Nghiên cứu một số chỉ số huyết học và hoá sinh máu ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn tại bệnh viện Việt - Đức
1 Đặt vấn đề Truyền máu khối lợng lớn (TMKLL- Massive Blood Transfusion) hay truyền máu ồ ạt đợc định nghĩa là truyền một lợng máu tơng đơng hoặc lớn hơn một thể tích máu toàn thể của cơ thể trong vòng 24 giờ. TMKLL gặp phổ biến trong ngoại khoa. Máu lu trữ chứa nhiều lactate, ammonia là những sản phẩm chuyển hoá của hồng cầu, tiểu cầu và những thành phần nội bào của bạch cầu chết giải phóng nh các chất hóa học trung gian, các enzym, nên có pH thấp, nồng độ K + và hemoglobin tự do tăng theo thời gian, Trong quá trình bảo quản, tiểu cầu bị chết, các yếu tố đông máu huyết tơng cũng giảm dần. Khi truyền nhanh và nhiều những sản phẩm máu bảo quản, cộng với những rối loạn do mất máu lớn, do sốc, do chấn thơng, do bệnh lý ngoại khoa sẵn có sẽ gây ra nhiều rối loạn nghiêm trọng, có thể đa đến tử vong bệnh nhân. ở Việt Nam, cho tới nay cha có nhiều dữ liệu nghiên cứu về TMKLL. Tại bệnh viện Việt-Đức, nhiều trờng hợp chấn thơng nặng và một số các phẫu thuật lớn có mất máu ồ ạt gặp khá thờng xuyên, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn đông máu và tử vong khá cao. Để góp phần tìm hiểu về một số các rối loạn ở bệnh nhân ngoại khoa TMKLL, hy vọng kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho việc chỉ định truyền máu hợp lý, cho theo dõi, điều trị bệnh nhân, đề tài đợc tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi của một số chỉ số tế bào máu, đông máu và hóa sinh máu ở những bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lợng lớn tại bệnh viện Việt-Đức. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến những thay đổi về đông máu ở những bệnh nhân truyền máu khối lợng lớn. *ý nghĩa thực tiến và đóng góp khoa học của đề tài: Đây là công trình nghiên cứu trên những bệnh nhân ngoại khoa TMKLL. Công trình đã mô tả đợc những thay đổi đáng kể về tế bào máu, đông máu, hóa sinh máu ở những bệnh nhân phẫu thuật có TMKLL. Công trình đã nêu lên đợc một số yếu tố liên quan đến rối loạn đông máu và yếu tố nguy cơ của tử vong ở những bệnh nhân ngoại khoa có TMKLL. 2 Kết quả có thể giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có thái độ tích cực trong theo dõi và phòng ngừa, xử trí sớm các rối lọan, góp phần nâng cao chất lợng điều trị bệnh nhân. Cấu trúc luận án gồm 122 trang, 4 chơng, 29 bảng, 19 biểu đồ, 2 hình, 3 sơ đồ, 156 tài liệu tham khảo (tiếng Việt::49, tiếng Anh: 95, tiếng Pháp: 12) và 3 phụ lục. Chơng 1. Tổng quan 1.1 Những biến đổi ở máu bảo quản Trong quá trình bảo quản, bạch cầu hạt phân huỷ sẽ giải phóng các thành phần nội bào: các enzym, các chất hoá học trung gian, làm giảm pH, tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có hại. Bạch cầu mono và lymphô bị hoạt hoá, sản xuất ra các cytokin, bạch cầu ái toan và tế bào mast giải phóng các chất hoá học trung gian: histamin, serotonin, prostaglandin. Gốc tự do cùng với cytokin và enzym bạch cầu tăng, tác động đến hồng cầu gây tổn thơng màng, biến dạng, giảm sức bền làm nồng độ hemoglobin (Hb) tự do và K + tăng dần. Sự tiêu đờng yếm khí của hồng cầu, tiểu cầu cũng góp phần làm giảm nhanh pH túi máu. Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu: ở MTP 4 0 C trong 24 giờ tiểu cầu kết chụm lại, sau 48 giờ mất 18% tiểu cầu và mất hết sau 4 ngày, các yếu tố đông máu cũng bị giảm hoạt tính theo thời gian lu giữ. đặc biệt là yếu tố V và VIII, nếu ở KHC thì hầu nh không còn tiểu cầu và các yếu tố đông máu, bởi vì chúng đã bị lấy đi trong quá trình sản xuất. 1.2 Truyền máu khối lợng lớn Từ những năm 1960 đã có nhiều báo cáo đề cập tới những trờng hợp nhận trên 10 đơn vị máu/24 giờ, với tỷ lệ sống thấp (6,6%). Định nghĩa về TMKLL cũng dần đợc thay đổi theo thời gian. Đến những năm 1970, TMKLL đợc xác định khi truyền >10 đơn vị máu trong vòng 24 giờ, tơng đơng một thể tích máu toàn thể ở ngời lớn có trọng lợng trung bình. Có rất nhiều nguy cơ gặp trong TMKLL: 3 Hạ thân nhiệt: hạ thân nhiệt gây thiếu oxy mô, làm suy giảm chuyển hoá citrate và lactate, tăng nguy cơ toan hóa máu, gây ức chế đông máu qua tác động đến tiểu cầu và các yếu tố đông máu. Mất cân bằng toan-kiềm, nhiễm toan chuyển hoá: do truyền khối lợng lớn máu bảo quản có pH thấp, ngoài ra còn do hậu quả của nhiều yếu tố nh: thiếu thể tích tuần hoàn, giảm tới máu mô, thiếu oxy mô, diện rộng, tổn thơng mô, hạ thân nhiệt, sốc Ngộ độc citrate, giảm calci máu: sau truyền máu citrate đợc nhanh chóng chuyển hoá và đợc đào thải bởi gan và thận. Khi truyền máu ồ ạt, citrate sẽ không đợc đào thải kịp qua gan nên sẽ gây toan huyết và giảm calci máu. Thay đổi về K + máu: Tăng K + : máu lu trữ càng lâu thì lợng K + sẽ tăng lên do K + từ hồng cầu thoát ra ngoài huyết tơng, nếu truyền với khối lợng lớn máu lu trữ lâu làm hàm lợng K + trong cơ thể bệnh nhân sẽ tăng lên là hậu quả khó tránh khỏi Giảm K + : nguyên nhân giảm K + cho tới nay còn có nhiều ý kiến. Tạo các vi ngng kết ở phổi và tổn thơng phổi cấp (TRALI): trong hội chứng này có sự tăng tính thấm thành mạch ở các mao mạch phổi, phù phổi. Ngoài giả thiết nguyên nhân do bạch cầu đợc đa ra, còn có vai trò của những vi ngng kết đợc hình thành trong quá trình lu trữ của máu truyền. Huyết tán: Trong quá trình lu trữ, hồng cầu biến dạng, giảm sức bền, dễ vỡ. Truyền máu lu trữ chứa đựng Hb tự do và những hồng cầu dễ vỡ, làm tăng hàm lợng Hb tự do trong máu ngời nhận. Ngoài ra, còn do nguyên nhân khác phối hợp nh: chấn thơng, ĐMRRTLM Rối loạn đông máu trong TMKLL: đây là một tình trạng bệnh lý phức tạp, là hậu quả của nhiều yếu tố tham gia nh mất máu, hòa loãng máu và tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu. Giảm đông do hòa long: chảy máu ồ ạt làm mất tiểu cầu và các yếu tố đông máu, nớc trong khoảng kẽ đợc huy động vào lòng mạch làm giảm áp lực keo, hòa loãng các yếu tố đông máu còn lại trong tuần hoàn. Ngoài ra, hòa loãng còn do truyền dịch thay thế máu trong cấp cứu mất máu cấp, và do truyền nhiều máu lu trữ không có tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu. * Đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM) 4 Nguyên nhân, bệnh sinh: đây là vấn đề phức tạp vì hầu hết những bệnh nhân TMKLL đều ở trong những bệnh cảnh mất máu lớn nh đa chấn thơng, sốc, do phẫu thuật lớn gây chảy máu, và một số bệnh lý khác nh nhiễm trùng, khối u, do đó nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng không nằm ngoài cơ chế bệnh sinh ĐMRRTLM của các bệnh lý trên. Sự khởi phát hoạt hóa đông máu ở đây theo cả hai con đờng nội sinh và ngoại sinh, đa đến hậu quả là: Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu (nội sinh và ngoại sinh), biểu hiện xét nghiệm PT, APTT kéo dài, fibrinogen giảm Lâm sàng: Chảy máu, biểu hiện dới nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, dới nhiều hình thức: chảy máu bất thờng vết mổ, rỉ máu vết tiêm truyền, vết đặt catheter, chảy máu qua sond hoặc chân sond dẫn lu, đôi khi có xuất huyết dới da. - Tan máu trong lòng mạch - Thiếu máu mô - Có thể có tiêu fibrin thứ phát: trong ĐMRRTLM luôn thể hiện 2 quá trình đông máu và tiêu fibrin xảy ra gần nh đồng thời, song hành và xen kẽ nhau, quá trình đông máu đợc hoạt hóa, tất yếu sẽ xảy ra quá trình tiêu fibrin. Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp 2.1 Đối tợng nghiên cứu Nhóm bệnh nhân TMKLL, gồm 90 bệnh nhân đợc mổ tại bệnh viện Việt-Đức có truyền 3000 ml máu trong vòng 24 giờ, (gồm truyền ngay trớc mổ, trong mổ và ngay sau mổ). Tuổi trung bình 38 17, 58 nam (64%), 32 nữ (36%). Lợng máu dùng trung bình: 4050 999ml/24 giờ. Nhóm tham chiếu: là nhóm khôngTMKLL, gồm 48 bệnh nhân đợc mổ tại bệnh viện, có truyền < 3000 ml máu trong vòng 24 giờ (gồm truyền ngay trớc mổ, trong mổ và ngay sau mổ), tuổi trung bình 37 14, 34 nam (70,8%), 14 nữ (29,2%). Lợng máu dùng trung bình: 2500 260ml/24 giờ Tiêu chuẩn loại trừ: loại ra khổi nghiên cứu những bệnh nhân sau: - Bệnh nhân đã đợc mổ và truyền > 2000 ml máu ở tuyến dới. - Bệnh nhân tử vong ngay sau và trong vòng 24 giờ sau TMKLL. 5 - Bệnh nhân bị bệnh máu: hemophili, suy tuỷ, lỡemi, tan máu - Có tiền sử suy thận phải chạy thận nhân tạo trớc mổ. - Không đợc xét nghiệm đầy đủ sau mổ. - Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, phân tích có đối chứng và tự đối chứng. 2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về tế bào máu và đông máu Thời điểm lấy máu và tiến hành xét nghiệm: 3 thời điểm chính, qui định nh sau: T0: lúc vào viện (tại phòng khám). T2: ngay sau TMKLL, T3: 24 giờ sau TMKLL (T1: ngay trớc TMKLL, tại phòng mổ, chỉ dùng cho SLHC và Hb). Các chỉ tiêu nghiên cứu về tế bào máu ngoại vi: (Tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Việt-Đức, trên hệ thống máy đếm tế bào Cell- Dyn 1700 của hãng ABBoTT (Mỹ). Hồng cầu: số lợng hồng cầu (SLHC: T/l), Hb (g/l), thể tích trung bình hồng cầu: MCV (fl), lợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCH (pg), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCHC (g/l). Bạch cầu: số lợng bạch cầu (SLBC: G/l), số lợng của từng dòng bạch cầu (công thức bạch cầu). Tiểu cầu: Số lợng tiểu cầu (SLTC: G/l). Các chỉ tiêu nghiên cứu về đông máu: Tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Việt-Đức, trên 2 hệ thống máy phân tích đông máu: Starts 4 (Stago - Pháp (dùng cho các xét nghiệm trong cấp cứu) và CA-1500 (Sysmex - Nhật bản). Để thống nhất chất lợng giữa 2 máy trên: tiến hành kiểm tra một số mẫu máu ngời bình thờng (ngời cho máu) trên cả 2 máy, kết quả cho thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). - PT: thời gian prothrombin (giây) hoặc tỷ lệ prothrombin (%) INR = (PT bệnh/PT chứng) ISI - APTT: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (giây) rAPTT: tỷ số APTT bệnh/APTT chứng - Fibrinogen (g/l) 6 - Thời gian tiêu euglobulin: nghiệm pháp von Kaulla (phút) - D-Dimer (àg/l) Đánh giá tình trạng RLĐM (tính điểm ĐMRRTLM): áp dụng bảng tính điểm ĐMRRTLM theo Hulka F và cộng sự (1996): dựa trên kết quả của 5 xét nghiệm là SLTC, PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer. 2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về hóa sinh máu Thời điểm xét nghiệm: trong mổ và ngay sau TMKLL Một số chỉ tiêu nghiên cứu về toan kiềm: gồm pH máu, paCO 2 , HCO 3 - , BE, thực hiện tại phòng mổ và phòng hồi sức sau mổ của bệnh viện (hệ thống máy CIBA- CORNING - Đức). Một số chỉ tiêu nghiên cứu về điện giải: ion K + , Ca 2+ (Thực hiện tại khoa sinh hoá bệnh viện Việt - Đức, hệ thống máy CIBA- CORNING 644 - Đức). Hemoglobin tự do trong huyết tơng: - Xét nghiệm nồng độ Hb tự do trong 24 giờ đầu sau TMKLL ở 48 bệnh nhân, tại phòng xét nghiệm bộ môn Hóa sinh trờng ĐHY Hà Nội. 2.2.3 Một số chỉ tiêu nghiên cứu khác: Tình trạng lâm sàng trong mổ: sự biến đổi huyết động (huyết áp tâm thu thấp nhất, tần số mạch cao nhất, Hct hoặc Hb thấp nhất). Tình trạng lâm sàng sau mổ: thân nhiệt, tình trạng chảy máu và xuất huyết, một số các biến chứng: viêm phổi, suy thận, suy đa tạng (do bác sỹ ngoại khoa và gây mê hồi sức quyết định chẩn đoán). Số lợng máu và chế phẩm máu (ml), thời hạn lu trữ máu (ngày), thời gian truyền máu (giờ). (Chỉ định truyền máu và các chế phẩm máu, tốc độ truyền máu do các bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ gây mê hồi sức quyết định). Tử vong gồm các bệnh nhân chết trong và sau mổ tại bệnh viện, và những bệnh nhân xin về trong tình trạng nặng. Đối với bệnh nhân chấn thơng: tính điểm ISS (injury severity score), ISS là thang điểm độ nặng tổn thơng do chấn thơng dựa trên các thơng tổn giải phẫu. 2.3 Xử lý số liệu: phân tích theo phần mềm SPSS (10.0) và STATA. 7 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 3.1 đặc điểm một số chỉ số tế bào máu, đông máu và hóa sinh 3.1.1 Kết quả xét nghiệm về hồng cầu Bảng 3.4: Sự thay đổi của các chỉ số hồng cầu tại các thời điểm Các thời điểm Chỉ số HC ( X SD) T0 (n = 90) T1 n = 90 T2 (n = 90) T3 (n = 90) P SLHC (T/l) 3 1 + 2,4 0,6 3,2 0,7 3,3 0,7 Hb (g/l) 86 30 68 19 90 23 92 17 Hct (l/l) 0,26 0,08 0,18 0,05 0,27 0,06 0,28 0,05 < 0,001 so với T1 MCV (fl) 85 6 N* 84 4,3 84 4,2 MCH (pg) 27 2,5 N* 28 1 28 0,9 MCHC (g/l) 326 14 N* 331 14 332 10 > 0,05 so với T0 BN thiếu máu: Hb 70 g/l 29 (32,2%) 44 (52,2%) 17 (18,8%) 5 (5,5%) < 0,05 Ngay trớc TMKLL, SLHC, Hb giảm thấp. Sau TMKLL, SLHC, Hb, có xu hớng tăng lên so với trớc truyền máu tại 2 thời điểm ngay sau và 24 giờ sau truyền (p < 0,001). Các chỉ số MCV, MCH, MCHC trong giới hạn bình thờng và ít thay đổi giữa các thời điểm (p > 0,05). 3.1.2 Kết quả xét nghiệm về bạch cầu Bảng 3.5: Thay đổi về SLBC và tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu Thời điểm SLBC (G/l) T0 (n =90) T2 (n =90) T3 (n =90) P So với T0 SLBC chung ( X SD) 16 7 9,2 4 10 5 8 BN tăng BC (>10 G/l) 52 (69%) 23 (26%) 37 (41%) BCHTT 12,1 6,7 7,8 4 9 4,5 Lympho 2,4 1,4 1,3 0,8 1,1 0,6 < 0,01 Mono 0,6 0,6 0,3 0,3 0,4 0,4 < 0,05 Lúc vào viện, SLBC và dòng BCHTT tăng cao (ở 69% bệnh nhân), sau truyền máu giảm và trở về bình thờng, (p < 0,01). Số lợng tế bào dòng lympho và mono giảm sau truyền máu, (P < 0,05). 3.1.3 Kết quả xét nghiệm về tiểu cầu Bảng 3.6: Sự thay đổi SLTC ở bệnh nhân TMKLL và nhóm tham chiếu Thời điểm Nhóm T0 (n = 90) T2 (n = 90) T3 (n = 90) P so với T0 TMKLL ( X SD G/l) 232 105 59 23 60 15 < 0,01 Tham chiếu ( X SD G/l) 224 78 80 34 89 39 P >0,05 <0,001 < 0,001 SLTC có xu hớng giảm thấp hơn so với lúc vào viện, thấp hơn nhóm tham chiếu, tại các thời điểm sau truyền máu 24 giờ (p < 0,01). 3.1.4 Kết quả tỷ lệ phức hệ prothrombin, APTT, fibrinogen Bảng 3.8: Sự thay đổi tỷ lệ phức hệ prothrombin ở bệnh nhân TMKLL và nhóm tham chiếu Thời điểm Nhóm T0 (n = 90) T2 (n = 90) T3 (n = 90) P so với T0 TMKLL ( X SD %) 64 24 43 15 41 16 < 0,01 Tham chiếu ( X SD%) 68 20 57 14 62 19 P > 0,05 < 0,001 0,001 Sau TMKLL: tỷ lệ phức hệ prothrpmbin giảm thấp hơn so với lúc vào viện, và giảm thấp hơn nhóm tham chiếu, tại cả 2 thời điểm (P < 0,01). Bảng 3.10: Sự thay đổi APTT ở bệnh nhân TMKLL và 9 nhóm tham chiếu Thời điểm Nhóm T0 (n = 90) T2 (n = 90) T3 (n = 90) P so với T0 TMKLL ( X SD giây) 33 11 49 25 46 24 < 0,01 Tham chiếu ( X SD) 31 5 38 15 34 5 P >0,05 < 0,001 < 0,001 APTT có xu hớng kéo dài hơn so với lúc vào viện và so với nhóm tham chiếu, tại cả 2 thời điểm ngay sau và 24 giờ sau TMKLL (P < 0,01). Bảng 3.12: Sự thay đổi fibrinogen ở bệnh nhân TMKLL và nhóm tham chiếu Thời điểm Nhóm T0 (n = 90) T2 (n = 90) T3 (n = 90) P so với T0 TMKLL ( X SD g/l) 2,9 1,5 1,87 0,67 2,66 0,99 < 0,01 Tham chiếu ( X SDg/l) 2,64 0,93 2,3 0,77 3,02 1,08 P >0,05 < 0,01 < 0,05 Ngay sau truyền máu, nồng độ fibrinogen của nhóm TMKLL giảm so với lúc vào viện và giảm thấp hơn nhóm tham chiếu, sau 24 giờ có xu hớng tăng và trở về gần ngang bằng so với lúc vào viện. 3.1.5 Biểu hiện rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bất thờng Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân TMKLL có kết quả xét nghiệm đông máu bất thờng tại các thời điểm Thời điểm Chỉ số ĐM * T0 (n = 90) n (%) T2 (n = 90) n (%) T3 (n = 90) n (%) P So với T0 SLTC < 150 G/l 15 (16,6) 90 (100) 89 (99) 10 Tỷ lệ phức hệ prothrombin < 70% 49 (54,4) 85 (94) 84 (93) APTT kéo dài (rAPTT > 1,25 ) 18 (20) 66 (73) 56 (62) Fibrinogen < 2 g/l 24 (27) 55 (61) 17 (19) < 0,01 Rối loạn cả 4 chỉ số ĐM: 1 (1) 37 (41) 12 (13,3) < 0,01 D-Dimer tăng > 500 àg/l - 83 (92) Von-Kaulla < 60 phút - 7 (7,8%) Ngay sau TMKLL, 100% bệnh nhân có SLTC giảm, 94%, giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin, 73% APTT kéo dài, 61% fibrinogen giảm, trong đó có 41% giảm đồng thời cả 4 chỉ số (SLTC, PT, APTT, fibrinogen), sự khác biệt so với trớc truyền máu (p < 0,01). 92% bệnh nhân tăng D-Dimer, von- Kaulla dơng tính là 7,8%. Hội chứng ĐMRRTLM ở bệnh nhân TMKLL Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhâncó RLĐM theo thang điểm ĐMRRTLM của HulKa và cộng sự (1996) Thời điểm Nhóm T0 n (%) T2 n (%) T3 n (%) P (so với T0) Ko ĐMRRTLM 79 (88) 18 (20) 39 (43,4) Có ĐMRRTLM: (điểm)) 5 10 điểm > 10 điểm Tổng 11 (12) 0 11 (12) 62 (69) 10 (11) 72 (80) 46 (51) 5 (5,6) 51 (56,6) < 0,01 Ngay sau TMKLL, có 80% bệnh nhân có biểu hiện hội chứng ĐMRRTLM, trong đó 11% ở mức độ nặng. Sau 24 giờ TMKLL, còn 56,6% có hội chứng ĐMRRTLM và 5,6% ở mức độ nặng, (P < 0,01). 11 3.1.6 Đặc điểm một số chỉ số hóa sinh máu Một số kết quả xét nghiệm về toan kiềm ở bệnh nhân TMKLL Bảng 3.16: Giá trị trung bình pH, PaCO 2 , HCO 3 - , BE và tỷ lệ bệnh nhân có pH giảm Thời điểm pH PaCO 2 (mmHg) HCO 3 - (mmol/l) BE BN giảm pH Trong mổ 7,223 0,168 39,3 11,2 17,5 5,2 - 9,7 7,5 66 (74%) Sau TMKLL 7,320 0,153 37,8 11,5 19,5 5,3 -5,1 7,8 36 (40%) P < 0,01 > 0,05 < 0,05 < 0,01 P < 0,01 pH, HCO 3 - , BE giảm thấp ở cả 2 thời điểm (theo thứ tự: trong mổ là 7,223, 17,5 và -9,7, sau TMKLL là 7,320, 19,5 và -5,1). PaCO 2 ít biến đổi (ở trong giới hạn bình thờng) ở cả 2 thời điểm. Kết quả xét nghiệm nồng độ K + Bảng 3.17: Nồng độ K + ở bệnh nhân TMKLL tại các thời điểm Nồng độ K + (mmol/l) Thời điểm X SD Tăng > 5,1 n (%) Bìnhth-ờng n (%) Giảm < 3,4 n (%) Trong mổ 3,90 1,04 7 (7,8) 57 (63,3) 26 (28,9) Sau TMKLL 3,99 1,13 14 (15,6) 51 (56,6) 25 (27,8) P > 0,05 < 0,05 > 0,05 Gặp cả hiện tợng tăng và giảm K + , tỷ lệ bệnh nhân tăng K + ở thời điểm sau TMKLL cao hơn so với thời điểm trong mổ (7,8% so với 15,6%, P < 0,05). 12 Kết quả xét nghiệm về nồng độ Ca 2+ Bảng 3.18: Nồng độ Ca 2+ ở bệnh nhân TMKLL tại các thời điểm Nồng độ Ca 2+ + (mmol/l) Thời điểm X SD Giảm ( 1 ) n (%) Bìnhth-ờng n (%) Cao (>1,24) n (%) Trong mổ 0,88 0,21 74 (82,2) 9 (10) 7 (7,8) Sau TMKLL 0,90 0,25 64 (71,1) 16 (17,8) 10 (11,1) P > 0,05 Nồng độ Ca 2+ giảm thấp hơn bình thờng cả 2 thời điểm trong mổ và sau TMKLL (theo thứ tự: 0,88 0,21 mmol/l và 0,9 0,25 mmol/l). Tỷ lệ cao bệnh nhân giảm Ca 2+ (trong mổ: 82,2%, sau TMKLL: 71,1%). Nồng độ Hb tự do ở huyết tơng bệnh nhân TMKLL Bảng 3.19: Nồng độ Hb tự do huyết tơng của bệnh nhân sau TMKLL Số bệnh nhân xét nghiệm Hb tự do Bệnh nhân có tăng Hb tự do Nồng độ Hb tự do ( X SD g/l) 48 48 (100%) 8,0 4,1 48/48 (100%) bệnh nhân có tăng nồng độ Hb tự do trong huyết tơng sau TMKLL 3.2 yếu tố Liên quan đến những biến đổi về đông máu sau TMKLL 3.2.1 Liên quan giữa số lợng máu với sự biến đổi các chỉ số ĐM Với sự biến đổi SLTC Với sự biến đổi APTT 13 y = -0.0073x + 89.586 R 2 = 0.0439 0 50 100 150 200 250 300 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 Số lợng máu truyền (mL) SL tiểu cầu ( G/L ) y = 0.0063x + 21.696 R 2 = 0.0679 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 Số lợng máu truyền (mL) APTT (g iâ y) Biểu đồ 3.9: Tơng quan giữa Biểu đồ 3.01: Tơng quan giữa số lợng máu truyền và SLTC số lợng máu truyền và APTT Có mối tơng quan nghịch không chặt chẽgiữa số lợng máu truyền và số lợng tiểu cầu sau TMKLL, (r = - 0,209, P > 0,05; phơng trình hồi qui y= - 0,0073x + 89,586). Có mối tơng quan thuận không chặt chẽ giữa số lợng máu truyền và APTT sau TMKLL, (r = 0,260, P > 0,05; phơng trình hồi qui y= 0,0063x + 21.696). 3.2.2 Tốc độ truyền máu và rối loạn đông máu y = -0.1302x + 8.5652 R 2 = 0.1106 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 25 30 Thời gian truyền máu (giờ) Điểm ĐMRRTL M Biểu đồ 3.14: Tơng quan giữa thời gian truyền máu và điểm ĐMRRTLM Mối tơng quan chiều nghịch giữa thời gian truyền máu và điểm ĐMRRTLM sau TMKLL (r = -0,333, P < 0,05). 3.2.3 Liên quan giữa thiếu máu và rối loạn đông máu Bảng 3.21: Liên quan giữa nồng độ Hb và ĐMRRTLM sau TMKLL Nhóm Hb Có ĐMRRTLM (n = 72) Ko ĐMRRTLM (n = 18) OR CI 96% (p) 14 (g/l)) 70 (g/l) 16 (94%) 1 (6%) > 70 (g/l) 56 (76,7%) 17 (23,3%) 4,85 0,6 - 105 (> 0,05) X SD (g/l) 88 21 99 16 P < 0,05 Bệnh nhân thiếu máu với mức Hb 70 g/l có nguy cơ bị ĐMRRTLM cao gấp 4,8 lần so với bệnh nhân Hb > 70 g/l, nhng không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). 3.2.4 Liên quan giữa hạ thân nhiệt và RLĐM y = -0.1348x + 36.155 R 2 = 0.1892 33.5 34.0 34.5 35.0 35.5 36.0 36.5 37.0 37.5 02468101214 Điểm ĐMRRTLM (DIC-score) Thân nhiệt (0 C) Biểu đồ 3.15: Tơng quan giữa nhiệt độ cơ thể sau mổ và mức độ ĐMRRTLM sau TMKLL Mối liên quan nghịch tơng đối chặt chẽ giữa nhiệt độ cơ thể và mức độ ĐMRRTLM sau TMKLL.(r = - 0,435, P < 0,01,). 3.2.5 Mối liên quan chấn thơng với rối loạn đông máu y = 1.2933x + 18.2 R 2 = 0.2095 0 10 20 30 40 50 60 02468101214 Điểm ĐMRRTLM Điểm chấn thơng (ISS ) Biểu đồ 3.16: Tơng quan giữa điểm ISS và điểm ĐMRRTLM ở bệnh nhân chấn thơng có TMKLL Mối liên quan thuận khá chặt chẽ giữa điểm chấn thơng (ISS) và điểm ĐMRRTLM sau TMKLL, (r = 0,458, p < 0,01) 15 3.2.6 Liên quan giữa tình trạng nhiễm toan và RLĐM Liên quan giữa pH máu trong mổ và RLĐM ở bệnh nhân TMKLL y = -0.026x + 7.409 R 2 = 0.1511 6.600 6.800 7.000 7.200 7.400 7.600 7.800 0 5 10 15 Điểm ĐMRRTLM pH má u Biểu đồ 3.17: Tơng quan giữa pH máu trong mổ và điểm ĐMRRTLM sau TMKLL Tơng quan theo chiều nghịch giữa pH máu trong mổ và điểm ĐMRRTLM ở bệnh nhân sau TMKLL (r = - 0,389, p < 0,01). Chơng 4. Bn luận 4.1 Sự biến đổi một số chỉ số tế bo máu, đông máu v hóa sinh máu ở bệnh nhân TMKLL 4.1.1.Thay đổi về hồng cầu: Kết quả cho thấy: tại thời điểm lúc vào viện, có biểu hiện thiếu máu bình sắc, thể tích hồng cầu bình thờng ở đa số các bệnh nhân. Nguyên nhân có thể do mất máu cấp trong chấn thơng, hoặc do nguyên nhân bệnh lý ngoại khoa nặng nên dinh dỡng kém kéo dài trong một số trờng hợp. Tại thời điểm trớc TMKLL (tại phòng mổ), SLHC, Hb giảm rất thấp, có thể do pha loãng máu bởi truyền dịch, hoặc mất máu lớn ngay trớc mổ và trong mổ. Sau TMKLL : ngay sau và cho tới 24 giờ sau truyền máu, SLHC, Hb của các bệnh nhân có xu hớng tăng dần, tình trạng thiếu máu đã đợc cải thiện phải kể đến vai trò của phẫu thuật và TMKLL. 16 4.1.2 Thay đổi về bạch cầu Biến đổi số lợng bạch cầu chung: Lúc vào viện: số lợng bạch cầu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tăng khá cao (16 7 G/l). Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu cũng khá cao (69%). Nguyên nhân có thể là do tăng bạch cầu trong phản ứng mất máu cấp, trong phản ứng đáp ứng viêm khi tổn thơng mô trong chấn thơng, hoặc do tăng bạch cầu ở bệnh lý nhiễm trùng ở một số bệnh nhân không chấn thơng, nh: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đờng mật. Sau TMKLL: số lợng bạch cầu có xu hớng giảm đáng kể so với thời điểm trớc truyền máu, (từ 16 G/l về 9,2 G/l), và tỷ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu cũng có xu hớng giảm so với thời điểm trớc truyền: từ 69% giảm xuống còn 26% (P < 0,01). Hakala P và cộng sự nghiên cứu ở những bệnh nhân truyền > 50 đơn vị máu, thấy 100% trờng hợp có giảm SLBC < 4 G/l . Biến đổi số lợng từng dòng bạch cầu: nghiên cứu cho thấy BCHTT tăng khá cao (12,6 G/l) lúc vào viện, nhng đến các thời điểm ngay sau và 24 giờ sau TMKLL thì trở về giới hạn bình thờng, dòng lympho và mono cũng giảm sau TMKLL so với trớc truyền. Sự giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt sau truyền máu ở những bệnh nhân này có thể do truyền một lợng lớn KHC có số lợng bạch cầu thấp và truyền trong một thời gian ngắn. Mặt khác, có thể do sau mổ nguyên nhân gây tăng bạch cầu trớc mổ nh: sốc, mất máu, tổn thơng mô, ổ nhiễm trùng cơ bản đã đợc giải quyết. 41.3 Những biến đổi về đông máu 4.1.3.1 Giảm số lợng tiểu cầu (SLTC) sau TMKLL Kết quả bảng 3.6 cho thấy: sau TMKLL, SLTC giảm (từ 232 G/l còn 59 G/l ngay sau, và 60 G/l sau truyền 24 giờ), P < 0,01. Hiện tợng giảm tiểu cầu cũng gặp tơng tự nh trong nghiên cứu của nhiều tác giả: Murray D J cũng nhận thấy sau truyền 16 đơn vị KHC thì tiểu cầu đo đ ợc là 39 G/l. Harvey M P và cộng sự: 31% bệnh nhân TMKLL có tiểu cầu giảm < 50 G/l trong 48 giờ đầu. Theo nghiên cứu của Miller RD trên những ngời lính khỏe mạnh bị thơng trong chiến 17 tranh Việt Nam thì SLTC thờng giảm giảm < 100 G/l sau truyền 10- 15 đơn vị máu lu trữ . Có thể do máu lu trữ đợc truyền với khối lợng lớn có góp phần làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi của những bệnh nhân TMKLL. Count RB nghiên cứu thấy có sự liên quan nghịch giữa số lợng tiểu cầu và số đơn vị KHC truyền vào. Một số nghiên cứu khác cho thấy SLTC giảm cho tới 5 ngày sau TMKLL (Henry Edmunds, 1987; Lee TL, 1985). Nguyên nhân gây nên sự giảm tiểu cầu kéo dài có thể do bệnh lý rối loạn đông máu do tiêu thụ cha đợc giải quyết, và việc bù đắp sự thiếu hụt tiểu cầu bằng truyền khối tiểu cầu cha đợc chú trọng. 4.1.3.2 Giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin sau TMKLL Lúc vào viện: đã có 54,5% bệnh nhân nghiên cứu có giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin. Giá trị trung bình là 64%, thấp hơn trị số bình thờng. Hiện tợng giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin trớc khi can thiệp phẫu thuật có thể là lý do làm tăng nguy cơ phải TMKLL trong và sau mổ. Sau TMKLL: tỷ lệ phức hệ prothrombin của bệnh nhân TMKLL giảm rõ rệt từ 64% giảm xuống còn 43% (tại thời điểm ngay sau TMKLL) và còn 41% (sau 24 giờ truyền máu), P< 0,01 (bảng 3.8). Có thể chính truyền một khối lợng lớn KHC lu trữ đã góp phần gây ra những thay đổi này. Trên thực tế, máu dùng để truyền cho các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là khối hồng cầu, cho nên các yếu tố đông máu còn lại rất ít và có thể hoàn toàn không còn trong quá trình lu trữ. Khi truyền một lợng máu khá lớn và trong một khoảng thời gian ngắn, kết hợp với truyền dịch keo và điện giải trong mổ, sẽ gây ra hòa loãng các yếu tố đông máu còn lại trong cơ thể bệnh nhân, do vậy trên xét nghiệm sẽ có biểu hiện tỷ lệ prothrombin giảm và chỉ số INR tăng. Nhiều tác giả nghiên cứu cho rằng nguyên nhân của sự giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin sau TMKLL là có vai trò của máu lu trữ. Count và cộng sự nhận thấy có sự giảm các yếu tố đông máu theo số lợng máu truyền, có mối tơng quan nghịch tơng đối chặt chẽ giữa nồng độ yếu tố V và số đơn vị máu truyền (r = 0,424; p = 0,01), nhng mối tơng quan với nồng độ yếu tố VII lại nghèo nàn (r 2 = 0,09). Tác giả cho rằng giảm các yếu tố đông máu còn do cả nguyên nhân tăng tiêu thụ. 4.1.3.3 APTT kéo dài sau TMKLL 18 Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy, sau khi có sự can thiệp phẫu thuật và TMKLL: APTT có xu hớng kéo dài hơn so với thời điểm trớc truyền máu: từ 33 giây lên 49 giây (ngay sau TMKLL), và 46 giây (24 giờ sau), sự khác biệt giữa các thời điểm trớc và sau TMKLL có ý nghĩa với P < 0,01. APTT kéo dài, rAPTT tăng là biểu hiện của một tình trạng giảm đông do giảm nồng độ các yếu tố đông máu con đờng nội sinh. Nhiều tác giả cho rằng giảm các yếu tố đông máu ngay sau truyền máu ở đây có thể do hòa loãng bởi truyền dịch và một lợng lớn khối hồng cầu lu trữ trong quá trình mất máu trong mổ (Count R B, 1989; Harvey MP, 1995). 4.1.3.4 Những biến đổi về fibrinogen Ngay sau TMKLL: nồng độ fibrinogen giảm rõ rệt từ 2,9 g/l xuống còn 1,87 g/l (bảng 3.12), sự khác biệt so với thời điểm trớc TMKLL có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. 24 giờ sau TMKLL : tình trạng giảm fibrinogen đã đợc cải thiện rõ, nồng độ fibrinogen tăng dần trở lại đến 2,66 g/l. Hiện tợng fibrinogen giảm ngay sau TMKLL và tăng trở lại sau 24 giờ gặp cả ở bệnh nhân chấn thơng và không chấn thơng. Có thể do lúc này tình trạng huyết động và hô hấp dần đi vào ổn định, các chức năng sinh lý của cơ thể cũng hoạt động trở lại, chấn thơng và sự can thiệp phẫu thuật chính là yếu tố kích thích cơ thể tăng cờng sản xuất các yếu tố đông máu, trong đó có fibrinogen. Theo dõi dọc fibrinogen sau mổ 3 ngày ở bệnh nhân đa chấn thơng, Trần Xuân Thịnh cũng có nhận xét tơng tự. 4.1.3.5 Biểu hiện về rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL Rối loạn đông cầm máu là mất khả năng đông cầm máu bình thờng của cơ thể. Bảng 3.14 cho thấy: 100% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bất thờng ngay sau truyền máu, chủ yếu biểu hiện giảm đông, trong đó 100% bệnh nhân giảm SLTC, 94% giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin, 73% có APTT kéo dài, 61% giảm fibrinogen. Có tới 41% bệnh nhân có rối loạn đồng thời cả 4 chỉ số trên, tỷ lệ này có xu hớng giảm xuống (còn 13%) sau truyền 24 giờ, p < 0,01. Xét nghiệm về D-Dimer và von-Kaulla cho thấy, tỷ lệ rất cao bệnh nhân tăng D-Dimer ở các thời điểm sau truyền máu (92%), 7,8% bệnh nhân có hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát, với biểu hiện: giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ phức hệ 19 prothrombin, kéo dài APTT, tăng D-Dimer và von-Kaulla rút ngắn < 60 phút. Theo nghiên cứu của Sobel M: > 90% bệnh nhân TMKLL có xét nghiệm đông máu bất thờng (PT, APTT kéo dài, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm), và có khoảng > 1/2 số bệnh nhân này phát sinh thành bệnh lý rối loạn đông máu nặng với biểu hiện có chảy máu nhiều nơi. Tác giả cho rằng: TMKLL thuộc nhóm bệnh phức tạp, rối loạn đông máu trong bệnh cảnh này là nguyên nhân phối hợp cả mất máu, pha loãng máu, giảm sản xuất và tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu. Hội chứng ĐMRRTLM: Những bệnh nhân TMKLL đều ở trong nhóm bệnh lý ngoại khoa có mất máu lớn, nh đa chấn thơng, sốc, chảy máu lớn do phẫu thuật, do đó kết quả các xét nghiệm đông máu rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng này. áp dụng bảng tính điểm ĐMRRTLM của Hulka và cộng sự (1996), kết quả bảng cho thấy: Ngay sau TMKLL : tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hội chứng ĐMRRTLM tăng lên đáng kể so với thời điểm trớc, từ 12% lên tới 80%, biểu hiện chính là giảm đông, trong đó có 11% có rối loạn ở mức độ nặng (bảng 3.15). Có tỷ lệ giảm đông cao nh vậy, có thể do bao gồm cả bệnh lý giảm đông do hòa loãng và giảm đông do tiêu thụ (do ĐMRRTLM), hoặc kết hợp cả 2. Bởi vì trong quá trình điều trị mất máu cấp việc bù thể tích, duy trì huyết động có kết hợp cả truyền một khối lợng lớn dịch tinh thể, dịch keo và khối lợng lớn máu bảo quản, nên vấn đề pha loãng máu là tất yếu. Thêm vào đó, ngay từ trớc mổ đã có nhiều bệnh nhân (53%) có giảm một số chỉ số đông máu dới mức bình thờng, do đó rối loạn đông máu xảy ra sau TMKLL là khó tránh khỏi. ở thời điểm này, trong nghiên cứu cha có đủ bằng chứng để phân biệt đợc trờng hợp nào là rối loạn do do hòa loãng và trờng hợp nào do tiêu thụ. Theo Hardy J F và cộng sự có sự khác biệt về bệnh sinh RLĐM ở 2 nhóm bệnh nhân TMKLL: cấp cứu chấn thơng và mổ phiên. Tác giả cho rằng RLĐM trong cấp cứu chấn thơng thờng liên quan đến ĐMRRTLM và mổ phiên thờng liên quan đến giảm đơn thuần các yếu tố đông máu, tuy nhiên cả 2 trờng hợp nếu rối loạn nặng đều có biểu hiện lâm sàng chảy máu vi mạch (Hardy JF, 2007). 20 Sau 24 giờ TMKLL: tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hội chứng ĐMRRTLM có xu hớng giảm (còn 56,6% và 5,5% ở mức độ nặng), sự khác biệt so với trớc truyền máu có ý nghĩa thống kê, (bảng 3.15) (p < 0,01). Nguyên nhân của sự cải thiện có thể do: ở một số bệnh nhân sự thiếu hụt về các yếu tố đông máu đã đợc bù đắp kịp thời bằng truyền máu và chế phẩm máu, các tác nhân gây hòa loãng cũng đã giảm, sự mất máu cũng đã đợc khống chế bằng phẫu thuật, đồng thời sau mổ các chức năng sinh lý của cơ thể cũng dần phục hồi trở lại, trong đó có việc tổng hợp các yếu tố đông máu. Tuy nhiên, 56,6% có hội chứng ĐMRRTLM sau truyền máu 24 giờ là một tỷ lệ đáng quan tâm cho các nhà điều trị 4.1.4 Những biến đổi về một số chỉ số hóa sinh máu 4.1.4.1 Mất cân bằng toan kiềm Trong mổ có biểu hiện tình trạng giảm pH và toan chuyển hoá (pH giảm, HCO 3 - giảm, BE:-9,7). 74% bệnh nhân có giảm pH (bảng 3.16). Một số tác giả cho rằng, pH giảm ở những bệnh nhân TMKLL, ngoài nguyên nhân do tình trạng toan hoá mô, còn có thể do kết hợp với truyền một lợng lớn máu dự trữ có pH thấp. Hakala P và cộng sự nghiên cứu thấy 100% bệnh nhân truyền > 50 đơn vị máu có biểu hiện toan chuyển hóa với pH thấp giao động trong khoảng (6,77 - 7,28). Sau TMKLL : tình trạng toan hóa máu của bệnh nhân đã đợc cải thiện hơn (bảng 3.16),. Nguyên nhân có thể là do kết quả của: + Sau truyền máu tình trạng thiếu máu và thiếu oxy mô đã đợc cải thiện, sau mổ tình trạng chảy máu, mất máu đã đợc giải quyết. + Việc điều trị sớm toan hóa máu cũng nh các rối loạn khác của hồi sức bệnh nhân trong mổ và sau mổ cũng đóng một vai trò đáng kể. 4.1.2.2 Thay đổi về điện giải Những thay đổi về K + sau TMKLL: Nồng độ K + của các bệnh nhân nghiên cứu dao động trong khoảng (2,4 mmol/l 7 mmol/l . Gặp cả hiện tợng tăng và giảm K. Sau truyền máu, tỷ lệ bệnh nhân tăng K + có xu hớng tăng (7,8% lên 15,6%, p < 0,05), (bảng 3.17). Nguyên nhân của sự tăng K + có thể một phần do máu lu trữ, một phần do rối loạn dịch ngoại bào trong nhiễm acid và phá huỷ [...]... những nguyên nhân làm phát sinh ra ĐMRRTLM, do tác động lên cả hai con đờng đông máu nội sinh và ngoại sinh và làm giảm chức năng tiểu cầu Một số tác giả nghiên cứu thấy nếu nhiễm toan mà có phối hợp với hạ thân nhiệt thì RLĐM trở nên trầm trọng hơn (Hardy JF-2007) Nghiên cứu về đặc điểm một số chỉ số huyết học và hóa sinh máu ở 90 bệnh nhân ngoại khoa TMKLL tại bệnh viện Việt- Đức, một số kết luận đợc... Họp tại: trờng đại học Y H nội Vào hồi 14 giờ, ngày 23 tháng 7 năm 2008 Có thể tìm luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện trờng Đại học Y Hà nội Th viện Thông tin Y học Trung ơng 27 Danh mục các công trình liên quan luận án đ đợc công bố 1 Nguyễn Thị Huê, Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Nga (2007), Nghiên cứu một số chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân ngoại khoa sau truyền máu khối lợng lớn tại bệnh viện Việt- Đức, ... Việt- Đức, Ngoại khoa số 2/2007, tập 57, tr 1 1- 17 2 Nguyễn Thị Huê và cộng sự (2007), Nghiên cứu nồng độ hemoglobin tự do trong huyết tơng của bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lợng lớn, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Đại học Y Hà Nội 51(4), 9/2007, tr 7 3-7 8 3 Nguyễn Thị Huê và cộng sự (2007), Nghiên cứu bớc đầu vai trò của huyết tơng tơi đông lạnh trong điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân truyền máu khối. .. vậy, ảnh hởng của số lợng máu truyền đến những thay đổi các chỉ số đông máu ở những bệnh nhân trong nghiên cứu thực sự cha rõ ràng Có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu cũng đã đợc bổ xung yếu tố đông máu bằng truyền HTTĐL Vấn đề này cũng đợc một số tác giả nghiên cứu và có những nhận xét khác nhau: Count và cộng sự nghiên cứu thấy số lợng máu truyền càng nhiều thì nồng độ các yếu tố đông máu càng... truyền máu khối lợng lớn, Tạp chí thông tin Y Dợc, số - 9/2007, tr 2 1-2 5 4 Ngiuễn Thị Huê và cộng sự (2008) ,Một số yếu tố liên quan đến rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL Y học thực hành, số 1 (594 + 595)/2008, tr 5 7-6 1 5 Ngiuễn Thị Huê và cộng sự (2008), Tử vong và các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lợng lớn, Tạp chí thông tin Y Dợc, số 1/2008, tr 1 9-2 4 6 Nguyễn Thị... hồng cầu, phóng thích Hb ra huyết tơng 4.2 Một số yếu tố lên quan đến những biến đổi về đông máu ở bệnh nhân TMKLL 4.2.1 Số lợng máu, tốc độ truyền máu với RLĐM Số lợng máu truyền và rối loạn đông máu: Biểu đồ 3.9, 3.10 cho thấy có mối tơng quan chiều nghịch giữa số lợng máu truyền với số lợng tiểu cầu và theo chiều thuận với APTT ở Tốc độ truyền máu và rối loạn đông máu: Biểu đồ 3.14 cho thấy có... mất thăng bằng toan / kiềm - toan hóa máu (pH giảm, HCO 3- giảm, BE giảm), có hiện tợng tăng và giảm K+ (15,6% tăng và 27,8% giảm), giảm Ca2+ (71% bệnh nhân) và tăng nồng độ Hb tự do huyết tơng (100% bệnh nhân) sau TMKLL 2 Rối loạn đông máu liên quan đến một số yếu tố, đó là: số lợng và tốc độ truyền máu, hạ thân nhiệt, giảm pH, giảm BE máu và độ nặng chấn thơng: Số lợng máu truyền có mối tơng quan nhng... Wilson RJ và cộng sự thấy 38% bệnh nhân TMKLL có giảm Ca2+ < 0,7 mmol/l TMKLL hay truyền máu ồ ạt đồng nghĩa với việc đa một lợng lớn citrate vào cơ thể ngời bệnh trong một khoảng thời gian ngắn, ion canxi giảm có thể là do bị huy động vào việc vận chuyển và đào thải citrate Cho nên, có sự giảm Ca2+ cả trong mổ và sau TMKLL ở các bệnh nhân trong nghiên cứu 4.1.2.3 Hb tự do trong huyết tơng ở bệnh nhân sau... nh sau: g tăng và giảm K+ (15,6% 1 Có sự biến đổi một số chỉ số tế bào máu, đông máu và hóa sinh máu, cụ thể là: Có tình trạng thiếu máu bình sắc giảm SLHC, Hb, Hct, sau TMKLL tình trạng thiếu máu đã đợc cải thiện rõ (Hb từ 68 g/l tăng lên 90 g/l) Số lợng bạch cầu và dòng BCHTT tăng lúc vào viện (16 G/l và 12,4 G/l), giảm và trở về bình thờng sau TMKLL (9,2 G/l và 7,8 G/l) Dòng lympho và mono giảm sau... cơ sở đó, cần phải bù đáp kịp thời và hợp lý bằng các sản phẩm máu nh: HTTĐL, tủa lạnh và KTC cho những bệnh nhân TMKLL - Nên dùng KHC lu trữ ngắn ngày cho bệnh nhân TMKLL, nhất là sau truyền 1500 ml máu 3 Cần phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ lâm sàng và bác sỹ truyền máu khi có TMKLL 4 Nên có thiết bị làm ấm máu trong phòng mổ và các phòng hồi sức để làm ấm máu trớc khi truyền Luận án đợc bảo vệ tại . (2007), Nghiên cứu một số chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân ngoại khoa sau truyền máu khối lợng lớn tại bệnh viện Việt- Đức, Ngoại khoa số 2/2007, tập 57, tr 1 1- 17 . 2. Nguyễn Thị Huê và cộng. nghiên cứu với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi của một số chỉ số tế bào máu, đông máu và hóa sinh máu ở những bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lợng lớn tại bệnh viện Việt- Đức. 2 24 Kết luận Nghiên cứu về đặc điểm một số chỉ số huyết học và hóa sinh máu ở 90 bệnh nhân ngoại khoa TMKLL tại bệnh viện Việt- Đức, một số kết luận đợc rút ra nh sau: g tăng và giảm K + (15,6%