Qua nghiên cứu trên 160 bệnh nhân tại khoa Nội tiêu hóa và Bệnh lây truyền qua đường máu bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 thấy bệnh gặp ở mọi lứa tuổi từ dưới 30 tuổi đến trên 60 tuổi, trong đó tỷ lệ đối tượng trong độ tuổi 40 – 49 tuổi cao nhất là 38,8%. Tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan là 54,1±11,6. Kết quả này phù hợp với các tài liệu trong nước đều có nhận xét: “Xơ gan là bệnh thường gặp ở tuổi trung niên” [13],[21],[39], đây cũng là độ tuổi tham gian lao động xung sức. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi cao hơn của tác giả Đặng Kim Oanh (45,9±12,13), Đào Nguyên Khải (48,06±12,13) và tương đương với Phạm Quang Cử (55,6±10,3) [7],[16],[27].
Bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu chủ yếu là nam chiếm tỷ lệ 87,5%, gấp 7 lần so với số lượng bệnh nhân nữ là 12,5%, điều này phù hợp với tài liệu y văn thế giới [34]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi trên 51 bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng thấy tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ = 3,6. Gotthardt D và cộng sự nghiên cứu 268 bệnh nhân xơ gan chờ ghép gan thấy tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ = 1,7 [6],[47]. Đa số các nghiên cứu về xơ gan bệnh
khác nhau giữa các tác giả có lẽ do đối tượng bệnh nhân của các tác giả khác nhau. Chúng tôi gặp ở nam nhiều hơn nữ có lẽ có sự liên quan đến nghiện rượu vì phần lớn nam giới trong nghiên cứu này là xơ gan do rượu và ở Việt Nam nữ giới ít uống rượu.
Về các nguyên nhân gây xơ gan, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) đa phần bệnh nhân xơ gan do rượu và do virus (44,4%; 45,0%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Phạm Quang Cử nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan, có tỷ lệ các yếu tố nguy cơ gây xơ gan do rượu (41,6%) và do virus B, C (58,8%) [7]. Trước đây, tác giả Trần Văn Huy xơ gan do rượu là 28,6%, do virus là 19%; Nguyễn Đình Chúc xơ gan do rượu là 34,2% còn do virus là 41,5% [13]. Các kết quả của chúng tôi cao hơn của hai tác giả trên có thể thấy nguyên nhân gây xơ gan do rượu và do virus đang ngày càng gia tăng. Đây là vấn đề đáng báo động đối với toàn xã hội về thực trạng sử dụng rượu bia quá mức và công tác điều trị, chăm sóc, bảo vệ cũng như phòng chống bệnh truyền nhiễm đặc biệt là virus viêm gan.
Năm 1973, Pugh và cộng sự đã đưa ra bảng điểm để đánh giá các mức độ xơ gan, có 3 mức độ xơ gan nhẹ, vừa và nặng tương ứng là Child – Pugh A, Child – Pugh B và Child – Pugh C. Theo bảng điểm Child – Pugh, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả như sau: 20 bệnh nhân thuộc Child – Pugh A (12,5%), 87 bệnh nhân thuộc Child – Pugh B (54,4%), 53 bệnh nhân Child – Pugh C (33,1%). Như vậy có 87,5% bệnh nhân vào viện được chẩn đoán là xơ gan mất bù hoặc có biến chứng trong đó có tới 33,1% bệnh nhân đã ở giai đoạn nặng, chứng tỏ bệnh nhân không biết mình bị bệnh hoặc không nhận thức được sự nguy hiểm của bệnh này nhất là các biến chứng của nó. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh với tỷ lệ của các nhóm xơ gan như sau: Child – Pugh A 14% còn Child – Pugh B và Child – Pugh C là 86% [3]. Ở Pháp Child – Pugh A chiếm 50% còn Chidl – Pugh B chiếm 24%, Child – Pugh C là 26%. Xơ gan mức độ nặng
của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn ở Pháp và phần lớn bệnh nhân vào viện ở giai đoạn mất bù có lẽ do: trình độ dân trí và nền kinh tế còn thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ căn bệnh này, người bệnh chưa tích cực điều trị. Còn ở Pháp nhận thức của người dân đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm, ít biến chứng của căn bệnh này tạo điều kiện cho điều trị sớm và có hiệu quả. Chính vì vậy chúng ta cần tuyên truyền tăng cường nhận thức cho cộng đồng biết mức độ nguy hiểm của xơ gan, cần có kế hoạch khám định kỳ sức khỏe cho mọi người dân, đó là điều kiện tốt hơn hết để sớm chẩn đoán ra một số bệnh nói chung và xơ gan nói riêng. Để theo dõi, tiên lượng và đánh giá mức độ xơ gan, ngày nay theo các nghiên cứu trên thế giới người ta dùng bảng điểm phân loại Child – Pugh thấy rất hiệu quả.
Xơ gan nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề và có thể gây tử vong cao. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng thường gặp nhất là cổ trướng chiếm 53,1%. Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn vừa đến nặng với các triệu chứng rõ rệt trên lâm sàng, trong đó cổ trướng là một triệu chứng gây ấn tượng trong bệnh xơ gan nên thường thấy nhất.
Biến chứng ung thư chiếm tỷ lệ cao thứ hai (27,5%). Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả của tác giả Phạm Quang Cử có tỷ lệ biến chứng ung thư gan chỉ chiếm 8,2% [7]. Điều này cho thấy sự tiến triển của xơ gan dẫn đến ung thư hóa ngày càng tăng cao, tiên lượng bệnh nặng hơn làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân xơ gan; đồng thời đòi hỏi các bác sỹ phải có phác đồ điều trị phù hợp, kịp thời để tránh dẫn đến các biến chứng nặng như ung thư.
Xuất huyết tiêu hóa cũng là một biến chứng nặng và có tỷ lệ tử vong cao [30], trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao thứ ba 13,8% do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày ở mức
suy gan (3,1%) và chiếm tỷ lệ thấp nhất là hội chứng gan-thận (1,9%). Tất cả các biến chứng trên đều có tiên lượng nặng đến rất nặng, vì vậy để tăng hiệu quả điều trị và tuổi thọ đòi hỏi bệnh phải được phát hiện sớm và có phương pháp điều trị kịp thời, phù hợp.
4.2. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan
Kết quả chỉ số hóa sinh của bệnh nhân xơ gan có sự thay đổi rõ rệt. Cụ thể, bệnh nhân có GOT, GPT và GGT tăng cao chiếm tỷ lệ lần lượt là 93,8%, 62,5%, 82,5%. Giá trị trung bình của GOT là 201,17±496,36 U/L, GPT là 111,35±281,43 U/L và GGT là 371,94±654,06 U/L. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ GOT vượt quá mức bình thuờng là trên 90%, GPT tăng (56,9%) và GGT tăng (79,4%) [15]. Kết quả trên chứng tỏ có tổn thương tế bào gan ở hầu hết các bệnh nhân xơ gan.
Bilirubin TP tăng ở 82,5% các trường hợp, giá trị trung bình của Bilirubin TP là 77,99±108,81 µmol/l. Tăng Bilirubin vừa phản ánh tăng hủy hoại tế bào gan làm suy giảm chức năng khử độc của gan vừa đánh giá tăng xơ chèn ép khoảng cửa.
Bệnh nhân có Protein TP giảm chiếm 32,5%, Ure giảm chiếm 20,6% còn Albumin giảm chiếm tỷ lệ tới 73,8% các trường hợp, điều này cho thấy trong xơ gan các chức năng của gan suy giảm không đồng đều. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Dương Hồng Thái nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết học, sinh hóa và siêu âm bệnh nhân xơ gan tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên [32].
Glucose máu ở bệnh nhân lại gặp cả giảm (3,8%) và tăng (33,1%). Vấn đề tăng Glucoe máu ở bệnh nhân xơ gan đã và đang là một thu hút với các nhà nghiên cứu hiện nay. Theo kinh điển khi xơ gan, tế bào gan giảm sút khả năng hấp thu và dự trữ Glucose nên Glucose máu giảm lúc đói và tăng cao sau khi ăn [14]. Chúng tôi gặp tới 33,1% trường hợp tăng Glucose máu, ngoài
giả thiết kinh điển chúng tôi giả thiết rằng có thể đã xuất hiện yếu tố kháng Insulin ở bệnh nhân xơ gan và gây bệnh đái tháo đường ở người xơ gan. Những người này ngoài tổn thương xơ gan sẽ có thêm các tổn thương của bệnh tiểu đường. Đây là vấn đề cần quan tâm theo dõi và các đối tượng này cần điều trị nghiêm túc cũng như nghiên cứu sâu hơn.
Cũng như chỉ số hóa sinh, các chỉ số huyết học cũng có sự thay đổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân xơ gan có công thức máu giảm cả 3 dòng tế bào máu (bảng 3.5). Kết quả này phù hợp với nhận xét rằng: “Trong xơ gan thường có giảm các dòng tế bào máu” [39]. Đặc biệt là dòng hồng cầu và tiểu cầu.
Số lượng hồng cầu của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu giảm dưới mức bình thường chiếm 48,8% với giá trị trung bình 3,70±0,92 T/L. Kết quả này tương tự kết quả trong nghiên cứu của Dương Hồng Thái có số lượng hồng cầu giảm là 54,2% và giá trị trung bình 3,78±1,31 T/L [32]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, song song với sự giảm số lượng hồng cầu là giảm lượng huyết sắc tố (44,4%), giá trị trung bình của huyết sắc tố 117,20 ± 28,34 g/l. Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm do bệnh nhân bị xơ gan do rượu, do thiếu acid folic trong máu, cường lách hoặc do biến chứng xuất huyết tiêu hóa đột ngột cấp tính hay âm ỉ. Vì vậy, cần phải có kế hoạch truyền máu kịp thời và phù hợp cho những trường hợp bệnh nhân xơ gan bị thiếu máu, đặc biệt là thiếu máu cấp để đảm bảo tuần hoàn của cơ thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74,4% bệnh nhân xơ gan có giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu trung bình của 160 bệnh nhân chỉ đạt 115,8 ± 70,0 G/L. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hùng, nghiên cứu sự thay đổi số lượng tiểu cầu ở 46 bệnh nhân xơ gan, thấy số lượng tiểu cầu giảm còn 121,0 ± 72,0 G/L [12]. Giảm số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan do tăng tập trung tiểu cầu ở lách, do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa và một nguyên nhân không kém phần quan trọng là do tăng tiêu thụ tiểu cầu vào DIC.
Cùng với sự giảm số lượng tiểu cầu thì tỷ lệ Prothrombin cũng giảm. Có 60,6% bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ Prothrombin giảm < 70%, tỷ lệ Prothrombin trung bình của 160 bệnh nhân cũng < 70% (68,8 ± 23,56%). Xơ gan gây suy giảm chức năng tổng hợp của tế bào gan làm giảm khả năng tổng hợp các yếu tố đông máu II, V, VII, X dẫn đến giảm tỷ lệ Prothrombin, ngoài ra còn do các yếu tố đông máu trên cũng bị tiêu thụ trong DIC. Thiếu cả tiểu cầu và các yếu tố đông máu cần thiết nên xơ gan rất dễ gây rối loạn quá trình đông, cầm máu dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
Tăng Bilirubin TP, giảm Albumin máu và giảm tỷ lệ Prothrombin là những dấu hiệu của suy giảm chức năng gan nặng và cũng là dấu hiệu chỉ điểm cho mức độ xơ gan nặng với tiên lượng dè dặt đến xấu. Vì vậy, cần đặc biệt chú ý phục hồi các chỉ số này về mức giá trị bình thường trong quá trình điều trị để giúp bệnh nhân có tiên lượng bệnh tốt hơn, tránh các biến chứng nặng nề.
4.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm. 4.3.1. Về mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh 4.3.1. Về mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh
Theo kết quả của nghiên cứu ở bảng 3.6, hầu hết các chỉ số xét nghiệm huyết học và hóa sinh đều thay đổi theo các mức độ xơ gan từ nhẹ đến nặng, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các enzym GOT, GPT và GGT tăng rõ rệt theo từng mức độ xơ gan từ nhẹ đến vừa và nặng cho thấy sự hủy hoại tế bào gan tỷ lệ thuận với mức độ xơ gan. Nồng độ Bilirubin TP cũng tăng cao từ Child – Pugh A: 19,82 ± 7,84 µmol/l, Child – Pugh B: 41,70 ± 52,16 µmol/l đến Child – Pugh C là 159,51 ± 146,30 µmol/l qua đây cho thấy chức năng khử độc của gan bị suy giảm nhiều, đặc biệt là ở giai đoạn nặng. Ngoài ra chức năng chuyển hóa Protid của gan cũng giảm theo mức độ
xơ gan thể hiện ở nồng độ Protein TP, Albumin máu giảm có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Trong kết nghiên cứu của chúng tôi cả số lượng hồng cầu và huyết sắc tố đều giảm đồng thời, có thể thấy mức độ thiếu máu và mức độ xơ gan cũng tỷ lệ thuận với nhau (bảng 3.6). Số lượng tiểu cầu cũng giảm mạnh từ Child – Pugh A: 136,00 ± 67,84 G/L xuống Child – Pugh C là 94,64 ± 54,95 G/L. Tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong một nghiên cứu phát hiện tiền tiêu sợi huyết ở 81 bệnh nhân xơ gan (31 bệnh nhân HBsAg(+), 19 bệnh nhân Anti-HCV(+), 22 bệnh nhân xơ gan rượu và 9 bệnh nhân không rõ nguyên nhân), bệnh nhân được chia làm 3 nhóm theo mức độ bệnh (nhẹ 22 bệnh nhân, vừa 23 bệnh nhân và nặng 38 bệnh nhân) D. Ferro và cộng sự thấy rằng số lượng tiểu cầu cũng giảm ở 81 bệnh nhân xơ gan (số lượng tiểu cầu < 149,2 ± 57,8 G/L), mức độ giảm tiểu cầu phụ thuộc vào mức độ bệnh và giảm nhiều nhất ở nhóm xơ gan nặng (110,9 ± 53,2 G/L với p < 0,02) [44].
Cũng theo nghiên cứu của D. Ferro tỷ lệ Prothrombin cũng giảm, ở nhóm bệnh nhân nhẹ là 68,3 ± 14%, nhóm vừa là 40,6 ± 7% và ở nhóm nặng là 31 ± 7% [44]. Từ bảng 3.6 cho thấy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trên. Như vậy tỷ lệ Prothrombin giảm mạnh nhất ở nhóm bệnh nhân nặng.
4.3.2. Về nguyên nhân xơ gan
Giữa hai nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan không do rượu, chỉ số GGT, Albumin, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố là có sự khác biệt nhất có ý nghĩa thống kê p<0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi GGT ở nhóm xơ gan do rượu là 595,83 ± 917,22 U/L còn nhóm xơ gan không do rượu có GGT 185,91 ± 162,39 U/L. GGT không chỉ tăng trong các trường hợp ứ mật, tắc mật mà còn tăng cao ở bệnh gan nhiễm độc, đặc biệt là nhiễm độc rượu. Sự tăng của GGT cho biết tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan cũng như tình
và có các biến chứng trong đó xuất huyết tiêu hóa chiếm tới 13,8%, điều này lý giải sự giảm số lượng hồng cầu và huyết sắc tố ở bệnh nhân xơ gan. Trong nghiên cứu đa phần những bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa đều xơ gan do rượu, vì vậy số lượng hồng cầu và huyết sắc tố ở nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu giảm nhiều hơn bệnh nhân xơ gan không do rượu.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt giữa chỉ số GOT, GPT ở hai nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan không do rượu lại không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của tác giả Dương Hồng Thái [32]. Sự khác biệt này có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần những bệnh nhân xơ gan do rượu vào viện trong tình trạng cấp thường kèm theo các biến chứng nặng, còn nhóm những bệnh nhân xơ gan không do rượu (phần lớn là xơ gan do virus) thường nhập viện với các biểu hiện không rầm rộ như nhóm xơ gan do rượu. Vì vậy, ở cả hai nhóm bệnh nhân đều có mức tăng cả GOT, GPT khá tương đồng nên không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê.
Về sự khác biệt giữa xơ gan rượu và xơ gan do virus, kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 và bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ GOT/GPT và GGT ở nhóm xơ gan do rượu cao hơn nhóm xơ gan do virus, còn chỉ số Albumin, số lượng