cách có hệ thống pháp luật BHYT quốc gia giới rút học học kinh nghiệm cho Việt Nam v ề tình hình nghiên cứu cứu nội dung này, kể đến • ' 4Ả , \ * A r t A w ' * r ♦ À ■• Ạ * * _ vài đê tài, luận án, luận văn viẽt tiêu biêu như: - Cơ sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã hội Việt Nam, Nguyễn Hiền Phương, Luận án Tiến sỹ luật học, 2009 - Pháp luật An sinh xã hội Việt Nam - Một số vẩn đề lý luận thực tiễn, TS Nguyễn Hiền Phương, Nxb Tư pháp, 2011 - Để án Thực lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tể tồn dân giai đoạn 2012 2015 - 2020, Đề án cẩp Nhà nước, Đơn vị chủ trì: Bộ Y tế phối hợp với Bộ; - Kinh nghiệm thực BHYT - Nhìn từ Nhật Bản - TS Nguyễn Văn Tiên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 3A/2011 - Đổi phương thức chi trả phát triển bảo hiểm y tế toàn dân - Bài học từ Thái Lan - Ths Sarah Bales - Tạp chí Bảo h hn xã hội Việt Nam 2B/2011 - Thực BHYT Cộng hòa Pháp - Ths Vũ Xuân Bằng - Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 6A/2011 - Một sơ vân đẽ- vê Bao hiêm V tê tồn dân Thái lan - Trươns Hơne Dune Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 2A/2010 - Những học kinh nghiêm lừ nước toán chi phí KCB cho người có thè BHYT - Chun đề thuộc đề tài " Nghiên cứu xây dựng định mức tốn chi phí KCB BHYT” - Đề tài cấp nhà nước mã số K.X02-05/06-10, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 12/2008 - Tài liệu hội thảo, báo cáo Worldbank Bộ Lao động Thương binh &xã hội, Bộ Y tể nội dung BHYT Nhìn chung đề tài, luận án, luận văn, viết nói chủ yếu dừng lại việc nêu thực trạng thực pháp luật BHYT cải cách số quốc gia Một vài viết cũna, tiếp cận với góc độ so sánh với Việt Nam, song dường cịn thiểu góc nhìn tổng quan học cụ thể vận dụng cho thực tế Việt Nam Như vậy, coi cơng trình khoa học nghiên cứu cách tổng vấn đề lý luận, thực tiễn thực pháp luật BHYT Việt Nam xu hướng phát triển, sở tham khảo cải pháp luật số quốc gia rút học kinh nghiệm cho Việt Nam bối cảnh gấp rút hoàn thành mục tiêu BHYT tồn dân Mục đích nghiên cứu Với việc lựa chọn đề tài trên, hướng tới mục đích nghiên cứu sau: Một là, nghiên cứu, hệ thống vấn đề lý luận pháp lý bảo hiểm y tế tương quan pháp luật quốc tế Việt Nam nhằm hình thành sở luận giải cho xu hướng cải cách quốc gia Hai phân tích, đánh giá quy định pháp luật Việt Nam BHYT với khó khăn, hạn chế xu hướng, thách thức phải đối mặt lộ trình thực mục tiêu BHYT toàn dân Ba là, nghiên cứu quy định thực tiễn thực pháp luật BHYT số quốc gia tiêu biểu, hạn chế đánh giá giải pháp mà quốc gia thực rút học kinh nghiệm đề xuất giải pháp cụ thể hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam hồn là, sở kết đạt để tài nhằm cung cấp tài liệu cho hệ độntí doanh nghiệp tương đối tập trune thành nhóm khu vực khác để tham gia BHYT + Quản lý quỹ BHYT: Hệ thốne BHYT Trung Quốc hành thực phân tách thành ba chế độ cho neười lao động thành thị, người dân thành thị, neười dân sống khu vực nône thôn Mỗi chế độ BHYT thiết lập quỹ riêng, nam quỹ an sinh xã hội cấp quản lý riêng biệt Trong đó, có quỳ bảo hiểm với người lao động thành thị thiết lập thêm tài khoản cá nhân * Chế độ huửng thụ BHYT Người tham gia BHYT quyền lựa chọn sở KCB Ngoài trường hợp khẩn cấp cấp cứu, chi phí y tế sở y tế khác với sở y tế mà người tham gia bảo hiểm lựa chọn khơng BHYT tốn mà cá nhân người tham gia bảo hiểm phải tự chi trả Thông thường, chi phí y tế hồn trả chi phí thuốc danh mục thuốc, chi phí phịng khám phí dịch vụ y tế Người tham gia BHYT KCB chọn mua thuốc sở y té nhà thuốc bán lẻ định Nhà thuốc bán lẻ định quan bảo hiểm xã hội xác định để cấp thuốc theo toa cho người tham gia BHYT, phải đáp ứng tiêu chuẩn trình độ quản lý, có giấy phép hoạt động kinh doanh dược phẩm, có khả cung cẩp kịp thời, đầy đủ, đáp ứng phục vụ ngày, .Người bảo hiểm mua thuốc sở y tế nhà thuốc bán lẻ theo toa kê, toa thuốc bác sỹ sở y tế kê có dấu sở y tế để làm sở xác định Chi phí phịng khám dịch vụ y tế Quỹ BHYT toán chi phí thường bao gồm: chi chi phí giường bệnh nội trú, phịng bệnh cấp cứu, chi phí theo dõi cấp cứu nhập viện , chi phí KCB ngoại trú cho bệnh nặng dịch vụ y tế chun mơn xạ trị hóa trị ung thư, lọc máu thận, ghép thận Các khu vực có điều kiện mở rộng phạm vi bảo hiểm cho bệnh ngoại trú thông thường bệnh nhẹ Đổi với chi phí nằm ỵiện, tiêu chuẩn thạnh tốn xác định theo khu vực tổ chức thực Chi phí giường, bệnh nội trú thơng thường thương quy định phù hô ã ' ■ «* * http://www.sweden.se/upload/Sweden_se/english/factsheets/SI/SI_FS_10_Hea " lth%20care%20in%20Sweđen/SI_healthcare_lowres.pdf Fact Sheet 258 84 Fốrsãkrinsskassan Social Insurance in Svveden http://www.forsakrineskassan.se/sprak./ena/in_brief_about_social_insurance_( for_those_who_have_recently_arrived_in_sweden) 85 Anders Anell, Anna H Glennaârd, Sherry Merkur (2012), Sweden, health care svstem review, in "Health systems in transition", xvii, Vol 14, No 5, 2012 86 Fốrsãkringskassan Social Insurance in Sweden Anders Anell, Anna H Glenngârd, Sherry Merkur (2012), Sweden, health care svstem review, in "Health systems in transitioiT, xvii, Vol 14, No 5, 2012 87 Swedish Tax Agency, 2009, Taxes in Sweden A summary o f the Tax Statistical Yearbook of Sweden 2009 http://www.skatteverket.se/blanketterbroschyrer/broschyr/info/! 04.4.39fl 6fl 3821c58f680007193.html 88 Swedish Institute, 2009, Health care in Sweden, fact sheet, 2009, 89 http://w ww m idscand.com /core/files/fslO -health-care-high- resolution%281%29.pdf 90 Swedish Institute, (2009), Health care in Sweden, fact sheet 259 ... đảm bảo thực thành công bảo hiểm y tế Việt Nam Hoàng Thị Minh GV Hoàng Khải Lĩnh 153 Nhóm chuyên đề 3: PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TỂ Ở MỘT SỐ QUỐC GIA VÀ NHỮNG ĐÈ XUẤT CHO VIỆT NAM 169 Chuyên đề 9: Pháp. .. 94 Chuyên đề 4: Sơ lược lịch sử phát triển pháp luật Bảo hiểm y tế Việt Nam PQS Nguyễn Hữu Chí 95 Chuyên đề 5: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lộ trình thực bảo hiểm y tế toàn dân Việt Nam _... PHÁP B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC LƯẶT HÀ NỘI • ĐÈ TÀI NGHIÊN • • • cứu KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG PHÁP LUẬT ■ BẢO HIỂM Y TẾ MỘT • số QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI VÀ NHỮNG KINH NGHIỆM CHO VIỆT NAM