Phân loại tổn thương theo Balthazar để đánh giá mức độ trầm trọngcủa bệnh

Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu Viêm tụy cấp thể phù không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽchuyển sang giai đoạn hoại tử chảy máu với những tổn thơng nặng nề.. Khoang mỡ quanh tụy làn

đặt vấn đề

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việcgiải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụy thực chấtkhông phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyênnhân, còn viêm là hậu quả của tình trạng trên

Viêm tụy cấp (VTC) là bệnh lý cấp tính thờng gặp trong ổ bụng, bệnh diễnbiến phức tạp, có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao

Bệnh đang thu hút sự quan tâm của nhiều nhà khoa học vì tỷ lệ mắc và

sự phát triển của nó.Theo ớc tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần xuấtmắc bệnh khoảng 25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân, ở châu âu VTC chiếmkhoảng 4% BN bị đau bụng đến khám tại bênh viện, tại Mỹ mỗi năm cókhoảng 210.000 BN VTC nhập viện, ở Việt Nam nhiều tác giả đã nghiên cứutuy cha đa ra số liệu mắc VTC so với dân số, song số lợng ngới mắc VTC có

xu hớng tăng lên so với trớc đây.Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ

1991-1993 có 288 bệnh nhân VTC Tại khoa nội tiêu hóa gan - mật của bệnh viện

TW Huế từ năm 1990- 1995 có 375 trờng hợp VTC vào điều trị Tại khoa tiêuhóa bệnh viện Bạch Mai từ năm 2001-2002 có 292 BN chiếm 7,3%số bệnhnhân nằm tại khoa

Về phân loại, tại hội nghị quốc tế ở Atlantha (9/2002) đã thống nhấtphân loại VTC thành 2 thể gồm thể phù nề (thể nhẹ ) và thể hoại tử (thể nặng)

đây là thể VTC có tiên lợng nặng, có thể diến biến xấu dẫn tới nhiễm trùngsuy giảm chức năng sinh tồn và có tỷ lệ tử vong cao

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt thể trong VTC là một vấn dề hết sứcquan trọng phải sử dụng những phơng pháp khác nhau, kết hợp giữa lâm sàng vàcận lâm sàng Nhng thực tế cho thấy chẩn đoán phân biệt thể trong VTC chủ yếudựa vào chẩn đoán hình ảnh qua các phơng pháp nh: Xquang cổ điển, siêu âm,nội soi, chụp cắt lớp vi tính(CLVT), chụp cộng hởng từ (MRI) Mỗi phơng pháp

đều có giá trị và có những u điểm, hạn chế nhất định

Chụp CLVT chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt thể bệnh trong VTC tuykhông phải là phơng pháp duy nhất, thay thế hoàn toàn các xét nghiệm Song

nó có những u điểm tránh đợc hạn chế của các phơng pháp chẩn đoán khác và

tỏ ra có hiệu quả cao trong chẩn đoán nhất là chẩn đoán thể bệnh và theo dõitiên lợng giúp quá trình điều trị chính xác hơn Đồng thời cho phép nhìn thấy

rõ thơng tổn ở tụy và quanh tụy, phân biệt đợc thủng tạng rỗng và tắcruột Đặc biệt chụp CLVT còn cho biết rõ hơn về phân độ nặng nhẹ theo cáchtính điểm của balthazar

Hiện tại trong khi hầu hết các bệnh viện dều có CLVT thì việc chụpCLVT vói nhiều u điểm trên sẽ là một xét nghiệm phù hợp và hiệu quả trongchẩn đoán xác định bệnh, thể bệnh và tiên lợng giúp điều trị bệnh Chính vìvậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT của VTC.

2 Phân loại tổn thơng theo Balthazar để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu tụy áp dụng trong chẩn đoán hình ảnh

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Tụy nằm sau phúc mạc, trong khối tá tụy, trớc cột sống thắt lng từ L1 đếnL3 theo hớng lên trên sang trái, tụy vừa nằm ở tầng trên vừa nằm ở tầng dớimạc treo đại tràng ngang

Tụy hình giống 1 chiếc búa dẹt, có hai mặt và hai bờ, trọng lợng trung bình

từ 70-80 gram

Tụy đợc chia làm 3 phần:

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm dày 3 cm, liên quan

gần với tá tràng, phần dới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyếttụy hay còn gọi là eo tụy

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm cao 4 cm dày

3 cm, có 3 mặt: trớc, sau, dới, có 3 bờ: trên, dới, trớc

- Đuôi tụy: tiếp theo thân tụy, hình dạng và kích thớc thay đổi, phía trên

và trớc đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy dài ngắn tuỳ theo từng cá thể,

di động trong mạc nối tụy-lách

1.1.2 Các ống tiết của tụy

Tụy là tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết

- Nội tiết: tiết ra insulin, glucagon đi thẳng vào máu, qua các mao mạchtrong tuyến

- Ngoại tiết: dịch tụy tiết ra từ các ống tuyến liên tiểu thuỳ, rồi đổ vàocác ống tiết lớn, có 2 ống tiết lớn là

+ ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thântụy, đến khuyết tụy thì xuống dới qua đầu tụy tới nhú tá lớn, rồi đổ chung vớiống mật chủ vào bóng gan tụy (bóng Vater), các nhánh bên đổ vào ống tụychính nên hình dạng trông giống nh một chiếc gân lá cây

+ ống tụy phụ (Santorini): tách ra ở ống tụy chính ở cổ tụy, đi chếchlên trên đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé (phía trên nhú tá lớn 2 cm)

Các hình ảnh giải phẫu trên đây chỉ chiếm 70-80 % các trờng hợp

Một số thay đổi giải phẫu của tụy có thể làm tăng nguy cơ VTC, haibiến đổi thờng đợc nói tới là:

- Tụy vòng: tụy phát sinh ở hai nơi trong thời kỳ phôi thai, phía sau ở tátràng: nụ tụy lng, sẽ phát triển thành thân tụy, phía trớc ở gan: nụ tụy bụng sẽphát triển thành đầu tụy Nụ tụy bụng xoay quanh tá tràng ra sau để dính vào nụtụy lng, do thiếu sự thoái biến thuỳ trái của nụ tụy bụng sau khi xoay, làm chotụy trở thành hình vòng ôm xung quanh tá tràng và làm hẹp lòng tá tràng

- Tụy chia: do nụ tụy bụng và tụy lng không dính nhau, nên các ống dẫncủa chúng thờng đổ riêng vào tá tràng, đầu tụy và móc tụy đợc dẫn bởi ốngWirsung ngắn và mảnh đổ vào nhú tá lớn, thân và đuôi tụy đợc dẫn bởi ốngSantorini vào nhú tá bé, hình thái này gặp 4-10 % trong quần thể

1.1.3 Bóng Vater

Bóng Vater là sự phình ra của ống mật-tụy chung, hình dạng ngoài củabóng Vater gồm một chỗ lồi lên dới niêm mạc, đợc gọi là phễu(infundibulum), phía trên có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ở

đỉnh phễu có lỗ và phía dới có nếp niêm mạc gọi là hãm hay nếp dọc

Hình thái của ống mật tụy chung cũng nh độ dài ngắn thay đổi nhiềutuỳ theo từng ngời, có thể rất dài hoặc rất ngắn, thậm chí không có ống tụychính và ống tụy phụ đổ riêng ở tá tràng có đờng kính trung bình dới 3 mm.Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật tụy chung có cơ thắt Oddi, cơ này đợc chialàm 3 tầng: trên, giữa, dới Tầng trên là các cơ thắt riêng của ống mật chủ vàống tụy, tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dới cùng là cơ thắt dày lên tham giatạo thành lỗ bóng Vater, đây là vị trí sỏi đờng mật thờng kẹt lại trên đờngxuống ruột non gây VTC

Hình 1.1: Hình thể ngoài và các ống tiết của tụy.

Hình 1.1: Hình thể ngoài và các ống tiết của tụy.

ống tụy chính Nhú tá bé

Nhú tá lớn

Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mậttụy, bình thờng khi áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy

là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, điều này ngăncản sự trào ngợc của dịch tá tràng vào đờng mật và đờng tụy

1.1.4 Liên quan của tá tràng và tụy

- Liên quan giữa tá tràng và tụy

Chỉ có đầu tụy là liên quan mật thiết với tá tràng còn thân và đuôi tụy xa tátràng, tá tràng quây xung quanh đầu tụy

+ Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trớc tụy, đoạn cố định xẻ vào

- Liên quan của khối tá tràng đầu tụy (khối tá tụy)

Tá tràng cố định và đoạn đầu tụy dính liền với nhau đợc bọc chung trong hailá của mạc treo tá-tụy hay mạc dính tá-tụy

- Liên quan với phúc mạc

+ Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz)+ Mặt trớc: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào theo hớng chếch lêntrên, sang trái đi dọc bờ dới thân tụy, dịch hoại tử tụy có thể lan giữa 2 lá mạctreo đến đại tràng ngang

- Liên quan với các tạng

+ Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thợng thận phải,thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dới, cột sống thắt lng, động mạchchủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá-tụy

+ Mặt trớc: phần ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan

và môn vị của dạ dày, phần ở tầng dới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với

rễ mạc treo và các quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt

d-ới tụy tạo thành khuyết tụy

1.1.5 Liên quan của khuyết tụy

- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa

- Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dới: có ĐM mạc treo tràng trên

Nh vậy 3 ĐM trên quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy

1.1.6 Liên quan của thân tụy

- Phía trớc: liên quan với mặt sau của dạ dày

- Phía sau: liên quan với thận tuyến thợng thận trái

- Phía dới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào

- Phía trên: có ĐM lách đi qua

1.1.7 Liên quan của đuôi tụy

Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối lách, dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối tụy-lác

tụy-Hình 1.2: Liên quan của tá tràng và tụy

ĐM tá tụy trên trớc, cấp máu cho mặt trớc tá tràng

Các ĐM sau tá tràng: cấp máu cho mặt sau tá tràng

+ Động mạch lách: cho các nhánh sau đến tụy:

Các TM tá tràng trực tiếp hay gián tiếp, đều đổ vào TM cửa

1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Trên mặt phẳng cắt ngang, khoang sau phúc mạc đợc chia thành 3 cấutrúc riêng biệt bởi hai lá của cân thận và cân nón ngoài (lateroconal fascia)

ở phía trong, hai lá trớc và sau của cân thận bọc lấy thận và tuyến thợngthận tạo nên khoang quanh thận

ở phía ngoài, cân nón ngoài hòa với các lớp của phúc mạc thành bụngsau Khoang cạnh thận giới hạn ở trớc là các lớp của phúc mạc thành bụngsau, phía sau bởi mạc trớc thận, phía ngoài bởi cân nón ngoài, liên tục vớikhoang cạnh thận bên đối diện qua đờng giữa Khoang cạnh thận trớc kéo dàilên phía trên liên quan với cơ hoành, khe thực quản, kéo dài xuống dới dọctheo mặt trớc ngoài cơ thắt lng liên quan với khoang sau phúc mạc của khungchậu gồm: khoang quanh bàng quang, khoảng trớc xơng cùng, đây chính là đ-ờng lan tràn của dòng chảy tụy sau phúc mạc

Tụy nằm trong khoang cạnh thận trớc cùng với tá tràng, đại tràng xuống

và lên, do đó khi viêm tụy, dịch viêm lan ngay vào khoang cạnh thận trớc.Khoang cạnh thận sau giới hạn ở phía trớc là cân thận sau và cân nón ngoài,giới hạn phía sau là mạc ngang bụng, phía trong là các cơ thắt lng chậu và cơvuông lng, ở phía ngoài khoang thông với tổ chức mỡ trớc phúc mạc vùngmạng sờn

Tất cả các khoang sau phúc mạc đều chứa tổ chức mỡ số lợng khác nhautùy cá thể, nhng khoang cạnh thận trớc phải và hai khoang cạnh thận sau hẹphơn Theo Gerota cân thận sau dày và nhiều lớp, trong khi cân thận trớc rất

mảnh có khi khó xác định Do cấu trúc mảnh của cân thận trớc nên dịch viêmcủa tụy dễ dàng lan vào khoang quanh thận.

Hình 1.3: Sơ đồ giải phẫu các khoang sau phúc mạc.

(Panc: tụy, K: thận, ARF: khoang cạnh thận trớc, PRF: khoang cạnh thận sau)

1.3 Hình ảnh tổ chức học của tụy:

1.3.1 Tụy ngoại tiết.

Gồm nhiều đám tuyến túi (nang) hợp thành các múi, hay thùy tụy, gắnvới nhau bởi tổ chức đệm trong đó có chứa mạch máu ống tiết và các đámneuron nhỏ đi tới các hạch trong tụy Túi tuyến chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từngoài vào trong gồm: màng mỏng nh màng đáy sinh ra bởi dây Reticulin liênbào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chếtiết, lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to làmcho lòng tuyến hẹp lại

1.3.2 Tụy nội tiết

Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc đợc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằmgiữa các múi tụy, có chừng 1 - 2 triệu tiểu đảo Langerhans, đóng vai trò nộitiết chính của tụy, mỗi tiểu đảo đờng kính chỉ khoảng 0,3 mm, có mao mạchbao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là: tế bào Bêta (60

%) nằm ở phần giữa của mỗi tiểu đảo và bài tiết Insulin Tế bào Anpha (25 %)bài tiết Glucagon, tế bào Đenta (10 %) bài tiết Somatostatin, còn lại một số ít

tế bào khác đợc gọi là tế bào PP, chúng bài tiết một hormon cha rõ chức năng

và đợc gọi là Polypeptit của tụy, những năm gần đây ngời ta cho rằng cáchormon này có thể ảnh hởng điều chỉnh chức năng tụy ngoại tiết

H×nh 1.4: H×nh ¶nh vi thÓ cña tôy b×nh thêng

1.4 SINH Lý bệnh

- Chức năng nội tiết:

Tiết ra insulin và glucagon từ các tế bào α và β thuộc tiểu đảo Langerhans,

đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hoá đờng trong cơ thể

- Chức năng ngoại tiết:

Tiết ra dịch tụy trong đó có các men trypsin, α-chymotrypsin, amylase,lypase và một lợng lớn dung dịch bicacbonat hỗn hợp

- Thành phần và tác dụng của dịch tụy

Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml dịch, dịch tụy có tính kiềm, do chứamột lợng lớn bicacbonat Dịch tụy chứa các men tiêu hoá protid, glucid, lipid.Bình thờng các men tiêu hủy protein của tụy nh trypsin, chymotrypsin,cacboxypolypeptidase, đợc tiết ra dới dạng tiền men và theo ống của tụy đổvào tá tràng, tại đó chúng đợc hoạt hóa bởi men enterokinase do tá tràng tiết ra

để phân hủy protein của thức ăn khi các men này bị hoạt hóa ngay trong tổchức tụy sẽ phân hủy tổ chức tụy và gây ra VTC với các rối loạn bệnh lý

Có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp nh: Thuyếttắc nghẽn trào ngợc, thuyết tự tiêu, thuyết ống dẫn, thuyết oxy hóa quá mức.nói chung các thuyết đều cho rằng một số men tụy tiết ra nhất là trypsin đợchoạt hóa ngay trong tụy, làm tiêu hủy tụy và gây viêm tụy

Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy những men của tụy nhtrypsin, chymotrypsin, elastase, cacboxypeptidase, phospholipase A do tụy tiết

ra dới dạng tiền men cần đợc hoạt hóa mới có tác dụng tiêu hủy protein, thủyphân để giải phóng các acid béo Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạthóa này Đầu tiên trypsin bị hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra từ tá tràng,sau đó trypsin lại hoạt hóa các men tiêu protein khác của tụy PhospholipaseA(đợc hoạt hóa bởi trypsin trong ống tụy) gây tổn thơng màng tế bào, phá vỡmô tụy và gây ra biến loạn ở phổi trong bệnh cảnh viêm tụy cấp Elastase gây

ra các tổn thơng ở mạch máu gây chảy máu do tác động trực tiếp trên các sợi

đàn hồi của thành mạch Hoại tử mỡ là kết quả của sự hoạt hóa men lipase.Chymotrysin gây phù nề tổn thơng mạch máu, ngoài ra còn nhiều men kháctác động trên mạch máu và độc với tế bào cũng đợc hoạt hóa

1.5 Nguyên nhân viêm tụy cấp

Có hai nguyên nhân chính gây(VTC) là cơ học và rợu

1.5.1 Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học

Đây là nguyên nhân chính, trong đó có:

- Sỏi túi mật và đờng mật

- Giun chui lên đờng mật, ống tụy là một bệnh đặc trng của việt nam vàcác nớc nhiệt đới nói chung

- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng vanter

1.5.2 Viêm tụy cấp do rợu.

- Vai trò của rợu đợc đánh giá rất khác nhau VTC thờng xảy ra tronggiai đoạn ngộ độc rợu cấp hoặc ở những ngời nghiện rợu

- ở các nớc tây âu nguyên nhân này chiếm tới 40%trờng hợp Gần đây ởnớc ta số bệnh nhân VTCdo rợucũng tăng lên đáng kể, những ngời nghiện rợucũng thờng mắc viêm tụy mãm tính

1.5.3 Các nguyên nhân khác( hiếm gặp)

- Tăng mỡ - protein huyết

- Cờng giáp trạng và tăng can xi máu: là một nguyên nhân khá thờnggặpcủa VTC

- Rối loạn vận động cơ tròn oddi

- Sau phẩu thuật: viêm tụy, đờng mật, dạ dày, ghép thận, ghép tim nhất

là sau mổ vùng quanh tụy ,quanh bóng vanter

- Sau chụp mật tụy ngợc dòng nội soi hoặc nội soi can thiệpđờng mật vàcơ thắt oddi

- Sau chấn thơng tụy

- Đợt cấp của viêm tụy mãn

- Những bất thờng về giải phẩu:

+ Tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh

+ Tụy chia: gặp ở 4-8% tụy bình thờng, dẫn đến rối loạn bài tiết củadịch tụy qua hai ống tụy chính và tụy phụ

+ Bất thờng ống gan: hẹp, giãn,ống gan chung dài

+ Do kìm động mạch mạc treo tràng

+ Túi thừa tá tràng

- VTC do thuốc: Một số thuốc khi dùng có thể gây VTC nh thuốcgiảm miễn dịch( azathioprine, 6- mercaptopurine, sulfonamid, furosemid.estrogen

- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng nh quai bị, nhiễm xoắn trùng

- Các bệnh lý của mạnh máu nh viêm mạnh máu, co thắt mạch, tắcmạch do các mạnh xơ vữa, sau điều trị nút mạch bằng hóa chất trong u gan

- Ngoài ra có một số trờng hợp không xác định đợc nguyên nhân

chiếm khoảng 10%

1 6 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp[15] [19] [45]

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp cho đến nay, con ngời vẫn cha hoàntoàn hiểu rõ, đã có nhiều thuyết đợc đa ra

và dịch mật đã đợc hoạt hoá ở tá tràng, là những yếu tố gây hoạt hoá các mentụy Ngời ta đã gây đợc viêm tụy cấp thực nghiệm ở xúc vật, khi trộn lẫn dịchmật, dịch tá tràng rồi tiêm vào ống tụy với áp lực thấp < 20 cm H2O thì 70%các trờng hợp gây viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết và hoại tử mỡ, các tổn th-

ơng này chủ yếu xảy ra ở khoảng kẽ, với sự thâm nhiễm tế bào viêm , trong24h đầu các nang tuyến còn nguyên vẹn, về sau các nang tuyến sẽ bị tổn th-

ơng Schmit và Lan Kisch đã thực nghiệm ở chuột bằng cách tiêm dầu ôliuhoặc acid oleic vào ống tụy đã gây viêm tụy cấp hoại tử

1.6.2 Thuyết tự tiêu

Đợc đề xuất bởi Chiari 1896, theo thuyết này thì: Các men thuỷ phânprotid nh trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A đợchoạt hoá ngay bên trong tuyến tụy, trong đó các yếu tố nh nội độc tố, ngoại

độc tố, nhiễm virus , thiếu máu , thiếu oxy, chấn thơng, đợc nghĩ đến nh là yếu

tố hoạt hoá men, đầu tiên các men thuỷ phân protein, nhất là trypsin khôngnhữnh tiêu huỷ mô tụy và các mô xung quanh, mà còn hoạt hoá các men khác

nh elastase, phospholipase Các men này đợc hoạt hoá gây tiêu huỷ màng tếbào, tiêu huỷ protein gây phù, chảy máu mô kẽ, tổn thơng hoại tử mạch máu,hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy, các sản phẩm của sự tổn thơng và hoại tử tếbào làm hoạt hoá, phóng thích các bradykinin, kalikrein và các chất hoạtmạch gây giãn mạch, tăng tính thấm, phù , do đó làm thoát dịch, gây giảm thểtích tuần hoàn nặng nề, gây Shock, lại làm nặng thêm tình trạng thiếu khí ,thiếu máu , thúc đẩy sự hoại tử tụy

1.6.3 Thuyết ống dẫn:

Bình thờng niêm mạc ống tụykhông thấm qua những phân tử có kích

th-ớc > 3000 DA, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi dùng lợng acid acetylsalisylic, histamin, calci, prostaglandin E2, khi đó hàng rào biểu mô có thểthấm qua các phân tử từ 20.000- 25.000 DA, điều này cho phép hoại hoá cácmen phospholipase mà đặc biệt là phospholipase A2, trypsin, elastase xâmnhập vào mô kẽ tụy gây viêm tụy cấp hoại tử, từ đó lại phóng thích cáclysosom và các hyđrolase làm hoạt hoá men và làm tiêu huỷ bên trong tế bào

1.6.4 Thuyết ô xy hoá qúa mức:

Năm 1993 Lery đa ra thuyết ôxy hoá quá mức : Theo thuyết này thì viêmtụy cấp đợc khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và cácperoxyt đợc hoạt hoá bởi sự cảm ứng men của hệ thống Microsom P 450

Ví dụ: Do rợu, hoặc một sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyểnhoá ôxy là quan trọng ,Ví dụ: các Hyđrocacbon , Halogen và một sự giảm cơchế tự vệ chống lại sự ôxy hoá quá mức này do sự giảm Glutathion, điều nàygiải thích vai trò của yếu tố thức ăn trong viêm tụy cấp

Gần đây ngời ta đa ra vai trò của miễn dịch và các cytokin, interleukin,cũng nh yếu tố hoại tử U TNF (Tumor necrotizing factor) nhất là trong viêmtụy cấp hoại tử cũng đợc đề cập nhiều

1.7 Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp

1.7.1 Viêm tụy cấp thể phù

- Đại thể : Tụy to hơn bình thờng, mọng nh phong bế Novocaine, màu

hồng , trắng nhợt hoặc tái xám, tổn thơng có thể nhận thấy ở đầu, thân, đuôihoặc toàn bộ tụy, sự phù mọng, có thể lan rộng ra các tổ chức, xung quanh :khoang sau phúc mạc, mạc treo đại tràng ngang , mạc nối lớn, mạc nối nhỏ,cuống gan

Hình1.5 Hinnh ảnh vi thể của VTC thể phù

- Vi thể: Tổn thơng rõ và chiếm u thể ở khoảng kẽ, nớc phù nhiều,

khuyếch tán các vách liên tiểu thuỳ, thâm nhập cả các túi tuyến xong cha thấy

có sự thâm nhập của bạch cầu, xung huyết mạch, các tế bào biểu mô mới thoáihoá nhẹ, đôi khi thấy tổn thơng nặng hơn : nhồi máu nhỏ thậm trí có hoại tử

mỡ kín đáo

1.7.2 Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu

Viêm tụy cấp thể phù không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽchuyển sang giai đoạn hoại tử chảy máu với những tổn thơng nặng nề

- Đại thể: Điển hình là các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục đờng

kính vài milimet, có riềm chảy máu nằm rải rác trên mạc nối, mạc treo, thànhphúc mạc ổ bụng chứa thanh dịch máu hoặc máu, ít nhiều tùy trờng hợp Tụy

to, xung huyết, diện ngoài và mặt cắt màu sắc không đều, chỗ có những chấmvàng nhạt, chỗ có những đám xám, chỗ là những đám chảy máu nhỏ, đôi khiranh giới rõ, giống ổ tụ máu

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể của VTC thể hoại tử chảy máu

- Vi thể:

Trên vi thể các chấm vàng tơng ứng vùng tổn thơng hoại tử mỡ tế bào, các

đảo xám tơng tự ổ hoại tử túi tụy, đảo Langerhans các đám chảy máu liên quanvùng trào máu ra khỏi khoảng kẽ Hoại tử mỡ, hoại tử cátụy (bao gồm cả tụy nội,tụy ngoại tiết), hoại tử mạch máu gây chảy máu kèm phản ứng viêm là những tổnthơng đan xen nhau, hầu nh không bao giờ thiếu về vi thể

Hình1.7 Hình ảnh vi thể VTC thể hoại tử

1.7.3 Tổn thơng ngoài tụy

Quá trình viêm có thể lan ra ngoài nhu mô tụy Khoang mỡ quanh tụy lànơi bị thâm nhiễm viêm đầu tiên, các men tụy đợc hoạt hoá sẽ tiêu huỷ tổchức mỡ quanh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổchức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hoá, tạo nên các ổ tụ dịchkhu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc Dịchviêm tụy có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,vào khoang cạnh thận trớc, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràngngang gây thủng ống tiêu hoá, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất Dịch

có thể tiêu đi hoặc thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đờng ruộtthành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess Các men tụy trong dịch hoại tửkhi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng độngmạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thơng nhất bao gồm:

động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên Các ổ dịch hoại tử, nếu đợc

điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành các giả nang tụy

1 8 Phân loại viêm tụy cấp.

1.8.1 Phân loại cổ điển: chia làm 3 thể.

- Viêm tụy cấp thể phù

- Viêm tụy cấp thể chảy máu

- Viêm tụy cấp thể hoại tử

1.8.2 Phân loại hiện nay

Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Mỹ) 9/1992 thống nhấtchia viêm tụy cấp làm 2 thể

- Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)

- Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng)

1.9 Chẩn đoán viêm tụy cấp

Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Sốt: ngoại trừ VTC do sỏi ống mật chủ, nói chung trong viêm tụy cấpbệnh nhân thờng không sốt, một số ít sốt nhẹ Nếu sau 1- 2 tuần bệnh nhân sốtcao kéo dài hoặc giao động, thờng do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặc quanhtụy.

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: bệnh thờng khởi phát bằng triệu chứng đau bụng, đau vùngtrên rốn, có khi lan rộng đến vùng dới sờn phải hoặc trái, xuyên ra sau lng,

đau thờng đột ngột ngày càng tăng dần

- Trờng hợp VTC do giun chui vào ống mật chủ thì bệnh nhân đau dữ dộivùng trên rốn, trong cơn đau bệnh nhân có t thế đặc biệt để chống đau nh nằmphủ phục, chổng mông hoặc gác chân lên tờng, nằm đầu dốc

- Nếu VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn bệnh nhân còn đaudới sờn phải, xiên ra sau lng và lên vai phải

- VTC do rợu thờng khởi phát sau khi uống rợu bia, trớc đây thờng mô tảVTC khởi phát sau bữa ăn uống thịnh soạn

Trong trờng hợp viêm tụy cấp do rợu, thờng bệnh khởi phát sau khi uốngrợu, bia

- Nôn bí trung đại tiện: kèm theo đau bụng bệnh nhân thờng buồn nônhoặc nôn Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mậtvàng đắng Bệnh nhân có thể không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chớng tức

- Điểm sờn lng đau: phần lớn bệnh nhân có điểm sờn lng đau, có thể đaubên phải trái hoặc cả hai điểm sờn lng, ấn tay vào giữa xơng sờn XII và khốicơ lng bệnh nhân đau

- Khối vùng trên rốn: Một số trờng hợp nắn thấy một khối vùng trênrốn, căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan ra dới 2 sờn

- Dịch màng phổi (hội chứng 3 giảm ở đáy phổi), dịch màng bụng (bụngchớng, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ).

- Vết bầm tím dới da: mảng tím ở mạng sờn (dấu hiệu Grey-Turner) hoặcquanh rốn (dấu hiệu Cullen)

1.9.2 Sinh hoá và huyết học

- Amylase: Bình thờng, nồng độ amylase máu < 220 U/l, amylase niệu

<1000 U/L Thờng amylase tăng nhanh trong máu ở 24 giờ đầu của bệnhVTC, sau đó giảm dần, trở lại bình thờng sau 5 ngày Cần lu ý rằng Amylasemáu không tăng không phải là yếu tố loại trừ VTC do đã quá GĐ Amylasemáu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ

- Amylase máu cao không dặc hiệu trong VTC có thể gặp trong thủngdạ dày, GEU, nhồi máu mạc treo, bóc tách ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ, suythận, tắc ruột 10 – 30 % bệnh nhân viêm tụy cấp xét nghiệm amylase bìnhthờng, tăng amylase niệu thờng muộn hơn so với tăng amylase huyết nhng kéodài hơn nên có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh

- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tơng tăng, bình thờnglipase máu là 250 U/l, định lợng lipase máu có giá trị chẩn đoán hơn làamylase máu, nó cũng là xét nghiệm dùng để theo dõi tốt hơn amylase vì sựtăng của nó kéo dài hơn

- Trị số bạch cầu máu: trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn trị số bạch cầu tăng

- Hematocrit tăng do tình trạng máu cô đặc

- Urê máu tăng do mất nớc và là urê máu tăng trớc thận

- Đờng máu: tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và glucagon

- Canxi máu giảm, magiê trong máu giảm, có thể do tác dụng với acidbéo tạo thành xà phòng (các vết nến) giảm canxi máu xuất hiện sau 48 h vàkéo dài 4-10 ngày

Sự tăng đờng máu, giảm can xi máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở lạibình thờng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thờng gặp trong viêm tụycấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lợng

- Transaminase: thờng tăng SGOT cao hơn SGPT gặp trong VTC hoại tử

- Lactico deshydrogenase(LDH) tăng: trong VTC, LDH có thể tăng khităng trên 350U/L thì tiên lợng nặng

- Bilirubin máu tăng: bilirubin máu có thể tăng trong VTC do sỏihoặc do giun chui lên đờng mật hoặc do tụy viêm phù nề gây chèn ép đờngmật chính

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp trên lâm sàng và xét nghiệm

Amylase máu tăng gấp 3 lần kết hợp với triệu chứng lâm sàng

* Tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghiệm theo Ranson

Có nhiều cách phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghiệm nhImrie (Glasgow), tiêu chuẩn Hội nghị Atlanta Hoa kỳ năm 1992 nhng phân độcủa Ranson đợc chấp nhận rộng rãi nhất bởi tính đơn giản của nó

Phân độ của Ranson dựa trên 11 dấu hiệu, 5 dấu hiệu lúc nhập viện và 6dấu hiệu sau 48 giờ đầu

1.9.4.1 Chụp bụng không chuẩn bị và chụp ngực

* Các dấu hiệu có tính gợi ý

- Hình liệt ruột khu trú, hình giãn hơi ở tá tràng dạ dày hoặc đại tràng,dấu hiệu “quai ruột cảnh giới” của Grollman do giãn của 1 đoạn hỗng tràngvới các van tràng dày

- Một đoạn đại tràng giãn với hình cắt cụt đột ngột hay dấu hiệu “đại tràng bịcắt cụt” của Price [9] Đối quang với không có hơi ở góc đại tràng trái

Các dấu hiệu ít gặp và không đặc hiệu

- Mờ lan toả vùng ổ tụy dấu hiệu của tụ dịch tụy hoặc quanh tụy

- Sỏi đờng mật cản quang

- Dấu hiệu của tràn dịch trong và sau phúc mạc

- Tràn dịch màng phổi thờng ở bên trái

1.9.4.2 Siêu âm:

Là thăm khám thờng đợc chọn đầu tiên, nhng bị hạn chế vì: bệnh nhânbéo phì, vớng hơi do liệt ruột phản xạ trong 48 h đầu, đặc biệt trong thể viêmtụy hoại tử dấu hiệu thờng nghèo nàn, 20 % trờng hợp không khám đợc bằngsiêu âm

* Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm:

VTC thờng biểu hiện trên siêu âm bằng sự thay đổi kích thớc và cấutrúc âm của tụy

- Kích thớc: tụy to toàn bộ trong thể phù hoặc to nhiều nh trong thể hoạitử

- Nhu mô: đồng nhất và giảm âm hơn bình thờng thể phù, hoặc cấu trúc

âm không đều có các ổ hoại tử trong thể hoại tử

- ống Wirsung giãn, đờng kính trên 3 mm

- Dòng chảy ngoài tụy: thờng gặp ở hậu cung mạc nối, khoang cạnhthận trớc trái, mạc treo đại tràng ngang, biểu hiện bằng các cấu trúc ít âm, đặcbiệt siêu âm rất nhạy trong phát hiện dịch ở hậu cung mạc nối (độ nhạy 75 %)

và mạc treo đại tràng ngang (độ nhạy 60 %)

- Tụ dịch trong ổ bụng: quanh gan, quanh lách, khoang gan thận, rãnh đạitràng, túi cùng Douglas.

- Tụ dịch sau phúc mạc: dịch xung quanh tụy, dịch khoang cạnh thận trớc thểhiện bằng viền giảm âm bao quanh lớp mỡ quanh thận tăng âm

- Dịch màng phổi, thể hiện bằng cấu trúc trống âm ở góc sờn hoành hoặctúi cùng sau khoang màng phổi

Tìm nguyên nhân: sỏi, giun trong đờng mật

Ngoài ra siêu âm cũng cho phép chẩn đoán các biến chứng của VTC:

- Biến chứng mạch máu: giả phồng động mạch, huyết khối tĩnh mạch.Hình ảnh siêu âm của giả phồng trên siêu âm hai chiều: hình tròn hoặc bầudục, trên siêu âm Doppler màu hoặc xung thấy phổ mạch máu Thờng siêu âm

có thể phát hiện túi phồng đờng kính < 10 mm

- Abcès tụy: thờng biểu hiện bằng tụ dịch không đồng nhất (có các bóngkhí trong nhu mô tụy), chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào CLVT và chọchút xét nghiệm vi khuẩn

1.9.4.2 Siêu âm nội soi:

Các dấu hiệu của VTC trên siêu âm nội soi:

Tụy to, bờ mờ, viêm tấy lan tỏa hoặc tụ dịch trong và ngoài tụy biểuhiện bởi các vùng giảm hoặc rỗng âm Viêm của dạ dày và tá tràng thể hiệnbởi dày và giảm âm của thành ống tiêu hoá Quan trọng nhất siêu âm nội soicho phép phát hiện các sỏi nhỏ trong đờng mật chính, nhất là khi chúng khônggiãn, siêu âm nội soi cũng có thể phát hiện các bất thờng hay đi kèm viêm tụy

nh tụy chia, u tụy nhỏ

1.9.4.3 Chụp Cộng hởng từ

Sự phát triển của các máy từ trờng cực mạnh, phối hợp với chuỗi xunggradient-echo và xung xóa mỡ làm cho cộng hởng từ trở thành một phơngpháp chẩn đoán và phân loại VTC tuyệt vời Chụp cộng hởng từ là phơng phápchẩn đoán hình ảnh không thể thay thế trong trờng hợp bệnh nhân VTC kèmtheo suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang có iode Nó cho phép phát hiện

sự phì đại tuyến tụy và tín hiệu bất thờng của tuyến, phát hiện ổ chảy máu(vùng tăng tín hiệu trên T1), những vùng tụ dịch hoặc giả nang (tăng tín hiệutrên cả T1 và T2) Với chuỗi xung HASTE CHT đánh giá tốt đờng mật và ống

Wirsung trong chẩn đoán nguyên nhân VTC do sỏi tuy vậy do trang bị máycòn ít và giá thành cao nên cha đợc áp dụng rộng rãi ở Việt nam.

1.9.4.4 Chụp cắt lớp vi tính CLVT

- Lợi ích chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính CLVT là phơng pháp tốt để chẩn đoán VTC ThểVTC cấp hoại tử chảy máu chỉ có thể đánh giá một cách toàn diện nhờ CLVT CLVT cho phép

+ Chẩn đoán xác định VTC và tiếp cận phân loại

+ Phân tích tụy ,các khoang cạnh tụy, đánh giá chính xác tình trạng nhu

mô tụy

+ Đánh giá sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúcmạc, hạ vị, trung thất

+ Phát hiện sỏi trong đờng mật chính nhất là sỏi kẹt cơ oddi

+ Nghiên cứu những dấu hiệu hớng tới chẩn đoán nguyên nhân do rợu:gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy

+ Theo dõi và phát hiện biến chứng

+ Định hớng phơng pháp điều trị

- Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính:

Đó là kỹ thuật đợc chọn để thăm khám tụy, có hiệu quả hơn nhiều so với siêu

âm Kỹ thuật này không bị hạn chế đối với bệnh nhân béo hoặc bụng chớnghơi nhất trong hoàn cảnh cấp cứu

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Nhịn ăn do phải tiêm thuốc cản quang có iode

+ Trớc khi chụp 15-30 phút cho bệnh nhânuống 200-300mlthuốc cảnquang nớc 2%, ngay lúc chụp cho uống 20-30ml thuốc cản quang để tạo đốiquang ở dạ dày và tá tràng có thể tạo đối quang bằng cách cho bệnh nhânuống nớc

+ Khai thác tiền sử dị ứng, yêu cầu bệnh nhân cùng hợp tác

+ Tháo bỏ các vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám

+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa hai tay đặt trên đầu, hớng dẫn bệnh nhân cáchnhịn thở

- Thông số kỹ thuật: 120 KV, 130mA, thời gian cắt: 1,5 sec/lớp cắt,

FOV: 32 hoặc 40 cm tùy theo từng bệnh nhân, tái tạo lại ảnh với bề dày 3 mmkhi cần

- Kỹ thuật khám CLVT:

+ Tạo ảnh định hớng Scout view.

+ Chụp trớc tiêm: cắt lớp xoắn ốc từ vòm hoành tới hết khe liên đốt sốngL2/3 bề dày lớp cắt 10mm Mục đích: xác định vị trí, cấu trúc nhu mô tụy trớctiêm, tình trạng đờng mật (sỏi mật), nhu mô gan và các tạng quanh tụy

+ Chụp sau tiêm: tiêm TM (nền) Telebrix 35 1-1,5 ml/kg cân nặng, tốc độtiêm 3 ml/giây, chụp ở thời điểm 40 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm, cắt xoắn ốc từvòm hoành - bờ trên tụy lớp cắt 10 mm, vùng tụy chiều dày lớp cắt 3-5 mm, mục

đích xác định đặc điểm ngấm thuốc của nhu mô tụy, cắt từ bờ dới tụy - tiểukhung chiều dày lớp cắt 10 mm, tìm sự lan tràn của các dòng chảy tụy

- Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thờng.

Kích thớc: bình thờng chiều dày đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 25 mm ,

đuôi tụy < 20 mm đo theo phơng pháp của Wegener:

Hình1.8: Đo tụy theo phơng pháp Wegener [47]

* Cách đo đầu tụy: từ trung tâm của đốt sống lng kề cận, kẻ đờng thẳng góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ hai đờng thẳng góc với bờ trớc và sau của tụy, độ dài của đờng vuông góc này (A) là đờng kính trớc sau của đầu tụy

* Cách đo thân tụy: từ bờ trái của đốt sống thắt lng tơng ứng, kẻ đờngthẳng góc với 2 bờ trớc sau Độ dài của đờng vuông góc này (B) chính là đờngkính trớc sau của thân tụy

* Cách đo đuôi tụy: khi xác định đợc thận trái trên mặt phẳng cắtngang, kẻ một đờng từ trung tâm thận trái kéo dài và thẳng góc với hai bờ trớcsau của tụy Khoảng cách từ điểm gặp bờ sau đến điểm gặp bờ trớc (C) là đ-ờng kính trớc sau của đuôi tụy

Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng Nhu mô : nâng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở ngời

có tuổi (mỡ) Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30-60HU, sau tiêm thuốcnhu mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên 100-150HU

Đuôi tụy

Thân tụy

Đầu tụy

Thận trái

ống tụy chính (ống Wirsung), là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài, nằm

ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát đợc trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy

ĐK không vợt quá 3 mm

ống tụy phụ: thờng không thấy trên CLVT.

Ông mật chủ < 5-8 mm.

Định khu tụy trên CLVT: eo tụy trên CLVT là phần nhu mô tụy nằm ngay

trớc hợp lu TM lách-mạc treo tràng, đầu tụy là phần nhu mô tụy nằm bên phải eotụy, thân và đuôi tụy là phần nằm bên trái eo tụy, giới hạn giữa thân và đuôi tụy làchỗ bắt chéo của TM lách với tụy

- Dấu hiệu viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính

+ Nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang, bắt thuốc đồng nhất hay không

đồng nhất Nhu mô tụy bị hoại tử không bắt thuốc, không thay đổi tỷ trọng sovới các lớp cắt không tiêm thuốc cùng vị trí, tỷ trọng thờng < 30HU

+ Mức độ hoại tử nhu mô tụy trên CLVT có thể đánh giá bằng cách:Chọn lớp cắt qua vùng hoại tử có diện tích lớn nhất, quan sát và ớc lợng diệntích vùng hoại tử so với diện tích toàn bộ tụy trên lớp cắt đó, đánh giá theomức 0%(không hoại tử), 30%, 30-50%, > 50%

+ ống Wirsung giãn, đờng kính trên 3 mm

Dấu hiệu ngoài nhu mô

+ Thể phù nề: Mờ di lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng xóa vách mỡtrong tuyến, và dầy cân làm bờ tụy không rõ.

+ Thể hoại tử: Viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ(20-40HU), ổ viêm trở thành ổ dịch, và có tỷ trọng của dịch, bờ rõ nét, đợc xácminh sau khi tiêm thuốc cản quang

+ Tụ dịch: ở hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trớc, khoang quanhthận, rễ mạc treo, mạc treo đại tràng ngang

+ Dòng chảy tụy: đi theo khoang cạnh thận trái trớc xuống khung chậu

53 % và rễ mạc treo ruột non 20 % Có ý nghĩa tiên lợng

Tổn thơng phối hợp: thờng không hay gặp và không đặc hiệu, bao gồm

+ Thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận: Bình thờng lớp mỡ nàycó tỷ trọng âm(trên hình ảnh CLVT có mầu đen) khi thâm nhiễm xuất hiện dải tăng tỷ trọng

> 0HU( trên hình ảnh có mầu sáng)

Hình 1.9 Sơ đồ các dòng chảy tụy

(1: dạ dày, 2: khoang quanh thận, 3: đại tràng ngang, 4: ruột non,

5: khoang cạnh thận, 6: hậu cung mạc nối)

+ Dày các cân thận: Bình thờng các cân này mỏng không quan sát thấy,dày cân khi quan sát thấy và thờng > 3mm

+ Dày cân sau phúc mạc: cân Gerota trớc trái

+ Dày thành tạng rỗng lân cận

Phát hiện các biến chứng

+ Tràn dịch kh trú: cổ chớng (7 %) gặp trong thể nặng,

+ Tràn dịch màng phổi thờng ở bên trái đôi khi gặp cả hai bên.Có thể córối loạn thông khí đáy phổi gặp trong thể nặng

Chẩn đoán thể bệnh viêm tụy cấp

+ Thể phù: tụy to, bờ đều, không rõ, trớc tiêm tỷ trọng nhu mô bình ờng, mật độ đồng nhất, sau tiêm cản quang mạch máu nhu mô bắt thuốc đồngnhất

th-+ Thể hoại tử: tụy to hoặc không to, bờ tụy không đều mờ, trớc tiêm tỷtrọng nhu mô có thể hơi giảm, mật độ không đồng nhất, sau tiêm cản quangmạch máu nhu mô bắt thuốc không đều, có vùng giảm tỷ trọng không bắtthuốc cản quang của hoại tử

Chẩn đoán phân biệt thể viêm tụy cấp.

+ Giai đoạn sớm không thể phân biệt giữa hai thể

+ Giai đoạn muộn: chỉ phân biệt sau khi tiêm thuốc cản quang VTC hoại

tử biểu hiện bằng hình giảm tỷ trọng khuyết thuốc sau tiêm, độ nhạy củaCLVT trong chẩn đoán thể hoại tử khoảng 77 % khi tụy hoại tử < 30 % tỷ lệ

âm tính giả là 21 %

Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tụy cấp.

+ U tụy: phân biệt giữa u tụy và viêm tụy cấp mà tụy chỉ to khu trú, dấu

hiệu gợi ý u: tụy to ôm lấy các mạch máu, có di căn, hoặc có hạch to Cách tốtnhất là dựa vào tính chất bắt thuốc cản quang của vùng tổn thơng, u tụy thờnggây hiệu ứng khối, bắt thuốc khác với nhu mô lành, ngoài ra cần phối hợp lâmsàng và các xét nghiệm sinh hoá (amylase, lipase máu nớc tiểu thờng tăng caotrong VTC) để chẩn đoán

+ U biểu mô tuyến tụy dạng nang, túi thừa tá tràng với các nang giả tụy:

dựa vào tính bắt thuốc của khối, phối hợp chụp tá tràng có cản quang

Chẩn đoán các biến chứng của viêm tụy cấp

+ Nang giả tụy: tỷ trọng dịch (gần 0 HU), bao bởi thành mảnh 3 - 4 mm,thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang

+ Abcès tụy: dấu hiệu CLVT không đặc hiệu, tụ dịch giới hạn rõ hoặckhông, đồng đều hoặc không đồng đều tỷ trọng 15 - 40 HU trong có các bóngkhí chỉ thấy trong 30 % trờng hợp , bắt thuốc cản quang ở vỏ sau tiêm

+ Hoại tử nhiễm khuẩn: nhu mô tụy không bắt thuốc cản quang sau tiêm,xuất hiện các bóng khí nhỏ ở nhu mô tụy hoặc vùng quanh tụy.

+ Chảy máu: khi có nhiều dịch tăng tỷ trọng tự nhiên trong ổ bụng hoặckhoang sau phúc mạc

Tóm lại, chụp CLVT là phơng pháp tốt để tổng kê tổn thơng tụy cũng nhngoài tụy, đánh giá sự lan tràn của tổn thơng, theo dõi tiến triển cũng nh pháthiện các biến chứng của VTC, độ nhạy của CLVT đến 77 % theo Hill, 92 %theo Balthazar

+ Độ B: tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều

+ Độ C: bất thờng nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ chức mỡquanh tụy

+ Độ D: viêm tấy hoặc tụ dịch quanh tụy đơn độc

+ Độ E: có trên hai ổ tụ dịch và/ hoặc có khí ở trong tụy hoặc sau phúc mạc

- Giá trị tiên lợng mức độ bệnh của chụp cắt lớp vi tính:

Dựa vào chỉ số tiên lợng của Balthazar ngời ta có thể dự đoán mức độnặng nhẹ của VTC

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ viêm (phân loại Balthazar).

B Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều 1 điểm

C Bất thờng nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ chức mỡ

quanh tụy

2 điểm

E Có trên 2 ổ tụ dịch và/hoặc có khí trong tụy hoặc sau phúc

mạc

4 điểm

Bảng1.2 Đánh giá mức độ hoại tử tụy (phân loại Balthazar)

Chỉ số mức độ nặng của Balthazar tính bằng điểm mức độ viêm cộngvới điểm mức độ hoại tử, nếu dới 6 điểm VTC thể nhẹ, nếu trên 6 điểm VTCthể nặng

1.10 Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới

và trong nớc

1.10.1 Trên thế giới

Những chẩn đoán sớm nhất về bệnh VTC dựa trên cơ sở mổ tử thi vàothế kỷ 16 bởi Aubert (1579), và Tulpius năm 1691 Một thời gian dài sau đóVTC đợc chẩn đoán, phân loại chủ yếu dựa trên tổn thơng phẫu thuật và trên

mổ tử thi, Zoelfel năm 1912 mô tả tổn thơng mô bệnh học theo thể nh: thểphù, thể hoại tử chảy máu Mãi đến năm 1927 Elman phát hiện ra sự tăng caocủa Amylase máu trong VTC, đóng góp 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng quan trọngtrong việc chẩn đoán VTC

Từ khi X Quang ra đời và phát triển, chẩn đoán VTC chủ yếu dựa vàocác dấu hiệu gián tiếp trên phim X Quang thờng quy, không đặc hiệu

Chẩn đoán VTC bằng siêu âm, lần đầu tiên áp dụng đã tỏ ra là một biệnpháp có giá trị hơn nhiều so với X Quang cổ điển

Năm 1982, Weil đã đa ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC trên siêu âm:tụy to, giảm âm không đồng nhất, có dịch ở quanh tụy, dịch ổ bụng, dịchmàng phổi Coleman và cộng sự

Năm 1983 Coleman và cộng sự nghiên cứu 110 trẻ em VTC bằng siêu

âm đã nhận định: dấu hiệu tụy to gặp 22.73 % trờng hợp và là dấu hiệu có giátrị để chẩn đoán VTC

Năm 1986 Jeffrey và Laing nghiên cứu dòng chảy của dịch tụy trên SA

và so sánh hình ảnh siêu âm với hình ảnh CLVT trên 40 bệnh nhân VTC cáctác giả nhận xét: siêu âm chẩn đoán đúng 77 % tổn thơng ở KCT trớc, 100 %tổn thơng ở hậu cung mạc nối, bỏ sót 25 % các tổn thơng ngoài tụy khác, vàkết luận CLVT là phơng pháp chẩn đoán VTC tốt nhất

Năm 1977 Sheedy và Haaga tại Mỹ có những nghiên cứu sớm về vai tròCLVT với các bệnh lý tụy

Năm 1979 Dembner và cộng sự nghiên cứu hình ảnh CLVT 100 bệnh nhân

có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 bệnh nhân VTC tác giả nhận thấy: 10/10(100 %) tụy to, 6/10 (60 %) bệnh nhân thấy hình ảnh thâm nhiễm viêm tổ chức mỡxung quanh tụy, lan đến thành bụng và vào khoang cạnh thận trái

Năm 1980, Siegelman đã tiếp tục nghiên cứu về các tụ dịch phối hợp vớiviêm tụy cấp Trong số 59 bệnh nhân VTC đợc CLVT, tác giả thấy tỷ lệ phân

Năm 1980 Mendez, Isikoff nghiên cứu hồi cứu trên 102 bệnh nhânVTC nhận thấy: dấu hiệu tụy to gặp ở 31,37 % bệnh nhân, viêm tấy quanh tụy(plegmon) lan vào HCMN 19,6%, thâm nhiễm khoang cạnh thận trái trớc12,74 %, thâm nhiễm khoang cạnh thận sau 3,92 %, dòng chảy tụy lan theo cơthắt lng xuống khung chậu 7,84 %, thâm nhiễm viêm vào mạc treo đại tràngngang và mạc treo ruột non 4,9 % Hai nghiên cứu này đã mô tả tổn thơngchính ở nhu mô tụy và khoang quanh tụy trong bệnh VTC, nhng nghiên cứuriêng về tổn thơng KQT và cân thận đợc lại đợc báo cáo vào năm 1981 bởiNicholson

Khi nghiên cứu thay đổi của lớp mỡ và cân quanh thận trên 15 bệnhnhân VTC Nicholson nhận thấy: ở nhóm chứng (16 ngời bình thờng), chiềudày cân quanh thận từ 1-3 mm Tỷ trọng lớp mỡ quanh thận từ -132 đến 92

HU, ở nhóm VTC 46 % bệnh nhân có dày cân quanh thận (>3 mm) và 27 %

có tăng tỷ trọng(>-92 HU) của lớp mỡ quanh thận, tác giả nhận định: đây cóthể là dấu hiệu của VTC

Nghiên cứu hình ảnh VTC theo thể bệnh đợc báo cáo vào năm 1982.Hill nghiên cứu hình ảnh CLVT 91 bệnh nhân VTC chia làm 2 nhóm thể phù

và thể hoại tử chảy máu theo biểu hiện lâm sàng, kết quả 63 BN thể phù trênCLVT có 28 % hình ảnh tụy bình thờng, 61 % tổn thơng giới hạn ở tụy, viêmlan rộng 11 % Trong VTC thể hoại tử (9 bệnh nhân) không có bệnh nhân nàohình ảnh CLVT bình thờng 89 % biểu hiện viêm lan rộng, trong đó 1 bệnhnhân viêm tụy chảy máu và 3 bệnh nhân biến chứng abcès tụy

Năm 1983 Jeffrey, Laing nghiên cứu CLVT tổn thơng mạc treo ruột của

55 bệnh nhân VTC nặng, các tác giả ghi nhận: 35 % có thâm nhiễm viêm và

tụ dịch ở mạc treo ruột, hai vị trí khác thờng bị tổn thơng là hậu cung mạc nối

và khoang cạnh thận trớc

Năm 1985 Balthazar và cộng sự đã bắt đầu nghiên cứu giá trị tiên lợngcủa chụp CLVT theo mức độ viêm tụy và khoang quanh tụy Dựa trên nhữngthay đổi về kích thớc, đờng bờ, tỷ trọng tụy, tổ chức quanh tụy, tác giả phânVTC thành 5 mức độ ABCDE, và thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ biến chứng

và tử vong với mức độ viêm trên CLVT, tỷ lệ biến chứng abcès tụy cao nhất88,8 % ở độ DE

Năm 1990 Balthazar nghiên cứu yếu tố tiên lợng thứ 2 của VTC trênCLVT, mức độ hoại tử nhu mô tụy, tác giả chia độ hoại tử tụy thành hoại tử1/3, một nửa và trên một nửa nhu mô sau khi chụp CLVT có tiêm bolus thuốccản quang TM và tác giả đề xuất chỉ số tiên lợng nặng trên CLVT (CTSI) dựatrên sự phối hợp giữa mức độ viêm, và mức độ hoại tử tụy trên CLVT áp dụngphân độ mới này trên 88 bệnh nhân nghiên cứu tác giả thấy 92 % bệnh nhân

có biến chứng, 17 % tử vong ở nhóm bệnh chỉ số tiên lợng nặng cao, 2% biếnchứng và không có tử vong ở nhóm có chỉ số tiên lợng thấp

Năm 1993, những dấu hiệu hình ảnh của VTC đã đợc đa vào sách giáokhoa CLVT của Wegener gồm: tụy to, thâm nhiễm viêm lớp mỡ quanh tụy,

giảm tỷ trọng nhu mô, dày các cân quanh thận, sau tiêm thuốc cản quang tĩnhmạch vùng nhu mô hoại tử không bắt thuốc.

Năm 1994 Balthazar tiếp tục nghiên cứu các biến chứng VTC: tụ dịch,giả nang tụy, abcès tụy và hoại tử nhiễm khuẩn và đề xuất một số chỉ định

điều trị can thiệp dẫn lu qua da Cùng với sự ra đời và phát triển mạnh của cácmáy CLVT xoắn ốc đa dãy đầu dò, một số thay đổi về kỹ thuật chụp CLVTcũng đợc nghiên cứu nh chụp cắt lớp 1 thì toàn bộ ổ bụng với các lớp cắtmỏng 3 - 5 mm, phối hợp với tiêm bolus 150 ml thuốc cản quang có iode Năm 2002 Balthazar đi sâu nghiên cứu VTC thể nặng, với việc phân tíchcác hệ thống cho điểm tiên lợng phối hợp giữa lâm sàng và xét nghiệm củaRanson, Glasgow, APACHE II, tác giả nêu ra các u điểm cũng nh hạn chế củacác hệ thống và khuyến cáo sử dụng chỉ số CTSI để tiên lợng biến chứng cũng

nh tỷ lệ tử vong, chỉ số này khắc phục đợc các hạn chế trớc đây dễ sử dụng, tốn ítthời gian, có thể thực hiện sớm ở giai đoạn đầu của bệnh

Năm 2004 Mortele Đề xuất chỉ số mức độ nặng trên CLVT (CTSI) sửa đổi:

Bảng 1.3 Chỉ số đánh giá mức độ nặng trên CLVT sửa đổi

Các biến chứng ngoài tụy (tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên,

dịch màng bụng, biến chứng mạch máu, biến chứng nhu mô,

hoặc ảnh hởng ống tiêu hoá)

024

0242

Cùng với những nghiên cứu VTC bằng CLVT, cộng hởng từ cũng đợc

đ-a vào chẩn đoán VTC và ngày càng tỏ rõ u thế hơn trong chẩn đoán và phân

loại Tuy vậy, giá thành cao làm cho CHT chỉ áp dụng đợc ở các trung tâm lớn,các nớc phát triển.

1.10.2 ở Việt nam:

ở Việt nam có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh VTC

Năm 1942 - 1943 Tôn Thất Tùng đã dựa vào lâm sàng: điểm đau sờn

l-ng trái đặc hiệu cho VTC để chẩn đoán

Năm 1966 Nguyễn xuân Thụ đã dựa vào cơ sở lâm sàng và giải phẫubệnh của 14 trờng hợp phẫu thuật tử thi VTC do giun chui vào ống wirsung

Năm 1981- 1984 Đỗ Kim Sơn - Tôn Thất Bách đã sử dụng siêu âmtrong chẩn đoán sỏi và giun đờng mật

Năm 1991 - 1993, nghiên cứu VTC có sự góp mặt của chẩn đoán siêu

âm là nhóm tác giả Nguyễn tiến Quyết, Vũ hải Thanh với 228 trờng hợp đợc

điều trị tại bệnh viện Việt đức từ năm tiếp theo là các báo cáo của các thầythuốc lâm sàng, trong đó phần chẩn đoán hình ảnh chỉ chiếm 1 phần nhỏ.Năm 2002 của Hà tiến Quang chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh vớihình ảnh CLVT 30 bệnh nhân VTC có đối chiếu với phẫu thuật Hà tiến Quangnhận xét:

- Tụy to ở các mức độ khác nhau (78,05 %)

- Bờ tụy không đều 68,75 %, thờng gặp nhiều ở thể hoại tử 81,82 %

- Nhu mô tụy cấu trúc không đều (75,61 %), gặp nhiều nhất ở thể hoại tử(93,93 % ) Nhu mô giảm đậm độ (14,63 %) gặp nhiều nhất ở thể phù nề (62,5 %).Cũng theo tác giả này khả năng phát hiện VTC của chụp CLVT là90,24%, độ nhạy là 96,97 %

Năm 2008 Trần Công Hoan, nghiên cứu giá trị của siêu âm, chụp CLVTtrong chẩn đoán và tiên lợng VTC

Chuyên ngành Ngoại: năm 1994 - 1995 có các báo cáo của Trịnh Tùng,

Nguyễn quang Nghĩa

Năm 2003 Hoàng Thọ, nghiên cứu phẫu thuật 90 bệnh nhân VTC hoại

tử không do nguyên nhân cơ học, trong đó 41 bệnh nhân đã đợc đối chiếuhình ảnh CLVT với kết quả phẫu thuật thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng VTC hoại tửcủa CLVT 95,3 %, độ nhậy là 97,7 %, siêu âm có độ nhạy 50 %, nếu loại trừ

đợc chớng hơi thì độ nhạy 72,1%

Năm 2004, Lê mạnh Cờng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng, đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp viêm tụy cấp do sỏi chẩn đoánCLVT chính xác 100 % tổn thơng tụy.

Chuyên ngành Nội: năm 2004, tác giả Hoàng thị Huyền nghiên cứu

“Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong VTC với phân độ nặng nhẹ củaImrie và Balthaza” thấy: nếu chỉ đơn thuần phân độ nặng nhẹ trên CLVT, bỏsót 3 trờng hợp (13,3 %)

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- Gồm 130 bệnh nhân VTC đợc chẩn đoán bằng CLVT

- Nơi nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức

- Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/ 2011 - 12/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân đợc chụp CLVT trên phim có đủ thông tin cho nghiên cứu

- Hồ sơ lu trữ có đủ dữ liệu phù hợp với bệnh án nghiên cứu mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu :

- Không đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu trên

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Máy chụp CLVT: Có chơng trình chụp cắt lớp xoắn ốc, có khả năng cắt

mỏng 3 mm và tái tạo

- Dụng cụ: thuốc cản quang Telebrix 35, bơm kim tiêm, hộp chống choáng

2.3 Phơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, hồi cứu theo phơng pháp mô tả lâm sàng

2.4 Các bớc tiến hành nghiên cứu

Bớc 1: chụp CLVT theo kỹ thuật đã nêu trong phần tổng quan

Bớc 2: khai thác thông tin lâm sàng trong bệnh án gồm:

- Lý do vào viện

- Thời gian vào viện

- Chẩn đoán lâm sàng (theo các dấu hiệu nêu trong phần tổng quan)

- Chẩn đoán trớc phẫu thuật

- Mô tả trong phẫu thuật về tổn thơng

Bớc 3: đọc kết quả trực tiếp trên màn hình, (với bệnh nhân tiến cứu)khai thác thông tin trên phim CLVT, (với bệnh nhân hồi cứu) lấy kết quả tincậy hoặc đọc lại bởi bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

- Kích thớc tụy

- Bờ tụy

- Cấu trúc tụy (mật độ, tỷ trọng, tình trạng bắt thuốc )

- Tình trạng các cấu trúc quanh tụy (lớp mỡ, các cân thận, thành dạ dày,các tụ dịch bất thờng, dòng chảy tụy)

- Các thông tin này đợc ghi lại trong bệnh án nghiên cứu mẫu.

Bớc 4: tổng kết số liệu ghi đợc

- Thống kê tần suất xuất hiện các dấu hiệu hình ảnh

- So sánh hình ảnh CLVT của thể phù và thể hoại tử

- Đối chiếu chẩn đoán VTC trên CLVT với phẫu thuật

- Đối chiếu chẩn đoán thể hoại tử (chẩn đoán xác định, chẩn đoán phânbiệt, chẩn đoán vị trí) giữa CLVT với phẫu thuật

- Đối chiếu hình ảnh biến chứng VTC với kết quả phẫu thuật

- Đối chiếu dấu hiệu tiên lợng trên CLVT (mức độ viêm, mức độ hoại tử)với độ nặng nhẹ trên lâm sàng

2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC trên chụp CLVT

2.5.1 Chẩn đoán VTC dựa trên các dấu hiệu CLVT sau

- Kích thớc tụy

- Đờng bờ tụy

- Tỷ trọng nhu mô, độ đồng nhất nhu mô

- Tình trạng bắt thuốc cản quang của nhu mô tụy sau tiêm

- Tình trạng khoang mỡ quanh tụy

- Tình trạng cân quanh tụy

- Các cấu trúc giải phẫu quanh tụy

- Hậu cung mạc nối, rễ mạc treo đại tràng ngang, rễ mạc treo ruột non,khoang màng phổi

2.5.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT của VTC

- Tụy to: bình thờng chiều dày đầu tụy<30 mm, thân tụy<25 mm, đuôitụy<20 mm, khi tăng quá giới hạn của 1 hoặc 2 kích thớc là tụy to khu trú, khităng cả 3 kích thớc là tụy to toàn bộ, cả hai thể VTC tụy đều to, chỉ 20% tụykích thớc bình thờng

- Bờ tụy không đều: bình thờng đờng bờ tụy liền mảnh liên tục nét, khiviêm trở nên không đều (bờ mấp mô, lồi lõm), hoặc bờ mờ: khó phân biệt ranhgiới nhu mô với tổ chức mỡ quanh tụy Trong VTC thể phù đờng bờ tụy có thểvẫn rõ: nhu mô tụy tăng tỷ trọng tách biệt với tổ chức mỡ xung quanh giảm tỷtrọng, trong VTC thể hoại tử bờ tụy thờng mờ, không đều

- Tỷ trọng: bình thờng tỷ trọng nhu mô tụy từ 40 - 60 HU, khi viêm nhumô giảm tỷ trọng, thấp hơn 40 HU, có thể định tính bằng cách so với nhu môlách, nếu đen hơn là giảm tỷ trọng

- Đậm độ nhu mô: VTC thể hoại tử nhu mô tụy có thể không đều: cónhiều đậm độ tỷ trọng khác nhau ở nhu mô tụy, hoặc đều ở thể phù: chỉ cómột đậm độ tỷ trọng ở nhu mô tụy.

- Ngấm thuốc cản quang

- Mức độ bắt thuốc: thể phù nhu mô bắt thuốc bình thờng: đo sau tiêmcản quang nhu mô đồng nhất, tỷ trọng từ 100-150 HU, thể hoại tử thể hiệnbằng nhu mô giảm bắt thuốc: tỷ trọng sau tiêm tăng ít hơn 30 HU

- Đặc điểm bắt thuốc: đều hay không, VTC thể hoại tử: thờng nhu mô tụybắt thuốc không đều, các vùng bắt thuốc cản quang bình thờng xen lẫn cácvùng giảm bắt thuốc

- ống tụy: giãn, khi đờng kính ống tụy chính trên 3 mm Trong VTC donguyên nhân cơ giới ống tụy có thể giãn

- Hoại tử tụy: vùng nhu mô giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ, không

đồng nhất, không bắt thuốc cản quang sau tiêm Độ hoại tử nhu mô tụy trênCLVT có thể lợng giá bằng cách: chọn lớp cắt qua vùng hoại tử có diện tíchtụy to nhất, quan sát và so sánh ớc lợng diện tích vùng hoại tử với phần còn lạicủa nhu mô, chia độ hoại tử thành 4 mức: 0 % (không hoại tử), <30 % (hoại tửnhẹ), 30-50 % (hoại tử vừa), >50 % (hoại tử nặng)

- Thâm nhiễm khoang mỡ quanh tụy: bình thờng khoang này có tỷ trọng

âm, khi thâm nhiễm viêm xuất hiện các dải tăng tỷ trọng, hoặc các ổ tụ dịchthay thế tổ chức mỡ ở khoang quanh tụy

- Dày các cân thận: bình thờng các cân này mảnh, dày khi trên 3 mm

Các tụ dịch: hình ảnh CLVT là khối tỷ trọng thấp gần với tỷ trọng nớc (0

-20 HU) lòng không đều, không có cấu trúc vỏ Vị trí tụ dịch: khoang cạnh thận,HCMN, mạc treo đại tràng ngang, có khi ở khoang quanh thận

- Dòng chảy tụy: thờng xuất hiện ở thể hoại tử, dòng chảy ở khoang cạnhthận trớc: thể hiện bằng vùng tỷ trọng dịch, nằm sát cơ thắt lng kéo dài xuốngkhung chậu, đẩy đại tràng lên hoặc xuống ra trớc Dòng chảy ở rễ mạc treoruột non: thể hiện bằng vùng tỷ trọng dịch bao quanh nhóm mạch mạc treotràng trên, xóa bờ các mạch máu này

- Dịch màng phổi, màng bụng: biểu hiện bằng cấu trúc tỷ trọng 0 - 20

HU trong ổ bụng hoặc màng phổi

2.5.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính các biến chứng tụy:

- Hoại tử tụy nhiễm khuẩn và abcès tụy: hình ảnh không đặc hiệu, trờnghợp điển hình xuất hiện các bóng khí nhỏ trong các tụ dịch ở nhu mô hoặcvùng quanh tụy nhng chẩn đoán xác định phải dựa vào chọc hút lấy dịch làmxét nghiệm vi khuẩn.

- Các biến chứng mạch máu: bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnhmạch lách, giả phồng động mạch, vỡ các giả phồng gây chảy máu trong ổbụng, hoặc trong các giả nang tụy Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch trên CLVT:giai đoạn trớc tiêm cản quang mạch máu, hình tăng tỷ trọng tự nhiên nằmtrong lòng tĩnh mạch, sau tiêm thể hiện bằng hình khuyết thuốc trong lòngmạch Giả phồng động mạch, vị trí thờng ở động mạch lách (40 %) độngmạch vị tá tràng (30 %) các động mạch ít bị ảnh hởng hơn là ĐM gan, mạctreo tràng trên, ĐM chủ Hình ảnh giả phồng ĐM là khối cấu trúc hình trònhoặc bầu dục, nằm cạnh đờng đi của động mạch bắt thuốc sớm ở thì độngmạch, đậm độ tơng đơng lòng ĐM, thoát thuốc nhanh Vỡ các giả phồng th-ờng biểu hiện bằng hình ảnh chảy máu, vị trí chảy máu thờng gặp: trong cácgiả nang, ống tiêu hóa, ổ bụng, nhu mô tụy Hình ảnh CLVT chảy máu: xuấthiện tổ chức tăng tỷ trọng tự nhiên 60 - 90 HU trớc khi tiêm cản quang mạchmáu, không bắt thuốc cản quang sau tiêm

- Kết quả kiểm định đợc coi có ý nghĩa thống kê vói P <0,05

2.7 Đạo đức nghiên cứu:

- Đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân bị VTC, các thông tin riêng

về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn đợc bảo mật và chỉ sử dụngcho mục đích nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân đã đợc mã hóa đợc nhập vào máy tính và

đợc giữ bí mật

- Lợi ích của đề tài: số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cảithiện về chuyên môn trong chẩn đoán sớm và chính xác tổn thơng VTC, gópphần cải thiện kết quả trong điều trị

- Đề cơng đợc thông qua hội đồng chấm đề cơng của học viện quân y.Nghiên cứu đợc sự chấp nhận của bệnh viện 103.