Pháp luật bảo hiểm y tế ở việt nam hiện nay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƢ PHÁP TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI PHẠM THỊ VY LINH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY Chuyên ngành: Lý luận lịch sử nhà nƣớc pháp luật Mã số: 60 38 01 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN MINH ĐOAN HÀ NỘI - 2014 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Sức khoẻ vốn quý người, điều để người sống hạnh phúc, mục tiêu nhân tố quan trọng việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội bảo vệ Tổ quốc Một xã hội phát triển trước hết phải có người khoẻ mạnh Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo điều kiện cho người phát triển toàn diện thể chất tinh thần vấn đề tất quốc gia quan tâm Con người mong muốn có sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng đời người, rủi ro bất ngờ sức khoẻ ốm đau, bệnh tật ln xảy Các chi phí khám chữa bệnh khơng xác định trước, mang tính đột xuất, cho dù lớn hay nhỏ gây khó khăn cho ngân quỹ gia đình, cá nhân, đặc biệt với người có thu nhập thấp Đồng thời, bệnh tật kéo theo giảm thu nhập người bệnh khơng có đủ sức khoẻ để làm việc Từ đe doạ đến kinh tế tồn trước hết thân người lao động, sau đến thành viên gia đình người bệnh cuối ảnh hưởng đến ổn định xã hội Cuối kỷ XIX, Bảo hiểm y tế (BHYT) đời nhằm giúp đỡ người lao động gia đình họ gặp rủi ro sức khoẻ BHYT đảm bảo chi trả toàn phần chi phí khám chữa bệnh "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống, từ góp phần ổn định đời sống xã hội Chính vậy, hầu hết quốc gia giới triển khai BHYT nhằm giúp đỡ tạo công chăm sóc sức khoẻ người bệnh Ở Việt Nam, chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân nhiệm vụ quan trọng Đảng Nhà nước Trong đó, BHYT sách an sinh xã hội, nhân đạo, ưu việt, giúp giảm bớt khó khăn cho người dân sử dụng dịch vụ y tế Thực sách BHYT khẳng định đường lối đắn Đảng Nhà nước chăm sóc sức khỏe nhân dân Pháp luật bảo hiểm y tế, mà đặc biệt Luật bảo hiểm y tế Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thơng qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực ngày 1/7/2009 đánh dấu bước tiến quan trọng hệ thống quy định pháp luật BHYT Pháp luật BHYT sở pháp lý để thể chế hóa quan điểm, định hướng Đảng Nhà nước phát triển BHYT toàn dân Sau gần năm triển khai thực hiện, pháp luật BHYT thực vào sống, khẳng định tính đắn, phù hợp lựa chọn sách tài y tế thơng qua BHYT đạt nhiều kết quan trọng Công tác quản lý nhà nước BHYT ngày tăng cường, công tác tuyên truyền BHYT vào chiều sâu, huy động tham gia hệ thống trị Quyền lợi người tham gia BHYT mở rộng đảm bảo, công tác tổ chức khám bệnh, chữa bệnh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cải thiện Tuy nhiên, bên cạnh điểm tích cực pháp luật bảo hiểm y tế hạn chế, thiếu sót định, số quy định khơng phù hợp với thực tiễn cần phải nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung để đáp ứng nhu cầu xây dựng Nhà nước pháp quyền, phát triển nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân tình hình Vì vậy, “Pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam nay” lựa chọn làm đề tài luận văn tốt nghiệp thạc sĩ luật học với mong muốn nhận thức góp phần hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam Tình hình nghiên cứu đề tài Pháp luật bảo hiểm y tế phận quan trọng hệ thống pháp luật an sinh xã hội nước ta Đối với nhiều nước giới, pháp luật bảo hiểm y tế vấn đề không mới, nước ta pháp luật bảo hiểm y tế ban hành cách gần năm Tuy đời, vấn đề bảo hiểm y tế pháp luật bảo hiểm y tế nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu nhiều góc độ mức độ khác Các cơng trình nghiên cứu bảo hiểm y tế pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam nhiều Chẳng hạn, luận án: “Tăng cường quản lý Nhà nước pháp luật hoạt động bảo hiểm xã hội Việt Nam” năm 2005 Đỗ Văn Sinh; luận án: “Cơ sở lý luận thực tiễn cho việc xây dựng hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội Việt Nam” năm 2008 Nguyễn Hiền Phương Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng giải pháp” năm 2005 Nguyễn Thị Thanh Hương; luận văn: “Bảo hiểm y tế kinh tế thị trường định hướng XHCN” năm 2006 Trần Quang Lâm; luận văn “Bảo hiểm y tế cho người nghèo Hà Nội” năm 2010 Nguyễn Thanh Bình; luận văn: “Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi thức Hà Nội” năm 2012 Trần Thị Phương Châm; luận văn “Đánh giá Luật BHYT sau ba năm thực hiện” năm 2013 Nguyễn Khánh Linh Đề tài khoa học “Pháp luật BHYT số quốc gia giới kinh nghiệm cho Việt Nam” năm 2013 TS Nguyễn Hiền Phương Đối với viết tạp chí, kể tên số viết tiêu biểu sau: “Bảo hiểm y tế hệ thống an sinh xã hội Việt Nam” đăng Tạp chí Luật học số 10/2006 viết “Một số giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam” đăng Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4/2008 TS Nguyễn Hiền Phương; “Hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam nay” đăng Tạp chí Luật học số 1/2008 tác giả Đỗ Ngân Bình; viết “Nhìn lại số quy định sau Luật bảo hiểm y tế vào sống” tác giả Phạm Văn Chung, đăng Tạp chí Dân chủ Pháp luật số 12/2009; viết “Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân” đăng Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4A/2010; “Quan điểm mục tiêu thực bảo hiểm y tế toàn dân”, “Giải pháp đẩy mạnh thực bảo hiểm y tế bắt buộc tồn dân” đăng Tạp chí bảo hiểm xã hội số 5A 5B năm 2010 PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; viết “Tăng cường quản lý nhà nước hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân Nguyễn Huy Quang Tạp chí Quản lý nhà nước số 182 (2011); “Đối tượng tham gia BHYT lộ trình thực BHYT toàn dân theo luật BHYT Việt Nam”, Đỗ Thị Dung đăng Tạp chí Luật học số 4/2013 nhiều cơng trình khác Nhìn chung, cơng trình nghiên cứu nói đề cập tồn diện vấn đề liên quan đến pháp luật bảo hiểm y tế, hầu hết xem xét pháp luật BHYT tổng thể hệ thống pháp luật an sinh xã hội, mà chưa có cơng trình khoa học nghiên cứu mang tính chuyên sâu lý luận thực tiễn pháp luật BHYT, nói cách khác chưa có cơng trình nghiên cứu cách đầy đủ có hệ thống pháp luật BHYT nước ta góc độ lý luận nhà nước pháp luật Do vậy, pháp luật BHYT Việt Nam cần tiếp tục nghiên cứu nhằm hoàn thiện quy định pháp luật giúp nâng cao hiệu pháp luật BHYT công tác bảo vệ sức khỏe nâng cao đời sống nhân dân Mục đích nhiệm vụ đề tài Đề tài có mục đích nghiên cứu làm rõ vấn đề lý luận pháp luật BHYT, tìm hiểu quy định pháp luật BHYT thực định thực tiễn áp dụng quy định Việt Nam Qua đó, phân tích đánh giá kết đạt được, tồn tại, hạn chế pháp luật BHYT sở kiến nghị giải pháp làm cho pháp luật BHYT Việt Nam ngày hoàn thiện hiệu Với mục đích đó, nhiệm vụ nghiên cứu đề tài là: - Làm rõ sở lý luận pháp luật BHYT như: khái niệm BHYT; khái niệm pháp luật BHYT; nội dung pháp luật BHYT; tiêu chí đánh giá mức độ hồn thiện nhân tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện pháp luật BHYT - Phân tích, đánh giá thực trạng pháp luật BHYT, tìm mặt chưa được, bất cập, hạn chế pháp luật BHYT Việt Nam - Trên sở nội dung nghiên cứu, đưa quan điểm giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam Phạm vi nghiên cứu đề tài Pháp luật BHYT vấn đề có nội dung rộng, đa dạng phức tạp, điều kiện đất nước ta xây dựng kinh tế thị trường hội nhập quốc tế Trong khuôn khổ luận văn cao học không cho phép giải vấn đề, vậy, luận văn tập trung nghiên cứu vấn đề liên quan đến nội dung, hình thức việc hồn thiện pháp luật BHYT Việt Nam giai đoạn Phƣơng pháp nghiên cứu đối tƣợng nghiên cứu Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu phân tích, so sánh, tổng hợp, thống kê dựa sở phương pháp luận Chủ nghĩa Mác - Lênin quan điểm, đường lối Đảng Cộng sản Việt Nam thể văn kiện, Nghị Đảng văn quy phạm pháp luật (QPPL) Nhà nước Việt Nam Đối tượng nghiên cứu hệ thống văn QPPL BHYT Vì vậy, tác giả kết hợp phương pháp phân tích, so sánh với tổng hợp, thống kê thực tế tình hình triển khai thực pháp luật BHYT Việt Nam để tìm hiểu tồn tại, hạn chế pháp luật BHYT Khi đánh giá ưu, nhược điểm pháp luật BHYT tác giả sử dụng phương pháp tập hợp hóa văn QPPL BHYT để phân tích, so sánh mâu thuẫn, chồng chéo văn định hướng sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với yêu cầu thực tế Những đóng góp khoa học ý nghĩa việc nghiên cứu đề tài Luận văn cơng trình nghiên cứu độc lập tác giả pháp luật BHYT vấn đề hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam Những vấn đề lý luận, cách thức tiếp cận, phân tích, đánh giá pháp luật BHYT; định hướng, giải pháp hồn thiện pháp luật BHYT có có giá trị khoa học Đây đóng góp có giá trị đề tài Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo, nội dung luận văn gồm 03 chương: Chương Những vấn đề lý luận pháp luật bảo hiểm y tế Chương Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam Chương Quan điểm giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam CHƢƠNG I NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái niệm, vai trò pháp luật bảo hiểm y tế 1.1.1 Bảo hiểm y tế cần thiết phải ban hành pháp luật bảo hiểm y tế Xã hội ngày phát triển nhu cầu người ngày nâng cao, đặc biệt nhu cầu chăm sóc sức khoẻ Ngày nay, với phát triển kinh tế, khí hậu, mơi trường sống làm việc có nhiều biến đổi làm xuất thêm nhiều bệnh nguy hiểm, đe doạ sống người Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt người nghèo Điều đòi hỏi cần thiết phải có giải pháp để giải vấn đề Bên cạnh đó, kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày nâng cao, tuổi thọ người dân tăng lên, cấu dân số chuyển dịch theo chiều hướng “già hóa”… làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Hệ thống khám chữa bệnh (KCB), sở vật chất y tế không đáp ứng đủ, hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước thoả mãn nhu cầu Chỉ có BHYT đáp ứng điều với tính chất huy động đóng góp số đơng người khoẻ mạnh để bù đắp cho số người ốm, giúp gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ khó khăn Bảo hiểm biện pháp chia sẻ rủi ro người hay số người cho cộng đồng Bảo hiểm việc người bỏ số tiền định kết lao động vào quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục thiệt hại xảy tương lai, qua phần nhanh chóng khơi phục sức khỏe, ổn định đời sống Bên cạnh loại hình bảo hiểm mang tính thương mại bảo hiểm y tế loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận hình thành có lịch sử hàng trăm năm Từ cuối kỷ XIX, hoạt động bảo hiểm lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (tiền thân BHYT) bắt đầu xuất [39] Đến hàng trăm nước giới thực BHYT với hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác có mục đích triển khai BHYT tương đối thống nhất, là: Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho người 59 tuổi, người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội - Bổ sung quy định giảm dần mức đóng BHYT tồn thành viên hộ gia đình tham gia BHYT, cụ thể: Người thứ đóng mức quy định; Người thứ hai, thứ ba, thứ tư, thứ năm đóng 80%, 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; Từ người thứ sáu trở đóng 40% mức đóng người thứ c) Điều 15 Phương thức đóng bảo hiểm y tế Bổ sung quy định phương thức đóng BHYT theo hộ gia đình để dễ quản lý, tránh trùng lặp đối tượng, tránh bỏ sót đối tượng mở rộng đối tượng tham gia BHYT Ba là, nội dung liên quan đến quy định Thẻ bảo hiểm y tế Điều 16 Thẻ bảo hiểm y tế Bổ sung quy định Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu thẻ BHYT Điều 17 Cấp thẻ bảo hiểm y tế Bổ sung quy định cụ thể hồ sơ cấp thẻ BHYT hộ gia đình, Trẻ em tuổi để gắn trách nhiệm tham gia BHYT hộ gia đình trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp xã, tổ chức BHYT thực BHYT - Bổ sung quy định Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu hồ sơ cấp thẻ BHYT Bốn là, nội dung liên quan đến phạm vi, mức hưởng bảo hiểm y tế a) Điều 21 Phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế Sửa đổi quy định đối tượng tốn chi phí vận chuyển thống với đối tượng hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, bao gồm Người có cơng với cách mạng; Trẻ em tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn b) Điều 22 Mức hưởng bảo hiểm y tế - Bổ sung quy định nâng mức hưởng thân nhân người có cơng, người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95% nâng mức hưởng người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, đối tượng bảo trợ xã hội 60 từ 95% lên 100% để tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế thể quan tâm Nhà nước đối tượng - Bổ sung quy định số tiền tối đa mà người bệnh chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm theo quy định Chính phủ người bệnh có thời gian tham gia BHYT ba năm liên tục trở lên - Sửa đổi quy định quỹ BHYT tốn trường hợp người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật phạm vi quyền lợi theo mức hưởng Chính phủ quy định khám bệnh, chữa bệnh nội trú số bệnh Bộ trưởng Bộ Y tế quy định khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú c) Điều 23 Các trường hợp không hưởng bảo hiểm y tế - Bãi bỏ quy định quỹ BHYT khơng tốn chi phí điều trị lác, cận thị tật khúc xạ mắt trẻ em tuổi - Bãi bỏ quy định quỹ BHYT khơng tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh “tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp” cho phù hợp với Điều 144 Bộ Luật Lao động 2012 - Bãi bỏ “Khoản 10 Khám bệnh, chữa bệnh trường hợp tự tử, tự gây thương tích Khoản 12 Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương thể chất, tinh thần hành vi vi phạm pháp luật người gây ra” khơng nên dùng sách BHYT để hạn chế quyền lợi trường hợp Năm là, nội dung liên quan đến toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế a) Điều 30 Phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Sửa đổi, bổ sung quy định phương thức toán theo định suất cho phù hợp với thực tế nguyên lý chung phương thức toán b) Điều 31 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Bãi bỏ quy định tổ chức BHYT tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (Điều 26), không tuyến chuyên môn kỹ thuật (Điều 27) Luật để hạn chế việc toán trực tiếp nhằm giảm phiền hà cho người bệnh, sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức BHYT 61 - Bãi bỏ quy định toán trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nước ngồi thực tế khó kiểm sốt chi phí khơng khuyến khích việc khám bệnh, chữa bệnh nước điều kiện quỹ BHYT hạn hẹp - Bổ sung quy định Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng toàn quốc c) Điều 32 Tạm ứng, tốn, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Sửa đổi quy định việc tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT dựa số chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế quý trước “quyết toán” thành “báo cáo toán quý trước sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho tổ chức BHYT” để tổ chức BHYT có tạm ứng ngay, thay phải chờ đến có kết thẩm định, toán tổ chức BHYT - Sửa đổi quy định thời hạn tốn q từ 75 ngày 55 ngày Sáu là, nội dung liên quan đến sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Điều 35 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Bổ sung quy định quỹ BHYT sử dụng để chi cho công tác truyền thông phát triển BHYT - Sửa đổi quy định “Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT quý trước liền kề” thay cho quy định “Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hai quý trước liền kề tối đa không tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hai năm trước liền kề” quỹ ngắn hạn cần cân đối quỹ năm, khơng nên để số dự phòng lớn - Bổ sung quy định: Trường hợp quỹ dự phòng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bình quân quý năm trước liền kề tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm sử dụng phần kết dư để phát triển BHYT phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT địa phương (trừ đầu tư phát triển mua sắm trang thiết bị y tế) Quy định gắn trách nhiệm địa phương việc tổ chức thực BHYT, khuyến khích địa phương quản lý sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu 62 Bảy là, nội dung liên quan đến quyền trách nhiệm bên liên quan đến bảo hiểm y tế a) Điều 41 Trách nhiệm tổ chức bảo hiểm y tế Bổ sung quy định tổ chức BHYT có trách nhiệm hướng dẫn nơi đăng ký tham gia BHYT; Phối hợp với quan, tổ chức quản lý đối tượng rà soát, phê duyệt danh sách tham gia BHYT đối tượng; xác định thời gian tham gia BHYT để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT b) Điều 43 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Bổ sung quy định thời gian trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh việc cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh người tham gia BHYT để tổ chức BHYT có tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT kịp thời - Bổ sung quy định trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh việc cung cấp cho người bệnh bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh yêu cầu nhằm minh bạch khoản thu chi BHYT theo quy định pháp luật c) Điều 49 Xử lý vi phạm Bổ sung quy định trách nhiệm chi trả toàn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT người lao động trường hợp quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà khơng đóng đóng khơng đầy đủ theo quy định pháp luật [17] 3.2.3 Hoàn thiện chế để bảo đảm tổ chức thực pháp luật BHYT có hiệu Pháp luật BHYT phải xây dựng phù hợp với chế thực pháp luật BHYT hành đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để đưa pháp luật BHYT vào sống Khi có luật, có hệ thống văn pháp quy điều chỉnh hoạt động lĩnh vực BHYT phải có kế hoạch tổ chức thực luật văn nói làm cho chúng vào sống, đảm bảo việc thực thi nghiêm chỉnh quy định ban hành Việc hoàn thiện chế bảo đảm thực thi pháp luật BHYT cần tập trung vào số giải pháp sau: Một là, đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật BHYT 63 Pháp luật BHYT cần nhận thức đầy đủ, thống quan nhà nước, BHXH, sở y tế toàn xã hội Tùy theo đối tượng mà việc tuyên truyền, phổ biến cần tập trung sâu vào nội dung cụ thể phù hợp - BHXH Việt Nam đầu mối chịu trách nhiệm việc tổ chức hoạt động tun truyền sách BHYT Phải có phối hợp liên ngành, huy động tham gia đồn thể, tổ chức phi phủ việc đóng góp, tuyên truyền thúc đẩy tham gia BHYT người dân - Đổi nội dung tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động, giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức cấp ủy đảng, quyền, tổ chức đoàn thể người dân ý nghĩa, tầm quan trọng BHYT nghĩa vụ người dân việc tham gia thực sách BHYT Tăng cường trách nhiệm cấp ủy đảng, quyền cấp việc lãnh đạo, đạo tổ chức triển khai thực sách BHYT, triển khai thực Luật BHYT - Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi nhân dân sách BHYT, làm chuyển biến nâng cao hiểu biết sách BHYT, vai trò BHYT phát triển kinh tế - xã hội đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích BHYT người dân với toàn xã hội Việc tuyên truyền, phổ biến rộng rãi quy định pháp luật phương tiện thông tin đại chúng, nhiều hình thức khác như: tổ chức thi tìm hiểu luật, buổi nói chuyện, tọa đàm nội dung quy định pháp luật - Cần triển khai đưa nội dung tuyên truyền, phổ biến pháp luật vào chương trình đào tạo ngành BHXH, ngành y tế, đào tạo cấp chứng bồi dưỡng nghiệp vụ BHYT, chương trình bồi dưỡng thường xuyên bồi dưỡng định kỳ đội ngũ thày thuốc, người làm công tác BHYT - BHXH Việt Nam có trách nhiệm dự tốn kinh phí tuyên truyền hàng năm từ quỹ quản lý, quỹ kết dư BHYT (nếu có), chuyển cho địa phương nhằm thực cơng tác tun truyền Ngồi kinh phí BHXH Việt Nam dự trù hàng năm, địa phương (UBND cấp) cần chủ động hỗ trợ, bổ sung kinh phí tăng cường cho hoạt động tuyên truyền sách BHYT địa phương Đồng thời khuyến khích việc huy động nguồn lực xã hội theo hướng xã hội hóa hoạt động tuyên truyền BHYT [13] 64 Hai là, nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước củng cố hệ thống tổ chức thực BHYT - Nghiên cứu, xây dựng mơ hình quản lý, tổ chức thực BHYT đảm bảo hiệu lực, hiệu chất lượng phù hợp với điều kiện Việt Nam trị, kinh tế, xã hội - Tăng cường lực quản lý nhà nước BHYT; củng cố, nâng cao lực máy thực BHYT từ trung ương đến địa phương; tăng cường đào tạo nâng cao lực, chất lượng chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ cán làm công tác BHYT; - Triển khai ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý; xây dựng hệ thống báo cáo thống kê, hoàn chỉnh thống toàn quốc, phục vụ q trình quản lý xây dựng sách - Tăng cường trách nhiệm hệ thống tổ chức thực sách quan bảo hiểm xã hội: Củng cố nâng cao lực máy thực BHYT; tăng cường đào tạo nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán làm công tác BHYT; tăng cường hợp tác quốc tế, đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm…để hồn thiện sách BHYT + Cơ quan BHXH phải tăng tính trách nhiệm xã hội hay trách nhiệm việc bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT Đề xuất giải pháp tăng tính tiếp cận người dân với sách BHYT: Tổ chức đại lý bán thẻ BHYT thuận lợi, phù hợp với điều kiện địa phương; đề xuất hỗ trợ chi phí cho người lập danh sách trẻ em tuổi địa phương, chi phí hỗ trợ phát hành thẻ BHYT đến tay đối tượng thụ hưởng đối tượng ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT… + Đề xuất giải pháp tổ chức phát hành quản lý thẻ BHYT khoa học, tạo điều kiện thuận lợi để người dân tham gia BHYT; ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ quản lý BHYT; nghiên cứu sử dụng thẻ BHYT dạng thẻ thông minh thẻ có ảnh + Nghiên cứu xây dựng kế hoạch ban hành văn quy phạm pháp luật để cải tiến mạnh mẽ thủ tục KCB BHYT, thủ tục toán BHXH với bệnh viện - Tiếp tục bổ sung hồn thiện quy trình giám định BHYT cho phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, theo chế cải cách hành chính, tạo điều 65 kiện thuận lợi cho người dân tham gia, đồng thời thực theo quy định pháp luật giám định - Xây dựng quy hoạch phát triển đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT; công tác đào tạo, bồi dưỡng cán làm công tác giám định BHYT; xây dựng, củng cố phát triển hệ thống sở đào tạo, bồi dưỡng cán làm công tác giám định; hệ thống chức danh, tiêu chuẩn chuyên môn, nghiệp vụ cán làm công tác giám định BHYT; đạo cơng tác giáo dục trị, tư tưởng, đạo đức với cán làm công tác giám định BHYT cán quan quản lý BHYT - Tổ chức lớp bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho cán BHYT; nghiên cứu, triển khai áp dụng kết nghiên cứu khoa học BHYT vào thực tế Ba là, nghiên cứu xây dựng pháp luật theo hướng đổi chế tài chính, phương thức toán khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Cơ cấu lại ngân sách y tế theo hướng Nhà nước bảo đảm phần ngân sách bản, tối thiểu cho nghiên cứu khoa học, y tế dự phòng, phần kinh phí xây dựng bản, chi phí khác cho hoạt động cung cấp dịch vụ bệnh viện bảo đảm từ nguồn thu KCB BHYT - Xây dựng chế cấp ngân sách Nhà nước theo tinh thần Nghị số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 Chính phủ, gắn với lộ trình tăng giá viện phí để thực chuyển hình thức cấp ngân sách nhà nước từ cấp cho sở cung ứng dịch vụ sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế nhà nước cung cấp thơng qua hình thức BHYT - Xây dựng chế bảo đảm nguồn Ngân sách Nhà nước mua BHYT cho người nghèo, người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em tuổi đối tượng sách khác - Sửa đổi, bổ sung quy định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính đủ yếu tố chi phí - Xây dựng quy định để áp dụng phương pháp toán chi trả phù hợp như: chi trả trọn gói theo “ca bệnh” theo “nhóm chẩn đốn” tạo hành lang pháp lý để khuyến khích sở KCB thực phương thức tốn theo nhóm chẩn đoán 66 - Nghiên cứu xây dựng quy định gói quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng BHYT, đáp ứng yêu cầu chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm bảo cân đối quỹ bền vững sách BHYT Bốn là, tăng cường quản lý nhà nước bảo hiểm y tế, tăng cường cơng tác kiểm tra q trình thực xử lý vi phạm - Tăng cường phối hợp chặt chẽ quan quản lý nhà nước BHXH cấp việc thực chế độ, sách BHYT Quản lý tốt đối tượng đóng tham gia BHYT từ sở Củng cố tăng cường quản lý Quỹ bảo hiểm y tế bảo đảm thu chi, đầu tư tăng trưởng Quỹ hiệu an toàn theo quy định pháp luật - Đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT; kịp thời phát xử lý hành vi vi phạm, hành vi trốn đóng, nợ tiền BHYT hành vi tiêu cực, gian lận để hưởng chế độ, trục lợi BHYT - Tăng cường công tác tra, kiểm tra thực sách BHYT quan quản lý nhà nước cấp; đặc biệt vai trò UBND tỉnh, thành phố việc đạo Sở, ngành liên quan tổ chức tra, kiểm tra việc thực sách BHYT địa bàn tỉnh - Thực nghiêm biện pháp xử phạt theo quy định, xử lý cá nhân, tổ chức vi phạm pháp luật BHYT theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực bảo hiểm y tế Năm là, nâng cao chất lượng dịch vụ cơng tác thực chế độ, sách bảo hiểm y tế - Nghiên cứu xây dựng quy định nhằm đổi phương thức hoạt động hệ thống BHYT theo hướng phục vụ chi trả nhanh chóng, kịp thời, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm - Thực minh bạch, công khai tăng cường quản lý hoạt động KCB để hạn chế, ngăn chặn tình trạng “trục lợi” BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc bệnh đắt tiền - Xây dựng quy định nhằm kiện toàn tổ chức máy bảo BHXH, BHYT cấp để thực tốt chế độ, sách BHYT đáp ứng yêu 67 cầu nhiệm vụ Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT - Nâng cao lực đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức lĩnh vực BHYT; mở rộng hợp tác quốc tế, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, bước đại hóa hệ thống quản lý BHYT a Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT Việc triển khai sách pháp luật BHYT phải thực bước đồng với việc củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng KCB BHYT, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng phục vụ hài lòng người bệnh có thẻ BHYT - Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện làm sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB - Cải cách thủ tục hành KCB, tốn chi phí KCB, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh đến KCB - Xây dựng quy định pháp luật giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT như: Triển khai số mơ hình dịch vụ KCB; mở dịch vụ tư vấn đặt lịch hẹn khám bệnh qua điện thoại; Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT; thiết lập hệ thống tự động trả kết xét nghiệm… - Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu có phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, ổn định quỹ BHYT - Xây dựng tiêu chuẩn cụ thể sở KCB BHYT để đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ y tế; xây dựng sách cung cấp thuốc cho người bệnh BHYT - Xây dựng sách hỗ trợ bệnh viện vệ tinh chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới, tổ chức thực mơ hình bác sỹ gia đình Xây dựng sở pháp lý cho việc thực KCB từ xa … b Đầu tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo mở rộng sở hạ tầng Xây dựng phát triển mạng lưới bệnh viện nước, trọng đầu tư cho bệnh viện tuyến trung ương thành phố lớn, xây dựng hệ thống bệnh viện vệ tinh, tăng cường trang thiết bị y tế, sở hạ tầng cho trạm y 68 tế xã gắn với Chương trình nơng thơn Để làm điều cần phải ý: + Rà soát, sửa đổi, bổ sung quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới bệnh viện nước địa phương; quy hoạch phát triển mạng lưới bệnh viện chuyên khoa, đảm bảo cấu tỷ lệ giường bệnh phù hợp tuyến kỹ thuật chuyên khoa vào năm 2020 + Xây dựng kế hoạch phát triển mạng lưới y tế dự phòng với tham gia phối hợp nhiều Bộ, ngành để giải vấn đề sức khỏe cấp bách cộng đồng gia tăng bệnh không truyền nhiễm ung thư, tim mạch, đái tháo đường , yếu tố nguy tác động xấu đến sức khỏe thiếu nước sạch, ô nhiễm môi trường nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí, giảm nhu cầu KCB nhân dân + Tiếp tục có chế để thực đầu tư, mở rộng mạng lưới KCB đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt y tế sở thông qua thực Đề án giảm tải bệnh viện; Tăng cường thực xã hội hố cơng tác y tế, đa dạng hình thức tổ chức KCB Song song với việc đầu tư, nâng cấp sở hạ tầng với đầu tư trang thiết bị, đào tạo người để nâng cao chất lượng KCB c Nâng cao lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến + Xây dựng ban hành quy định quy định phân tuyến chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với lực chuyên môn sở KCB, thuận lợi tốn chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện để phát triển kỹ thuật tuyến đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến khơng cần thiết + Nâng cao lực khám chữa bệnh bệnh viện vệ tinh + Xây dựng văn quy định công tác đạo tuyến, đào tạo chuyển giao kỹ thuật từ tuyến cho tuyến trực tiếp chỗ gián tiếp thông qua hệ thống công nghệ thông tin + Xây dựng kế hoạch hoàn thiện quy định pháp luật nhằm phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân Xây dựng Đề án, đào tạo người để phát triển mơ hình bác sỹ gia đình, đưa mơ hình bác sỹ gia đình lồng ghép với mạng lưới sở y tế 69 sẵn có để quản lý cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tồn diện cho cá nhân, gia đình + Nâng cao lực trạm y tế xã: Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu người tham gia BHYT, đảm bảo 100% số trạm y tế xã tổ chức KCB BHYT vào năm 2015 d Các giải pháp nhằm đảm bảo chất lượng nguồn nhân lực y tế + Xây dựng sách thu hút nguồn nhân lực cho y tế tuyến sở, ưu tiên cho bệnh viện vệ tinh, tuyến huyện, trạm y tế xã + Xây dựng sách quy định trách nhiệm thực nghĩa vụ xã hội người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Tóm lại, sở phân tích số tồn tại, thách thức nguyên nhân liên quan đến hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam, chương đưa số quan điểm giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam Những giải pháp cụ thể triển khai đồng có hiệu thiết thực góp phần hồn thiện sách pháp luật an sinh xã hội nói chung pháp luật BHYT nói riêng, qua góp phần nâng cao chất lượng KCB, nâng cao chất lượng sức khỏe sống nhân dân 70 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, Đảng Nhà nước ta coi trọng luôn đề cao hệ thống sách an sinh xã hội Qua 20 năm triển khai thực sách pháp luật BHYT, sau gần năm thực Luật BHYT, nước ta đạt kết bước đầu quan trọng Pháp luật BHYT bước thay chế bao cấp khám, chữa, bệnh việc Nhà nước tăng đầu tư ngân sách để hỗ trợ cho người dân, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội, người dân cộng đồng tham gia BHYT Quyền lợi khám chữa bệnh người tham gia BHYT bước mở rộng Cùng với ngân sách nhà nước dành cho y tế, sách pháp luật BHYT tạo nguồn tài cơng đáng kể cho việc khám chữa bệnh, góp phần thực mục tiêu cơng chăm sóc sức khoẻ nhân dân đảm bảo an sinh xã hội Quá trình thực sách pháp luật BHYT nước ta nói chung thực Luật BHYT năm 2008 nói riêng khẳng định tính đắn, ưu việt, góp phần to lớn vào cơng xã hội hóa lĩnh vực y tế với mức độ bao phủ đối tượng tham gia quyền lợi BHYT ngày nâng cao Trong suốt q trình đó, nhà nước ta ln kiên trì thực mục tiêu BHYT tồn dân Đây chủ trương đắn, phù hợp với lịch sử phát triển BHYT nhiều quốc gia giới thực thành công Tại Kỳ họp cuối năm 2013, Nghị Quốc hội Khóa XII đưa mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2015, đạt 75% dân số tham gia BHYT đến năm 2020 có 80% dân số tham gia BHYT Tuy nhiên, tình hình kinh tế, xã hội ngồi nước có nhiều biến động, đất nước ta nhiều khó khăn, bên cạnh tồn tại, hạn chế định sách pháp luật BHYT, nên việc thực mục tiêu BHYT tồn dân gặp khơng khó khăn, vướng mắc cần có giải pháp khắc phục cần xây dựng lộ trình hợp lý để hồn thành BHYT tồn dân thực tiễn Qua q trình nghiên cứu pháp luật BHYT Việt Nam nay, luận văn đưa số kiến nghị nhằm hoàn thiện quy định pháp luật BHYT hành số giải pháp nhằm nâng cao hiệu thực pháp luật BHYT sống Thông qua luận văn, tơi hy vọng góp phần vào cơng hồn thiện sách pháp luật BHYT nói chung sửa đổi Luật BHYT năm 2008 nói riêng, đồng thời góp phần vào việc đẩy mạnh thực sách, pháp luật BHYT, tiến tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân ... thiện pháp luật BHYT 27 CHƢƠNG II THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY 2.1 Khái quát trình hình thành phát triển pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam Sự phát triển pháp luật BHYT... trạng pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam Chương Quan điểm giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam 6 CHƢƠNG I NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái niệm, vai trò pháp. .. thể pháp luật bảo hiểm y tế 1.2.1 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế Nội dung chủ y u pháp luật bảo hiểm y tế thường bao gồm: Thứ nhất, nhóm quy phạm pháp luật quy định chức quản lý Nhà nước BHYT