1.4.1. Xơ gan do rượu
1.4.1.1. Định nghĩa
Về lịch sử loại này được gọi là xơ gan Laennec là loại xơ gan thường thấy nhất. Đặc điểm của bệnh là tình trạng hóa sẹo li ti lan tỏa trong gan, mất tế bào gan bị tổn thương và có sự hiện diện của các nhân nhỏ của gan tái sinh. Vì thế đôi khi bệnh còn được gọi là xơ gan hạt nhỏ [23].
1.4.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Transaminase tăng gấp 4 lần bình thường – GOT (AST) cao hơn GPT (ALT). Ngược với bệnh viêm gan do virus, trong bệnh viêm gan do rượu tỉ số GOT/GPT thường lớn hơn 2 do rượu ức chế tổng hợp GPT.
- γGT tăng cao khoảng 200 U/l nhưng có thể tụt xuống khoảng 30 U/l khi bệnh muộn.
- GLDH tăng nhẹ
- AlP thường bình thường.
- CHE giảm dưới 1000 U/l (do gan suy giảm tổng hợp protein).
Trong quá trình bệnh, GOT và GPT giảm dần, tỷ số De Ritis GOT/GPT tăng trên 1 vì GPT giảm.
- Các nghiệm pháp dung nạp suy giảm - IgA tăng đáng kể
- Coproporphyrin III niệu tăng [25],[40].
1.4.2. Xơ gan sau viêm gan
1.4.2.1. Định nghĩa
Xơ gan sau viêm gan là tổn thương lan tỏa mạn tính của gan, một trong những hậu quả nặng nhất của viêm gan virus. Về phương diện hình thể học xơ gan được đặc trưng bằng phát triển mô xơ cùng những cục tái tạo có kích thước khác nhau và làm đảo lộn cấu trúc gan, về phương diện lâm sàng được thể hiện bằng suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Xơ gan sau viêm gan còn được gọi với cái tên “Xơ gan sau hoại tử”, “Xơ gan nhiễm độc”, “Xơ gan cục tái tạo thô”. Có lẽ Marchand là người đầu tiên tách biệt thể này khỏi xơ gan rượu hay còn gọi là xơ gan Laennec, xơ gan teo cục tái tạo nhỏ [8].
1.4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- GOT và GPT tăng. Mức tăng tương ứng với quá trình bệnh lý GPT tăng nhiều hơn GOT.
- γGT tăng ít hơn xơ gan do rượu - GLDH ty thể tăng, nói lên sự hoại tử. - AlP tăng.
- CHE thấp
- Nghiệm pháp galactose niệu: dương tính.
Khi vàng da dai dẳng CHE thấp, transaminase cao tương đối, IgG tăng chỉ ra sự tiến triển nhanh của bệnh.
- Đối với các thể cơ gan hoạt động cần kiểm tra theo dõi transaminase, γGT, CHE cứ 6 tuần một lần.
Trường hợp có các triệu chứng trở nên xấu hơn thì thời gian xét nghiệm lại để kiểm tra ngắn hơn [40].
1.5. Một số nghiên cứu về xơ gan
Nghiên cứu đặc điểm huyết học, sinh hóa và siêu âm bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên của Dương Hồng Thái và Nguyễn Thành Trung (2007) trên 212 bệnh nhân xơ gan cho thấy đa phần bệnh nhân là nam ở độ tuổi 40 – 49 tuổi với các biểu hiện cận lâm sàng đặc trưng: 85,4% số bệnh nhân có ALT tăng, 92% có AST tăng, 83,5% có Bilirubin TP tăng, 34,9% có tỷ lệ Prothrombin giảm và 50,9% có giảm Albumin. Các bệnh nhân xơ gan có công thức máu giảm cả 3 dòng tế bào trong đó giảm dòng hồng cầu 54,2%, giảm dòng tiểu cầu 42,9%, giảm dòng bạch cầu có 9,9%. Về siêu âm, có 65,6% số bệnh nhân có mật độ gan tăng, 35,4% gan to, 27,1% gan nhỏ. Tiền sử nghiện rượu có liên quan đến mức độ xơ gan, mật độ gan, ALT và thể tích gan tăng. Thể tích gan cũng liên quan đến mức độ xơ gan [32].
Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên của Trần Văn Hòa (2008) trên 72 bệnh nhân xơ gan chỉ ra rằng : 50% bệnh nhân có rối loạn cầm máu (giảm tiểu cầu), 12,5% có thời gian APTT kéo dài, 56,9% giảm tỷ lệ Prothrombin <70%. Xơ gan nặng (Child – Pugh C) có số lượng tiểu cầu giảm nhiều hơn so với Child – Pugh B và Child – Pugh A (29,7% ; 13,89% ; 6,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tỷ lệ Prothrombin giảm dần theo mức độ nặng của bệnh với p<0,05 [11].
Tác giả Phạm Quang Cử nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cho thấy tỷ lệ xơ gan nam/nữ là 8,2; tuổi trung bình: 55,6±10,3. Các yếu tố nguy cơ có nhiễm virus B, C (58,8%), nghiện rượu (41,6%). Phân loại xơ gan theo Child – Pugh có Child B, C chiếm 85,9%, Child A là 14,1%. Biến chứng xơ gan: chảy máu thực quản (40,2%), cổ trướng (66,8%), hội chứng gan-não (9,1%), ung thư gan (8,2%), hội chứng gan-thận (11,1%) và nhiễm trùng cơ quan (0,05-14,4%) [7].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, có hai hội chứng chính: - Hội chứng suy tế bào gan:
+ Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém, giấc ngủ không sâu. + Rối loạn tiêu hóa: kém ăn, chậm tiêu.
+ Tổng trạng suy giảm: mệt mỏi, mỏi cơ.
+ Vàng da, vàng mắt, da thường có màu vàng rơm, vàng mắt nhẹ. + Phù không tương xứng, nhất là phù hai chi dưới.
+ Sao mạch ở cổ, ngực và lưng trên. + Lòng bàn tay son.
+ Dấu hiệu chảy máu: chảy máu cam, răng lợi, niêm mạc ống tiêu hóa, xuất huyết dưới da dạng chấm và mảng.
+ Xét nghiệm: Protein máu giảm, nhất là Albumin máu; tỷ lệ Prothrombin giảm, Bilirubin tăng, số lượng tiểu cầu giảm.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Tuần hoàn bàng hệ.
+ Lách to, lúc đầu mềm về sau do xơ hóa có thể trở thành chắc, cứng. + Cổ trướng.
+ Giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày [33]. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân không được chẩn đoán là xơ gan.
- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan, đã ra viện và tái khám theo lịch hẹn của bác sỹ.
- Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: Họ và tên, tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện,…
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. - Các xét nghiệm nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Nội tiêu hóa (A3) và khoa Bệnh lây truyền qua đường máu (A4A) Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Thời gian nghiên cứu: 01/01/2015 đến 31/03/2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chọn toàn bộ những bệnh nhân xơ gan đủ tiêu chuẩn nghiên cứu có hồ sơ tại phòng Kế hoạch tổng hợp với thời gian nhập viện điều trị và đã ra viện từ 01/01 đến 31/03/2015 tại hai khoa Nội tiêu hóa và Bệnh lây truyền qua đường máu Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
2.3.3. Định nghĩa về các chỉ số nghiên cứu
- Xơ gan do rượu: Nguyên nhân do nghiện rượu hay có thể gặp ở những người uống rượu vừa phải lâu năm, tuyến mang tai lớn, có nốt giãn mạch (sao mạch ở cổ, ngực và lưng trên), tỷ lệ GOT/GPT >2, GGT tăng, sinh thiết gan thấy hình ảnh hóa sẹo li ti lan tỏa, có các nhân nhỏ của gan tái sinh, trên lâm sàng có cả hai hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [23].
- Xơ gan do virus (xơ gan sau viêm gan): Hậu quả của viêm gan mạn hoạt động. Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán bị viêm gan virus (thường thấy viêm gan B, C hay phối hợp D). Sinh thiết gan thấy phát triển mô xơ cùng những cực tái tạo có kích thước khác nhau, làm đảo lộn cấu trức gan. Trên lâm sàng có các biểu hiện suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [8].
- Phân loại mức độ xơ gan: Các bệnh nhân được đánh giá mức độ xơ gan dựa vào bảng điểm phân loại của Child – Pugh [32].
Bảng 2.1. Phân loại xơ gan theo Child – Pugh
Chỉ tiêu đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubin (µmol/l) < 26 26 – 51 > 51
Albumin (g/l) > 35 28 – 35 < 28
Prothrombin (%) > 65 40 – 65 < 40
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Hội chứng gan – não Không Tiền hôn mê Hôn mê
Child – Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ) Child – Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa) Child – Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
- Huyết học gồm:
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Bình thường: WBC: 4,0 – 10,0 G/L RBC: 3,8 – 5,0 T/L HGB: 120 – 150 g/L HCT: 33,5 – 45,0 % MCV: 75 – 96 fL PLT: 140 – 350 G/L
+ Xét nghiệm thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin time) hay thời gian Quick:
Bình thường: Thời gian đông : 10 – 14 giây
Tỷ số INR = = 0,9 – 1,1
- Miễn dịch bao gồm: HBsAg, AntiHBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti- HBcIgM, Anti-HBcIgG, Anti-HCV. Bình thường các xét nghiệm này đều âm tính.
- Hóa sinh: Bao gồm các xét nghiệm GOT, GPT, GGT, Bilirubin TP, Protein TP, Albumin, Ure và Glucose máu.
Bình thường: GOT < 40 U/L, GPT < 40 U/L, GGT < 50 U/L. Bilirubin TP < 17,0 µmol/l.
Protein TP 65 – 80 g/l. Albumin 35 – 50 g/l. Ure máu 3,3 – 8,3 mmol/l. Glucose máu 3,9 – 6,4 mmol/l.
2.3.4. Biến số
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: + Tuổi
+ Giới
+ Nguyên nhân xơ gan: do rượu, do do virus,…
+ Biến chứng: cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, ung thư gan, hôn mê gan, hội chứng gan-thận, suy gan..
+ Mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh. - Cận lâm sàng:
+ Huyết học: Công thức máu ngoại vi (WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, PLT), Thời gian Prothrombin (PT).
+ Hóa sinh: GOT, GPT, GGT, Bilirubin TP, Protein TP, Albumin, Ure, Glucose.
+ Miễn dịch: HBsAg, AntiHBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBcIgM, Anti-HBcIgG, Anti-HCV.
2.3.5. Các kỹ thuật thu thập thông tin
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân xơ gan lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 theo mẫu thu thập số liệu thống nhất (phụ lục 1).
Thời gian thu thập thông tin: 10/04 đến 10/06/2015.
Xét nghiệm: Các xét nghiệm thu thập được thực hiện lần đầu tiên khi bệnh nhân vào viện.
- Huyết học: Làm tại khoa Huyết Học Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Các chỉ tiêu này được thực hiện trên thiết bị phân tích huyết học tự động ADVIA 2120i.
+ Xét nghiệm thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin time) hay thời gian Quick:
Nguyên lý sử dụng một chất chiết xuất tương tự như thromboplastin tổ chức và Ca++ cho thêm vào huyết tương cần thử đã được chống đông bằng Natri Citrate và đo thời gian đông của huyết tương [53],[54].
PT thể hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố II, V, VII, X, Fibrinogen.
Tiến hành: kỹ thuật được làm trên máy đông máu tự động ACLtop 500. - Miễn dịch: Xác định các marker virus viêm gan bằng kỹ thuật ELISA làm tại khoa Miễn Dịch Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Hóa sinh: Làm tại khoa Sinh Hóa Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108:
+ Xét nghiệm enzym GOT, GPT, GGT theo phương pháp động học enzym + Xét nghiệm Bilirubin TP theo phương pháp so màu.
+ Xét nghiệm Protein TP theo phương pháp so màu Biure. +Xét nghiệm Albimin theo phương pháp so màu.
+ Xét nghiệm Glucose máu theo phương pháp Hexokinase [5].
2.3.6. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.
2.3.7. Biện pháp hạn chế sai số
- Thu thập số liệu theo mẫu phiếu có sẵn tránh bị thiếu số liệu cần thiết. - Chỉ chọn các bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập.
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của chủ nhiệm khoa Nội tiêu hóa, chủ nhiệm khoa Bệnh lây qua đường máu và trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện trung ương Quân đội 108 thì mới được phép tiến hành thực hiện.
- Giữ bí mật các thông tin khai thác từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. - Trung thực với các kết quả đã làm, không thêm bớt, sao chép kết quả. - Mọi kết quả thu thập được duy nhất chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
2.3.9. Tóm tắt nội dung và phương pháp nghiên cứu Mục tiêu Mục tiêu
nghiên cứu
Nội dung
nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu
Đánh giá đăc điểm huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ 01/01- 31/03/2015.
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, mức độ xơ gan.
- Đặc điểm chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan: huyết học và hóa sinh.
- Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm: các mức độ xơ gan, giữa xơ gan rượu với xơ gan không do rượu hay xơ gan do virus.
- Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu.
- Chọn toàn bộ những bệnh nhân xơ gan đủ tiêu chuẩn nghiên cứu có hồ sơ tại Phòng kế hoạch tổng hợp với thời gian nhập viện điều trị và đã ra viện từ 01/01 đến 31/03/2015 tại hai khoa Nội tiêu hóa và Bệnh lây truyền qua đường máu Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân xơ gan lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 theo mẫu thu thập số liệu thống nhất (phụ lục 1).
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
87,5% 12,5%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ xơ gan ở nam (87,5%) cao gấp 7 lần ở nữ (12,5%).
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n % ± SD < 30 1 0,6 54,1 ± 11,6 30 – 39 8 5,0 40 – 49 62 38,8 50 – 59 49 30,6 ≥ 60 40 25,0 Tổng 160 100
Nhận xét:Tỷ lệ xơ gan cao nhất theo nhóm tuổi là từ 40 – 49 tuổi (38,8%) và thấp nhất là ở nhóm tuổi < 30 (0,6%). Tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan là 54,1±11,6.
Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây xơ gan Nguyên nhân n % Rượu 71 44,4 Do virus 72 45,0 Ứ mật 3 1,9 Khác 1 0,6 Không biết 13 8,1 Tổng 160 100
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân xơ gan là do rượu và do virus (44,4%;
45,0%). Xơ gan do ứ mật chiếm tỷ lệ thấp (1,9%).
12,5% 54,4% 33,1% Child A Child B Child C
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các mức độ xơ gan theo Child - Pugh
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân vào viện trong giai đoạn xơ gan mất bù
Child – Pugh B và Child – Pugh C (87,5%). Xơ gan Child – Pugh A chiếm tỷ lệ thấp nhất (12,5%).
Bảng 3.3. Các biến chứng của xơ gan
Biến chứng n %
Cổ Trướng 85 53,1
Ung thư gan 44 27,5
Xuất huyết tiêu hóa 22 13,8
Hôn mê gan 9 5,6
Suy gan 5 3,1
Hội chứng gan – thận 3 1,9
Nhận xét: Biến chứng thường thấy nhất là cổ trướng chiếm 53,1% sau
đó là ung thư gan (27,5%) và xuất huyết tiêu hóa (13,8%). Biến chứng ít gặp nhất là hội chứng gan – thận (1,9%).
3.2. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan
Bảng 3.4. Đặc điểm về hóa sinh của bệnh nhân xơ gan
Chỉ số n % SD GOT > 40 U/L 150 93,8 201,17 496,36 GPT > 40 U/L 100 62,5 111,35 21,43 GGT > 50 U/L 132 82,5 371,94 654,06 Bilirubin > 17,0 µmol/l 132 82,5 77,99 108,81 Protein TP < 66 g/l 52 32,5 69,32 10,0 > 80 g/l 14 8,8 Albumine < 35 g/l 118 73,7 29,80 6,75 Ure < 3,3 mmol/l 33 20,6 5,65 3,60 > 8,3 mmol/l 19 11,9 Glucose < 3,9 mmol/l 6 3,8 7,22 3,94 > 7,0 mmol/l 53 33,1
Nhận xét: Bệnh nhân xơ gan có: tăng GOT chiếm 93,8%, tăng GPT
chiếm 62,5%, tăng GGT chiếm 82,5%, tăng Bilirubin TP chiếm 82,5%. Giảm Albumine chiếm tỷ lệ cao 73,7%, giảm Protein TP, Ure chiếm tỷ lệ thấp (32,5%, 20,6%). Glucose ở bệnh nhân xơ gan biểu hiện giảm: 3,8%, tăng hơn