- Nguyờn nhõn khỏc:
4.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tợng nghiên cứu
4.1.1. Giới tính:
Theo số liệu nghiên cứu 130 bệnh nhân VTC đợc điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011 cho thấy tỷ lệ nam mắc bệnh chiếm 77,7%, nữ mắc bệnh chiếm 23,3% (tỷ lệ nam/nữ là 3,4) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
Nhìn chung VTC hay gặp ở nam giới phù hợp với các tác giả Đỗ Kim Sơn [26]; Trần Công Hoan [50] tỷ lệ nam/nữ là 2,2; Nguyễn Thanh Long [18] với tỷ lệ nam/nữ 2,08, của Michioogawa (Nhật Bản) tỷ lệ nam/nữ là 2,6 của Balthazar tỷ lệ nam/nữ là 1,5.
Qua số liệu tỷ lệ giới tính nam VTC nhiều hơn nữ là phù hợp với các tác giả trên. Tuy vậy thống kê này cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh VTC cao hơn các tác giả trên, lý do có thể là điều kiện kinh tế xã hội và hiện tợng nghiện bia rợu ngày càng gia tăng. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả cho rằng nguyên nhân VTC do rợu ngày càng nhiều.
4.1.2. Nhóm tuổi
VTC gặp ở nhiều lứa tuổi, thấp nhất là 16, cao nhất là 82 nhng chủ yếu ở độ tuổi 30-59 chiếm tỷ lệ 71,5%. Nhóm hay gặp nhất là 40-49 tuổi chiếm tỷ lệ 29,3%. Tuổi trung bình 47,27, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 45±13,3 kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của HoàngThọ tuổi trung bình là 47,7, Hà Tiến Quang tuổi trung bình 48,68,Trần Công Hoan [49] Tuổi trung bình 48,2, Mortele tuổi trung bình 49,2 và Balthazar tuổi trung bình là 52.
4.1.3. Nghề nghiệp
Theo nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân VTC xảy ra cao nhất là nông dân. Tuy nhiên tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê về nghề nghiệp vì tỷ lệ dân số Việt Nam làm nông nghiệp cao chiếm khoảng 70-80%.
4.2. Nguyên nhân
Qua những số liệu nghiên cứu trên chúng tôi thấy số bệnh nhân bị VTC mà cha rõ nguyên nhân là lớn nhất, số bệnh nhân bị VTC có tiền sử nghiện r- ợu là nguyên nhân thứ 2 (26,2%) tỷ lệ này cao hơn khoảng 4-5% so với tác giả trong nớc nh Đỗ Kim Sơn [29], Trần Công Hoan [80] chiếm 21,9%. Tuy vậy chúng tôi nghĩ đây là số liệu có thể phù hợp vì kinh tế xã hội phát triển tạo điều kiện cho ngời sử dụng bia rợu. Điều này cũng nghĩ tới số liệu VTC của Siegelmen [89] chiếm 35% do nghiện rợu bia có liên quan tới tập quán vùng và điều kiện sống.
Về cơ chế có nhiều giả thuyết cho rằng rợu vừa là tác động gây ra sự kết tủa Protein trong các ống tụy nhỏ vừa có độc tố trực tiếp tác dụng đến tụy, đến khả năng co thắt của cơ oddi làm trào ngợc dịch ở vùng tá tụy hoặc tác động làm giải phóng các gốc tự do, kích thích tăng tiết Acetylcholin gây tăng tiết men tụy dẫn tới VTC.
Trong nguyên cứu của chúng tôi theo bảng 3.9, có 17 trờng hợp VTC do nguyên nhân cơ học trong đó có 3 trờng hợp sỏi đờng mật kẹt ở phần thấp ống mật chủ là phần khó thăm khám, và 1 trờng hợp do giun chui ống mật chủ đều đợc phát hiện qua chụp CLVT. Ngoài ra còn có nhiều trờng hợp VTC không rõ nguyên nhân, và các VTC trên bệnh nhân có tiền sử VTC trớc đó, VTC do có sỏi đờng mật túi mật. VTC ở ngời có tiền sử mổ đờng mật, túi mật, VTC do biến đổi giải phẫu đờng mật dẫn tới biến loạn về lu thông.
Do đó ngoài cơ chế do tác động của Rợu, sỏi... còn cần tiếp tục nghiên cứu thêm.
4.3. Đặc điểm lâm sàng
VTC là bệnh lý thờng xuất hiện với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ.
Theo biểu đồ 3.5 Dấu hiệu đau bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất, tất cả 130/130 bệnh nhân của chúng tôi đều có dấu hiệu này, đặc điểm của cơn đau là đau bụng vùng trên rốn, đau lan lên vai và sau lng. Triệu chứng này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Trần Công Hoan [52] và Võ Duy Lâm [42].
Dấu hiệu buồn nôn và nôn chúng tôi gặp chiếm tỷ lệ 63,1%, có thể trong VTC do tác dụng của Enzym tụy đợc hoạt hoá đã gây tổn thơng tuỵ và xung quanh gây kích thích, co bóp dẫn tới buồn nôn và nôn, tỷ lệ này tơng đ- ơng với Ranson [85] chiếm 54,92%; Trần Công Hoan [52] chiếm 73,1% và Nguyễn Thị Huyền [14] chiếm 50%.
Bí trung tiện trong VTC chúng tôi cũng chỉ có ở một số bệnh nhân, chiếm 20%. Đó là triệu chứng cơ năng không đặc hiệu có thể gặp trong nhiều bệnh lý ổ bụng khác nh thủng tạng rỗng, tắc ruột, nhồi máu mạc treo.v.v. Điều này lý giải tại sao nhiều trờng hợp VTC có thể chuẩn đoán nhầm với các bệnh lý và cấp cứu bụng khác.
Chớng bụng theo nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.6 có ở 80,88% bệnh nhân, thờng thì bụng chớng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong, một số trờng hợp gõ đục ở vùng thấp, ở hố chậu hoặc dới hai bên sờn, đây là những trờng hợp có dịch tự do trong ổ bụng.
Dấu hiệu phản ứng, có khi có co cứng thành bụng dễ nhầm với thủng dạ dầy tá tràng gặp ở 45,5% bệnh nhân, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Trần Công Hoan [53] là 51,1% và Võ Duy Lâm [42] là 50%.
Về cảm ứng phúc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 4,6%. Khối trên rốn, qua nghiên cứu chúng tôi gặp ở 6,2% bệnh nhân có khối này, với tính chất khối căng, ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống vùng hạ sờn.
Mảng bầm tím dới da gặp ở 3,1% bệnh nhân, vùng bầm tím chủ yếu ở sờn (dấu hiệu Grey -Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Culler). Triệu chứng này thờng biểu hiện bệnh lý của tuỵ hoặc quanh tuỵ, đây là dấu hiệu nặng, theo Ranson [85] trờng hợp này chỉ gặp khoảng 1%, theo tác giả Trần Công Hoan [53] gặp 8,1% bệnh nhân.
Điểm sờn lng đợc Mallet Robson mô tả năm 1906, theo tổng hợp chúng tôi gặp 26,2%. Tác giả Tôn Thất Tùng đã nhấn mạnh đặc điểm này và cho nó là dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán VTC.
Nh vậy qua nghiên cứu bệnh cảnh lâm sàng của VTC có thể thấy VTC có đặc điểm và nhiều triệu chứng cùng có với các bệnh lý ngoại khoa vùng bụng khác nh bệnh Thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo, tắc ruột. ... Do đó để chẩn đoán xác định VTC ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải có thêm các xét nghiệm cận lâm sàng.
4.4. Đặc diểm cận lâm sàng
Xét nghiệm Amylase là một xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán VTC khi Amylase tăng so với bình thờng từ 3 lần trở lên.
Theo bảng 3.8 số bệnh nhân của chúng tôi có Amylase máu và Amylase niệu tăng 3 lần trở lên so với bình thờng là 33,8% và 30,8%. Số liệu này thấp hơn các tác giả Hoàng Thị Huyền [36] với 71,4%, Võ Duy Lâm [43] là 54,17%. Theo chúng tôi tỷ lệ Amylase trong nghiên cứu thấp hơn các tác giả trên là do bệnh nhân đến với bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện tuyến cuối muộn, thờng thì bệnh nhân đến từ ngày thứ 2 thứ 3 trở lên và có thể ở một số trờng hợp đã có kèm theo các yếu tố nh tăng Triglyceride máu hoặc có khi đã đợc truyền dịch phân tử lợng cao... nên nhiều trờng hợp xét nghiệm Amylase có âm tính giả, điều này phù hợp với Nguyễn Khánh Trạch [76] cho rằng thời gian bán huỷ của Amylase máu rất ngắn (24 giờ). Vì thế số liệu Amylase của chúng tôi thấp hơn hai tác giả trên, do đó theo chúng tôi khi Amylase máu, niệu bình thờng muốn chẩn đoán xác định VTC cần dựa vào triệu chứng đau bụng và hình ảnh tổn thơng của tụy trên CLVT [488].
Xét nghiệm đờng máu: Theo tác giả Ranson số lợng đờng máu trên 11mnol/l là VTC có tiên lợng nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số đ- ờng máu trên 6,4mnol/l chiếm 54,6%
- Xét nghiệm canxi máu theo nghiên cứu dới 2mmol/l chiếm 30,8%, trong đó 2/3 bệnh nhân này thuộc nhóm VTC hoại tử. Trong VTC hoại tử giảm canxi máu thờng xuất hiện sớm. Theo Nguyễn Khánh Trạch hạ canxi máu trong VTC là do thoát canxi vào vùng viêm và cố định canxi vào vùng hoại tử. Đối chiếu với những trờng hợp VTC phải phẫu thuật trong nghiên cứu của Võ Duy Lâm [25] thì phần lớn canxi máu giảm ở VTC hoại tử nặng, khi phẫu thuật vào ổ bụng nhìn thấy nhiều vết nến ở mạc treo và phúc mạc.
- Xét nghiệm bạch cầu: Theo nghiên cứu chúng tôi gặp tỷ lệ bạch cầu tăng có số lợng trên 10.10 g/l là 80,8%. Theo Nguyễn Quang Nghĩa tỷ lệ này là 80%. Tôn Thất Bách và cộng sự, số lợng bạch cầu tăng chiếm 50%.
Qua các số liệu, tỷ lệ trong các xét nghiệm Amylase, xét nghiệm đờng máu, xét nghiệm canxxi máu, xét nghiệm bạch cầu và những xét nghiệm định lợng khác có thể cho thấy. Để giúp cho việc chẩn đoán xác định VTC ngoài các xét nghiệm trên nên cho ngời bệnh làm thêm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thì sẽ hiệu quả và chính xác hơn.
4.5. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT trong VTC 4.5.1. Kích thớc tụy:
Trong VTC tụy thờng to theo nghiên cứu của chúng tôi tụy to qua chụp CLVT chiếm 83,8% trong khi đó theo Dembner [53] gặp ở 100%; Võ Duy Lâm [45] 85,4%; Trần Công Hoan [63] 56,7%. Đây là số liệu tơng đối phù hợp vì nhiều tác giả khác cũng cho rằng trong VTC, Tụy có thể có kích thớc bình thờng vào khoảng 20% nếu đợc thăm khám vào giai đoạn sớm của bệnh hoặc VTC thể nhẹ. Về tính chất kích thớc trong VTC, tụy có thể to một phần hoặc to toàn bộ, nguyên nhân tụy to là do tụy viêm phù nề, thâm nhiễm, xung huyết làm dãn mao mạch, bạch mạch hoặc phối hợp với ứ huyết do huyết khối tĩnh mạch.
ở trờng hợp VTC hoại tử chảy máu. Giai đoạn đầu do tổ chức hoại tử còn nhỏ và vẫn xen lẫn với tổ chức lành nên tụy to lúc đầu chủ yếu do phù nề xung huyết hoặc do tích tụ các sản phẩm viêm. Giai đoạn sau khi tụy bị hoại tử nhiều, toàn bộ tuyến chứa tổ chức hoại tử thì tụy to và thờng có thêm bờ cong lồi. Nhng khi nhu mô tụy bị hoạt tử nhiều chảy vào khoang phúc mạc và ổ bụng sẽ làm cho kích thớc tụy giảm đi, tụy có thể không to nữa. Lu ý lúc này mặc dù siêu âm là một kỹ thuật thăm khám rất thuận tiện nhng do còn có những hạn chế riêng, nên còn không ít trờng hợp cha phát hiện đợc bệnh lý. Theo nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.25, còn có 13,5% VTC mà siêu âm không phát hiện đợc và 21,5% phát hiện hạn chế.
Do vậy khi theo dõi kích thớc tụy phải chú ý kết hợp với theo dõi các dấu hiệu khác để đề phòng dù kích thớc tụy tuy bình thờng nhng thực tế VTC đã ở giai đoạn tụy hoại tử nhiều và dịch đã chảy vào ổ bụng. Vì thế nên chụp CLVT là kỹ thuật quan trọng phát hiện bệnh lý tụy mà không bị hạn chế trong
hoàn cảnh bụng chớng nhiều hơi, thể tạng to béo gây khó khăn cho một số xét nghiệm hình ảnh khác hoặc do chủ quan ngòi thăm khám.v.v.
4.5.2. Tình trạng ống tụy
Qua hình ảnh chụp CLVT theo nghiên cứu của chúng tôi phát hiện đợc 8,8% trờng hợp VTC có giãn ống tuỵ, còn lại 91,2% VTC không giãn ống tụy. Tác giả Trần Công Hoan [57] tỷ lệ không giãn ống tụy là 89,3%, Võ Duy Lâm [46] là 89,6%. Do vậy tỷ lệ giãn ống tuỵ 8,8% của chúng tôi là phù hợp. Đồng thời cũng phù hợp với nguyên nhân cơ học gây viêm tuỵ cấp qua số liệu 130 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu chiếm (13,08%). Chính những nguyên nhân cơ học do sỏi kẹt gây tắc, do bị chèn ép hoặc do bị phù nề này là yếu tố để làm cho giãn ống tuỵ.
4.5.3. Bờ tuỵ
Bình thờng đờng bờ tụy liền mảnh, liên tục và rõ nét, khi viêm trở lên không đều, mấp mô, lồi lõm hoặc mờ đi khó phân biệt gianh giới giữa nhu mô tụy với tổ chức mỡ quanh tụy.
Lý do bờ tụy không đều và không rõ nét là do các ổ hoại tử nằm ở bề mặt tuyến làm biến dạng đờng bờ, do quá trình thâm nhiễm viêm vào lớp mỡ tổ chức quanh tụy làm giảm hoặc mất đi sự đối quang ở mô mỡ, tổ chức tụy... nên làm cho tính chất rõ nét của bờ tụy không còn.
Theo bảng 3.14 trong nghiên cứu của chúng tôi VTC có bờ tụy không đều chiếm 76,2%; VTC bờ tụy đều chiếm 23,8%. Sự khác biệt giữa VTC thể phù nề và hoại tử chảy máu có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Vì vậy trong VTC chụp CLVT có hiệu quả rất tốt, nó cho phép nhìn thấy rõ tổn thơng ở tụy, quanh tụy, để xác định tính chất đờng bờ tụy giúp cho định hớng phơng pháp điều trị và tiên lợng, phân loại bệnh VTC rất cụ thể hiệu quả và phù hợp, nhất là trong trờng hợp VTC thể hoại tử.
4.5.4. Tình trạng khoang quanh tụy:
Theo nghiên cứu chúng tôi ở bảng 3.22 cho thấy hình ảnh CLVT thấy dấu hiệu sớm, thâm nhiễm mỡ quanh tụy là 83,8%; thâm nhiễm mỡ quanh khoang cạnh thận là 47,7%; xoá vách mỡ trong tuyến là 23,1%,dày thành tạng rỗng lân cận là 11,5%, dày cân sau phúc mạc là 5,4%.
Dấu hiệu này phù hợp với tác giả Trần Công Hoan [66] với thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ là 86%, tác giả Nicholrin năm 1981 là 46%
Đây là u thế của CLVT để phát hiện tổn thơng sớm trong VTC vì ngay từ khi cha có tổn thơng rõ tại nhu mô tụy thì đã có phản ứng thâm nhiễm tổ chức mỡ của tụy cũng nh các khoang tổ chức quanh tuỵ mà chụp CLVT phát hiện đợc. Vì vậy chụp CLVT càng thuận lợi cho phát hiện sớm bệnh lý để có phơng pháp điều trị, xử lý có hiệu quả tốt.
4.5.5. Dịch tự do trong ổ bụng:
Do tụy nằm giữa, trong và sau phúc mạc nên viên tụy cấp thờng xuất hiện dịch tự do trong ổ bụng.
Theo nghiên cứu của chúng tôi chụp CLVT phát hiện đợc dịch trong khoang gan thận là 33,1%; khoang lách thận là 69,0%, dịch ở túi cùng Douglas là 31,5% phù hợp với tác giả Trần Công Hoan [59] với dịch ở khoang lách thận là 63,5%.
Dấu hiệu dịch tự do có trong ổ bụng theo nhiều tác giả là dấu hiệu nặng. Vì vậy, chụp CLVT tìm dịch tự do ngoài chẩn đoán còn có giá trị đánh giá tiên lợng rất tốt.
4.5.6. Dòng chảy tụy:
Dòng chảy tụy là dòng chảy của dịch tụy và dịch của các tổ chức hoại tử nhng giàu Amylase, chảy dọc theo dây chằng phúc mạc quang tụy vào các khoang dới phúc mạc và những khoang thấp hoặc tổ chức quanh tụy.
Về cơ chế khi viêm tụy mà có dòng chảy tụy, thì dịch sẽ chảy vào các khoang nhất là chảy ngay vào khoang lách thận. Hơn nữa do tụy nằm trong khoang cạnh thận trớc phía trên tới vùng dới hoành, phía dới xuống khoang sau phúc mạc vùng tiểu khung, nên dịch có thể lên trung thất hoặc xuống thấp vùng tiểu khung. Cùng với các vị trí trên dòng chảy còn có thể xuất hiện ở hậu cung mạc nối hoặc vào mạc nối nhỏ vv.
Ngoài ra do mạc Toldt phải và trái ghép với nhau thành khoang nên khi có dịch chảy vào sẽ làm cho chúng có thể tách ra. Đồng thời dòng chảy tuỵ còn có thể tạo khối hoặc thoái chuyển trở thành nang giả tụy đây là biến chứng muộn của VTC có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng.
Theo nghiên cứu của chúng tôi thấy dịch quanh tụy gặp nhiều hơn thâm nhiễm viêm khoang quanh tụy.
CLVT qua nghiên cứu phát hiện dịch quanh tụy chiếm 90%, dịch khoang cạnh thận trớc trái 57,7%; chủ yếu thấy dịch quanh tụy và cạnh thận
trớc trái, dịch khoang cạnh thận trớc phải 29,3%; dịch ở rãnh thành đại tràng 33,8%; dịch hậu cung mạc nối 26,2%; dịch xuống tiểu khung 28,8%.
Theo tác giả Trần Công Hoan [60] nghiên cứu trên 178 bệnh nhân VTC thì dịch khoang cạnh thận trái là 62,4%; cạnh thận trớc phải 13,5%, rãnh đại tràng 24,2%, dịch vào hậu cung mạc nối là 29,2%. Theo nghiên cứu Mendez Isi koff trên 102 bệnh nhân có dịch hoại tử ở khoang cạnh thận trái là 62%, cạnh thận trớc phải là 20%; dịch hậu cung mạc nối là 19,6%.