2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chọn toàn bộ những bệnh nhân xơ gan đủ tiêu chuẩn nghiên cứu có hồ sơ tại phòng Kế hoạch tổng hợp với thời gian nhập viện điều trị và đã ra viện từ 01/01 đến 31/03/2015 tại hai khoa Nội tiêu hóa và Bệnh lây truyền qua đường máu Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
2.3.3. Định nghĩa về các chỉ số nghiên cứu
- Xơ gan do rượu: Nguyên nhân do nghiện rượu hay có thể gặp ở những người uống rượu vừa phải lâu năm, tuyến mang tai lớn, có nốt giãn mạch (sao mạch ở cổ, ngực và lưng trên), tỷ lệ GOT/GPT >2, GGT tăng, sinh thiết gan thấy hình ảnh hóa sẹo li ti lan tỏa, có các nhân nhỏ của gan tái sinh, trên lâm sàng có cả hai hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [23].
- Xơ gan do virus (xơ gan sau viêm gan): Hậu quả của viêm gan mạn hoạt động. Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán bị viêm gan virus (thường thấy viêm gan B, C hay phối hợp D). Sinh thiết gan thấy phát triển mô xơ cùng những cực tái tạo có kích thước khác nhau, làm đảo lộn cấu trức gan. Trên lâm sàng có các biểu hiện suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [8].
- Phân loại mức độ xơ gan: Các bệnh nhân được đánh giá mức độ xơ gan dựa vào bảng điểm phân loại của Child – Pugh [32].
Bảng 2.1. Phân loại xơ gan theo Child – Pugh
Chỉ tiêu đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubin (µmol/l) < 26 26 – 51 > 51
Albumin (g/l) > 35 28 – 35 < 28
Prothrombin (%) > 65 40 – 65 < 40
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Hội chứng gan – não Không Tiền hôn mê Hôn mê
Child – Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ) Child – Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa) Child – Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
- Huyết học gồm:
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Bình thường: WBC: 4,0 – 10,0 G/L RBC: 3,8 – 5,0 T/L HGB: 120 – 150 g/L HCT: 33,5 – 45,0 % MCV: 75 – 96 fL PLT: 140 – 350 G/L
+ Xét nghiệm thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin time) hay thời gian Quick:
Bình thường: Thời gian đông : 10 – 14 giây
Tỷ số INR = = 0,9 – 1,1
- Miễn dịch bao gồm: HBsAg, AntiHBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti- HBcIgM, Anti-HBcIgG, Anti-HCV. Bình thường các xét nghiệm này đều âm tính.
- Hóa sinh: Bao gồm các xét nghiệm GOT, GPT, GGT, Bilirubin TP, Protein TP, Albumin, Ure và Glucose máu.
Bình thường: GOT < 40 U/L, GPT < 40 U/L, GGT < 50 U/L. Bilirubin TP < 17,0 µmol/l.
Protein TP 65 – 80 g/l. Albumin 35 – 50 g/l. Ure máu 3,3 – 8,3 mmol/l. Glucose máu 3,9 – 6,4 mmol/l.
2.3.4. Biến số
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: + Tuổi
+ Giới
+ Nguyên nhân xơ gan: do rượu, do do virus,…
+ Biến chứng: cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, ung thư gan, hôn mê gan, hội chứng gan-thận, suy gan..
+ Mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh. - Cận lâm sàng:
+ Huyết học: Công thức máu ngoại vi (WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, PLT), Thời gian Prothrombin (PT).
+ Hóa sinh: GOT, GPT, GGT, Bilirubin TP, Protein TP, Albumin, Ure, Glucose.
+ Miễn dịch: HBsAg, AntiHBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBcIgM, Anti-HBcIgG, Anti-HCV.
2.3.5. Các kỹ thuật thu thập thông tin
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân xơ gan lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 theo mẫu thu thập số liệu thống nhất (phụ lục 1).
Thời gian thu thập thông tin: 10/04 đến 10/06/2015.
Xét nghiệm: Các xét nghiệm thu thập được thực hiện lần đầu tiên khi bệnh nhân vào viện.
- Huyết học: Làm tại khoa Huyết Học Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Các chỉ tiêu này được thực hiện trên thiết bị phân tích huyết học tự động ADVIA 2120i.
+ Xét nghiệm thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin time) hay thời gian Quick:
Nguyên lý sử dụng một chất chiết xuất tương tự như thromboplastin tổ chức và Ca++ cho thêm vào huyết tương cần thử đã được chống đông bằng Natri Citrate và đo thời gian đông của huyết tương [53],[54].
PT thể hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố II, V, VII, X, Fibrinogen.
Tiến hành: kỹ thuật được làm trên máy đông máu tự động ACLtop 500. - Miễn dịch: Xác định các marker virus viêm gan bằng kỹ thuật ELISA làm tại khoa Miễn Dịch Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Hóa sinh: Làm tại khoa Sinh Hóa Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108:
+ Xét nghiệm enzym GOT, GPT, GGT theo phương pháp động học enzym + Xét nghiệm Bilirubin TP theo phương pháp so màu.
+ Xét nghiệm Protein TP theo phương pháp so màu Biure. +Xét nghiệm Albimin theo phương pháp so màu.
+ Xét nghiệm Glucose máu theo phương pháp Hexokinase [5].
2.3.6. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.
2.3.7. Biện pháp hạn chế sai số
- Thu thập số liệu theo mẫu phiếu có sẵn tránh bị thiếu số liệu cần thiết. - Chỉ chọn các bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập.
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của chủ nhiệm khoa Nội tiêu hóa, chủ nhiệm khoa Bệnh lây qua đường máu và trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện trung ương Quân đội 108 thì mới được phép tiến hành thực hiện.
- Giữ bí mật các thông tin khai thác từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. - Trung thực với các kết quả đã làm, không thêm bớt, sao chép kết quả. - Mọi kết quả thu thập được duy nhất chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
2.3.9. Tóm tắt nội dung và phương pháp nghiên cứu Mục tiêu Mục tiêu
nghiên cứu
Nội dung
nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu
Đánh giá đăc điểm huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ 01/01- 31/03/2015.
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, mức độ xơ gan.
- Đặc điểm chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan: huyết học và hóa sinh.
- Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm: các mức độ xơ gan, giữa xơ gan rượu với xơ gan không do rượu hay xơ gan do virus.
- Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu.
- Chọn toàn bộ những bệnh nhân xơ gan đủ tiêu chuẩn nghiên cứu có hồ sơ tại Phòng kế hoạch tổng hợp với thời gian nhập viện điều trị và đã ra viện từ 01/01 đến 31/03/2015 tại hai khoa Nội tiêu hóa và Bệnh lây truyền qua đường máu Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân xơ gan lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 theo mẫu thu thập số liệu thống nhất (phụ lục 1).
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
87,5% 12,5%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ xơ gan ở nam (87,5%) cao gấp 7 lần ở nữ (12,5%).
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n % ± SD < 30 1 0,6 54,1 ± 11,6 30 – 39 8 5,0 40 – 49 62 38,8 50 – 59 49 30,6 ≥ 60 40 25,0 Tổng 160 100
Nhận xét:Tỷ lệ xơ gan cao nhất theo nhóm tuổi là từ 40 – 49 tuổi (38,8%) và thấp nhất là ở nhóm tuổi < 30 (0,6%). Tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan là 54,1±11,6.
Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây xơ gan Nguyên nhân n % Rượu 71 44,4 Do virus 72 45,0 Ứ mật 3 1,9 Khác 1 0,6 Không biết 13 8,1 Tổng 160 100
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân xơ gan là do rượu và do virus (44,4%;
45,0%). Xơ gan do ứ mật chiếm tỷ lệ thấp (1,9%).
12,5% 54,4% 33,1% Child A Child B Child C
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các mức độ xơ gan theo Child - Pugh
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân vào viện trong giai đoạn xơ gan mất bù
Child – Pugh B và Child – Pugh C (87,5%). Xơ gan Child – Pugh A chiếm tỷ lệ thấp nhất (12,5%).
Bảng 3.3. Các biến chứng của xơ gan
Biến chứng n %
Cổ Trướng 85 53,1
Ung thư gan 44 27,5
Xuất huyết tiêu hóa 22 13,8
Hôn mê gan 9 5,6
Suy gan 5 3,1
Hội chứng gan – thận 3 1,9
Nhận xét: Biến chứng thường thấy nhất là cổ trướng chiếm 53,1% sau
đó là ung thư gan (27,5%) và xuất huyết tiêu hóa (13,8%). Biến chứng ít gặp nhất là hội chứng gan – thận (1,9%).
3.2. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan
Bảng 3.4. Đặc điểm về hóa sinh của bệnh nhân xơ gan
Chỉ số n % SD GOT > 40 U/L 150 93,8 201,17 496,36 GPT > 40 U/L 100 62,5 111,35 21,43 GGT > 50 U/L 132 82,5 371,94 654,06 Bilirubin > 17,0 µmol/l 132 82,5 77,99 108,81 Protein TP < 66 g/l 52 32,5 69,32 10,0 > 80 g/l 14 8,8 Albumine < 35 g/l 118 73,7 29,80 6,75 Ure < 3,3 mmol/l 33 20,6 5,65 3,60 > 8,3 mmol/l 19 11,9 Glucose < 3,9 mmol/l 6 3,8 7,22 3,94 > 7,0 mmol/l 53 33,1
Nhận xét: Bệnh nhân xơ gan có: tăng GOT chiếm 93,8%, tăng GPT
chiếm 62,5%, tăng GGT chiếm 82,5%, tăng Bilirubin TP chiếm 82,5%. Giảm Albumine chiếm tỷ lệ cao 73,7%, giảm Protein TP, Ure chiếm tỷ lệ thấp (32,5%, 20,6%). Glucose ở bệnh nhân xơ gan biểu hiện giảm: 3,8%, tăng hơn bình thường: 33,1%.
Bảng 3.5. Đặc điểm huyết học của bệnh nhân xơ gan Chỉ số n % SD WBC < 4,0 G/L 22 13,8 7,54 4,0 > 10,0 G/L 30 18,7 RBC < 3,8 T/L 78 48,8 3,70 0,92 >5,0 T/L 9 5,6 HGB < 120 g/L 71 44,4 117,20 28,34 > 150 g/L 15 9,3 HCT < 33,5 % 58 36,3 35,76 7,77 > 45,0 % 17 10,6 MCV < 75 fL 9 5,6 95,21 10,82 > 96 fL 73 45,6 PLT < 140 G/L 119 74,3 115,78 70,03 > 350 G/L 2 1,3 Prothombin < 70 % 97 60,6 68,84 23,56 ≥ 70 % 63 39,4
Nhận xét: Công thức máu ở bệnh nhân xơ gan có: Giảm dòng bạch cầu
13,8% thấp hơn tỷ lệ bệnh nhân có tăng dòng bạch cầu 18,8%. Giảm dòng hồng cầu 48,8% và giảm mạnh nhất là dòng tiểu cầu 74,3%. Tỷ lệ Prothrombin < 70% chiếm tới 60,6%. Bệnh nhân xơ gan có HCT giảm < 33,5% chiếm 36,3%, HCT tăng > 45,0% chiếm 10,6%. MCV > 96 fL chiếm 45,6%, MCV giảm < 75 fL chiếm tỷ lệ thấp 5,6%.
3.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm
Bảng 3.6. Liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số xét nhiệm hóa sinh Độ xơ gan
Chỉ số
Child A Child B Child C
P ± SD ± SD ± SD GOT (U/L) 130,85 ± 152,26 142,54 ± 158,07 323,94 ± 824,94 > 0,05 GPT (U/L) 98,35 ± 194,98 78,38 ± 128,03 170,38 ± 442,43 > 0,05 GOT/GPT 1,82 ± 0,94 2,58 ± 1,78 2,70 ± 1,85 > 0,05 GGT (U/L) 685,65 ± 1247,44 378,46 ± 570,70 242,87 ± 382,03 < 0,05 Bilirubin TP (µmol/l) 19,82 ± 7,84 41,70 ± 52,76 159,51 ± 146,30 < 0,05 Protein TP (g/l) 76,04 ± 6,22 70,53 ± 9,33 64,81 ± 10,34 < 0,05 Albumin (g/l) 38,37 ± 4,22 31,20 ± 5,22 24,25 ± 4,97 < 0,05 Ure (mmol/l) 5,62 ± 2,14 4,87 ± 2,00 6,95 ± 5,34 < 0,05 Glucose (mmol/l) 6,54 ± 2,96 6,61 ± 2,73 8,49 ± 5,44 < 0,05
Nhận xét: Hầu hết các chỉ số xét nghiệm hóa sinh đều thay đổi theo
mức độ xơ gan: GGT, Bilirubin TP, Ure và Glucose đều tăng, còn Protein TP và Albumin thì giảm.
Bảng 3.7. Liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số xét nhiệm huyết học Độ xơ gan
Chỉ số
Child A Child B Child C
P ± SD ± SD ± SD WBC (G/L) 7,06 ± 1,88 6,43 ± 3,27 9,54 ± 4,88 < 0,05 RBC (T/L) 4,33 ± 0,65 3,85 ± 0,91 3,51 ± 0,92 < 0,05 HGB (g/l) 137,75 ± 19,21 115,77 ± 29,74 111,79 ± 25,75 < 0,05 HCT (%) 41,13 ± 5,39 35,54 ± 8,05 35,76 ± 7,77 < 0,05 MCV (fL) 95,57 ± 8,94 92,89 ± 10,84 98,90 ± 10,58 < 0,05 PLT (G/L) 136,00 ± 67,84 124,16 ± 75,68 94,64 ± 54,95 < 0,05 Prthrombin (%) 95,25 ± 17,38 76,81 ± 16,09 45,78 ± 15,58 < 0,05
Nhận xét: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu và tỷ lệ
Prothrombin đều giảm theo mức độ xơ gan. Mức độ xơ gan càng nặng thì các chỉ số càng giảm nhiều.
Bảng 3.8. Giá trị trung bình các chỉ số hóa sinh giữa xơ gan do rượu và không do rượu
Các chỉ số Xơ gan do rượu
Xơ gan không do
rượu p ( ± SD) ( ± SD) GOT (U/l) 244,32 ± 675,20 181,12 ± 305,09 > 0,05 GPT (U/l) 111,51 ± 323,79 120,80 ± 264,85 > 0,05 GOT/GPT 2,90 ± 1,57 2,33 ± 1,94 > 0,05 GGT (U/l) 595,83 ± 917,22 185,91 ± 162,39 < 0,001 Bilirubin TP (µmol/l) 74,67 ± 91,88 84,14 ± 126,59 > 0,05 Protein (g/l) 67,24 ± 10,84 71,90 ± 8,48 < 0,05 Albumin (g/l) 28,38 ± 6,40 31,55 ± 6,82 < 0,05 Ure (mmol/l) 5,78 ± 3,87 5,55 ± 3,60 > 0,05 Glucose (mmol/l) 7,80 ± 4,75 6,66 ± 2,86 > 0,05
Nhận xét: GGT ở nhóm xơ gan do rượu cao hơn nhóm xơ gan không
do rượu với ý nghĩa thống kê p<0,001. Còn Protein TP và Albumin nhóm xơ gan do rượu giảm có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.9. Giá trị trung bình các chỉ số huyết học giữa xơ gan do rượu và không do rượu
Các chỉ số Xơ gan do rượu
Xơ gan không
do rượu P ( ± SD) ( ± SD) WBC (G/l) 7,88 ± 4,28 7,20 ± 3,88 > 0,05 RBC (T/l) 3,58 ± 0,89 3,98 ± 0,95 < 0,05 HCT (%) 33,3 ± 7,7 37,7 ± 7,8 < 0,05 HGB (g/l) 110,63 ± 27,67 123,57 ± 29,18 < 0,05 MCV (fl) 95,47 ± 11,49 95,73 ± 10,05 > 0,05 PLT (G/l) 109,23 ± 61,15 117,40 ± 73,29 > 0,05 Prothrombin (%) 70,43 ± 25,16 66,22 ± 22,35 > 0,05
Nhận xét: Xơ gan do rượu gây thiếu hồng cầu, huyết sắc tố và HCT
Bảng 3.10. Giá trị trung bình các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan do virus
Các chỉ số Xơ gan do rượu Xơ gan do virus P ( ± SD) ( ± SD) GOT (U/l) 244,3 ± 675,2 183,1 ± 311,2 > 0,05 GPT (U/l) 111,5 ± 323,8 122,5 ± 270,1 > 0,05 GOT/GPT 2,9 ± 1,6 1,8 ± 1,4 < 0,05 GGT (U/l) 595,8 ± 917,2 179,8 ± 162,0 < 0,001 Bilirubin TP (µmol/l) 74,7 ± 91,9 80,5 ± 124,3 > 0,05 Protein (g/l) 67,2 ± 10,8 72,1 ± 8,6 < 0,05 Albumin (g/l) 28,4 ± 6,4 31,6 ± 6,7 < 0,05 Ure (mmol/l) 5,8 ± 3,9 5,6 ± 3,6 > 0,05 Glucose (mmol/l) 7,8 ± 4,7 6,7 ± 2,9 > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ GOT/GPT và GGT ở nhóm xơ gan do rượu tăng cao
hơn xơ gan do virus. Còn Protein TP và Albumin nhóm xơ gan do rượu giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.11. Giá trị trung bình các chỉ số huyết học của bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan do virus
Các chỉ số Xơ gan do rượu Xơ gan do virus P ( ± SD) ( ± SD) WBC (G/L) 7,88 ± 4,28 7,20 ± 3,93 > 0,05 RBC (T/L) 3,58 ± 0,89 4,99 ± 0,96 < 0,05 HCT (%) 33,3 ± 7,7 37,7 ± 7,9 < 0,05 HGB (g/l) 110,63 ± 27,67 123,85 ± 29,41 < 0,05 MCV (fl) 95,47 ± 11,49 95,92 ± 10,22 > 0,05 PLT (G/L) 109,23 ± 61,15 111,65 ± 67,63 > 0,05 Prothrombin (%) 70,43 ± 25,16 66,17 ± 22,18 > 0,05
Nhận xét: Xơ gan do rượu giảm cả dòng hồng cầu, huyết sắc tố và
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Xơ gan là một bệnh có xu hướng ngày một gia tăng, đa số bệnh nhân vào viện khám mới phát hiện được, phần nhiều bệnh đã ở mức độ vừa và nặng, ở giai đoạn này thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót của xơ gan mất bù sau 5 năm là rất thấp mặc dù có các nghiên cứu trong và ngoài nước về xơ gan, các thử nghiệm, các phương pháp điều trị tích cực đã mang lại hiệu quả cho người bệnh.
Trong nghiên cứu của tôi đa số bệnh nhân vào viện đã có biểu hiện xơ gan