Lý do vào viện: Sốt, mỏi cơ Bệnh sử Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân đột ngột xuất hiện cảm giác đau mỏi cơ toàn thân, đau đầu ít. Sau đó 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt nhẹ, đau họng và đi khám tại phòng khám tư không rõ chẩn đoán và được kê đơn thuốc: Antiffix 200 mg kèm 1 số loại thuốc không rõ nhãn về uống, Sau khi uống thuốc 3 ngày các triệu chứng không đỡ, bệnh nhân xuất hiện ho khan, và sốt 38°C, bệnh nhân tự mua thuốc gồm: Telfast(Fexofenadine HCl 180 mg)x 1v ngày, Fharcoter( Teroin hydrat 100 mg) x 4v ngày, alpha Choay 2vngày, sau 1 ngày dùng thuốc xuất hiện các ban đỏ ở mặt, sau tai và cổ, ban sẩn không ngứa, kèm sốt 38,539°C=> Khoa Dị Ứng Bạch Mai với chẩn đoán: TD sock phản vệ thuốc, sau đó 1 ngày ban vùng mặt cổ giảm kèm xuất hiện thêm hồng ban vùng ngực, bụng, lưng, các chi với mật độ cao, ban không ngứa, không sẩn=> Khoa Truyền Nhiễm.
Bệnh án truyền nhiễm I Hành Họ tên: Nguyễn Vănxxx Giới tính: Nam Tuổi: 28 Nghề nghiệp: nhân viên ngân hàng Địa chỉ: Thị Xã Từ Sơn – Tỉnh Bắc Ninh Khi cần liên lạc vợ: Nguyễn Thị xxxsđt: xxx Thời gian vào viện: 14/09/2018 Thời gian làm bệnh án: 17/09/2018 II Chuyên môn Lý vào viện: Sốt, mỏi Bệnh sử Cách vào viện tuần bệnh nhân đột ngột xuất cảm giác đau mỏi tồn thân, đau đầu Sau ngày bệnh nhân xuất sốt nhẹ, đau họng khám phịng khám tư khơng rõ chẩn đốn kê đơn thuốc: Antiffix 200 mg kèm số loại thuốc không rõ nhãn uống, Sau uống thuốc ngày triệu chứng không đỡ, bệnh nhân xuất ho khan, sốt 38°C, bệnh nhân tự mua thuốc gồm: Telfast(Fexofenadine HCl 180 mg)x 1v/ ngày, Fharcoter( Teroin hydrat 100 mg) x 4v/ ngày, alpha Choay 2v/ngày, sau ngày dùng thuốc xuất ban đỏ mặt, sau tai cổ, ban sẩn không ngứa, kèm sốt 38,5-39°C=> Khoa Dị Ứng Bạch Mai với chẩn đốn: TD sock phản vệ thuốc, sau ngày ban vùng mặt cổ giảm kèm xuất thêm hồng ban vùng ngực, bụng, lưng, chi với mật độ cao, ban không ngứa, không sẩn=> Khoa Truyền Nhiễm Khám vào viện • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • • • • • • Không phù, xuất huyết da Da mặt xung huyết, ban da vùng đầu, cổ với mật độ thưa, ban đỏ thân với mật độ cao, không ngứa, không sẩn Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Eschar (-) Ho khan Nhiệt độ: 38.5 C Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử • • • • • • Bản thân: Chẩn đoán viêm gan siêu vi năm tuổi, điều trị BV Nhi TW Đã tiêm phòng sởi Dịch tễ: Xung quanh khơng có mắc bệnh tương tự Gia đình: Chưa phát bất thường Khám lâm sàng a.Tồn thân • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • • • • • Dấu hiệu sinh tồn: Thể trạng trung bình Chiều cao: 1m74 , Cân nặng: 68kg, BMI:21.45 kg/m Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Họng đỏ, không thấy hạt Koplik Ban đỏ vùng mặt, cổ sau tai ít, ban vùng ngực, bụng, lưng, chi nhiều, không dát sẩn, mật độ cao, ban sung huyết, sờ tương đối mịn Khi ban vùng mặt bay để lại nốt thâm Mạch 84 lần/phút Huyết áp 120/80mmHg Nhiệt độ 37.2 oC Nhịp thở 16 lần/phút b Hơ hấp • • • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Rung hai bên RRPN hai bên, không rale. c Tim mạch: • • • Mỏm tim nằm KLS giao đường địn (T), khơng rung miu Tim đều, T1 T2 rõ, khơng có tiếng bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ, hai bên d Tiêu hoá • • • • • Bụng mềm, không chướng Không có phản ứng thành bụng Khơng có cảm ứng phúc mạc Gan, lách khơng sờ thấy, rung gan âm tính Điểm đau túi mật ấn không đau e Thận – tiết niệu: • • • • • Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Điểm đau niệu quản ấn khơng đau Khơng có cầu bàng quang Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt f Thần kinh: • • • Glasgow 15 điểm Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khơng có hội chứng màng não g.Cơ xương khớp: • • Khơng biến dạng, khơng hạn chế vận động khớp Cơ lực bình thường 5/5 h Cơ quan khác: Họng đỏ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện sốt, mỏi cơ, sau xuất hồng ban da, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: • • • HCNT (+/-) • • Khơng thấy xuất hạt Koplik Ho khan Da mặt xung huyết, ban da vùng: đầu, cổ, sau tai sau ban thưa dần kèm mọc ban thân mình, chi mật độ cao, ban mịn, không ngứa Ban vùng mặt bay để lại nốt thâm Họng đỏ Chẩn đoán sơ bộ: TD Sởi Chẩn đoán phân biệt: • • • • • Rubella Sốt phát ban Nhiễm enterovirus Bệnh kawasaki Phát ban virus khác Cận lâm sàng kết • Ngày 15/09: • • Công thức tế bào máu ngoại vi: • Hb 153 g/L; • RBC 5.21 T/L; • • • L/L; MCV 84.5 fL; PLT 180 G/L; LYM% 17.8 %; Hct 0,44 MCH 29.4 pg; MCHC 348 g/L WBC 6.34 G/L; NEUT% 67 % EO% 0.2 MONO% 13.6 • Sinh hóa máu: • Ure: 4.2 Creatinin: 90 ; Glucose:7.2 ALT: 20 U/L; Pro-Calcitonin:0.290 • AST: 32 U/L; Đề xuất xét nghiệm: • • • • • • X-quang tim phổi Test Sởi Test Dengue Cấy máu Soi tươi bệnh phẩm dịch tị hầu Cấy dịch tị hầu định danh vi khuẩn 10 Chẩn đoán xác định: 11 Điều trị • •11.1 Ngun tắc điều trị: •Khơng có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ •Người bệnh mắc sởi cần cách ly •Phát điều trị sớm biến chứng. •Khơng sử dụng corticoid chưa loại trừ sởi • •11.2 Điều trị hỗ trợ: • Vệ sinh da, mắt, miệng họng: khơng sử dụng chế phẩm có corticoid. • Tăng cường dinh dưỡng. • Hạ sốt: •+ Áp dụng biện pháp hạ nhiệt vật lý lau nước ấm, chườm mát. •+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol sốt cao. •+ Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống Chỉ truyền dịch trì người bệnh nơn • • nhiều, có nguy nước rối loạn điện giải ... thường 5/5 h Cơ quan khác: Họng đỏ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện sốt, mỏi cơ, sau xuất hồng ban da, bệnh diễn biến 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng... ngứa Ban vùng mặt bay để lại nốt thâm Họng đỏ Chẩn đoán sơ bộ: TD Sởi Chẩn đoán phân biệt: • • • • • Rubella Sốt phát ban Nhiễm enterovirus Bệnh kawasaki Phát ban virus khác Cận lâm sàng kết •... đoán: TD sock phản vệ thuốc, sau ngày ban vùng mặt cổ giảm kèm xuất thêm hồng ban vùng ngực, bụng, lưng, chi với mật độ cao, ban không ngứa, không sẩn=> Khoa Truyền Nhiễm Khám vào viện • • Bệnh