- Nguyờn nhõn khỏc:
3.3. triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.8. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cận lâm sàng.
Xét nghiệm Số lợng Tỷ lệ% Amylase máu>660U/l 44 33,8 Amylase niệu>1000U/l 40 30,8 Đờng máu>6,4mmol/l 71 54,6 Can xi máu<2mmol/l 40 30,8 Bạch cầu >10.10 T/L 105 80,8 n hận xét :
Amylase máu tăng > 660U/l gặp 44/130 trờng hợp chiếm 33,8% cao hơn tăng amylase niệu 40/130 chiếm 30,8%. Canxi máu giảm <2mmol/l có
40/130 trờng hợp chiếm 30,8% và bạch cầu tăng > 10.10T/L có tỷ lệ cao nhất 105/130 chiếm 80,8%. 3.4. Triệu chứng lâm sàng bảng 3.9. Nguyên nhân VTC Nguyên nhân Số lợng Tỷ lệ% Rợu 34 26,2 TS VTC mổ vào tụy 22 16,9 Mổ túi mật, đờng mật 8 6,15 Sỏi đờng mật, túi mật 17 13,08 Các căn nguyên khác 49 37,67 n hận xét : Rợu 34/130 chiếm tỷ lệ 26,2%
Tiền sử VTC mổ vào tụy 22/130 chiếm 16,9%
Tiền sử mổ túi mật và đờng mật 8/130 chiếm 6,15% Sỏi đờng mật, túi mật 17/130 chiếm 13,08%
Các nguyên nhân khác 49/130 chiếm 37,67%
3.4. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT trong viêm tụy cấp
Bảng 3.10. Nguyên nhân cơ học VTC phát hiện trên CLVT.
Nguyên nhân Số lợng Tỷ lệ% Sỏi túi mật 7 5,4 Sỏi OMC 4 3,1 Sỏi đờng mật 6 4,6 Giun OMC 1 0,8 Tổng số 18 13,9 n hận xét:
Sỏi đờng mật và túi mật chụp CLVT phát hiện sỏi túi mật chiếm tỷ lệ 5,4%, sỏi OMC 3,1%; sỏi đờng mật 4,6% và giun OMC 0,82%.
VTC do sỏi phần thấp của ống mật chủ, BN Nguyễn Văn B 68t SBA 15740/k85 Bảng 3.11. Phân chia thể bệnh VTC. Thể bệnh Số lợng Tỷ lệ% Hoại tử 24 18,5 Phù nề 106 81,5 Tổng số 130 100 Nhận xét :
Số bệnh nhân VTC thể phù nề nhiều hơn thể hoại tử. Thể phù nề chiếm107/130(82,3%)
VTC thể phù nề BN : Đào Văn Kh 46t,SBA 4733/k85
VTC thể hoại tử BN Đặng Văn H 52t SBA 3085/k85
Bảng 3.12. Chỉ định phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ%
Nguyên nhân cơ học 3 2,3
Hoại tử nhiễm trùng 0 0
Abces tụy 1 0,8
Viêm phúc mạc 0 0
Tổng số
Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu gặp 3 trờng hợp do nguyên nhân cơ học sỏi oddi chiếm tỷ lệ 2,3%. Còn các chỉ định phẫu thuật viêm tuỵ cấp do biến chứng abces tụy có 1 chiếm 0,8%.
Kích thớc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bờ tụy ĐềuKhông đều 3199 23,876,2
Tổng 130 100
Nhận xét: Tỷ lệ VTC có đờng bờ không đều 77,7&, đờng bờ đều 22,3%
VTC bờ tuỵ không đều BN Hoàng Công Chiến 37t, SBA 7729/k85 Bảng 3.14. Kích thớc và thể bệnh VTC trên chụp CLVT. Kích thớc Số bệnh nhân Tỷ lệ % Kích thớc tụy Bình thờng 21 16,2 Tụy to 109 83,8 Tổng 130 100
Nhận xét: Tỷ lệ tuỵ to hơn bình thờng trên CLVT là 109/130(83,8%), Tỷ lệ tuỵ không to là 21/130 (16,2%)
VTC tuỵ to toàn bộ, BN Phạm Duy N 52t SBA 28617/k85 Bảng 3.15. Tỷ trọng nhu mô tụy trớc tiêm cản quang.
Tỷ Trọng nhu mô tụy Số lợng Tỷ lệ %
Bình thờng 22 16,9
Giảm tỷ trọng 106 81,5
Có mảng tăng tỷ trọng 2 1,6
Nhận xét: Tỷ trọng tuỵ bình thờng 22/130 (16,9%), nhu mô tuỵ giảm tỷ trọng chiếm 106/130 (81,5%), viêm tụy cấp có mảng tăng tỷ trọng chiếm 2/130 (1,6%).
Bảng 3.16. Tình trạng ống tụy chính.
Tình trạng ống tụy Số lợng Tỷ lệ%
Giãn 13 10,0
Không giãn 117 90,0
Nhận xét: Tỷ lệ không giãn ống tuỵ chính cao 117/130 chiếm 90,0%, tỷ lệ giãn chỉ chiếm 13/130 chiếm 10,0%.
VTC có ống tuỵ giãn BN Nguyễn Hải Nam 27t SBA12253/k85 Bảng 3.17. Đặc điểm cấu trúc tụy trớc tiêm.
Nhu mô tụy Số lợng Tỷ lệ%
Đồng nhất 41 35,5
Không đồng nhât 89 68,5
Tổng số 130 100
Nhận xét: tỷ lệ nhu mô tuỵ đồng nhất 41/130 (35,5%) cao hơn nhóm không đồng nhất 89/130 (68,5%)
Bảng 3.18. Đặc điểm tụy sau tiêm thuốc cản quang.
Ngấm thuốc nhu mô Số lợng Tỷ lệ%
Đồng nhât 106 81,5
Không đồng nhất 24 18,5
Tổng số 130 100
Nhận xét: tỷ lệ nhóm bắt thuốc đồng nhất cao hơn 106/130 (81,5%),tỷ lệ nhu mô bắt thuốc không đồng nhất chiếm 24/130 (18,5%).
Bảng. 3.19. Nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang.
Tổn thơng Số BN Tỷ lệ %
Có ổ hoại tử 24 18,5
Không hoại tử 106 81,5
Nhận xét: tỷ lệ nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang có ổ hoại tử chiếm 24/130 (18,5%), không có hoại tử chiếm 106/130 (81,5%).
VTC hoại tử BN nguyễn Thị T 64t, SBA27599/k85 Bảng 3.20. Dịch trong ổ bụng Vị trí dịch Số lợng Tỷ lệ% Khoang gan thận 43 33,1 Khoang lách thận 87 66,9 Túi cùng douglas 41 31,5 Tổng số Nhận xét: tỷ lệ phát hiện đợc dịch khoang lách thận 87/130 (66,9%), dịch khoang gan thận 43/130 (33,1%), dịch túi cùng douglas chiếm 41/130 (31,5%).
Bảng 3.21. Dòng chảy ngoài tụy
Vị trí dịch Số lợng Tỷ lệ%
Quanh tụy 117 90
Hậu cung mạc nối 34 26,2
KCT trớc phải 38 29,2
KCT trớc trái 75 57,7
Rãnh cạnh đại tràng 44 33,8
Tiểu khung 37 28,5
Nhận xét: Dịch quanh tuỵ hay gặp nhất 90%, sau đến dịch khoang cạnh thận trớc trái 75%, dịch rãnh thành đại tràng 33,8%, dịch cạnh thận trớc phải 29,2%, dịch tiểu khung 28,5%.
VTCcó dịch quanh tuỵ và khoang cạnh thận trớc trái, BNNguyễn Văn L SBA 6549/k85
VTC có dòng chảy tuỵ dịch ở vùng tiểu khung, BN Nguyễn Trắc H 40t, SBA 29546/k85
Bảng 3.22. Dấu hiệu ngoài nhu mô.
Loại tổn thơng Số lợng Tỷ lệ%
Thâm nhiễm mỡ quanh tụy 62 47,7
Thâm nhiễm mỡ khoang quanh thận 109 83,8
Xóa vách mỡ trong tuyến 16 12,3
Dày cân sau phúc mạc 7 5,9
Dày thành các tạng rỗng lân cận 15 11,5
Thân nhiễm mạc treo 30 23,1
Nhận xét: tỷ lệ thâm nhiễm mỡ quanh tụy chiếm 47,7%, thâm nhiễm mỡ quanh thận chiếm 83,8%, xoá vách mỡ trong tuyến chiếm 12,3%, thâm nhiễm mỡ mạc treo chiếm 23,1%, dày thành tạng rỗng chiếm 11,5%, dày cân sau phúc mạc chiếm 5,9%.
VTC thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ, thâm nhiễm mỡ quanh thận,BN Phạm Duy Phong59t, SBA 28278/k85
VTC có thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trớc, BN hồ Thị M 57t, SBA 27977/k85 Bảng 3.23. Vị trí tràn dịch màng phổi Vị Trí Số BN Tỷ lệ % Bên phải 5 3,8 Bên trái 12 9,2 Cả hai bên 43 33,1 Tổng số 60 46,1 Nhận xét: chụp CLVT phát hiện đợc 60 BN có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng phổi hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 33,1%, sau đến tràn dịch màng phổi trái chiếm 9,2%, tràn dịch màng phổi phải chiếm 3,8%.
VTC gây tràn dịch màng phổi hai bên, BN Cao Hồng Tuyết 58t SBA 8892/k85
Bảng 3.24. Biến chứng của viêm tụy cấp.
Biến chứng Số lợng Tỷ lệ%
Hoại tử nhiếm trùng 0 0
Abces 1 0,8
Không biến chứng 129 99,2
Tổng số 130 100
Nhận xét: Viêm tụy cấp không biến chứng chiếm tỷ lệ cao 99,2%, có biến chứng abces chiếm 0,8%.
Bảng 3.25. Khả năng phát hiện bệnh của siêu âm và CLVT
kỹ thuật Số lợng Tỷ lệ
Siêu âm Không phát hiện 17 13,1
Phát hiện hạn chế 28 21,5
CLVT 130 100
Nhận xét: siêu âm không quan sát đợc hình ảnh của tuỵ 13,1%,quan sát hạn chế chỉ phát hiện thấy một phần cấu trúc của tụy chiếm 21,5 %, CLVT phát hiện đợc tổn thơng VTC 100%.
3.5. Đánh giá mức độ tổn thơng trên cắt lớp vi tínhđối chiếu với phẫu thuật đối chiếu với phẫu thuật
Bảng 3.26. Tổn thơng theo phân loại của Balthazar.
Bậc
Phẫu thuật Không phẫu thuật tổng Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ Bậc A 0 0 1 0,8 1 0,8 Bậc B 0 0 1 0,8 1 0,8 Bậc C 0 0 19 14,6 19 14,6 Bậc D 0 0 43 33,1 43 33,1 Bậc E 3 2,3 63 48,5 66 50,8
Nhận xét: phân loại tổn thơng VTC của Balthazar bậc E chiếm tỷ lệ cao nhất 50,8% trong đó có 3 trờng hợp phẫu thuật 2,3%, sau là bậc D chiếm 33,1%, bậc C chiếm 14,6%, thấp nhất bậc Avà bậc B chiếm 0,8%
Bảng 3.27. Phân loại mức độ hoại tử nhu mô tụy trên CLVT theo balthazar.
Mức độ họai tử
Phẫu thuật Không phẫu thuật Tổng số Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ
<30% 0 0 19 14,6 19 14,7
30 - 50% 2 1,5 2 1,5 4 3,0
>50% 1 0,8 0 0 1 0,8
Tổng số 4 2,3 21 16,1 24 18,5
Nhận xét: tỷ lệ hoại tử không phãu thuật là 16,1%, hoại tử có phẫu thuật 2,3%, tỷ lệ hoại tử < 30% là 14,7%, hoại tử 30-50% là 3,0%, hoại tử > 50% là 0,8%.
3.6.Chỉ số trầm trọng của bệnh nhân VTC trên chụp CLVT
Bảng 3.28. Đánh giá mức độ chỉ số trầm trọng đối chiếu phẫu thuật theo cách tính điểm của Balthaza.
Chỉ số trầm trọng
Phẫu thuật Không phẫu thuật Tổng số
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Tổng điểm <=3 0 0 55 42,3 55 42,3
Từ 4-6 điểm 2 1,5 72 55,3 74 56,9
Tổng số 3 2,3 127 97,6 130 100
Nhận xét:
Chỉ số trầm trọng thấp <=3 điểm chiếm 42,3% Chỉ số trầm trọng từ 4-6 điểm gặp cao nhất 56,9% Chỉ số trầm trọng từ 7-10 điểm gặp 0,8%
3.7. Đối chiếu phân độ trên CLVT với diễn biến lâm sàng.
Bảng 3.29. Đối chiếu phân độ trên CLVT và thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng (Theo balthazar)
Lâm sàng CLVT
Số bệnh nhân Ngày nằm viện
TB Biến chứng Độ A 1 5 0 Độ B 1 5 0 ĐộC 19 5,26 0 ĐộD 43 6,34 0 ĐộE 66 10,76 0
Nhận xét: Ngày nằm viện trung bình của độ E cao nhất 10,76 ngày, độ D là 6,34 ngày. độ C là 5,26 ngày, độ B là 5 ngày, độ A là 5 ngày. Ngày nằm viện trung bình là 6,5 ngày.
Bảng 3.30. Đối chiếu giữa mức độ hoại tử nhu mô tụy với thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng Lâm sàng Mức độ hoại tử Số bệnh nhân Ngày nằm viện trung bình Biến chứng 0% 106 6,0 0 <30% 22 6,45 0 30 - 50% 2 8,5 1(0,8%) >50% 1 30 1(0,8%)
Nhận xét: ngày nằm viện trung bình của mức độ hoại tử < 30% là 6,24%, ngày nằm viện trung bình của mức độ hoại tử 30-50% là 8,5%, ngày nằm viện mức độ hoại tử > 50% là 30 ngày.
Bảng 3.31 Đối chiếu chỉ số trầm trọng với thời gian nằm viện
Chỉ số trầm trọng Số bệnh nhân Ngày nằm viện trung bình
<=3 55 6,1
4-6 74 7,7
7-10 1 30
Nhận xét: Chỉ số trầm trọng càng cao số ngày
nằm viện càng dài Ngày nằm viện trung bình
của chỉ số trầm trọng <= 3 điểm là 6,1 ngày, của
chơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tợng nghiên cứu4.1.1. Giới tính: 4.1.1. Giới tính:
Theo số liệu nghiên cứu 130 bệnh nhân VTC đợc điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011 cho thấy tỷ lệ nam mắc bệnh chiếm 77,7%, nữ mắc bệnh chiếm 23,3% (tỷ lệ nam/nữ là 3,4) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Nhìn chung VTC hay gặp ở nam giới phù hợp với các tác giả Đỗ Kim Sơn [26]; Trần Công Hoan [50] tỷ lệ nam/nữ là 2,2; Nguyễn Thanh Long [18] với tỷ lệ nam/nữ 2,08, của Michioogawa (Nhật Bản) tỷ lệ nam/nữ là 2,6 của Balthazar tỷ lệ nam/nữ là 1,5.
Qua số liệu tỷ lệ giới tính nam VTC nhiều hơn nữ là phù hợp với các tác giả trên. Tuy vậy thống kê này cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh VTC cao hơn các tác giả trên, lý do có thể là điều kiện kinh tế xã hội và hiện tợng nghiện bia rợu ngày càng gia tăng. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả cho rằng nguyên nhân VTC do rợu ngày càng nhiều.
4.1.2. Nhóm tuổi
VTC gặp ở nhiều lứa tuổi, thấp nhất là 16, cao nhất là 82 nhng chủ yếu ở độ tuổi 30-59 chiếm tỷ lệ 71,5%. Nhóm hay gặp nhất là 40-49 tuổi chiếm tỷ lệ 29,3%. Tuổi trung bình 47,27, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 45±13,3 kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của HoàngThọ tuổi trung bình là 47,7, Hà Tiến Quang tuổi trung bình 48,68,Trần Công Hoan [49] Tuổi trung bình 48,2, Mortele tuổi trung bình 49,2 và Balthazar tuổi trung bình là 52.
4.1.3. Nghề nghiệp
Theo nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân VTC xảy ra cao nhất là nông dân. Tuy nhiên tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê về nghề nghiệp vì tỷ lệ dân số Việt Nam làm nông nghiệp cao chiếm khoảng 70-80%.
4.2. Nguyên nhân
Qua những số liệu nghiên cứu trên chúng tôi thấy số bệnh nhân bị VTC mà cha rõ nguyên nhân là lớn nhất, số bệnh nhân bị VTC có tiền sử nghiện r- ợu là nguyên nhân thứ 2 (26,2%) tỷ lệ này cao hơn khoảng 4-5% so với tác giả trong nớc nh Đỗ Kim Sơn [29], Trần Công Hoan [80] chiếm 21,9%. Tuy vậy chúng tôi nghĩ đây là số liệu có thể phù hợp vì kinh tế xã hội phát triển tạo điều kiện cho ngời sử dụng bia rợu. Điều này cũng nghĩ tới số liệu VTC của Siegelmen [89] chiếm 35% do nghiện rợu bia có liên quan tới tập quán vùng và điều kiện sống.
Về cơ chế có nhiều giả thuyết cho rằng rợu vừa là tác động gây ra sự kết tủa Protein trong các ống tụy nhỏ vừa có độc tố trực tiếp tác dụng đến tụy, đến khả năng co thắt của cơ oddi làm trào ngợc dịch ở vùng tá tụy hoặc tác động làm giải phóng các gốc tự do, kích thích tăng tiết Acetylcholin gây tăng tiết men tụy dẫn tới VTC.
Trong nguyên cứu của chúng tôi theo bảng 3.9, có 17 trờng hợp VTC do nguyên nhân cơ học trong đó có 3 trờng hợp sỏi đờng mật kẹt ở phần thấp ống mật chủ là phần khó thăm khám, và 1 trờng hợp do giun chui ống mật chủ đều đợc phát hiện qua chụp CLVT. Ngoài ra còn có nhiều trờng hợp VTC không rõ nguyên nhân, và các VTC trên bệnh nhân có tiền sử VTC trớc đó, VTC do có sỏi đờng mật túi mật. VTC ở ngời có tiền sử mổ đờng mật, túi mật, VTC do biến đổi giải phẫu đờng mật dẫn tới biến loạn về lu thông.
Do đó ngoài cơ chế do tác động của Rợu, sỏi... còn cần tiếp tục nghiên cứu thêm.
4.3. Đặc điểm lâm sàng
VTC là bệnh lý thờng xuất hiện với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ.
Theo biểu đồ 3.5 Dấu hiệu đau bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất, tất cả 130/130 bệnh nhân của chúng tôi đều có dấu hiệu này, đặc điểm của cơn đau là đau bụng vùng trên rốn, đau lan lên vai và sau lng. Triệu chứng này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Trần Công Hoan [52] và Võ Duy Lâm [42].
Dấu hiệu buồn nôn và nôn chúng tôi gặp chiếm tỷ lệ 63,1%, có thể trong VTC do tác dụng của Enzym tụy đợc hoạt hoá đã gây tổn thơng tuỵ và xung quanh gây kích thích, co bóp dẫn tới buồn nôn và nôn, tỷ lệ này tơng đ- ơng với Ranson [85] chiếm 54,92%; Trần Công Hoan [52] chiếm 73,1% và Nguyễn Thị Huyền [14] chiếm 50%.
Bí trung tiện trong VTC chúng tôi cũng chỉ có ở một số bệnh nhân, chiếm 20%. Đó là triệu chứng cơ năng không đặc hiệu có thể gặp trong nhiều bệnh lý ổ bụng khác nh thủng tạng rỗng, tắc ruột, nhồi máu mạc treo.v.v. Điều này lý giải tại sao nhiều trờng hợp VTC có thể chuẩn đoán nhầm với các bệnh lý và cấp cứu bụng khác.
Chớng bụng theo nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.6 có ở 80,88%
bệnh nhân, thờng thì bụng chớng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong, một
số trờng hợp gõ đục ở vùng thấp, ở hố chậu hoặc dới hai bên sờn, đây là
những trờng hợp có dịch tự do trong ổ bụng.
Dấu hiệu phản ứng, có khi có co cứng thành bụng dễ nhầm với thủng dạ dầy tá tràng gặp ở 45,5% bệnh nhân, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Trần Công Hoan [53] là 51,1% và Võ Duy Lâm [42] là 50%.
Về cảm ứng phúc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 4,6%. Khối trên rốn, qua nghiên cứu chúng tôi gặp ở 6,2% bệnh nhân có khối này, với tính chất khối căng, ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống vùng hạ sờn.
Mảng bầm tím dới da gặp ở 3,1% bệnh nhân, vùng bầm tím chủ yếu ở
