Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm syntax

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch ngày trở thành bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển nước phát triển Đáng ý năm gần đây, bệnh tim mạch có xu hướng tăng chậm lại nước phát triển lại gia tăng lên nhanh chóng nước phát triển Hàng năm giới có triệu nguời chết bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (Theo tổ chức Y tế giới) Tại Châu Âu số người chết, nam nữ lại có người chết nhồi máu tim [1] Ở Việt Nam chưa có thống kê phạm vi toàn quốc, theo số liệu nghiên cứu số tác giả thấy năm gần bệnh động mạch vành có xu hướng tăng nhanh Theo thống kê bệnh nhân nội trú viện Tim Mạch Việt Nam năm 80 kỷ 20 có 1,0% bệnh nhân có bệnh mạch vành, tỷ lệ 3.4% năm 1994 năm 2000 tỷ lệ tăng lên 9.5% [2] Hiện trung tâm tim mạch lớn viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện tim Hà Nội ngày bệnh nhân phải can thiệp động mạch vành, có ngày lên tới hàng chục truờng hợp Vì việc dự phòng biến cố tim mạch xảy tương lai đặt Rất nhiều nghiên cứu đuợc thực hiện, nghiên cứu Framingham nghiên cứu đuợc thực từ năm 1948, qua giúp tìm yếu tố nguy tim mạch [3] Trong năm gần đây, nhờ phát triển khoa học kỹ thuật nỗ lực không ngừng nghỉ nhà khoa học, ngành y tế, có nhiều kỹ thuật đời, với nhiều hiểu biết sinh lý học, sinh lý bệnh Từ năm 2006 với xuất chụp cắt lớp vi tính 64 dãy (MSCT – Multislice Computer Tomography: chụp cắt lớp vi tính đa dãy), sau chụp cắt lớp 128 dãy 256 dãy động mạch vành, giúp thầy thuốc đánh giá xác mức độ vôi hoá mức độ hẹp động mạch vành Từ nhiều nghiên cứu tiến hành chứng minh vôi hoá động mạch vành yếu tố nguy tim mạch Nguy bị biến chứng tim mạch lớn tăng gấp 2.1 lần người có điểm vôi hoá (tính theo điểm Agatston) từ - 100 gấp 10 lần người có điểm Agatston > 400 so với người có điểm vôi hoá [4] Vôi hoá mạch vành kết hợp yếu tố nguy truyền thống khác giúp tiên đoán xác tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch [5], [6] Hiện chụp động mạch vành qua da PCI (Percutaneous Coronary Intervention) xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, phương pháp tốt để đánh giá mức độ hẹp mặt giải phẫu động mạch vành PCI giúp đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax, thang điểm giúp người thầy thuốc đưa cách thức điều trị tối ưu cho bệnh nhân khác nhau: phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, đặt stent điều trị nội khoa đơn [7], [8] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ vôi hoá động mạch vành, liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành với yếu tố nguy tim mạch khác, mức độ vôi hoá động mạch vành với mức độ tổn thương động mạch vành Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan mức độ vôi hóa động mạch vành MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax” với hai mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy Tìm hiểu mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX phim chụp mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh tim mạch giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp (HCVC) giới Tại Mỹ, ước tính 29 giây lại có người mắc biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, phút lại có người tử vong bệnh động mạch vành Hàng năm, có khoảng triệu bệnh nhân (BN) phải nhập viện nhồi máu tim cấp (NMCT) có 220.000 người tử vong NMCT cấp Trong vòng năm kể từ bị NMCT có 18% nam giới 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [9] 1.1.2 Ở Việt Nam Hai trường hợp NMCT chẩn đoán vào năm 1960 Nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Yến năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 trường hợp NMCT vào nhập viện điều trị[10] Nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 BN NMCT cấp nhập viện [11] Nghiên cứu Phạm Việt Tuân năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam NMCT [2] Như Việt Nam năm gần số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh trở thành vần đề thời đáng quan tâm 1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức động mạch vành (ĐMV) 1.2.1 Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn vành tuần hoàn dinh dưỡng tim Có hai động mạch vành: ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc động mạch chủ (ĐMC) qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định 1.2.2 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1 - cm) động mạch (ĐM) phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái, 1/3 số trường hợp có chia thành nhánh (thay chia thành nhánh), nhánh gọi nhánh phân giác, tương ứng với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, số lượng kích thước nhánh vách thay đổi có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ - nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có động mạch liên thất sau ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải, động mạch mũ cho - nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái, trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC 1.2.3 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐM liên thất sau quặt ngược thất trái, ưu trái ĐM liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải 1.3 Các yếu tố nguy tim mạch 1.3.1 Định nghĩa Yếu tố nguy bệnh tim mạch yếu tố liên quan đến gia tăng khả bị mắc bệnh tim mạch Một người mang nhiều yếu tố nguy có nghĩa có gia tăng khả mắc bệnh người không bắt buộc chắn bị bệnh Thường yếu tố nguy hay kèm nhau, thúc đẩy phát triển làm nguy bị bệnh tăng theo cấp số nhân Người ta nhận thấy ngày có nhiều yếu tố nguy tim mạch xuất phát 1.3.2 Các yếu tố nguy thường gặp bệnh tim mạch 1.3.2.1 Các yếu tố nguy thay đổi  Tuổi Nguy xảy biến cố tim mạch tăng lên tuổi cao Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi yếu tố nguy tim mạch quan trọng Hơn nửa số người bị đột qụy tim mạch tới bốn phần năm số người bị chết đột qụy có tuổi cao 65 Tất nhiên bạn làm giảm bớt tuổi đời việc ăn uống điều độ sinh hoạt hợp lý giúp bạn làm chậm lại trình thoái hóa tuổi tác gây  Giới tính Nam giới có nguy mắc bệnh mạch vành, đột quỵ bệnh tim mạch khác cao so với nữ giới tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ cao tuổi, sau mãn kinh có nguy bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới Hiện nay, bệnh tim mạch nữ giới trở thành vấn đề đáng báo động chủ quan  Yếu tố di truyền Những chứng nghiên cứu cho thấy người có yếu tố di truyền (gia đình) bị bệnh tim mạch đột qụy (nam trước 55 tuổi nữ trước 65) có nguy bị bệnh tim mạch cao người khác, yếu tố di truyền bao gồm vấn đề chủng tộc Người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh tiểu đường tăng huyết áp cao so với người Mỹ da trắng 1.3.2.2 Các yếu tố nguy thay đổi  Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy tim mạch thường gặp yếu tố nguy nghiên cứu nhiều THA coi kẻ giết người thầm lặng nguy mạnh gây biến cố tim mạch Người bị tăng huyết áp thường triệu chứng gây loạt biến chứng nguy hiểm đến tim mạch Trong thực tế gặp nhiều bệnh nhân vào viện biến cố tim mạch phát bị tăng huyết áp, có nhiều người biết tăng huyết áp không điều trị tự ý bỏ điều trị THA thường triệu chứng THA lại thường kết hợp với yếu tố nguy khác, đặc biệt béo phì, tăng hàm lượng cholesterol, triglycerid máu đái tháo đường, rối loạn này, rối loạn nguy rối loạn khác ngược lại Việc điều trị tăng huyết áp giúp làm giảm đáng kể nguy Vấn đề đặt kết điều trị tăng huyết áp không phụ thuộc vào việc dùng thuốc mà việc điều chỉnh lối sống giảm cân nặng, hạn chế muối, tập luyện đặn thiếu  Rối loạn chuyển hoá lipid Tăng hàm lượng chất lipid (mỡ) máu (cholesterol triglycerid) thường gặp yếu tố nguy thay đổi quan trọng bậc bệnh tim mạch Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng hai thành phần quan trọng cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Khi nồng độ LDL-C tăng yếu tố nguy bệnh tim mạch Ngược lại, HDL-C xem có vai trò bảo vệ, hàm lượng HDL-C máu thấp nguy bị bệnh tim mạch cao Tăng triglycerid, thành phần mỡ máu khác, làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch khác đái tháo đường, tăng huyết áp Việc đánh giá (xét nghiệm) nồng độ thành phần lipid máu quan trọng nên làm tuổi sau 40 Chế độ ăn uống hợp lí, tập thể dục đặn, cần phải dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu điều chỉnh nguy khác (nếu có) kèm biện pháp hiệu ngăn ngừa biến cố tim mạch  Hút thuốc Hút thuốc (kể thuốc lào) yếu tố nguy rõ làm tăng nguy mắc bệnh động mạch vành, đột qụy, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù người hút thuốc thường gầy có huyết áp thấp người không hút thuốc Bên cạnh đó, hút thuốc gây ung thư phổi bệnh lý khác Nếu bệnh nhân hút thuốc, bỏ thuốc có nhiều lợi ích, việc bỏ thuốc biện pháp chứng minh hiệu để giảm nguy bị bệnh tim mạch Ngày hút thuốc bị động (khi bạn phải hít khói thuốc người khác hút) ngày nghiên cứu nhiều người hút thuốc bị động có nguy không người hút thuốc  Thừa cân, béo phì Thừa cân/béo phì mức độ khác làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch Béo phì tác động tới hình thành yếu tố nguy khác Béo phì nhiều khả xuất yếu tố tiền đề cho xơ vữa động mạch tăng huyết áp, đái tháo đường nguy mắc bệnh tim mạch cao Để tính cân nặng lí tưởng, người ta dựa chiều cao cân nặng bệnh nhân để tính số khối lượng thể (BMI) Bên cạnh đó, vòng bụng số quan trọng béo phì bụng liên quan chặt chẽ với yếu tố nguy tim mạch khác tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, giảm dung nạp đường đái tháo đường Tốt nên giữ vòng bụng < 90 cm (nam giới) < 75 cm (nữ giới) Nghiên cứu gần cho thấy vòng bụng yếu tố nguy tim mạch mạnh so với thừa cân  Đái tháo đường kháng insulin Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường type II, có tỉ lệ mắc bệnh mạch vành đột qụy cao người bình thường Bản thân người bệnh đái tháo đường thường chết nguyên nhân tim mạch Những người đái tháo đường type II thường có nồng độ insulin máu cao, kèm theo tình trạng kháng insulin Đái tháo đường đề kháng insulin làm tăng nguy tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch Hậu quả, thúc đẩy trình xơ vữa biến chứng Trong thực tế, giảm cân nặng tập luyện có khả thúc đẩy trình sử dụng đường giúp bạn ngăn ngừa làm chậm lại xuất bệnh đái tháo đường Việc điều trị khống chế tốt đường huyết (nếu bạn bị) làm giảm đáng kể nguy bệnh tim mạch Những người bị đái tháo đường từ trẻ (gọi đái tháo đường type I) lại có nhiều nguy tổn thương thận mắt bệnh mạch vành hay đột qụy Trong trường hợp này, insulin bị thiếu hụt trầm trọng bệnh lý tuỵ  Lười vận động (lối sống tĩnh tại) Lười vận động coi nguy nguy tim mạch Việc vận động hàng ngày đặn 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt giảm nguy bệnh tim mạch Người ta chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy xuất nhồi máu tim đồng thời nâng cao khả sống sót xảy nhồi máu tim Tập luyện có tác động tích cực tới yếu tố nguy khác Người ta cho lợi ích tập luyện việc giảm cân nặng, tăng khả dung nạp đường, tăng sức mạnh tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp… Các hình thức luyện tập khuyến cáo tập đều, ngày 30 phút, tập đủ mạnh (ấm người, thở nhanh, mồ hôi vừa) 1.3.2.3 Các yếu tố nguy  Vôi hóa động mạch Hiện tượng lắng đọng canxi thành động mạch vành phần trình phát triển sang thương xơ vữa ĐMV, xảy động mạch bị xơ vữa không diện ĐMV bình thường Canxi xuất với lượng nhỏ sang thương xơ vữa ĐMV sớm (các sang 10 thương hình thành thập niên thứ - đời) tìm thấy thường xuyên hơn, với lượng nhiều sang thương tiến triển tuổi cao Vôi hóa ĐMV tương đối phổ biến yếu tố nguy độc lập dự báo biến cố tim mạch Trong nghiên cứu “Dự báo mối liên quan lâu dài với vôi hoá mạch vành” Matthew J.Budoff cộng sự, nghiên cứu sổ 25253 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 6.8 ± năm Nghiên cứu đưa kết luận CAC yếu tố dự đoán tử vong độc lập, nghiên cứu CAC phối hợp với yếu tố nguy tim mạch truyền thống giúp dự báo xác tỷ lệ tử vong chung [69] 1.3.3 Thang điểm nguy Framingham dự báo nguy bệnh mạch vành Thang điểm nguy Framingham (Framingham Risk Score – FRS) thang điểm đuợc sử dụng nhiều nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study – FHS), đuợc đưa vào năm 1998 Framingham Heart Study nghiên cứu điều tra yếu tố nguy tim mạch Vào năm 1948, duới đạo viện tim mạch quốc gia Hoa Kỳ viện Tim – Phổi – Máu quốc gia Hoa Kỳ Nghiên cứu tuyển chọn vào 5209 người nam nữ tuổi từ 30 tới 62, thành phố Framingham, Massachusetts, nguời chưa có bệnh tim mạch trước Trải qua thời gian dài nghiên cứu, sau có thêm vài lần tuyển chọn thêm bệnh nhân, có nhiều thay đổi nhận thức vai trò yếu tố nguy bệnh mạch vành, đột qụy bệnh tim có hay không tử vong, tác giả xây dựng thang điểm Framingham Thang điểm Framingham dựa vào hệ thống yếu tố nguy bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL- cholesterol để đánh giá nguy phát triển bệnh tim mạch xuất đau tim Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới 111 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân điều trị thời gian học cao học, họ động lực học hành Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, Vợ người thân gia đình, bạn học viên, khích lệ giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu vừa qua Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015 Phạm Anh Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Anh Hùng, học viên cao học XXII Trường đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015 Phạm Anh Hùng CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC AHA AS AU BMI BN CAC CACS CAD ĐMV DSCT EBCT MSCT MDCT FRS HCVC NMCT SS PCI : American college of cardiology Trường môn tim mạch Mỹ : American heart association Hiệp hội tim mạch Mỹ : (Agatston score): điểm Agatston : (Agatston units): đơn vị Agatston : (Body Mass Index): Chỉ số khối thể : Bệnh nhân : (Coronary Artery Calcium) Vôi hoá động mạch vành : Coronary Artery Calcium Score Điểm vôi hoá động mạch vành : (Coronary artery disease): Bệnh động mạch vành : Động mạch vành : Dual-source computed tomography Chụp cắt lớp vi tính nguồn lượng : Electron beam computed tomography Chụp cắt lớp vi tính chùm điện tử : Multislice computed tomography Chụp cắt lớp đa dãy : Multiple detector computed tomography Chụp cắt lớp đa nguồn phát : Framingham risk score Thang điểm nguy Framingham : Hội chứng vành cấp : Nhồi máu tim : SYNTAX score (điểm SYNTAX) : Percutaneous coronary intervention Can thiệp động mạch vành qua da MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh tim mạch giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình mắc hội chứng vành cấp (HCVC) giới .3 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức động mạch vành (ĐMV) 1.2.1 Giải phẫu ĐMV 1.2.2 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) 1.2.3 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) .5 1.3 Các yếu tố nguy tim mạch 1.3.1 Định nghĩa 1.3.2 Các yếu tố nguy thường gặp bệnh tim mạch 1.3.3 Thang điểm nguy Framingham dự báo nguy bệnh mạch vành .10 1.4 Phân loại chẩn đoán bệnh động mạch vành .11 1.4.1 Phân loại bệnh động mạch vành 11 1.4.2 Đau thắt ngực ổn định 12 1.4.3 Nhồi máu tim ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định 17 1.4.4 Nhồi máu tim có ST chênh lên 19 1.4.5 Định nghĩa nhồi máu tim 20 Định nghĩa toàn cầu lần thứ III nhồi máu tim (năm 2012) [14] 20 1.5 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành 21 Chụp cắt lớp vi tính hai nguồn lượng DSCT 23 Chụp ĐMV máy MSCT .25 Đánh giá mức độ vôi hóa ĐMV phim chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) 26 1.6 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm SYNTAX phim chụp mạch 32 1.6.1 Các phân loại tồn trước có thang điểm SYNTAX .33 1.6.2 Thang điểm SYNTAX 33 CHƯƠNG 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 Gồm 111 bệnh nhân vào viện đau ngực, chụp MSCT động mạch vành chụp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 12 – 2014 đến tháng – 2015 39 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.1.3 Phương pháp chon cỡ mẫu nghiên cứu .39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .40 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 40 CHƯƠNG 45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 3.1.1 Kết đặc điểm đối tượng nghiên cứu 45 3.1.2 So sánh đặc điểm hai nhóm nghiên cứu .46 3.2 Kết tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy 47 3.2.1 Ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 47 3.2.2 Ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp 48 3.2.3 Ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định 48 3.3 Kết mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX phim chụp mạch 50 3.3.1 Mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành thang điểm SYNTAX 50 Nhận xét: 51 Điểm SYNTAX nhóm theo điểm Agatston có khác có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 51 Tỷ lệ điểm SYNTAX thấp, vừa cao tương ứng nhóm điểm Agatston: nhóm điểm; nhóm – 100 điểm; nhóm 101 – 400 điểm; nhóm > 400 điểm khác có ý nghĩa thống kê, p < 0.001 51 52 (ở nhóm bệnh nhân chung) 52 Nhận xét: 52 Có mối tương quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.53 .52 Kết sử dụng điểm Agatston để xác định nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX từ trung bình đến cao (điểm SYNTAX > 22) 52 Phân tích đường cong ROC (receiver operating characteristic) tiến hành xác định điểm cắt điểm Agatston để dự đoán bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22 Lấy điểm Agatston ≥ 172, ta dự đoán bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22, với độ nhạy 82.76% độ đặc hiệu 75.61%, với diện tích duới đường cong (AUC: Area under curve): 0.799, 95% CI: 0.701 – 0.897, p < 0.05 52 53 - Trong nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp, Điểm SYNTAX nhóm theo điểm Agatston có khác có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 54 - Tỷ lệ điểm SYNTAX thấp, vừa cao tương ứng nhóm điểm Agatston: nhóm điểm; nhóm – 100 điểm; nhóm 101 – 400 điểm; nhóm > 400 điểm khác có y nghĩa thống kê, p < 0.001 54 Nhận xét: 54 Trong nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định, điểm SYNTAX nhóm theo điểm Agatston có khác có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 54 Tỷ lệ điểm SYNTAX thấp, vừa cao tương ứng nhóm điểm Agatston: nhóm điểm; nhóm – 100 điểm; nhóm 101 – 400 điểm; nhóm > 400 điểm khác có ý nghĩa thống kê, p < 0.001 54 55 Nhận xét: 55 Trong nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp, có mối tương quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê với p < 0.01 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.57 55 Trong nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định, có mối tương quan trung bình có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.35 55 Phân tích đường cong ROC tiến hành xác định điểm cắt điểm Agatston để dự đoán bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22 Lấy điểm Agatston > 199, ta dự đoán bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22, với độ nhạy 78.26% độ đặc hiệu 80.39%, với diện tích duới đường cong (AUC): 0.7826, 95% CI: 0.663 – 0.902 56 56 3.3.2 Mối liên quan điểm Agatston số động mạch vành bị tổn thương 57 3.3.3 Mối liên quan điểm Agatston đặc điểm hình thái tổn thương theo điểm SYNTAX 60 CHƯƠNG 65 BÀN LUẬN 65 4.1 Bàn luận số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy 66 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 66 4.1.2 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy 72 4.2 Bàn luận mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX phim chụp mạch 77 4.2.1 Mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy với mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX phim chụp mạch 77 Từ biểu đồ 3.2, thấy, bệnh nhân vào viện đau ngực, có mắc bệnh mạch vành, bệnh nhân có điểm Agatston ≥ 172, ta dự đoán bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22, với độ nhạy 82.76% độ đặc hiệu 75.61%, với diện tích duới đường cong (AUC): 0.799, 95% CI: 0.701 – 0.897, p < 0.05 Theo nghiên cứu Tayyar Gokdeniz cộng sự, lấy điểm Agatston 809, ta dự đoán bệnh nhân có điểm SYNTAX > 32, với độ nhạy 87.6% độ đặc hiệu 67.6%, với diện tích duới đường cong (AUC: Area under curve): 0.857, 95% CI: 0.803 – 0.901, p < 0.001 [46] 78 Từ bảng 3.9 biểu đồ 3.3, thấycó mối tương quan trung bình có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.35 Trong nhóm bệnh có điểm Agatston = 0, 100% bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22; nhóm bệnh nhân có điểm Agatston > 400, có 50% bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22, có tới 12.5% bệnh nhân có điểm SYNTAX > 32 Như vậy, bệnh nhân vào viện đau ngực, có bệnh mạch vành, chẩn đoán đau ngực ổn định, điểm Agatston = 0, hầu hết bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22 (theo nghiên cứu 0%); bệnh nhân có điểm Agatston > 400, có 50% khả bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22, có tới 12.5% khả bệnh nhân có điểm SYNTAX > 32 79 4.2.2 Mối liên quan điểm Agatston số lượng mạch vành bị hẹp .80 Ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 80 4.2.3 Mối liên quan điểm Agatston đặc điểm hình thái tổn thương theo điểm SYNTAX 81 KẾT LUẬN 83 Mức độ vôi hoá động mạch vành MSCT có mối liên quan với: số mạch vành bị hẹp có ý nghĩa; đặc điểm tổn thương; mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX phim chụp mạch vành qua da.Có mối tương quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.53 .83 Xét riêng theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi: nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp, có mối tương quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê với p < 0.01 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.57; nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định, có mối tương quan trung bình có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 điểm Agatston điểm SYNTAX, với hệ số tương quan r = 0.35 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS 13 Bảng 1.2 Những liệu giúp dự đoán nguy cao bị bệnh ĐMV điện tâm đồ gắng sức [13] .16 Bảng 1.3 Định lượng mức độ vôi hóa ĐMV theo thang điểm Agatston 28 Bảng 1.4 Phụ lục hướng dẫn sử dụng điểm vôi hóa mạch vành 28 (tính điểm theo Agatston) 28 Bảng 1.5 Hệ số tổn thương theo tính chất 36 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.2 Đặc điểm nghiên cứu nhóm .46 Bảng 3.3 Mô hình hồi quy tuyến tính mối liên quan điểm Agatston với số yếu tố nguy nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 47 Bảng 3.4 Mô hình hồi quy tuyến tính mối liên quan điểm Agatston với số yếu tố nguy (ở nhóm bệnh nhân HCVC) 48 Bảng 3.5 Mô hình hồi quy tuyến tính mối liên quan điểm Agatston với số yếu tố nguy tim mạch (ở nhóm bệnh nhân ĐNÔĐ) 49 Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm điểm Agatston .50 Bảng 3.7 So sánh điểm SYNTAX nhóm điểm Agatston 51 (ở nhóm bệnh nhân ngiên cứu chung) .51 Bảng 3.8 So sánh điểm SYNTAX nhóm điểm Agatston (ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp) 53 Bảng 3.9 So sánh điểm SYNTAX nhóm điểm Agatston 54 (ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định) .54 Bảng 3.10 Mối liên quan tổng điểm Agatston điểm SYNTAX theo hình thái tổn thương nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung 60 Bảng 3.11 Mối tương quan đa biến điểm Agatston với đặc điểm tổn thương ĐMV (ở nhóm bệnh nhân chung) 61 Bảng 3.12 Mối liên quan tổng điểm Agatston điểm SYNTAX theo hình thái tổn thương (ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp) 62 Bảng 3.13 Mối tương quan đa biến điểm Agatston với đặc điểm tổn thương ĐMV (ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp) .63 Bảng 3.14 Mối liên quan tổng điểm Agatston điểm SYNTAX theo hình thái tổn thương (ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định) 65 Bảng 3.15 Mối tương quan đa biến điểm Agatston với đặc điểm tổn thương ĐMV (ở nhóm đau ngực ổn định) 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Mối liên quan điểm SYNTAX điểm Agatston 52 Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC dùng tổng điểm Agatston dự báo điểm SYNTAX > 22 .53 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan điểm SYNTAX điểm Agatston nhóm bệnh nhân 55 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC dùng tổng điểm Agatston dự báo điểm SYNTAX > 22 (trong nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp) 56 Biểu đồ 3.5 Điểm Agatston nhóm bệnh nhân theo số mạch vành .57 Biểu đồ 3.6 Điểm Agatston nhóm bệnh nhân theo số mạch vành .58 bị hẹp (ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp) 58 Biểu đồ 3.7 Điểm Agatston nhóm bệnh nhân theo số mạch vành .59 bị hẹp (ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định) 59 Biểu đồ 3.8 Điểm Agatston theo nhóm hình thái tổn thương 60 Nhận xét: 60 Chúng thấy điểm Agatston nhóm có tổn thương: tắc mạn tính, tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương dài, tổn thương lan toả, tổn thương lỗ có khác biệt có ý nghĩa thống kê tương ứng với nhóm: tắc mạn tính, tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương dài, tổn thương dài, tổn thương lỗ, với p < 0.05 60 Biểu đồ 3.9 Điểm Agatston theo nhóm hình thái tổn thương 62 Biểu đồ 3.10 Điểm Agatston theo nhóm hình thái tổn thương 64 (ở nhóm bệnh nhân đau ngực ổn định) 64 Nhận xét: 64 Điểm Agatston nhóm: tắc mạn tính, tổn thương dài, tổn thương lan toả có khác biệt có ý nghĩa thống kê tương ứng với nhóm: tắc mạn tính, tổn thương dài, tổn thương lan toả, với p < 0.05 64 Điểm Agatston nhóm: tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương lỗ có khác biệt ý nghĩa thống kê tương ứng với nhóm: tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương lỗ, với p > 0.05 .64 Từ biểu đồ 3.8, thấy điểm Agatston nhóm có tổn thương: tắc mạn tính, tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương dài, tổn thương lan toả, tổn thương lỗ có khác biệt có ý nghĩa thống kê tương ứng với nhóm: tắc mạn tính, tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương dài, tổn thương dài, tổn thương lỗ, với p < 0.05 Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu của Tayyar Gokdeniz cộng [46] .81 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải Hình 1.3: Hội chứng vành cấp, mô tả dọc theo thời gian mảng xơ vữa 12 Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo máy CLVT - 64 dãy 22 Hình 1.5: Sơ đồ cấu tạo hệ thống máy DSCT 24 Hình 1.6: Sơ đồ minh họa bước chuyển bàn (pitch) hệ thống máy MDCT DSCT 25 Hình 1.7: Hình ảnh vôi hoá động mạch vành phim MSCT .27 Hình 1.8: Tính điểm vôi hoá theo phương pháp diện tính – đậm độ 28 (area – density) Agatston .28 Hình 1.9: Tần suất nhồi máu tim chết nguyên nhân tim năm tùy theo điểm vôi hóa động mạch vành (CACS) người xếp loại nguy trung gian theo thang điểm Framingham [22] 29 Hình 1.10: Hình ảnh giải phẫu phân chia đoạn động mạch vành 34 4,12,21,23,24,27,33,51,52,54,55,59,61,63,96,97 1-3,5-11,13-20,22,25,26,28-32,34-50,53,56-58,60,62,64-95,9814 107 ... khác, mức độ vôi hoá động mạch vành với mức độ tổn thương động mạch vành Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu mối liên quan mức độ vôi hóa động mạch vành MSCT với mức độ tổn thương. .. thương động mạch vành theo thang điểm Syntax với hai mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ vôi hoá động mạch vành phim chụp cắt lớp đa dãy Tìm hiểu mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch. .. chủ vành, đặt stent điều trị nội khoa đơn [7], [8] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ vôi hoá động mạch vành, liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành với yếu tố nguy tim mạch