Lxm cấp,kinh y6

BỆNH LƠ XÊ MI CẤP,MẠN ĐẠI CƯƠNG ► Lơ xê mi nhóm bệnh ung thư ,đặc trưng bíến dổi ác tính tế bào tạo máu ► Các tế bào phát triển tuỷ xương,rồi đến tổ chức lymphô ,sau vào máu thâm nhiễm tổ chức khác ► Dựa vào loại tế bào bị thương tổn mà người ta chia nhóm lơ xê mi dòng tuỷ dòng lymphơ tuỳ theo trình tiến triển tự nhiên bệnh mà chia thành cấp hay kinh NGUYÊN NHÂN: 2.1 Di truyền: Người ta thấy tần số mắc bệnh lơ xê mi cao : -Các trường hợp song sinh đồng trứng năm đầu đời sống -Các trẻ em mắc bệnh bẩm sinh hội chứng Down, Bloom, Klinefelter,Fanconi, Wiskott-Aldrich 2.2 Mơi trường -Tia xạ gây lơ xê mi súc vật thí nghiệm -Hố chất Benzen,các hydrocarbur thơm,Tollne -Vírút : Một số retro-virut RNA gây bệnh lơ xê mi súc vật thí nghiệm Gần HTLV-1 phân lập cho tác nhân gây bệnh lơ xê mi dòng lymphơ T người 3.DỊCH TỂ HỌC -Ở nước Âu Mỹ, tần xuất lơ xê mi cấp vào khoảng 13/100,000 dân -Ở Việt nam : lơ xê mi cấp hay gặp số bệnh máu ác tính Trong dòng tuỷ phần lớn xảy người lớn ngược lại dòng lymphơ gặp nhiều trẻ em thiếu niên Còn lơ xê mi kinh hay gặp người lớn chủ yếu dòng hạt ,dòng lymphô gặp 4.BỆNH LƠ XÊ MI CẤP 4.1.Sinh lý bệnh học: Bệnh lơ xê mi cấp tăng sinh đơn dòng tế bào non tạo máu xuất phát từ chuyển dạng ác tính tế bào gốc dòng tuỷ tế bào tiền thân dòng lymphơ Tế bào lơ xê mi tích tụ tuỷ,lấn át dần thay tế bào tạo máu bình thường.Do gây bệnh cảnh hội chứng suy tuỷ.Ngoài tế bào ung thư vào máu,xâm nhập vào quan nội tạng khác tạo nên hội chứng u Các tácnhân gây ung thư gây biến đổi nhiễm sắc thể đưa đến rối loạn cấu trúc điều hoà oncogen (hoạt hoá proto-oncogen thành oncogen ức chế anti-oncogen) gây biến đổi chất lượng số lượng sản phẩm gen mà sản phẩm phát động trì tình trạng lơ xê mi 4.2.LÂM SÀNG 4.2.1 Hội chứng suy tủy  -Thiếu máu : -Nhiễm trùng : Là biến chứng thường gặp số lượng bạch cầu hạt giảm,đặc biệt nguy cao bạch cầu hạt trung tính 0,5x109/ L Vị trí thường gặp vòm miệng(viêm miệng,lt ,hoại tử miệng họng),tổ chức quanh hậu môn -Sốt hay gặp,thường liên quan đến nhiễm trùng -Hội chứng xuất huyết : +Ban xuất huyết giảm số lượng tiểu cầu -Xuất huyết niêm mạc như : chảy máu lợi ,mũi,rong kinh ,băng huyết thường hay gặp -Xuất huyết tiêu hóa,đường tiết niệu,hệ thần kinh trung ương gặp -Xuất huyết não-màng não thường báo trước nhức đầu Soi đáy mắt phát dịch rỉ máu ,đặc biệt dạng xuất huyết quanh mạch máu kiểu con thoi  ► 4.2.2 Hội chứng u ► -Phì đại quan tạo máu : +Hạch ngọai biên lớn ( 80% trường hợp) +Lách to: Rất thường gặp lơ xê mi cấp dòng lymphơ (75%),ở dòng tủy tỉ lệ thấp Lách to với mức độ vừa phải, lớn lơ xê mi kinh +Gan to : Ít gặp ► -Biểu xương : +Đau xương tự phát : Có thể dấu hiệu phát LAL trẻ em (20%).Ngược lại đau xương ta ấn xương dẹt,đặc biệt xương ức triệu chứng đặc hiệu bệnh lơ xê mi  -Biểu da :  +Thâm nhiễm tế bào lơ xê mi da -Biểu màng não : +Viêm màng não thâm nhiễm tế bào lơ xê mi gợi ý dấu hiệu tăng áp nội sọ,dấu cứng cổ,đơi có rối lọan ý thức co giật +Ứ đọng bạch cầu não thể tăng bạch cầu cao,hoặc khối u ngòai màng cứng gây chèn ép tủy - Biểu phổi màng phổi : +Tràn dịch màng phổi thường gặp thể có thương tổn trung thất +Hội chứng suy hơ hấp cấp gặp bệnh nhân có bạch cầu tăng cao với biểu khó thở,xanh tím -Biểu quan sinh dục : +Viêm tinh hòan,thương tổn buồng trứng gặp -Các biểu khác : +Phì đại lơi hay gặp thể nguyên bào mônô +Lồi mắt:Do xâm lấn tế bào ác tính hốc mắt(thể chlorome) lơ xêmi cấp thể tủy 4.3 XÉT NGHIỆM : 4.3 Huyết học  -Huyết đồ: +Thiếu máu làhằng định, đẳng sắc,hồng cầu bình thường + Số lượng bạch cầu :Tăng (50-60%) bình thường (1520%),thậm chí giảm (25%) +Số lượng tiểu cầu hầu hết giảm (85-90% -Tủy đồ : Là yếu tố quan trọng dịnh chẩn đóan,bao có rối lọan tăng sinh leucoblast chiếm 20% tế bào có nhân tủy.Các tế bào trung gian tạo nên hình ảnh « khỏang trống bạch cầu » (hiatus leukemicus) Các tế bào tiền thân dòng hồng cầu mẫu tiểu cầu bị lấn át nặng nề 4.4.CHẨN ĐỐN 4.4.1.Chẩn đốn xác định : -Gợi ý triệu chứng lâm sàng như: sốt kéo dài,thiếu máu xuất huyết.Tuy nhiên phải dựa vào huyết tuỷ đồ yếu tố quan trọng dịnh chẩn đóan,tỉ lệ "blast" phải chiếm 20% tế bào có nhân tuỷ 4.4.2.Chẩn đóan phân biệt : -Về lâm sàng:  +Các bệnh có bệnh cảnh tương tự suy tủy,ban xuất huyết giảm tiểu cầu,các bệnh hệ thống.chứng.Cần làm tủy đồ để phân biệt -Về huyết học :  +Phản ứng dạng lơ xê mi bệnh nhiễm trùng  +Hội chứng rối lọan sinh tủy 4.6.ĐIỀU TRI 4.6.1.Điều trị đặc hiệu: nhằm tạo lui bệnh bao gồm giai đọan : -Tấn công : Sử dụng hóa trị liều cao với mục đích làm giảm số lượng tế bào ác tính đến mức khơng phát kỹ thuật thông thường nhằm tạo lui bệnh hòan tòan -Củng cố hay gọi tăng cường :Hóa trị liệu bổ sung nhằm tiêu diệt tế bào ác tính sót lại - Duy trì : Hố trị liệu liều thấp kéo dài nhiều năm 4.6.2 Điều tri hổ trợ : -Bổ sung tế bào máu bị giảm chế phẩm cuả máu -Chống nhiễm trùng 4.6.3 Các thuốc phác đồ điều trị : -Đối với lơ xê mi cấp dòng tủy : +Tấn cơng: -Aracytin 100-150mg/m2 truyền TM liên tục 24 từ ngày1 đên ngày -Daunorubicin 50mg/m2 TM từ ngày đến ngày +Củng cố : 1-2 đợt với thuốc với liều giảm nhẹ +Duy trì : -Aracytin 25mg/m2 x 2lần/ ngày/4 ngày / tháng -Purinéthol 50mg/m2 uống liên tục -Đối với lơ xê mi cấp dòng lymphơ  +Tấn cơng :Ln ln kết hợp +Vincristin 1,4mg45mg/m2 TM ngày ,8,15 22 +Prednisolon 60mg/m2 uống liên tục 28 ngày Ngồi kết hơp thêm: -Daunorubicin 50mg/m2 TM ngày ,8,15 22 (ở người lớn) -L-Asparaginase 1000 UI/kg/ngày x 10 ngày (ở trẻ em) +Củng cố tăng cường(sau tạo thối lui hồn tồ -Kết hợp Aracytin + 6MP Cyclophosphamide +Duy trì : -6MP 60-100mg/m2 uống hàng ngày -Methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần +Điều trị phòng ngừa hệ TKTW: tiêm vào kênh tuỷ loại aracytin,méthetrexat Đépomedrol 4.6.5.Vấn đề ghép tuỷ : Ghép tuỷ năm 60 đến thập niên 80 phương pháp áp dụng rộng rãi điều trị phát nước tiên tiến Ỏ Việt nam ,tại thành phố Hồ chí Minh triển khai từ 10 năm lại có kết khả quan Có kỹ thuật áp dụng: -Dị ghép tuỷ : Từ người cho có HLA phù hợp -Tự ghép tuỷ : Ghép từ tuỷ bệnh nhân -Ghép tế bào gốc ngoại vi: Không cần phải lấy tuỷ mà cần chiết tách tế bào gốc tạo máu máy chiết tách bạch cầu.Có thể tự ghép dị ghép Gần phương pháp dị ghép tế bào máu cuống rốn có định ghép tuỷ có nhiều lợi điểm dễ tìm ,nên dần phát triển 5.BỆNH LƠ XÊ MI KINH 5.1.Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt (LXMKDH) 5.1.1Lâm sàng : Các triệu chứng dấu chứng bệnh thường phát triển cách thầm lặng Khoảng 15% trường hợp phát cách tình cờ khám sức khoẻ hay lúc làm bilan trước phẩu thuật -Lách lớn dấu chứng hay gặp (80-95% trường hợp) -Gan lớn (khoảng 50% ) -Thiếu máu xuất huyết gặp giai đọan khởi đầu -Hạch thường khơng sờ thấy có dấu hiệu gợi ý giai đọan chuyển cấp -Các biểu hiệu bạch cầu tăng cao (có thể xảy số lượng bạch cầu 300.x109/L)như cương cứng dương vật kéo dài gây đau tắc mạch, hội chứng tăng độ quánh gây nhức đầu khó thở thâm nhiễm phổi 5.1.2 Xét nghiệm -.Huyết đồ : +Bạch cầu tăng cao thường tư 50-300x10 9/L +Các bạch cầu dòng hạt giai đọan trung gian xuất với tỉ lệ tương tụ tuỷ (khơng co ïkhoảng trống bạch cầu ) +Tiểu cầu bình thường tăng ,hiếm giảm Đó yếu tố để phân biệt với lơ xê mi cấp -Tuỷ đồ sinh thiết tuỷ : cần thiết cho chẩn đoán xác định,chủ yếu để phân biệt với lách to sinh tuỷ -Di truyền tế bào: +Nhiễm sắc thể Ph1 gặp 90% trường hợp.Đó chuyển vị vật liệu di truyền NST 22 ký hiệu (t (9q+,22q ) -Các xét nghiệm khác : +Phosphatase kiềm bạch cầu (PAL) giảm giúp phân biệt với tăng bạch cầu phản ứng bệnh nhiễm trùng nặng +Axit uric máu tăng +Transcobalamin tăng 51.3.Chẩn đoán -Chẩn đoán xác định :  +Lách to ,thường đơn độc  +Bạch cầu tăng cao ,chủ yếu giai đoạn trung gian trưởng thành +PAL thấp  +NST Ph1 -Chẩn đoán phân biệt  -Phản ứng dạng lơ xê mi :trong bệnh nhiễm trùng di tuỷ  -Với bệnh khác hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính như: đa hồng cầu,tăng tiểu cầu nguyên phát lách to sinh tuỷ 5.1.4.TIếN TRIểN : Bệnh diễn biến tự nhiên qua giai đọan : -Giai dọan mạn : Các triệu chứng tương đối nghèo nàn ,chỉ có lách to nỗi bậc Ở giai đọan có đợt thối lui tự nhiên hay điều trị.Các biến chứng gặp là: +Nhồi máu lách ,vỡ lách +Tắc mạch,nguy cao bạch cầu tăng nhiều +Các biến chứng điều trị như: suy tuỷ ,xơ phổi, sỏi thận,bệnh gút -Giai đọan chuyển cấp: Sau 2-3 năm tiến triển bệnh chuyển thành cấp +Lâm sàng xuất sốt ,lách to nhiều ,khơngcòn đáp ứng với điều trị giai đọan mãn 5.1.5 Điều trị +Hóa liệu pháp :Có thể dùng hydrea busulfan,interferon : -Hydrea : Ưc chế ribonucleotide reductase làm ngăn cản tổng hợp deoxyribonucleotide.Liều   - 20mg/kg/ngày BC từ 10-50x109/L - 50mg/kg/ngày BC > 50x109/L +Tách bạch cầu :Chỉ định : -Điều trị cấp cứu lúc bạch cầu cao dễ gây tắc mạch -Khi hóa liệu pháp bị chống định (td thời kỳ thai ) +Tia xạ lách  cắt lách : Trước dùng rộng rãi ,nhưng vai trò chúng hạn chế áp dụng trường hợp lách lớn gây khó chịu cho bệnh nhân ( có thai) giảm tế bào máu (h/c cường lách ) + Interferon α tái tổ hợp : +Ghép tủy 5.2.Bệnh lơ xê mi kinh dòng lymphơ 5.2.1 Đại cương Đây bệnh tăng sinh ác tính đơn clơn tế bào lymphơ trưởng thành ,bình thường mặt hình thái chức có rối lọan LXM kinh lymphô bệnh gặp nhiều số lơ xê mi,chiếm khỏang 30% lơ xê mi nước Âu ,Mỹ.Ngược lại bệnh gặp châu Á Việt nam Tuổi TB 55 (90% trường hợp >50 tuổi) 5.2.2 Lâm sàng : Khởi đầu âm ỉ ,các tình phát là : Các nhiễm trùng tái diễn Hạch to ,nhiều nơi ,đối xứng ,di động không đau -Lách to thường gặp ,gan lớn gặp - Các thể khơng triệu chứng thường phát cách tình cờ lúc làm huyết đồ 2.3 XÉT NGHIệM : Huyết đồ : - Chủ yếu tăng tế bào lymphô(>5x109/L) thường >15x109/L hầu hết tế bào lymphô nhỏ giống tế bào lymphơ trưởng thành bình thường -Hồng cầu tiểu cầu giảm giai đọan sau bệnh - Tủy đồ :Tủy giàu tế bào với xâm nhập tế bào lymphô thường chiếm 70-80% thành phần tủy -Miễn dịch  -Giảm γ -Globulin máu -Bất thường chức cuả tế bào lymphơ 5.2.4 Xếp lọai giai đọan : Có cách phân chia giai đọan : - RAI chia giai đoạn, phân lọai thường dùng Mỹ -BINET chia giai đoạn,thường dùng châu Âu Phân loại theo RAI Nguy Giai đọan : Tăng lymphơ máu tuỷ Thấp Trung bình Cao Thời gian sống sót >15 năm I: Tăng lymphơ + Hạch lớn năm II Tăng lymphô+Hạch và/hay gan to năm III Tăng lymphô + thiếu máu năm IV Tăng lymphô +Tiểu cầu giảm năm ►5.2.5.Chẩn đốn: -Chẩn đốn xác định : Dựa vào tăng lymphơ triệu chứng lâm sàng -Chẩn đoán phân biệt : +Tăng lymphô phản ứng nhiễm virút +Bệnh Waldenstrom: tăng tế bào lymphô dạng tương bào +.Lơ xê mi tế bào tóc 5.2.6.Biến chứng -Nhiễm trùng -Thâm nhiễm da,phổi,dạdày - Suy tuỷ -Bệnh lí tự miễn -Ung thư thứ phát điều trị giảm miễn dịch 5.2.7.Điều trị -Điều trị đặc hiệu : - Giai đọan I : Không cần điều trị,chỉ theo dõi -Giai đọan II: Đơn hoá trị với chlorambucil 0,1mg/kg/ngày uống thay Endoxan 2-3mg/kg/ngày ,có thể phối hợp với Predníolon -Giai đọan III VI :Đa hố trị liệu kết hợp Endoxan +Oncovin +Predníon (COP) mạnh ( CHOP.) -Tia xạ cắt lách -Ghép tuỷ -Điều trị biến chứng : Nhiễm trùng ,tự miễn ,suy tuỷ ... nhiều lợi điểm dễ tìm ,nên dần phát triển 5.BỆNH LƠ XÊ MI KINH 5.1.Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt (LXMKDH) 5.1.1Lâm sàng : Các triệu chứng dấu chứng bệnh thường phát triển cách thầm lặng Khoảng... tăng sinh ác tính đơn clơn tế bào lymphơ trưởng thành ,bình thường mặt hình thái chức có rối lọan LXM kinh lymphô bệnh gặp nhiều số lơ xê mi,chiếm khỏang 30% lơ xê mi nước Âu ,Mỹ.Ngược lại bệnh