ỨNG DỤNG xét NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG nọc rắn NAJA ATRA TRONG HUYẾT THANH BẰNG kỹ THUẬT ELISA để ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG ở BỆNH NHÂN bị rắn hổ MANG cắn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ ĐỨC LONG øNG DôNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG NọC RắN NAJA ATRA TRONG HUYếT THANH BằNG Kỹ THUậT ELISA Để ĐáNH GIá MứC Độ NặNG BệNH NHÂN Bị RắN Hổ MANG CắN LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ ĐỨC LONG øNG DôNG XÐT NGHIệM ĐịNH LƯợNG NọC RắN NAJA ATRA TRONG HUYếT THANH BằNG Kỹ THUậT ELISA Để ĐáNH GIá MứC Độ NặNG BệNH NHÂN Bị RắN Hổ MANG CắN Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS BẾ HỒNG THU HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Đào tạo Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường ĐHYHN tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bế Hồng Thu - Nguyên Phó Giám đốc Trung tâm CĐ Bệnh viện Bạch Mai - người tận tâm bảo dìu dắt tơi bước đường học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS.TS Hội đồng, nhà khoa học giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa Cấp cứu lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị động viên tạo điều kiện cho suốt trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi, anh em bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Hà nội, ngày 17 tháng 10 năm 2016 Vũ Đức Long LỜI CAM ĐOAN Tơi Vũ Đức Long, học viên Cao học khóa 23 - chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Bế Hồng Thu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2016 Học viên Vũ Đức Long DANH MỤC VIẾT TẮT BN BV CRT Bệnh nhân Bệnh viện Test chẩn đoán nhanh rắn hổ cắn HSCC HTKNR KT BVBM TB TTCĐ WHO Hồi sức cấp cứu Huyết kháng nọc rắn Kích thước Bệnh viện Bạch Mai Trung bình Trung tâm Chống Độc Wold Health organization ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay (Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn enzyme) NKQ Nội khí quản MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT MỤC LỤC PHỤ LỤC 18 DANH MỤC BẢNG 19 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 20 DANH MỤC SƠ ĐỒ 21 DANH MỤC HÌNH ẢNH 22 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC TRÊN THẾ GIỚI 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn số nước giới Phân loại rắn độc cắn Thế giới 1.1.2 Tình hình rắn độc Việt Nam Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn Việt Nam Phân loại rắn độc Việt Nam 1.1.3 Thành phần độc tố nọc rắnđộc 1.2 CHẨN ĐOÁN RẮN HỔ MANG CẮN 10 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: 12 1.2.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 13 1.3 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG RẮN CẮN 13 Các cách phân loại mức độ nặng lâm sàng hay sử dụng: 13 1.3.1 Bảng đánh giá mức độ nặng theo Dart R C CS 13 Dart R C cộng (2002) , đưa bảng điểm đánh giá mức độ tổn thương chỗ bệnh nhân bị rắn cắn sau: 13 1.3.2 Phân loại mức độ nặng theo Poisindex 14 1.3.3 Phân loại mức độ nặng theo Jacques Petite 15 1.3.4 Phân loại mức độ nặng theo Trung Tâm Chống Độc BVBM 15 1.4 PHƯƠNG PHÁP ELISA ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN RẮN CẮN 17 1.4.1 Nguyên tắc 17 1.4.2 Phân loại ELISA 18 1.4.3 Áp dụng phản ứng ELISA dùng định lượng nộc độc huyết 23 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP ELISA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH LƯỢNG NỌC RẮN HỔ 24 1.6 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 28 LÀ CÁC YẾU TỐ CÓ TỪ TRƯỚC KHI BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VÀ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN KHI ĐẾN VIỆN 28 - VỊ TRÍ CẮN: THEO CÁC THỐNG KÊ CỦA CÁC TÁC GIẢ TRƯỚC ĐÂY NHƯ NGUYỄN KIM SƠN , VŨ VĂN ĐÍNH VÀ PHẠM VĂN VỮNG THÌ ĐA PHẦN CÁC TRƯỜNG HỢP RẮN CẮN LÀ VÀI VỊ TRÍ TAY VÀ CHÂN CHIẾM TRÊN 95%, CỊN TỶ LỆ CẮN TẠI VỊ TRÍ KHÁC NHƯ ĐẦU MẶT CỔ VÀ THÂN MÌNH CHỈ CHIẾM DƯỚI 5% TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NẾU CẮN VÀO ĐẦU MẶT CỔ SẼ NẶNG HƠN DO PHÙ NỀ, SƯNG TẤY TẠI VỊ TRÍ CẮN CĨ THỂ GÂY CHÈN ÉP CƠ QUAN XUNG QUANH ĐẶC BIỆT ĐƯỜNG THỞ 28 - CÁCH THỨC SƠ CỨU NGAY SAU KHI BỊ CẮN TRƯỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN: CÓ NHIỀU BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐƯỢC BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẮN ÁP DỤNG NGAY SAU KHI BỊ CẮN TRONG ĐÓ CÁC BIỆN PHÁP HAY ĐƯỢC NGƯỜI DÂN SỬ DỤNG ĐÓ LÀ: CHÍCH RẠCH VẾT CẮN, BĨP NẶN MÁU, GARO CHI BỊ CẮN, RỬA VẾT CẮN BẰNG NƯỚC, ĐẮP VÀ UỐNG CÁC LOẠI THUỐC LÁ THEO Y HỌC DÂN TỘC CÁC BIỆN PHÁP SƠ CỨU NÀY CỊN ÍT NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN THEO TÁC GIẢ NGUYỄN KIM SƠN NGHIÊN CỨU TRÊN 390 BỆNH NHÂN THÌ CÁC BIỆN PHÁP GARO, CHÍCH RẠCH, BĨP NẶN MÁU VÀ SỬ DỤNG THUỐC NAM KHƠNG CĨ TÁC DỤNG DỰA TRÊN CÁC TIÊU CHÍ VỀ MỨC ĐỘ NẶNG NHƯ: SỤP MI, ĐẶT NKQ VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ VIỆT NAM THÌ NGƯỜI BIỆN PHÁP SƠ CỨU ĐÚNG CÁCH ĐÓ LÀ RỬA VẾT CẮN BẰNG NƯỚC SẠCH, BĂNG ÉP BẰNG BẢN RỘNG VÀ CỐ ĐỊNH CHI BỊ CẮN KHI VẬN CHUYỂN 28 1.7 ĐIỀU TRỊ 29 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.3 THIẾT KẾ VÀ TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3.2 Tiến hành nghiên cứu 33 33 33 2.4 PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ 33 2.5 QUY TRÌNH LẤY BỆNH PHẨM 34 2.6 QUY TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG HUYẾT THANH 34 2.7 QUY TRÌNH ĐO CÁC THƠNG SỐ TRONG LÂM SÀNG 37 2.8 PHÂN TÍCH CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 38 2.8.1 Chỉ số cho mục tiêu 39 2.8.2 Chỉ số cho mục tiêu 40 2.9 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 2.10 CÁC SAI SỐ NGHIÊN CỨU 41 2.11 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN 41 3.1.1 Giới 42 3.1.2 Tuổi 42 3.1.3 Bằng chứng rắn 42 3.1.4 NỒNG ĐỘ NỌC RẮN 43 LOẠI RẮN 43 N 43 TRUNG VỊ (NG/ML) 43 NHỎ NHẤT ( NG/ML) 43 LỚN NHẤT ( NG/ML) 43 P 43 N.ATRA 43 61 43 14.6 43 0.1 43 1792.3 43 0.032 43 N.KOUTHIA 43 14 43 226.7 43 0.58 43 793.8 43 N.SIAMENSIS 43 43 351.2 43 TỔNG 43 76 43 23.1 43 0.1 43 1792.3 43 NHẬN XÉT: NỒNG ĐỘ NỌC RẮN GIỮA LOÀI RẮN CÓ SỰ KHÁC BIỆT CÓ Ý NGHĨA THỐNG KÊ P = 0.032 < 0.05 43 3.2 TƯƠNG QUAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI NỒNG ĐỘ NỌC RẮN 43 3.2.1 Nhóm vào viện trước 12h 43 Số liệu 44 Mức 44 độ hoại tử 44 n (người) 44 Trung vị (ng/ml) 44 Min (ng/ml) 44 Max (ng/ml) 44 p 44 Nhẹ 44 10 44 23.1 44 0.61 44 1792.3 44 0.006 44 Trung bình 44 14 44 357.3 44 14.6 44 1754.1 44 Nặng 44 44 44 3.947 44 14.04 44 Tổng 44 26 44 157.6 44 0.61 44 1792.3 44 Số liệu 45 Mức 45 độ sưng nề 45 n (người) 45 Trung vị (ng/ml) 45 Min (ng/ml) 45 Max (ng/ml) 45 p 45 Nhẹ 45 45 59.9 45 0.3 45 633.7 45 0.272 45 Trung bình 45 19 45 123.5 45 0.15 45 1792.3 45 Nặng 45 14 45 25.9 45 0.61 45 634.5 45 Tổng 45 42 45 71.2 45 0.15 45 1792.3 45 Số liệu 46 Mức 46 độ lan xa 46 n (người) 46 Trung vị (ng/ml) 46 Min (ng/ml) 46 Max (ng/ml) 46 p 46 Nhẹ 46 11 46 59.9 46 0.3 46 996.2 46 0.569 46 Trung bình 46 74 Qua nghiên cứu chúng tơi thấy nồng độ nọc rắn huyết có xu hướng tăng theo mức độ nặng lâm sàng, tương quan thấp Có thể yếu tố sau: - Các mẫu huyết đánh giá mức độ nặng lâm sàng lấy thời điểm vào viện, mà mức độ nặng lâm sàng diễn muộn sau so với nồng độ nọc rắn, đánh giá thời điểm chưa hợp lý Thay vào nên đánh giá theo dõi độ nặng lâm sàng qua mốc thời gian khác đưa mức độ nặng bệnh nhân mối tương quan chặt chẽ - Nồng độ nọc rắn huyết biến đổi theo thời gian khoảng thời gian mà bệnh nhân sau bị cắn đến đến bệnh viện mà khác nồng độ thời điểm vào viện bệnh nhân không tương đồng Các yếu tố gây nhiễu làm cho nghiên cứu chưa có kết giống nghiên cứu trước với cỡ mẫu 76 bệnh nhân để giảm bớt yếu tố gây nhiễu 75 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 76 bệnh nhân bị rắn hổ cắn thời gian từ tháng 1/2013 đến 12/2015 TT chống độc Bệnh viện Bạch mai, nhóm nghiên cứu thu kết sau: Tương quan mức độ nặng lâm sàng nồng độ nọc rắn • Với bệnh nhân đến trước 12h khơng có mối tương quan nồng độ nọc rắn mức độ nặng triệu chứng lâm sàng xét nghiệm CK, Creatinin, Bạch cầu Procalcitonin • Với nhóm đến sau 12h có tương quan nồng độ nọc rắn với mức độ nặng triệu chứng lâm sàng : lan xa ( R = 0.488), sưng nề ( R = 0.428) , hoại tử ( R = 0.71) Cận lâm sàng: CK máu có mối tương quan thấp với nồng độ nọc rắn huyết R = 0.355 • Nồng độ nọc rắn có tương quan với điều trị HTKN R = 0.459 Các yếu tố nguy cơ: • Tuổi, vị trí cắn, trọng lượng rắn biện pháp sơ cứu khơng có liên quan với nồng độ nọc rắn • Nguồn gốc rắn (tự nhiên ni nhốt) có liên quan với nồng độ nọc rắn P = 0.038 TÀI LIỆU THAM KHẢO Warrell D.A (1999) WHO/SEARO Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region Southeast Asian Journal of Tropical Med & Public Health, 1999 30(Suppl 1): p 1-85 Warrell D.A (2010) WHO/SEARO Guidelines for the management of snake-bites 2010: p 1-162 World Health Organization (2010) Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins 2010 Anuradhani K, Nilanthi D.S (2008) The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths PLOS Medicine, 2008 5(11): p 1501-04 Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998) Rắn độc Việt Nam, tài liệu tóm tắt rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc 1998 tạp chí y học đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh: p 17 Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995) Các loài rắn độc Việt Nam, 1995, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật: Hà Nội Kavi Ratanabanangkoon (1987) Immunodiagnosis of snake venom poisoning Asian Pacific journal of allergy and immunology, 1987 5: p 187-190 Minton S.A (1987) Present tests for detection of snake venom: Clinical applications Ann Emerg Med, 1987 16: p 932-937 Selvanayagam Z E, Gopalakrishnakone P (1999) , Tests for detection of snake venoms, toxins and venom antibodies: review on recent trends (1987-1997) Toxicon, 1999 37(4): p 565-86 10 Gao R Zhang Y Gopalakrishnakone P (2008), Single-bead-based immunofluorescence assay for snake venom detection Biotechnol Prog, 2008 24(1): p 245-9 11 Kittigul L, Ratanabanangkoon K (1993), Reverse passive hemagglutination tests for rapid diagnosis of snake envenomation J Immunoassay, 1993 14(3): p 105-27 12 Theakston R.D, Lloyd-Jones M.J, Reid H.A (1977), Micro-ELISA for detecting and assaying snake venom and venom-antibody Lancet, 1977 2(8039): p 639-41 13 WHO/SEARO (1999) Guidelines for the clinical management of snake bites in the Southeast Asian region Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1999 30 Suppl 1: p 1-85 14 W.H.O (2010) Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa 2010 15 David A Warrell (2010) Guidelines for the management of snake-bites World Health Organization, Regional Office for South-East Asia 2010, New Delhi 16 Emilie Alirol, Sanjib K.S, Himmatrao S.B, et al (2010) Snake Bite in South Asia: A Review PLOS Medicine, 2010 4(1): p 1-9 17 Vũ Văn Đính Nguyễn Thị Dụ (1998) Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội khoa 1998, Nhà xuất Y học: Hà Nội 18 Vũ Văn Đính, Phạm Văn Vững (1991) Góp phần tìm hiểu rắn độc cắn Tạp chí Y học thực hành, 1991 3(1) 19 Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2000) Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn HTKNR Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu - Hồi sức - Chống độc 2000, Nhà xuất Y học: Hà Nội 311 - 323 20 Nguyễn Kim Sơn (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn Hổ (Elapidae) miền Bắc Việt Nam 2008, Tiến sĩ Y học: Trường Đại Học Y Hà Nội 55-86 21 Trịnh Xuân Kiếm, Trịnh Kim Ảnh, Lê Anh Thư (1998) Nhận xét tử vong nạn nhân rắn cắn BV Chợ Rẫy (1994 - 8/1998) Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy, 1998 22 Trịnh Xuân Kiếm (2001) Thử nghiệm lâm sàng HTKN rắn Chàm quạp 2001: Trường Đại Học Y-Dược Thành phố Hồ Chí Minh 23 Lê Khắc Quyền (2003) General introduction- chapter 1, clinical evaluation of snakebites in Vietnam: a study from Cho Ray hospital Clin Toxicol (Phila) 2003, Thành phố Hồ Chí Minh: National University of Singapore 24 Đàm Đức Tiến (2007) Sách Đỏ Việt Nam-Phần I- Động Vật 2007: Nhà xuất Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ 25 Võ Văn Chi, Nguyễn Đức Minh (2000) Các lồi rắn thơng thường Việt Nam, Rắn làm thuốc thuốc trị rắn cắn 2000, Hà Nội: NXB Khoa học kỹ thuật 43-100 26 Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1997) Nghiên cứu sản xuất huyết kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng Cơng trình nghiên cứu cấp Bộ Y tế - BV, 1997 27 Schiavo G.M, Montecucco C (2000) Neurotoxins affecting neuroexocytosis Physiol Rev, 2000 80(2): p 717-66 28 Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu, Trịnh Kim Ảnh cộng (1998), Định lượng nọc rắn hổ kỹ thuật miễn dịch men ELISA Tạp chí Y Dược học thành phố Hồ Chí Minh, 1998 1(2): p 97 29 Kini R.M (2005) Structure-function relationships and mechanism of anticoagulant phospholipase A2 enzymes from snake venoms Toxicon, 2005 45(8): p 1147-61 30 Đặng Văn Phước (1998) Cơ chế bệnh sinh biểu lâm sàng độc tố tim nọc rắn, in Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh 1998 31 Chang L.S, Huang H.B Lin S.R (2000) The multiplicity of cardiotoxins from Naja naja atra (Taiwan cobra) venom Toxicon, 2000 38(8): p 1065-76 32 Pal M, Maiti A.K, Roychowdhury U.B (1998) Renal Pathological Changes in Poisonous Snake Bite J Indian Acad Forensic Med, 1998 32(1): p 19-21 33 Ho P.L, Soares M.B, Maack T et al (1997) Cloning of an unusual natriuretic peptide from the South American coral snake Micrurus corallinus Eur J Biochem, 1997 250(1): p 144-9 34 Mebs D.K, Herrmann H.W (2003) Biochemical and biological activities of the venom of a new species of pitviper from Vietnam, Triceratolepidophis sieversorum Toxicon, 2003 41(2): p 139-43 35 Teng C.M, Kuo Y.P, Lee L.G et al (1987) Characterization of the anticoagulants from Taiwan cobra (Naja naja atra) snake venom Toxicon, 1987 25(2): p 201-10 36 Habib A.G (2003) Tetanus complicating snakebite in northern Nigeria: clinical presentation and public health implications Acta Trop, 2003 85(1): p 87-91 37 Shek K.C, Tsui K.L, Lam K.K et al (2009) Oral bacterial flora of the Chinese cobra (Naja atra) and bamboo pit viper (Trimeresurus albolabris) in Hong Kong SAR, China Hong Kong Med J, 2009 15(3): p 183-90 38 Blaylock R.S (1999) Antibiotic use and infection in snakebite victims S Afr Med J, 1999 89(8): p 874-6 39 Vũ Văn Đính (2007) Rắn độc Hồi sức cấp cứu toàn tập 2007, Nhà Xuất Bản Y Học: Hà Nội 115-120 40 Nguyễn Thị Dụ (2004) Rắn hổ cắn, Tư vấn chẩn đoán xử trí nhanh ngộ độc cấp 2004, Nhà xuất Y học: Hà Nội 480 - 486 41 Toru Hifumi, Yutaka Kondo, Akihiko Yamamoto et al (2015) Venomous snake bites: clinical diagnosis and treatment J Intensive Care, 2015 3(1): p 16 42 Gold B.S, Dart R.C, Barish R.A (2002) Bites of venomous snakes N Engl J Med, 2002 347(5): p 347-56 43 Petite J (2005) Viper bites: treat or ignore SWISS MED WKLY, 2005 135: p 618–625 44 Frantcoise a (1992) Envenoming by viper bites in france: clinical gradation and biological quantification by elisa Toxicon, 1992 30: p 599-609 45 Isbister G.K, Brown S.G, Page C.B et al (2013) Snakebite in Australia: a practical approach to diagnosis and treatment Med J Aust, 2013 199(11): p 763-8 46 Currie, B.J (2004) Snakebite in Australia: the role of the Venom Detection Kit Emerg Med Australas, 2004 16(5-6): p 384-6 47 Hung D.Z, Lin J.H, Mo J.F et al (2014) Rapid diagnosis of Naja atra snakebites Clin Toxicol (Phila), 2014 52(3): p 187-91 48 Lê Văn Đông (2003) Immunogenicity of venoms from four common snakes in the South of Vietnam and development of ELISA kit for venom detection journal of immunological methods, 2003: p 13-31 49 Hà Thị Hải (2014) NGHIÊN CỨU CHẾ TẠO BỘ XÉT NGHIỆM ELISA ĐỊNH LƯỢNG NỌC RẮN HỔ MANG MIỀN BẮC VIỆT NAM (Naja atra) 2015, Học Viện Quân Y: Thạc sỹ y học p 31-37 50 Nguyễn Văn Huy (2014) Nghiên cứu ứng dụng Cobra Rapid Test chẩn đoán điều trị bệnh nhân bị rắn Hổ mang bành cắn, in hồi sức cấp cứu 2014, đại học y hà nội p 80 51 Bế Hồng Thu (1994) Một số nhận xét suy hô hấp cấp Bệnh nhân rắn độc cắn Tạp chí Y học thực hành, 1994 1(Số chuyên san): p 14-15 52 WHO/SEARO (2010) Guidelines for the management of snake-bites South East Asian J Trop Med Pub Hlth., 2010 30 suppl 1: p 1-162 53 Hà Trần Hưng (2010) Acute poisoning in northern vietnam: epidemiologic, diagnostic and therapeutic aspects J.Med.Toxicol, 2010 41(4): p 393-397 54 Yu Peinan (1998) The research of the emergency treatment of respiratory arrest due to Chinese Banded krait (Bungarus multicinctus), Abstract of the conference on venomous snakes and treatment of snakebite victims C.R.h.-Hồ Chí Minh City, 1998: p 64 - 69 55 Châu Thị Chúc (2013) Nhận xét triệu trứng, chẩn đoán điều trị rắn cắn năm 2011-2012 khoa Hồi Sức tích Cực Chống Độc Bệnh viện Bà Rịa, Kỷ yếu hội nghị Chống độc Quốc tế Hà Nội 2013 Ngày 7-8/11/2013 2012 56 Wei Wanga, Quan-Fang Chen, Rui-Xing Yin et al (2014) Clinical features and treatment experience: A review of 292 Chinese cobra snakebites 2014 57 Hung D.Z, Liau M.Y, Lin-Shiau S.Y (2003) The clinical significance of venom detection in patients of cobra snakebite Toxicon, 2003 41(4): p 409-415 58 Hung D.Z, Liau M.Y, Lin-Shiau S.Y (2003) The clinical significance of venom detection in patients of cobra snakebite Toxicon, 2003 41: p 220–225 59 Lê Văn Đông (2004) Biochemical and immunological studies on snake venoms of south Vietnam 2004, Singapore: National university of Singapore 60 Trịnh Xuân Kiếm (1997) Nghiên cứu sản xuất huyết kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng 1997, Đại học Y, Dược thành phố Hồ Chí Minh: Thành Phố Hồ Chí Minh 61 Sutherland S.K (1992) Antivenom use in Australia Premedication, adverse reactions and the use of venom detection kits Med J Aust, 1992 157(11-12): p 734-9 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân:……………………………………… Giới…… Tuổi:…… - Nghề nghiệp:………………………………Điện thoại :………………………… - Địa chỉ……………… ……… ………………………………………………… - Thời gian nhập viện:……………………………………………………………… - Cân nặng thực tế:……….kg, Chiều cao:………cm, Diện tích da thể…….cm2 II MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG: Nơi bị rắn cắn: Nhà Cánh đồng Trên đường Trong rừng Nhà hàng Nơi khác Lý bị rắn cắn: Nuôi bắt rắn Gặp rắn bắt Vơ tình lao động Giết rắn Trêu rắn Vơ tình khác: Khác (ghi rõ): Tình trạng tiêu hóa rắn: Đang đói Đang no Khơng rõ Nơi rắn cư trú: Rắn tự nhiên Rắn nuôi nhốt Mẫu rắn: Mang rắn đến Mang đầu/da đầu rắn đến Có ảnh rắn Chủng rắn hổ mang: N atra N Kaouthia N Siamensis N Sumatrana Trọng lượng rắn: gram Thời điểm rắn cắn ( .phút .ngày tháng năm 20 ) Khoảng thời gian từ bị cắn đến tới TTCĐ: 10 Xử trí trước đến viện:  Sơ cứu: - Thời điểm áp dụng (sau cắn): .giờ .phút ngày/tháng/năm: - Biện pháp: Bóp nặn máu Ga rơ Rưả vết cắn thơng thường Trích rạch Dùng thuốc y học dân tộc (loại thuốc, cách dùng): Khác: Xối/rửa/ngâm vết cắn với nhiều nước  Điều trị tuyến trước: Bóp nặn máu Ga rô Rưả vết cắn Dùng thuốc y học dân tộc Khác Trích rạch Xối/ngâm rửa vết cắn nhiều nước Cấp cứu ổn định bệnh nhân Điều trị triệu chứng Khơng làm III Tiền sử: Có tiền sử bị rắn cắn trước Khơng có tiền sử bị rắn cắn trước Nêu loại rắn cắn trước (nếu có): IV Lâm sàng, cận lâm sàng: Dấu hiệu sống: (tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp) Dấu hiệu chỗ: Vị trí vết cắn: Đặc điểm vết cắn: Triệu chứng Đau (điểm đau lúc vào viện) Sưng nề Hoại tử Phỏng nước Sưng đau hạch khu vực Viêm tấy Mủ/áp xe Thiếu máu ngoại vi Có Khơng Cụ thể kích thước Có Khơng Giờ/phút sau bị cắn Khác Các quan: Triệu chứng Đau họng Sụp mi Núi khú Thở khú Yếu chân tay Đau tồn thân Nhìn mờ Chóng mặt Đau ngực Nơn Đau bụng Ỉa chảy Cơ quan khác: Xét nghiệm: 4.1 Nồng độ nọc độc huyết thanh: 4.2 Xét nghiệm máu - Tế bào máu ngoại vi đơng máu - Sinh hóa máu Chỉ số Chỉ số HC HGB Hct BC TC PT(%) INR APTT s APTT b/c Fibrinogen D-dimer Lúc vào viện Urea Glucose Creatinin Bil TP Bil TT Protid máu TP Albumin Na Ka Cl AST ALT CK CRP Procalcitonin Lúc vào viện Điều trị: Số lọ huyết kháng nọc rắn sử dụng: Ngày Tháng Năm.20 ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ DO RẮN ĐỘC CẮN ĐO DIỆN TÍCH TỔN THƯƠNG BỀ MẶT (VD HOẠI TỬ): Dùng bút tô trực tiếp lên bờ (ranh giới) vùng hoại tử, đặt thước (giấy kính) trực tiếp lên vùng hoại tử sau tơ lên thước theo bờ vùng hoại tử, đếm số ô thước (1 ô = cm2), cắt nhỏ thước để dễ đo 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 19 18 17 16 15 14 13 12 10 11 11 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Quy trình tinh chế kháng thể Kháng thể IgG đặc hiệu với nọc rắn hổ mang Naja atra từ thỏ ngựa tách chiết tinh phương pháp sắc ký lực với cột protein A G Các công đoạn tách chiết tinh sau: + Tiến hành rửa cột dung dịch Dung dịch Binding Buffer pH 7,2 thời gian + Lọc huyết màng lọc vơ trùng 0,45 µm + Pha lỗng huyết dung dịch Binding Buffer cho chảy qua cột sắc ký Biểu đồ hình máy tính xuất peak (chính thành phần không bám vào cột bị rửa bỏ ngoài, ngoại trừ IgG bám vào cột) + Tiếp theo, dung dịch Elution Buffer pH 2,8 cho vào cột để rửa giải IgG khỏi cột Lúc biểu đồ hình máy tính xuất peak thứ hai, tiến hành thu dung dịch vào ống falcon 15 ml vô trùng peak xuống + IgG thoát khỏi cột sắc ký dung dịch có pH thấp trung hòa dung dịch Neutralization Buffer pH + IgG thu sau chạy sắc ký tiếp tục thẩm tích qua đêm nhiệt độ 4ºC dung dịch PBS + Sau thẩm tích, cho thêm vào dung dịch sodium azide đạt nồng độ 0,05% lọc qua màng 0,2 µm Định lượng, chia nhỏ bảo quản tủ - 20ºC sử dụng ... Ứng dụng xét nghiệm định lượng nọc rắn Naja atra huyết kỹ thuật elisa để đánh giá mức độ nặng bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn Với mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tương quan mức độ nặng với nồng độ. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ ĐỨC LONG øNG DôNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG NọC RắN NAJA ATRA TRONG HUYếT THANH BằNG Kỹ THUậT ELISA Để ĐáNH GIá MứC Độ NặNG BệNH NHÂN Bị RắN. .. tình trạng mức độ nặng lâm sàng bệnh nhân bị rắn cắn Việc định lượng nồng độ nọc rắn máu thực thực tế lâm sàng giá thành cao, kỹ thuật khơng sẵn có phòng xét nghiệm Việc chẩn đoán mức độ nặng từ