Lxm cấp 12

BỆNH LƠ XÊ MI CẤP ĐẠI CƯƠNG ► Lơ xê mi nhóm bệnh ung thư ,đặc trưng bíến dổi ác tính tế bào tạo máu ► Các tế bào phát triển tuỷ xương,rồi đến tổ chức lymphô ,sau vào máu thâm nhiễm tổ chức khác ► Dựa vào loại tế bào bị thương tổn mà người ta chia nhóm lơ xê mi dòng tuỷ dòng lymphơ tuỳ theo trình tiến triển tự nhiên bệnh mà chia thành cấp hay kinh NGUYÊN NHÂN: 2.1 Di truyền: Người ta thấy tần số mắc bệnh lơ xê mi cao : -Các trường hợp song sinh đồng trứng năm đầu đời sống -Các trẻ em mắc bệnh bẩm sinh hội chứng Down, Bloom, Klinefelter,Fanconi, Wiskott-Aldrich 2.2 Môi trường -Tia xạ gây lơ xê mi súc vật thí nghiệm -Hố chất Benzen,các hydrocarbur thơm,Tollne -Vírút : Một số retro-virut RNA gây bệnh lơ xê mi súc vật thí nghiệm Gần HTLV-1 phân lập cho tác nhân gây bệnh lơ xê mi dòng lymphơ T người 3.DỊCH TỂ HỌC -Ở nước Âu Mỹ, tần xuất lơ xê mi cấp vào khoảng 13/100,000 dân -Ở Việt nam : lơ xê mi cấp hay gặp số bệnh máu ác tính Trong dòng tuỷ phần lớn xảy người lớn ngược lại dòng lymphơ gặp nhiều trẻ em thiếu niên Còn lơ xê mi kinh hay gặp người lớn chủ yếu dòng hạt ,dòng lymphơ gặp SINH LÍ BỆNH Bệnh lơ xê mi cấp tăng sinh đơn dòng tế bào non tạo máu xuất phát từ chuyển dạng ác tính tế bào gốc dòng tuỷ tế bào tiền thân dòng lymphơ Tế bào lơ xê mi tích tụ tuỷ,lấn át dần thay tế bào tạo máu bình thường.Do gây bệnh cảnh hội chứng suy tuỷ.Ngoài tế bào ung thư vào máu,xâm nhập vào quan nội tạng khác tạo nên hội chứng u Các tácnhân gây ung thư gây biến đổi nhiễm sắc thể đưa đến rối loạn cấu trúc điều hồ oncogen (hoạt hố proto-oncogen thành oncogen ức chế antioncogen) gây biến đổi chất lượng số lượng sản phẩm gen mà sản phẩm phát động trì tình trạng lơ xê mi 5.LÂM SÀNG 5.1 Hội chứng suy tủy  -Thiếu máu : -Nhiễm trùng : Là biến chứng thường gặp số lượng bạch cầu hạt giảm,đặc biệt nguy cao bạch cầu hạt trung tính 0,5x109/ L Vị trí thường gặp vòm miệng(viêm miệng,loét ,hoại tử miệng họng),tổ chức quanh hậu môn -Sốt hay gặp,thường liên quan đến nhiễm trùng -Hội chứng xuất huyết : +Ban xuất huyết giảm số lượng tiểu cầu -Xuất huyết niêm mạc như : chảy máu lợi ,mũi,rong kinh ,băng huyết thường hay gặp -Xuất huyết tiêu hóa,đường tiết niệu,hệ thần kinh trung ương gặp -Xuất huyết não-màng não thường báo trước nhức đầu Soi đáy mắt phát dịch rỉ máu ,đặc biệt dạng xuất huyết quanh mạch máu kiểu con thoi  5.2 Hội chứng u -Phì đại quan tạo máu : +Hạch ngọai biên lớn ( 80% trường hợp) +Lách to: Rất thường gặp lơ xê mi cấp dòng lymphơ (75%),ở dòng tủy tỉ lệ thấp Lách to với mức độ vừa phải, lớn lơ xê mi kinh +Gan to : Ít gặp -Biểu xương : +Đau xương tự phát : Có thể dấu hiệu phát LAL trẻ em (20%).Ngược lại đau xương ta ấn xương dẹt,đặc biệt xương ức triệu chứng đặc hiệu bệnh lơ xê mi  -Biểu da :  +Thâm nhiễm tế bào lơ xê mi da -Biểu màng não : +Viêm màng não thâm nhiễm tế bào lơ xê mi gợi ý dấu hiệu tăng áp nội sọ,dấu cứng cổ,đơi có rối lọan ý thức co giật +Ứ đọng bạch cầu não thể tăng bạch cầu cao,hoặc khối u ngòai màng cứng gây chèn ép tủy - Biểu phổi màng phổi : +Tràn dịch màng phổi thường gặp thể có thương tổn trung thất +Hội chứng suy hơ hấp cấp gặp bệnh nhân có bạch cầu tăng cao với biểu khó thở,xanh tím -Biểu quan sinh dục : +Viêm tinh hòan,thương tổn buồng trứng gặp -Các biểu khác : +Phì đại lơi hay gặp thể nguyên bào mônô +Lồi mắt:Do xâm lấn tế bào ác tính hốc mắt(thể chlorome) lơ xêmi cấp thể tủy XÉT NGHIỆM : 6.1.Huyết đồ: +Thiếu máu làhằng định, đẳng sắc,hồng cầu bình thường + Số lượng bạch cầu :Tăng (50-60%) bình thường (1520%),thậm chí giảm (25%) +Số lượng tiểu cầu hầu hết giảm (85-90% 6.2.Tủy đồ : Là yếu tố quan trọng dịnh chẩn đóan,bao có rối lọan tăng sinh leucoblast chiếm 20% tế bào có nhân tủy.Các tế bào trung gian tạo nên hình ảnh « khỏang trống bạch cầu » (hiatus leukemicus) Các tế bào tiền thân dòng hồng cầu mẫu tiểu cầu bị lấn át nặng nề 6.3.Sinh thiết tuỷ xương -Chỉ cần thiết tuỷ đồ nghèo tế bào -Trong trường hợp chọc tuỷ xương khó sinh thiết cho thấy hình ảnh tuỷ giàu với xâm lấn tế bào non đồng nhất,có thể gặp tình trạng xơ tuỷ phối hợp 6.4.Hoá học tế bào -Phản ứng peroxydase Đen-soudan: Phản ứng peroxydase dựa vào diện men myeloperoxydase Đen-soudan dựa vào diện lipid tế bào dòng tuỷ -Phản ứng Esterase với ức chế Fluorur de sodium: Để phân biệt dòng hạt với mơnơ.Các tế bào dòng mơnơ dòng hạt phản ứng với Naphtol ASD acetate esterase hoạt tính men dòng mơnơ bị ức chế Fluorur de sodium dòng hạt khơng bị ức chế -Phản ứng PAS dương tính dòng lymphơ 6.6.Di truyền tế bào +Các bất thường nhiễm sắc thể mắc phải số lượng cấu trúc thường gặp từ 50-70% AML nguyên phát tuỳ thuộc typ tế bào +Các bất thường đặc hiệu cho loại nhóm lơ xê mi cấp t(15,17) AML +Ngoài bất thường đặc hiệu có bất thường khơng đặc hiệu có tính chất tái diễn gặp 35-40% trường hợp +Trisomy bất thường hay gặp AML (25%) có tiên lượng xấu + t(8,21) thường gặp M2 t(15,17) AML có tiên lượng tốt, nhờ có định hướng chiến lược cho điều trị + Các bất thường NST biến giai đoạn lui bệnh 6.7.Sinh học phân tử -Kỹ thuật FISH PCR cho phép xác định xác mức độ phân tử bất thường nhiễm sắc thể -Trong trình theo dõi bệnh nhân kỹ thuật cho phép đánh giá bệnh tồn tối thiểu xác -Với hình thái học,tình trạng lui bệnh hồn tồn xác định blast 5% tuỷ với PCR người ta đạt 1ngưỡng thấp nhiều (phát khối lượng u tồn với 10 tế bào ) 6.8.Các xét nghiệm khác: -Bilan đông máu +CIVD AML3 +Giảm yếu tố đông máu gan bị thương tổn ( PT,yếu tố V fibrinogen) -Bilan chuyển hoá +Kali máu: +Axit uric máu tăng: +Lysozyme huyết nước tiểu tăng,đặc biệt tăng cao thể mơnơ đưa đến bệnh lý ống thận với giảm kali máu +Tăng lactat dehydrogenase (LDH) 7.CHẨN ĐOÁN 7.1.Chẩn đoán xác định :-Gợi ý triệu chứng lâm sàng như: sốt kéo dài,thiếu máu xuất huyết.Tuy nhiên phải dựa vào huyết tuỷ đồ yếu tố quan trọng dịnh chẩn đóan,tỉ lệ "blast" phải chiếm 20% tế bào có nhân tuỷ 7.2.Chẩn đóan phân biệt : -Về lâm sàng: Các bệnh có bệnh cảnh tương tự như: +Suy tủy, +Ban xuất huyết giảm tiểucầu, +Các bệnh hệ thống -Về huyết học  +Phản ứng dạng lơ xê mi bệnh nhiễm trùng nặng +Hội chứng rối lọan sinh tủy trường hợp có tăng blast cao gần 20% +Di ung thư khác vào tuỷ : sinh thiết tuỷ có giá trị chẩn đốn phân biệt PHÂN LOẠI Cách phân loai FAB dựa hình thái tế bào hóa học tế bào 8.1.Đối với dòng lymphơ (ALL) - Về hình thái học chia loại : +L1: Kích thước blast nhỏ,đồng +L2 : Kích thước blast lớn , không đồng ,hạt nhân lớn +L3 :Tế bào có nhân lớn,nguyên sinh chất kiềm ,có nhiều khơng bào -Về hố học tế bào :Peroxydase (-) PAS (+) - 4.5.2.Đối với dòng tuỷ (AML) - Về hình thái học : chia loại dựa theo mức độ biệt hoá trưởng thành tế bào hướng BC hạt, tế bào mơnơ ,hồng cầu hay mẩu tiểu cầu: +M0 :Khơng biệt hố (hố học tế bào khơng xác định được) +M1: Ít biệt hố (blatst >90%) +M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%) +M3 : Thể tiền tuỷ bào+M4 : Thể tuỷ -mơnơ+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mơnơ.(mơnơ>80%) +M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu -Về hố học tế bào : Peroxydase (+) PAS (-) (ngoại trừ M6 PAS(+))  8.2.Đối với dòng tuỷ (AML) - Về hình thái học : chia loại dựa theo mức độ biệt hố trưởng thành tế bào hướng BC hạt, tế bào mônô , hồng cầu hay mẩu tiểu cầu: +M0 :Khơng biệt hố (hố học tế bào khơng xác định được) +M1: Ít biệt hố (blatst >90%) +M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%) +M3 : Thể tiền tuỷ bào +M4 : Thể tuỷ -mônô +M5 : Lơ xê mi cấp dòng mơnơ.(mơnơ>80%) +M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu +M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu -Về hố học tế bào : Peroxydase (+) PAS (-) (ngoại trừ M6 PAS(+)) Ngày người ta dưạ vào phương pháp miễn dịch để xếp lọai(CD) ►9.ĐIỀU TRI 9.1.Điều trị đặc hiệu: nhằm tạo lui bệnh bao gồm giai đọan : -Tấn cơng : Sử dụng hóa trị liều cao với mục đích làm giảm số lượng tế bào ác tính đến mức khơng phát kỹ thuật thơng thường nhằm tạo lui bệnh hòan tòan -Củng cố hay gọi tăng cường :Hóa trị liệu bổ sung nhằm tiêu diệt tế bào ác tính sót lại -Duy trì : Hố trị liệu liều thấp kéo dài nhiều năm - 9.2 Các thuốc phác đồ điều trị : -Đối với lơ xê mi cấp dòng tủy : +Tấn cơng: -Aracytin 100-150mg/m2 truyền TM liên tục 24 từ ngày1 đên ngày -Daunorubicin 50mg/m2 TM từ ngày đến ngày +Củng cố : 1-2 đợt với thuốc với liều giảm nhẹ +Duy trì : -Aracytin 25mg/m2 x 2lần/ ngày/4 ngày / tháng -Purinéthol 50mg/m2 uống liên tục -Đối với lơ xê mi cấp dòng lymphơ  +Tấn cơng :Ln ln kết hợp +Vincristin 1,4mg45mg/m2 TM ngày ,8,15 22 +Prednisolon 60mg/m2 uống liên tục 28 ngày Ngoài kết hơp thêm: -Daunorubicin 50mg/m2 TM ngày ,8,15 22 (ở người lớn) -L-Asparaginase 1000 UI/kg/ngày x 10 ngày (ở trẻ em) +Củng cố tăng cường(sau tạo thối lui hồn tồ -Kết hợp Aracytin + 6MP Cyclophosphamide +Duy trì : -6MP 60-100mg/m2 uống hàng ngày -Methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần +Điều trị phòng ngừa hệ TKTW: tiêm vào kênh tuỷ loại aracytin,méthetrexat Đépomedrol 9.3.Vấn đề ghép tế bào gốc tạo máu Ghép TBGTM năm 60 đến thập niên 80 phương pháp áp dụng rộng rãi điều trị phát nước tiên tiến.Tùy theo nguồn gốc TBGTM thu thập mà có kỹ thuật: -Ghép tủy: TBGTM lấy trực tiếp từ tủy xương -Ghép tế bào gốc ngoại vi: Không cần phải lấy tuỷ mà cần chiết tách tế bào gốc tạo máu máy chiết tách bạch cầu -Ghép tế bào máu cuống rốn có định ghép tuỷ có nhiều lợi điểm dễ tìm ,nên dần phát triển -Tự ghép:Tế bào gốc tạo máu thu thập từ tuỷ từ máu bệnh nhân giai đoạn lui bệnh hoàn toàn +Thuận lợi +Có thể áp dụng rộng rãi +Khơng thải ghép +Khơng có phản ứng mảnh ghép chống chủ,do tỉ lệ biến chứng độc tính liên quan đến ghép thấp +Bất lợi: + Tế bào ác tính sót lại mẩu ghép gây tái phát sớm -Dị ghép: + Người cho phải có kháng nguyên HLA phù hợp với bệnh nhân,có thể huyết thống khơng huyết thống có hệ HLA gần giống phù hợp từ 5/6 6/6 kháng nguyên HLA +Máu cuống rốn nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu ngày sử dụng nhiều dị ghép chủ yếu thực trẻ em +Bất lợi: -Độc tính cao gây nhiều biến chứng -Ghép chống chủ Đó phản ứng miễn dịch lymphocyte người cho chống tổ chức người bệnh(bên cạnh có mặt lợi tác dung ghép chống lơ xê mi) -Thải ghép +Thuận lợi: Hiệu cao,ít tái phát -Ghép tối thiểu:cũng dị ghép độc ápdụng bệnh nhân lớn tuổi khó chịu đựng biến chứng ghép 9.4.Điều trị triệu chứng nâng đỡ : -Điều trị triệu chứng -Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương: -Phòng ngừa xuất huyết: +Truyền tiểu cầu cần thực số lượng tiểu cầu 50G/L -Truyền khối hồng cầu để trì Hb>80g/L -Phòng ngừa nhiễm trùng bạch cầu hạt giảm nặng biện pháp: +Cách ly buồng vô trùng +Ngăn ngừa nhiễm trùng từ môi trường bên ngồi từ mơi trường nội sinh (khử khuẩn đường tiêu hố kháng sinh khơng hấp thụ qua ruột ),thức ăn nấu chín +Khi có biểu sốt nghi nhiễm trùng cần cho kháng sinh phối hợp kháng phổ rộng chờ đợi kết vi sinh -Điều trị nâng đỡ : Giúp bệnh nhân vượt qua biến chứng nặng nề q trình hố trị mạnh Điều trị nâng đỡ bao gồm: - Dinh dưỡng đầy đủ - Truyền dịch thải độc - Vệ sinh tốt kháng sinh kịp thời - Truyền máu chế phẩm máu đầy đủ (nhất cung cấp đủ tiểu cầu) - Nâng đỡ tốt tâm lý -Theo dõi kỹ xét nghiệm để điều chỉnh hợp lý ... +M3 : Thể tiền tuỷ bào+M4 : Thể tuỷ -mônô+M5 : Lơ xê mi cấp dòng mơnơ.(mơnơ>80%) +M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu -Về hố học tế bào : Peroxydase (+)... +M3 : Thể tiền tuỷ bào +M4 : Thể tuỷ -mônô +M5 : Lơ xê mi cấp dòng mơnơ.(mơnơ>80%) +M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu +M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu -Về hoá học tế bào : Peroxydase (+)... mi dòng lymphơ T người 3.DỊCH TỂ HỌC -Ở nước Âu Mỹ, tần xuất lơ xê mi cấp vào khoảng 13/100,000 dân -Ở Việt nam : lơ xê mi cấp hay gặp số bệnh máu ác tính Trong dòng tuỷ phần lớn xảy người lớn