Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ 01 01 31 03 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG ĐOÀN THỊ THÙY NINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ HÓA SINH BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 TỪ 01/01-31/03/2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC HẢI DƯƠNG, NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG ĐOÀN THỊ THÙY NINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 TỪ 01/01-31/03/2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS ĐINH THỊ DIỆU HẰNG HẢI DƯƠNG, NĂM 2015 CHỮ VIẾT TẮT Acetyl – CoA: Acetyl – CoenzymA AlP: Alkaline phosphatase ALT (GPT) : Alanine aminotransferase (Glutamic Pyruvic Transaminase) AST (GOT): Aspartate aminotransferase (Glutamic Oxaloacetic Transaminase) ATP: Adenosin Triphosphate CHE: Cholinesterase CRP: C – reactive protein DDT: Dichloro-diphenyl-trichloroethane DIC: Disseminated Intravascular Coagulation (Đông máu rải rác lòng mạch) GLDH: Glutamate dehydrogenase HCT: Hematocrit HGB: Hemoglobine (Lượng huyết sắc tố) INH: Isoniazid INR: International normalised Ratio LDH: Lactate dehydrogenase MCV: Mean corpuscular volume (Thể tích trung bình hồng cầu) PLT: Platelet (Số lượng tiểu cầu) RBC: Red Blood Cell (Số lượng hồng cầu) WBC: White Blood Cell (Số lượng bạch cầu) γGT (GGT): Gamma glutamyl transferase LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu thực Các số liệu kết nghiên cứu trình bày khóa luận chưa công bố nghiên cứu khác Tôi xin chịu trách nhiệm nghiên cứu Sinh viên LỜI CẢM ƠN Trong trình nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy cô, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, người thân gia đình quan có liên quan Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn giảng viên hướng dẫn: TS Đinh Thị Diệu Hằng, Hiệu trưởng Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, người Thầy tận tình hướng dẫn, động viên, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ từ bước đầu lựa chọn đề tài đóng góp ý kiến quý báu tơi q trình học tập, nghiên cứu q trình hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Phòng Đào tạo Sau Đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Bệnh lây truyền qua đường máu Khoa chuyên ngành Xét nghiệm Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu tập thể cán giảng viên, viên chức nói chung thầy cô giáo Khoa Xét nghiệm Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương nói riêng giúp đỡ tơi q trình học tập rèn luyện để tơi hồn thành đề tài nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Gia Bình, Chủ nhiệm Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Thầy tận tình giúp đỡ, bảo đóng góp cho tơi ý kiến q báu q trình học tập, nghiên cứu Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 q trình thực khóa luận Tôi vô biết ơn nhà khoa học Hội đồng chấm thi đề cương, Hội đồng chấm luận văn cấp Trường nhà khoa học thầm lặng giúp đỡ cho ý kiến q giá để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè gần xa, người động viên, khích lệ giúp đỡ tơi mặt để tơi hồn thành tốt nhiệm vụ Lời cảm ơn cuối xin gửi đến người thân yêu gia đình, bố mẹ, anh chị, em tơi động viên, giúp đỡ tinh thần vật chất để tơi hồn thành tốt khóa luận ĐỒN THỊ THÙY NINH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý gan 1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh gan 1.2.1 Xét nghiệm hóa sinh 1.2.2 Các xét nghiệm huyết học 11 1.3 Xơ gan 12 1.3.1 Định nghĩa xơ gan 12 1.3.2 Dịch tễ học 13 1.3.3 Nguyên nhân gây xơ gan 14 1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 15 1.3.5 Cận lâm sàng 17 1.3.6 Biến chứng xơ gan 19 1.4 Một số xơ gan thường gặp 20 1.4.1 Xơ gan rượu 20 1.4.1.1 Định nghĩa 20 1.4.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 20 1.4.2 Xơ gan sau viêm gan 21 1.4.2.1 Định nghĩa 21 1.4.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 21 1.5 Một số nghiên cứu xơ gan 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 24 2.3.3 Định nghĩa số nghiên cứu 24 2.3.4 Biến số 26 2.3.5 Các kỹ thuật thu thập thông tin 27 2.3.6 Xử lý số liệu 28 2.3.7 Biện pháp hạn chế sai số 28 2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 28 2.3.9 Tóm tắt nội dung phương pháp nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 30 3.2 Đặc điểm số xét nghiệm bệnh nhân xơ gan 33 3.3 Mối liên quan số yếu tố với số xét nghiệm 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41 4.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân xơ gan 41 4.2 Đặc điểm số xét nghiệm bệnh nhân xơ gan 44 4.3 Mối liên quan số yếu tố với số xét nghiệm 46 4.3.1 Về mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh 46 4.3.2 Về nguyên nhân xơ gan 47 KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại xơ gan theo Child – Pugh 25 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 30 Bảng 3.2 Các nguyên nhân gây xơ gan 31 Bảng 3.3 Các biến chứng xơ gan 32 Bảng 3.4 Đặc điểm hóa sinh bệnh nhân xơ gan 33 Bảng 3.5 Đặc điểm huyết học bệnh nhân xơ gan 34 Bảng 3.6 Liên quan mức độ xơ gan với số xét nhiệm hóa sinh 35 Bảng 3.7 Liên quan mức độ xơ gan với số xét nhiệm huyết học 36 Bảng 3.8 Giá trị trung bình số hóa sinh xơ gan rượu khơng rượu 37 Bảng 3.9 Giá trị trung bình số huyết học xơ gan rượu không rượu 38 Bảng 3.10 Giá trị trung bình số sinh hóa bệnh nhân xơ gan rượu xơ gan virus 39 Bảng 3.11 Giá trị trung bình số huyết học bệnh nhân xơ gan rượu xơ gan virus 40 DANH MỤC SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mức độ xơ gan theo Child - Pugh 31 chiếm tỷ lệ cao Pháp phần lớn bệnh nhân vào viện giai đoạn bù có lẽ do: trình độ dân trí kinh tế thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ bệnh này, người bệnh chưa tích cực điều trị Còn Pháp nhận thức người dân đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi cho việc chẩn đốn sớm, biến chứng bệnh tạo điều kiện cho điều trị sớm có hiệu Chính cần tuyên truyền tăng cường nhận thức cho cộng đồng biết mức độ nguy hiểm xơ gan, cần có kế hoạch khám định kỳ sức khỏe cho người dân, điều kiện tốt hết để sớm chẩn đốn số bệnh nói chung xơ gan nói riêng Để theo dõi, tiên lượng đánh giá mức độ xơ gan, ngày theo nghiên cứu giới người ta dùng bảng điểm phân loại Child – Pugh thấy hiệu Xơ gan không phát điều trị sớm dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề gây tử vong cao Theo kết nghiên cứu chúng tôi, biến chứng thường gặp cổ trướng chiếm 53,1% Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu nhập viện bệnh giai đoạn vừa đến nặng với triệu chứng rõ rệt lâm sàng, cổ trướng triệu chứng gây ấn tượng bệnh xơ gan nên thường thấy Biến chứng ung thư chiếm tỷ lệ cao thứ hai (27,5%) Kết cao nhiều so với kết tác giả Phạm Quang Cử có tỷ lệ biến chứng ung thư gan chiếm 8,2% [7] Điều cho thấy tiến triển xơ gan dẫn đến ung thư hóa ngày tăng cao, tiên lượng bệnh nặng làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân xơ gan; đồng thời địi hỏi bác sỹ phải có phác đồ điều trị phù hợp, kịp thời để tránh dẫn đến biến chứng nặng ung thư Xuất huyết tiêu hóa biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao [30], kết nghiên cứu chúng tơi xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao thứ ba 13,8% vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dày mức độ vừa nặng Các biến chứng chiếm tỷ lệ thấp hôn mê gan (5,6%), 43 suy gan (3,1%) chiếm tỷ lệ thấp hội chứng gan-thận (1,9%) Tất biến chứng có tiên lượng nặng đến nặng, để tăng hiệu điều trị tuổi thọ đòi hỏi bệnh phải phát sớm có phương pháp điều trị kịp thời, phù hợp 4.2 Đặc điểm số xét nghiệm bệnh nhân xơ gan Kết số hóa sinh bệnh nhân xơ gan có thay đổi rõ rệt Cụ thể, bệnh nhân có GOT, GPT GGT tăng cao chiếm tỷ lệ 93,8%, 62,5%, 82,5% Giá trị trung bình GOT 201,17±496,36 U/L, GPT 111,35±281,43 U/L GGT 371,94±654,06 U/L Kết nghiên cứu tương đương với kết tác giả Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu số MELD tiên lượng bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ GOT vượt mức bình thuờng 90%, GPT tăng (56,9%) GGT tăng (79,4%) [15] Kết chứng tỏ có tổn thương tế bào gan hầu hết bệnh nhân xơ gan Bilirubin TP tăng 82,5% trường hợp, giá trị trung bình Bilirubin TP 77,99±108,81 µmol/l Tăng Bilirubin vừa phản ánh tăng hủy hoại tế bào gan làm suy giảm chức khử độc gan vừa đánh giá tăng xơ chèn ép khoảng cửa Bệnh nhân có Protein TP giảm chiếm 32,5%, Ure giảm chiếm 20,6% Albumin giảm chiếm tỷ lệ tới 73,8% trường hợp, điều cho thấy xơ gan chức gan suy giảm không đồng Kết phù hợp với kết Dương Hồng Thái nghiên cứu đặc điểm số huyết học, sinh hóa siêu âm bệnh nhân xơ gan khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên [32] Glucose máu bệnh nhân lại gặp giảm (3,8%) tăng (33,1%) Vấn đề tăng Glucoe máu bệnh nhân xơ gan thu hút với nhà nghiên cứu Theo kinh điển xơ gan, tế bào gan giảm sút khả hấp thu dự trữ Glucose nên Glucose máu giảm lúc đói tăng cao sau ăn [14] Chúng gặp tới 33,1% trường hợp tăng Glucose máu, ngồi 44 giả thiết kinh điển chúng tơi giả thiết xuất yếu tố kháng Insulin bệnh nhân xơ gan gây bệnh đái tháo đường người xơ gan Những người tổn thương xơ gan có thêm tổn thương bệnh tiểu đường Đây vấn đề cần quan tâm theo dõi đối tượng cần điều trị nghiêm túc nghiên cứu sâu Cũng số hóa sinh, số huyết học có thay đổi Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân xơ gan có cơng thức máu giảm dòng tế bào máu (bảng 3.5) Kết phù hợp với nhận xét rằng: “Trong xơ gan thường có giảm dịng tế bào máu” [39] Đặc biệt dòng hồng cầu tiểu cầu Số lượng hồng cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu giảm mức bình thường chiếm 48,8% với giá trị trung bình 3,70±0,92 T/L Kết tương tự kết nghiên cứu Dương Hồng Thái có số lượng hồng cầu giảm 54,2% giá trị trung bình 3,78±1,31 T/L [32] Trong nghiên cứu chúng tôi, song song với giảm số lượng hồng cầu giảm lượng huyết sắc tố (44,4%), giá trị trung bình huyết sắc tố 117,20 ± 28,34 g/l Số lượng hồng cầu huyết sắc tố giảm bệnh nhân bị xơ gan rượu, thiếu acid folic máu, cường lách biến chứng xuất huyết tiêu hóa đột ngột cấp tính hay âm ỉ Vì vậy, cần phải có kế hoạch truyền máu kịp thời phù hợp cho trường hợp bệnh nhân xơ gan bị thiếu máu, đặc biệt thiếu máu cấp để đảm bảo tuần hoàn thể Trong nghiên cứu chúng tơi có 74,4% bệnh nhân xơ gan có giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu trung bình 160 bệnh nhân đạt 115,8 ± 70,0 G/L Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Hùng, nghiên cứu thay đổi số lượng tiểu cầu 46 bệnh nhân xơ gan, thấy số lượng tiểu cầu giảm 121,0 ± 72,0 G/L [12] Giảm số lượng tiểu cầu bệnh nhân xơ gan tăng tập trung tiểu cầu lách, tăng 45 áp lực tĩnh mạch cửa nguyên nhân không phần quan trọng tăng tiêu thụ tiểu cầu vào DIC Cùng với giảm số lượng tiểu cầu tỷ lệ Prothrombin giảm Có 60,6% bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ Prothrombin giảm < 70%, tỷ lệ Prothrombin trung bình 160 bệnh nhân < 70% (68,8 ± 23,56%) Xơ gan gây suy giảm chức tổng hợp tế bào gan làm giảm khả tổng hợp yếu tố đông máu II, V, VII, X dẫn đến giảm tỷ lệ Prothrombin, ngồi cịn yếu tố đơng máu bị tiêu thụ DIC Thiếu tiểu cầu yếu tố đông máu cần thiết nên xơ gan dễ gây rối loạn trình đông, cầm máu dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Tăng Bilirubin TP, giảm Albumin máu giảm tỷ lệ Prothrombin dấu hiệu suy giảm chức gan nặng dấu hiệu điểm cho mức độ xơ gan nặng với tiên lượng dè dặt đến xấu Vì vậy, cần đặc biệt ý phục hồi số mức giá trị bình thường trình điều trị để giúp bệnh nhân có tiên lượng bệnh tốt hơn, tránh biến chứng nặng nề 4.3 Mối liên quan số yếu tố với số xét nghiệm 4.3.1 Về mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh Theo kết nghiên cứu bảng 3.6, hầu hết số xét nghiệm huyết học hóa sinh thay đổi theo mức độ xơ gan từ nhẹ đến nặng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các enzym GOT, GPT GGT tăng rõ rệt theo mức độ xơ gan từ nhẹ đến vừa nặng cho thấy hủy hoại tế bào gan tỷ lệ thuận với mức độ xơ gan Nồng độ Bilirubin TP tăng cao từ Child – Pugh A: 19,82 ± 7,84 µmol/l, Child – Pugh B: 41,70 ± 52,16 µmol/l đến Child – Pugh C 159,51 ± 146,30 µmol/l qua cho thấy chức khử độc gan bị suy giảm nhiều, đặc biệt giai đoạn nặng Ngoài chức chuyển hóa Protid gan giảm theo mức độ 46 xơ gan thể nồng độ Protein TP, Albumin máu giảm có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Trong kết nghiên cứu số lượng hồng cầu huyết sắc tố giảm đồng thời, thấy mức độ thiếu máu mức độ xơ gan tỷ lệ thuận với (bảng 3.6) Số lượng tiểu cầu giảm mạnh từ Child – Pugh A: 136,00 ± 67,84 G/L xuống Child – Pugh C 94,64 ± 54,95 G/L Tương tự kết nghiên cứu nghiên cứu phát tiền tiêu sợi huyết 81 bệnh nhân xơ gan (31 bệnh nhân HBsAg(+), 19 bệnh nhân Anti-HCV(+), 22 bệnh nhân xơ gan rượu bệnh nhân không rõ nguyên nhân), bệnh nhân chia làm nhóm theo mức độ bệnh (nhẹ 22 bệnh nhân, vừa 23 bệnh nhân nặng 38 bệnh nhân) D Ferro cộng thấy số lượng tiểu cầu giảm 81 bệnh nhân xơ gan (số lượng tiểu cầu < 149,2 ± 57,8 G/L), mức độ giảm tiểu cầu phụ thuộc vào mức độ bệnh giảm nhiều nhóm xơ gan nặng (110,9 ± 53,2 G/L với p < 0,02) [44] Cũng theo nghiên cứu D Ferro tỷ lệ Prothrombin giảm, nhóm bệnh nhân nhẹ 68,3 ± 14%, nhóm vừa 40,6 ± 7% nhóm nặng 31 ± 7% [44] Từ bảng 3.6 cho thấy kết phù hợp với nghiên cứu Như tỷ lệ Prothrombin giảm mạnh nhóm bệnh nhân nặng 4.3.2 Về nguyên nhân xơ gan Giữa hai nhóm bệnh nhân xơ gan rượu xơ gan không rượu, số GGT, Albumin, số lượng hồng cầu huyết sắc tố có khác biệt có ý nghĩa thống kê p0,05 Kết không phù hợp với nghiên cứu tác giả Dương Hồng Thái [32] Sự khác biệt có lẽ nghiên cứu chúng tơi đa phần bệnh nhân xơ gan rượu vào viện tình trạng cấp thường kèm theo biến chứng nặng, cịn nhóm bệnh nhân xơ gan khơng rượu (phần lớn xơ gan virus) thường nhập viện với biểu khơng rầm rộ nhóm xơ gan rượu Vì vậy, hai nhóm bệnh nhân có mức tăng GOT, GPT tương đồng nên khơng có khác biệt mang ý nghĩa thống kê Về khác biệt xơ gan rượu xơ gan virus, kết nghiên cứu bảng 3.10 bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ GOT/GPT GGT nhóm xơ gan rượu cao nhóm xơ gan virus, cịn số Albumin, số lượng hồng cầu huyết sắc tố lại giảm với ý nghĩa thồng kê p 45,0%) chiếm 10,6% MCV > 96 fL chiếm 45,6%, MCV giảm < 75 fL chiếm tỷ lệ thấp 5,6% Mối liên quan số yếu tố với số xét nghiệm - Về mức độ xơ gan: GGT, Bilirubin TP Glucose tăng tỷ lệ thuận với mức độ xơ gan từ nhẹ đến vừa vừa nặng với p