3 điều trị rối loạn nhịp tim y6

Điều trị rối loạn nhịp tim TS Hoàng Văn Sỹ Bộ mơn Nội – ĐHYD TP.HCM Nội dung • • • • • Định nghĩa phân loại rối loạn nhịp Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây loạn nhịp Triệu chứng rối loạn nhịp Chẩn đoán rối loạn nhịp Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp Rối loạn nhịp tim ? • Rối loạn nhịp tim - arrhythmia hay dysrhythmia – bất thường tần số (rate) hay nhịp (rhythm) tim – Tim nhánh: nhịp nhanh (tachycardia) – Tim chậm: nhịp chậm (bradycardia) – Nhịp tim khơng (irregular rhythm) • Hầu hết loạn nhịp tim vơ hại • Trong lúc bị loạn nhịp tim, máu khơng đủ gây tổn thương não, tim, quan khác Hệ thống dẫn truyền tim Nút xoang Nút nhĩ thất Bó His Các đường liên nút Nhánh trái Nhánh phải Sợi Purkinjie Hệ thống điện học tim Nút xoang tạo điện hoạt động phân phối tới nhĩ nút nhĩ thất Nút nhĩ thất phân phối xung động tới nhánh phải, nhánh trái sợi Purkinje Các sợi Purkinje dẫn truyền xung động tới thất Các kiểu dẫn truyền khác tế bào tim: Khi tế bào bị khử cực  tế bào kế cận bị khử cực theo Cơ chế rối loạn nhịp tim Cơ chế rối loạn nhịp Rối loạn tạo xung Tự động tính bất thường Rối loạn dẫn xung Hoạt tính khởi phát Blốc dẫn truyền Hậu khử cực sớm Hậu khử cực muộn Vòng vào lại Phân loại rối loạn nhịp tim Phân loại rối loạn nhịp Ngoại tâm thu  NTT nhĩ  NTT nối  NTT thất Loạn nhịp thất  Rung nhĩ  Cuồng nhĩ  Nhịp nhanh kịch phát thất  HC WPW Loạn nhịp thất  Nhanh thất  Rung thất  Xoắn đỉnh Loạn nhịp chậm  Chậm xoang, blốc xoang nhĩ, ngưng xoang  Blốc nhĩ thất Ngoại tâm thu nhĩ Ngoại tâm thu nối Ngoại tâm thu thất Chỉ định khử rung  Nhịp nhanh thất vô mạch  Rung thất  Ngưng tim sau rung thất Các bước tiến hành sốc điện lồng ngực  Bước 1: chuẩn bị phương tiện – Máy sốc điện pha hay pha với sốc điện – Máy theo dõi điện tâm đồ, huyết áp động mạch, nhịp thở, sao2 – Thuốc dụng cụ hồi sức cấp cứu – Thuốc giảm đau gây mê – Lập đường truyền TM • Bước 2: cài đặt nút sốc đồng (SYNCH ON), rung thất khơng cần ấn nút • Bước 3: cài đặt mức lượng sốc • Bước 4: đặt điện cực bôi gel lên ngực bệnh nhân, áp chặt lên ngực bệnh nhân (25 pounds) • Bước 5: ấn nút phóng điện sau đảm bảo an tồn cho người xung quanh Vị trí đặt điện cực Mức lượng sốc  Nhịp nhanh thất: 100 - 150J  Rung nhĩ: 100 – 150 – 200J  Nhanh thất đơn dạng: 120 – 150J với sốc điện pha 200J sốc pha  Rung thất: sốc pha khởi đầu 150-200J Sốc pha 360J  Trẻ em: 1-2J/kg  Phụ nữ mang thai: sốc điện 50-300J không ảnh hưởng tới thai nhi Chăm sóc sau sốc điện • Lâm sàng: nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch monitor theo dõi liên tục • Hồi sức tim phổi bệnh nhân rung thất hay nhanh thất vơ mạch • Nếu xuất rối loạn nhịp phải xử trí thuốc chống loạn nhịp • Điều chỉnh điện giải thăng kiềm toan • Tìm điều trị nguyên nhân gây nên rối loạn nhịp Chống định • Nhịp nhanh thất tăng tự động tính trường hợp ngộ độc digoxin • Nhịp nhanh thất catecholamine • Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Nhịp nhanh xoang Biến chứng sốc điện • Loạn nhịp: – Rung thất sốc điện không đồng – Gây nhịp nhanh – Nhịp chậm: bệnh nhân có suy nút xoang • Biến chứng khác: – Thuyên tắc – Phỏng da Cắt đốt loạn nhịp qua ống thơng • Cắt đốt RLN tim việc sử dụng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông tim để triệt bỏ định khu cấu trúc tim mạch cần thiết cho việc khởi phát trì rối loạn nhịp tim • Năng lượng tần số radio (radiofrequency energy) sử dụng phổ biến • Các loại lượng khác siêu âm (ultrasound), vi sóng (microwave), nhiệt lạnh (cryothermal enery), tia lazer… nghiên cứu ứng dụng điều trị RLN tim Cắt đốt loạn nhịp qua ống thơng Sự hình thành sang thương sức nóng Sóng radio có tần số cao (500 khz tức 500.000 dao động/ giây) gây dao động ion mô  tạo nhiệt 60-70 độ C  sang thương khơng phục hồi Dòng RF phân phối tới mơ qua đầu ống thông Cường độ lượng đốt từ 10-50 W, nhiệt độ đầu ống thông đốt trì 60-70 độ C trở kháng mơ dao động từ 80-120 ohm MÁU MƠ Sang thương tạo có đường kình 5=10 mm sâu vài mm (1-2 mm) Do mơ có trở kháng cao, dòng điện qua tạo sức nóng mơ Haines, DE et al : Pacing Clinical Electrophysiol 1989 12:962-976 Lesion Science 112 Haines D The Biophysics of Radiofrequency Catheter Ablation in the Heart PACE Vol 16, Part II, March 1993; 586-591 Sự hình thành sang thương sức nóng Chỉ định chống định • Cơn nhịp nhanh thất có triệu chứng: – Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất – Tim nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ (hội chứng WPW) – Nhịp nhanh nhĩ ổ khởi phát – Cuồng nhĩ (đặc biệt cuồng nhĩ điển hình bên phải) – Rung nhĩ gây triệu chứng khơng đáp ứng với thuốc chống rối loạn nhịp tim • Nhịp nhanh thất có triệu chứng, bao gồm: – Tim nhanh thất vô – Tim nhanh thất bệnh tim thực tổn: điều trị nội khoa không hiệu không dung nạp thuốc chống rối loạn nhịp bệnh nhân cấy máy phá rung tự động (ICD) nhằm giảm số lần phải shock điện Chống định • Các chống định chung thủ thuật tim mạch can thiệp khác: – Nhiễm trùng tiến triển, – Bệnh lý nội khoa nặng, – Rối loạn đông máu nặng • Một số chống định đặc thù: – Huyết khối nhĩ trái, thất trái chống định đốt điện buồng tim bên trái – Van nhân tạo chống định với kỹ thuật đốt điện cần phải đưa ống thông qua van – Phụ nữ có thai (vì nguy nhiễm tia x cho mẹ con) Biến chứng • Biến chứng nặng đốt điện gặp khoảng 3% số ca thủ thuật tùy thuộc nhiều vào loại định Tai biến tắc mạch, huyết khối chiếm khoảng 1%, tử vong chiếm khoảng 0,1-0,2% • Các biến chứng tim: – Block nhĩ thất độ cao – Thủng tim gây tràn máu màng tim (cao thủ thuật đốt điện rung nhĩ: khoảng 3-6%) – Tắc động mạch vành, co thắt động mạch vành – Viêm màng ngồi tim – Tổn thương van tim • Biến chứng mạch máu – – – – – – Chảy máu vào phúc mạc Tụ máu chỗ chọc mạch Tổn thương nội mạc mạch máu Tai biến mạch não Tụt huyết áp Tắc mạch cục máu đơng hay khí Biến chứng • Biến chứng phổi – Tăng áp động mạch phổi, ho máu hẹp tĩnh mạch phổi (sau đốt điện rung nhĩ) – Tràn máu màng phổi (thường liên quan đến chọc tĩnh mạch đòn) • Các biến chứng khác – – – – – – Dò nhĩ trái – thực quản (đặc biệt đốt rung nhĩ) Kích ứng dày Liệt hồnh Bỏng da tia X Nhiễm trùng vị trí chọc mạch Rối loạn nhịp tim • Nguy nhiễm xạ – Nguy nhiễm xạ thủ thuật đốt điện nhìn chung thấp ... loại rối loạn nhịp Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây loạn nhịp Triệu chứng rối loạn nhịp Chẩn đoán rối loạn nhịp Các biện pháp điều trị rối loạn nhịp Rối loạn nhịp tim ? • Rối loạn nhịp tim -... hay nhịp (rhythm) tim – Tim nhánh: nhịp nhanh (tachycardia) – Tim chậm: nhịp chậm (bradycardia) – Nhịp tim không (irregular rhythm) • Hầu hết loạn nhịp tim vơ hại • Trong lúc bị loạn nhịp tim, ... dẫn truyền khác tế bào tim: Khi tế bào bị khử cực  tế bào kế cận bị khử cực theo Cơ chế rối loạn nhịp tim Cơ chế rối loạn nhịp Rối loạn tạo xung Tự động tính bất thường Rối loạn dẫn xung Hoạt tính